Ⅰ. 서론

한국의 보건복지서비스 분야의 발전은 지속적인 정책 개편으로 이루어져 왔다. 특히 서비스 대상 선별 및 적절한 서비스 제공을 위한 효과적인 전달체계의 확립은 중요한 정책적 관심 분야이다. 이를 실현하기 위해 과거 정부는 여러 가지 변화를 시도하였다. 노무현 정부 시절 ‘주민생활서비스체계’, 이명박 정부 시절 ‘희망복지지원단 설치’, ‘사회복지통합전산망 구축’, 그리고 박근혜 정부 시절 ‘동복지 허브화’와 ‘행(정)복(지)센터’로의 개편이 그러한 예라고 할 수 있다(이태수, 홍영준, 2016).

이러한 변화 중 기존 공급자 중심의 보건복지체계 패러다임을 바꾼 계기가 바로 2014년 생활고로 자살한 ‘송파 세 모녀’ 사건이다(김이배, 2016). 이 사건을 계기로 그간의 지속적인 정책적 노력에도 불구하고 여전히 존재하는 보건복지 사각지대와 기존 시스템 및 자원의 한계를 확인하게 되었다. 이에 대응하기 위해 법률적으로 ‘송파 세모녀법’이라고 불리는 긴급복지지원법과 국민기초생활보장법의 개정, 사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률의 제정 등이 이루어졌다. 이 같은 보건복지 사각지대 해소 관련 법률을 통해 기존의 수급 대상자 수를 확대하고, 대상자 발굴을 위한 가능성을 높이고자 하였다(유동철, 2017). 아울러 새로운 서비스 공급체계를 구축하기 위해 중앙과 지역에서 보건복지 정책과 행정에도 빠르고 큰 변화가 있었다. 서울시의 ‘찾아가는 동주민센터’(이하 ‘찾동’), 부산시의 ‘다가서는 복지동’, 경기도의 ‘따뜻하고 복된 공동체 지원센터’, 중앙정부의 ‘동복지 허브화’ 등이 그 예이다. 이들은 모두 주민센터를 중심으로 복지 행정의 미시관리 전략을 강화하고, 공동체의 자치역량을 향상함으로써 사각지대 발굴 및 자원연계 등을 원활하게 하고자 한 정책들이다. 이러한 지자체 중심의 주민 건강권 확보 및 예방적 접근 강화 등의 노력은 최근 문재인 정권 들어서 찾동 사업의 전국 확대 계획인 ‘찾아가는 보건복지서비스’로 이어지고 있다(황금용, 2017).

하지만 이러한 적극적인 정책 도입과 시행에도 불구하고 해당 사업이 실제로 서비스 수혜 대상자들의 건강과 삶의 질에 어떠한 영향을 미쳤는지에 대한 인과관계를 살펴본 연구는 아직 없다. 특정 요인이 미치는 효과와 같은 인과관계를 보여줄 수 있는 가장 표준적이고 엄밀한 연구 설계는 무작위대조시험(Randomized controlled trial, RCT)이다. 하지만 보건의료정책 및 복지제도와 같은 사회정책의 효과를 측정하기 위해 무작위대조실험을 통해 사람들을 임의로 배정하는 것은 고비용, 비윤리적, 외부요인 통제 불가능, 현실적인 함의도출 한계 등의 이유로 현실적으로 불가능하거나 비효율적이다(Angrist & Pischke, 2008; Dimick & Ryan, 2014). 따라서 그동안 대부분의 정책 영향 평가연구는 비교군을 상정하지 않은 채 대상 집단의 정책실행 전후 차이 비교연구가 주로 이루어져 왔다. 그러나 이는 시간의 흐름에 따른 효과를 보정하지 못한 나머지 정책효과가 과대평가되는 한계가 있었다.

우리나라에서 선도적으로 포괄적, 수요 중심적으로 보건복지 서비스를 제공하기 시작한 찾동 사업의 평가도 예외가 아니다. 기존의 연구를 살펴보면, 사업 수행 과정의 중간성과(process outcomes)에 불과한 방문 수행 건수, 발굴 건수, 연계 건수 등 사업의 양적인 확대를 확인하거나, 비교군이 상정되지 않은 서비스 이용자의 사업 전후 건강 비교, 정책 인지도나 서비스 이용자를 대상으로 한 만족도 조사에 그치고 있다(김영지, 장숙랑, 2016; 박정숙, 오윤정, 2017; 서울특별시, 2017). 일부 연구에서는 궁극적인 찾동 사업의 목표, 즉 실제로 기존 공공 복지전달체계의 문제를 해소하고 있는지 등에 대한 평가를 시도하기도 하였으나 이 역시 이해관계자와의 심층 면접이나 현장 방문 등 질적 연구를 통해 수행됨으로써 정책 시행에 따른 엄밀한 양적 효과 평가는 이루어지지 못했다(김이배, 2018). 찾동 사업의 효과성과 효율성을 높이기 위해 보다 엄밀한 사업효과 평가연구에 근거한 사업의 수정이나 보완을 검토해볼 기회가 없었다는 점은 현재 찾동 사업이 보완해야 할 점이다. 따라서 ‘찾아가는 보건복지서비스’ 등과 같은 전국 단위 사업에 앞서 찾동 사업의 방문건강관리사업을 통해 얻어진 효과를 측정·분석하고 후속 연구를 통해 개선점을 찾아 반영할 수 있는 환류의 과정이 필요하다.

이에 본 연구에서는 현실을 반영하되 엄밀한 인과관계 분석을 통해 정책효과를 보여줄 수 있는 준실험적 설계방법(Quasi-experimental design)을 적용하되 연구 시점에서 가용한 자료를 이용하여 2015년에 실시된 찾동 1차년도 사업의 노인 보편 방문건강관리사업의 시행이 대상 노인들의 건강에 어떤 변화를 가져왔는지 평가하고자 한다.

Ⅱ. 찾동 사업의 구성 및 내용

Ⅲ. 연구의 범위와 가설

Ⅳ. 연구방법

Ⅴ. 연구 결과

Ⅵ. 고찰

본 연구에서는 최근 서울 전체를 넘어 전국 확대를 계획하고 있는 찾동 사업 내 65세, 70세 도래 노인 대상 보편 방문건강관리사업이 대상자들의 건강에 어떠한 영향을 가져왔는지 살펴보았다. 기존 찾동 사업 관련 평가연구들은 비교군 없이 사업 과정의 중간결과 변화나 사업 시행 전후의 비교, 혹은 사업 대상자들의 만족도 조사 등의 평가에 중점을 두어왔다. 그에 비해 본 연구는 지역사회건강조사 2014~2016년 자료를 바탕으로 시행 동/미시행 동으로 구분하고 준실험적 설계방법인 이중차이기법을 활용하여 2015년 1차년도 찾동 사업 내 보편 방문건강관리사업이 사업 대상자들에게 미친 건강 효과들을 엄밀하게 살펴보고자 하였다. 분석 결과, 시행동의 65세 및 70세 도래 노인집단에서는 현재 흡연율 감소(13.2%에서 8.2%로, 미시행동 대비 5.7%p 감소, p=0.042)를, 이 중 독거노인 집단에서는 저염식 실천율 향상(15.7%에서 27.1%로, 미시행동 대비 22.7%p 증가, p=0.006)을 가져온 것으로 나타났다. 그외 대부분의 변수에서는 유의미한 변화를 가져오지 못했다.

사업 1차년도의 보편 방문건강관리사업을 통해 5.7%의 현재 흡연율 감소와 독거노인 집단에서의 22.7%p 저염식 실천율 향상은 매우 고무적인 결과라고 볼 수 있다. 이는 사업의 목표 중 고혈압, 당뇨에 중점을 두고 실시한 만성질환 관리영역에서 초기 효과를 나타낸 것으로 볼 수 있다. 전수 건강평가에 따른 건강군 분류에 따라 영양과 금연에 관련된 건강 개인별, 집단별 교육과 중재, 지역사회 자원 연계 등으로 인한 것으로 볼 수 있을 것이다. 효과가 있을 것으로 예상되었던 노쇠 관리 및 정신건강, 보건의료 서비스 이용 영역에서는 사업의 효과가 나타나지 않았다.

특정 건강 결과변수에서만 유의한 효과가 나타난 이유와 구체적인 사업의 개선점 등의 도출을 위해서는 방문간호사 및 사업 대상 노인을 대상으로 한 질적 연구 등 후속 연구가 필요하다. 그럼에도 사업으로 인한 그 외의 건강 효과가 두드러지게 나타나지 않은 이유를 몇 가지 설명할 수 있다. 찾동사업 내 보편 방문건강관리사업은 초기부터 방문간호사와 복지플래너의 대대적인 인력 충원을 기반으로 방문횟수 및 등록 관리율 지표 중심의 활발한 사업의 진행이 이루어졌다. 하지만 사업평가의 기준이 사업이 잘 진행되었는지를 나타내는 사업 중간과정 결과(Process outcomes)를 사업평가 대상으로 선정하여 제공된 서비스의 질보다는 서비스의 양적 목표 달성여부에 치우쳤을 가능성을 배제할 수 없다. 실제로 기존 성과평가 연구에서는 사업의 평가체계의 노인 건강 분야 13개 지표에 있어서도 노인 등록 및 방문성공율, 지속관리율, 우울 고위험군 발견율, 허약 노인판정률, 지역사회 서비스 연계율 등 양적인 사업 과정 평가에 집중되어 있었고 노인들의 건강행태 변화와 주관적 건강 수준은 각 1개씩만 포함되어 있었다(서울연구원, 2017).

사업 초기 확대일변도에서 복지플래너와 방문간호사 등 투입인력이 가진 사업에 대한 경험이 부족하고 지역사회자원에 대한 연계가 미흡할 가능성이 있다. 보다 근본적으로는 전달체계 개편으로 발굴과 연계가 이루어지지만 제공되는 지원과 서비스 자체가 충분하지 못했을 가능성이 있다. 다시 말해, 서비스가 전달되는 통로보다는 전달되는 서비스 자체가 건강관련 변화를 기대하기에는 미흡할 수 있다. 실제로 시행구의 노인 대상 설문조사에서 사업의 불만족을 표현한 일부 노인들은 필요한 복지 또는 보건서비스가 없거나 질이 낮아서라고 응답하였다(서울연구원, 2017). 또한, 노인들은 복지플래너와 방문간호사의 서비스 만족 이유는 실질적인 도움보다는 직원의 친절한 태도 때문이라는 응답이 다수를 차지하였다(서울연구원, 2017). 이는 모두 양적인 사업 중간과정 변수가 건강 관련 변화로 이어지지 않는 이유를 부분적으로 설명할 수 있을 것이다.

그 외의 건강변수 중 미시행동보다 시행동에서 긍정적인 변화를 보인 변수가 있었으나 통계적으로 유의하지 않거나, 민감도 분석을 통해 찾동 사업의 효과라고 볼 수 없는 변수들이 있었다. 신체 활동에 있어서 걷기 실천율은 미시행동에 비해 평균 9.9%p 시행동 노인이 더 많이 실천하였으나 민감도 분석에서 다른 연령대의 노인들도 비슷한 실천증가를 보여 찾동 서비스의 효과라고 볼 수 없었다. 정신건강 영역의 경우, 시행동의 서비스 대상 노인들이 미시행동의 또래 노인들에 비해 스트레스 인지율, 우울감 경험율이 더 감소하였으나 통계적으로 유의하지 않았다.

본 연구는 다음과 같은 한계점을 논할 수 있다. 첫째, 본 연구에서 사용한 지역사회건강조사는 2차 자료로서 찾동 사업 내 보편 방문건강관리사업의 건강평가를 위해 수집된 자료가 아니다. 찾동 사업의 대상은 65세, 70세 도래 노인 외에도 출산양육가정, 빈곤, 돌봄위기 가정이 있으나 2차 자료의 한계 상 출산 여부 및 빈곤과 돌봄 위기 가정을 식별할 수 있는 정보가 제공되지 않기 때문에 이들을 대상으로 한 사업의 건강 효과분석은 불가능했다. 둘째, 모든 설문이 자가기입 방식으로 응답자가 사회적으로 바람직한 방향으로 왜곡된 응답을 할 가능성이 있다. 과거 특정 기간의 건강행태나 의료이용에 대한 설문 응답은, 특히 노인 대상의 설문일 경우, 회상 비뚤림(Recall bias)를 배제할 수 없다. 셋째, 본 연구에 사용한 반복조사 자료의 기술적 분석 결과 기초선 동질성의 측면에서 평균 수입이 시간에 따라 달라지는 특성을 보였다. 하지만 시행동과 미시행동 모두 수입이 유의하게 증가하였고 이중차이 분석에서 수입을 통제변수에 포함하여 분석하여 가정을 만족하였다. 넷째, 이중차이분석법의 차이는 시행동과 미시행동의 평균적인 값으로서 시행동에서 유의한 효과가 없다고 해서 모든 개별 시행동이 그렇다고 해석할 수 없다. 또한, 보편 방문건강관리사업은 시행동 대상 노인의 건강 상태와 필요에 따라 제공된 서비스의 내용과 질이 다르다는 점을 염두해야 한다. 다섯째, 65세 및 70세 도래 노인대상 방문성공율이 충분하지 않기 때문에(65세 도래 노인의 62.5%, 70세 도래 노인의 57.7%) 사업의 효과가 충분히 나타나지 않은 것으로 해석하는 오류를 범할 수 있다. 그러나, 준실험적 방법은 무작위대조시험과 같은 철저히 통제된 환경 하에서의 효능(Efficacy)을 평가하는 것이 아닌 실제 환경 하에서의 사업의 효과(Effectiveness)를 측정하는 방법으로 현실을 반영한 평가 결과이다. 따라서 방문성공율이 높지 않은 것도 사업의 한계로 고려되어 평가된 것으로 볼 수 있다. 마지막으로, 본 연구의 결과는 보편 방문건강관리사업의 1차년도 초기 단계의 효과 평가로, 현재 보편 방문건강관리사업의 전반적인 평가로 받아들이기엔 성급할 수 있으며 해석의 주의가 요구된다. 일반적으로 정책변화 및 시행에 따른 그 결과는 장기간에 걸쳐 관찰될 수 있다. 특히 노인인구 집단 내 건강 수준의 변화를 평가하기엔 그 평가 시점이 비교적 빠르다고 볼 수 있다. 찾동 사업에 따른 건강 수준의 변화를 살펴보기 위한 향후 연구에서는 제도적 안정기에 들어선 이후의 자료를 활용한 추가 분석이 필요하다고 사료 된다.

그럼에도 불구하고 본 연구는 두 가지 측면에서 의의가 있다. 첫째, 이중차이기법이라는 엄밀한 방법론을 적용하여, 찾동 사업 내 보편 방문건강관리사업의 건강영향을 평가했다는 점이다. 둘째, 향후 커뮤니티 케어 등과 같은 지역단위 사업의 효과 평가 연구를 위한 학술적 근거를 제시하였다는 점이다.

Ⅶ. 결론

본 연구는 준실험적 설계방법인 이중차이기법을 적용하여 1차년도 서울시 찾동사업 내 만 65세 및 70세 도래 노인을 대상으로 하는 보편 방문건강관리사업이 대상자들의 건강에 어떠한 영향을 미쳤는지 평가하였다. 연구 결과, 사업 초기임에도 불구하고 찾동 시행동의 65세 및 70세 도래 노인의 흡연율 감소와 독거노인 집단에서 저염식 실천율 향상 등 건강 행태 변화를 확인하였다. 사업 초기 내외적인 상황을 고려할 때, 단기간에 시행동 주민의 전반적 건강 수준의 향상이라는 결과를 기대하긴 다소 어렵다. 하지만 찾동 사업에 대한 엄밀한 평가연구 없이 단기간에 서울 전체로 확대되었고 이를 기반으로 전국단위의 찾아가는 보건복지서비스가 추진되고 있는 시점에서 찾동 사업 내 보편 방문건강관리사업을 엄밀하게 평가했다는 점에서 그 의의가 있다.

저출산·고령화와 같은 급격한 인구구조의 변화와 제한된 보건자원의 효율적 활용이 강조되면서 근거중심의 정책 수립과 실행이 강조되고 있다. 근거중심의 정책은 정책이 제대로 작동되고 있는지, 정책 실행을 통해 예측된 성과를 얻고 있는지를 판단하고, 이를 전략적 지침으로 삼아 정책의 수립과 시행에 반영해야 한다는 것이다. 정책 수립은 정치적 논리와 이해관계의 틀에서 벗어나 ‘무엇이 제대로 작동하고, 왜 필요한지’에 대한 객관적 근거의 안내를 받아야 한다(김남순, 2013). 향후 지속가능하고 포괄적인 지역사회 중심의 복지·보건서비스를 제공하기 위해서는 정책 시행에 따른 엄밀한 평가가 필요하며, 이를 통한 서비스 개선 방향 등이 보다 활발히 논의되어야 할 것이다. 특히, 찾동 사업의 전국 확대 계획인 ‘찾아가는 보건복지서비스’는 서울과 다른 상황과 배경에서 실시된다. 찾동 사업이 효과가 있다고 하더라도 풍부한 인력과 의료시설, 교통 등 인프라를 바탕으로 방문 및 접근이 용이한 서울과 그렇지 못한 지방 중소도시와의 격차를 고려한 엄밀한 평가가 뒷받침 되어야 한다. 이를 위해서는 중앙정부 혹은 지방정부에서 사업의 효과를 엄밀하게 측정하고, 결과의 환류를 통한 사업의 개선을 추진할 수 있는 평가제도 도입을 고려할 필요가 있다.