북한의 여성, 영유아 및 아동 보건·복지 현황과 실태

모 춘 흥

(한양대 평화연구소)

2018년_1월_30일_한양대_모춘흥_발표문.hwp

제1절 북한 여성의 임신, 출산 및 건강실태

1. 산전관리 및 출산

북한 여성의 보건에서 모성건강과 관련된 부분은 산전-분만-산후 관리의 연속적인 흐름에서 산전진찰 및 임신관리, 분만교육, 분만과 응급 대처, 산후관리, 피임 등의 영역으로 구분된다.

유니세프(UNICEF)와 세계보건기구(WHO)는 산전진찰이 임신성 고혈압, 전염성 질환과 같은 합병증이나 고위험 임신요인을 파악하고 관리하여 모성 사망률을 감소시킬 수 있다는 점에서 임신 중에 최소한 4회의 산전진찰을 할 것을 권장하고 있다. 2009년 유니세프 보고서에 따르면 북한 여성 99.6%가 임신 중에 1회 이상의 산전관리를 받았으며, 4회 이상의 산전관리를 받은 여성은 94%로 나타났다. 지역별로 보면 4회 이상 산전진찰을 받은 임부의 비율이 평양 거주자가 97.7%로 가장 높게 나왔으며, 양강도는 76.4%로 가장 낮은 것으로 나타났다. 도시와 농촌별로 보면 4회 이상 산전진찰을 받은 임부가 각각 95.6%와 90.2%로 나타났다. 이렇듯 임신 중인 북한 임부의 산전진찰은 지역 간 도농 간 격차 유의미한 차이가 존재하는 것으로 나타났다.

박상민·이혜원·김보현, “북한 모자보건 현황과 효율적 지원방안,” 『KDI 북한경제리뷰』 2014년 9월호, p. 6.

UNICEF, “Democratic People’s Republic of Korea: Multiple Indicator Cluster Survey 2009,” December 2010, pp. 63-64. https://www.unicef.org/dprk/MICS_DPRK_2009.pdf

북한 산전진찰 서비스의 제공자는 의사가 63%, 간호사와 조산사가 37%인 것으로 나타났으며, 특히 도농 간 서비스 제공자가 의사인 경우는 각각 70%와 53%로 확연한 차이가 나타났다. 지역별로 보면 평양의 경우는 서비스 제공자가 의사인 경우가 71.5%로 가장 높게 나타났으며, 그에 반해 간호사와 조산사는 28.5%로 가장 낮게 나타났다. 자강도의 경우는 서비스 제공자가 의사인 경우가 60.1%로 가장 낮게 나타났으며, 그에 반해 간호사와 조산사는 39.1%로 39.9%인 평안북도 다음으로 높게 나타났다.

UNICEF, “Democratic People’s Republic of Korea: Multiple Indicator Cluster Survey 2009,” December 2010, pp. 66-67. https://www.unicef.org/dprk/MICS_DPRK_2009.pdf

그러나 여전히 임부를 위한 북한의 산전-분만-산후 관리 시스템은 열악한 것으로 보인다. 세계보건기구에서 기본적으로 실시할 것을 요구하는 혈압 측정, 소변검사, 혈액검사를 모두 받은 북한 임부는 79%에 그친다. 이 조사결과와 관련해서 도농 간 유의미한 차이는 존재하지 않았다. 다만 지역과 연령에 있어서는 약간의 차이가 나타났다. 먼저 평양과 황해남도가 가장 높게 나타난데 반해, 양강도가 가장 낮게 나타났다. 연령별로 보면 20-24세와 35-49세의 임부가 각각 79%와 87%로 나타났다.

UNICEF, “Democratic People’s Republic of Korea: Multiple Indicator Cluster Survey 2009,” December 2010, pp. 64-65. https://www.unicef.org/dprk/MICS_DPRK_2009.pdf

산전진찰과 더불어 임신 전 또는 임신 기간 동안 임부의 건강문제는 모성의 건강과 사망, 그리고 영유아의 사망과 건강에 영향을 미치는 핵심 요인이다. 임신 기간 동안 임부가 겪을 수 있는 건강문제는 빈혈, 요로감염, 고혈압, 임신성당뇨병, 비만, 감염성 질환, 특정 정신건강 질환 등이다. 이러한 북한 임분의 건강 상태는 때에 따라 심각한 합병증으로 이어질 수 있으며, 그로 인해 모성과 영유아가 사망할 수 있다.

UNICEF, “Situation Analysis of Children and Women in the Democratic People’s Republic of Korea –2017,” 2016, p. 35. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/UNFPA_PUB_2017_EN_SWOP.pdf

가임기 여성의 영양상태를 판단하는 지표 중 하나인 빈혈 유병률은 연령군에 따라 30-39%로 나타났으며, 대략적으로 북한 가임기 여성의 1/3은 빈혈을 가지고 있는 것으로 나타났다. 혈중 헤모글로빈 농도로 측정한 40-49세 연령군에서 빈혈 유병률이 가장 높았으며(38.7%), 그 다음으로 20-29세(31.8%), 30-39세(30.2%) 순으로 나타났다. 반면에 남한의 경우는 20-29세는 8.9%, 30-39%세는 14.2%, 40-49세는 16.4%로 추정되었다. 이렇듯 연령군별로 비교했을 때 북한 대상자의 빈혈 유병률이 남한 대상자 보다 각각 3.6배, 2.1배, 2.4배 높다는 것을 확인할 수 있다.

UNICEF, WFP, and WHO, “Democratic People’s Republic of Korea Final Report of the National Nutrition Survey 2012,” March 2013, p. 51. https://www.unicef.org/eapro/DPRK_National_Nutrition_Survey_2012.pdf; 윤소윤·권영혜·윤지현, “남북한 가임기 여성의 영양상태 비교,” 『대한지역사회영양학회지』 21권 3호, (2016), pp. 268-269.

또한 가임기 모든 연령대에서 북한 여성의 영양상태가 매우 나쁘다는 것을 확인할 수 있다. 북한 가임기 여성의 단백질-에너지 영양 불량률은 20-29세(25.2%), 30-39세(21.4%), 40-49세(21.8%)로 모든 연령대에서 20%를 상회했다. 이에 더해 영양 상태를 진단하는 임상지표 중 전 세계적으로 널리 사용되는 상완위둘레(Mid-Upper Arm Circumference, MUAC)가 보통 225mm 미만이면 영양불량상태로 정의하는데, 20-29세(25.2%), 30-39세(21.4%), 40-49세(21.8%)로 모든 연령대에서 20%를 상회하는 것으로 나타나, 북한 여성의 영양상태가 매우 나쁜 것으로 나타났다.

UNICEF, WFP, and WHO, “Democratic People’s Republic of Korea Final Report of the National Nutrition Survey 2012,” March 2013, p. 50. https://www.unicef.org/eapro/DPRK_National_Nutrition_Survey_2012.pdf

한편 북한 임부의 출산장소는 의료시설이 94.7%이고 나머지 5.3%가 가정에서 이루어진 것으로 나타났다. 출산장소와 관련해서는 지역별 도농 간, 그리고 연령 간에 뚜렷한 차이가 없는 것으로 보인다. 그러나 이러한 수치에 대한 신뢰성이 의심이 간다는 견해도 존재한다. 국내 입국한 북한이탈주민의 증언에 따르면 북한 임부가 집에서 출산하는 경우가 많은 것으로 알려졌다.

UNICEF, “Democratic People’s Republic of Korea: Multiple Indicator Cluster Survey 2009,” December 2010, pp. 67-68. https://www.unicef.org/dprk/MICS_DPRK_2009.pdf

산부인과 가거나 또는 큰 병원에 가서 진료를 받는다는 것은 거의 주민들이 의식화가 안 되어 있다고 생각을 합니다. 원래는 무상으로 출산해준다 라는 그런 조건이었는데. 병원에 입원에 있는 기간에, 자기를 출산 도와줄 선생님들부터 시작해서 심지어 간호사까지 식사를 대접해야 되고. 거기에 뇌물을 따라 줘야 하고. 이런 여러 가지 일들이 자꾸 벌어지다 보니까 북한 여성들이 그에 대한 돈을 아끼기 위해서 차라리 집에서 낳자 그러죠

“북한은 왜 <北 여성, 집에서 출산..왜?>,” 『MBC NEWS』, 2016년 12월 12일.

물론 최근 들어 의료시설에서 출산하는 북한 임부의 비율이 높아지고 있는 것으로 파악되지만, 여전히 농촌 지역의 경우에는 조산사의 도움을 받아 아이를 출산하는 비율이 높은 것으로 알려지고 있다. 이러한 경우에 전문적인 지식이 없는 산파의 도움을 받는 경우가 많은데, 응급상황에 대비할 수 있는 교통수단이 부족한 상황에서 비의료시설에서 출산하는 비율이 높다는 것은 모성과 신생아 사망률을 높이는 주요 요인이 될 수 있다. 따라서 앞으로 북한의 모자보건 관리를 향상시키기 위해서는 임신·출산 중 문제시 긴급하게 후송할 수 있는 교통수단을 강화하고 출산 전후 수술이나 수혈이 필요한 합병증을 제대로 관리할 수 있는 의료시설을 확충하는 것이 필요하다.

도경옥·임예준·이기태·홍제환, 『북한 여성·아동 인권 실태』 (서울: 통일연구원, 2016), p. 34.

박상민·이혜원·김보현, “북한 모자보건 현황과 효율적 지원방안,” 『KDI 북한경제리뷰』 2014년 9월호, p. 8.

2. 임신중절 및 피임

북한 당국은 법률적으로 인공임신중절을 금하고 있으며, 불법으로 인공임신중절 수술을 한 의사에게 막대한 금액의 벌금을 부과하고 있다. 이러한 경향은 북한의 출산율이 급감함에 따라 김정은 시대 들어 더욱 강화되고 있다. 대략적으로 북한여성이 임신을 하게 되면 11%가 인공임신중절을 하는 것으로 알려졌으며, 연령별로 보면 30세 이상의 여성이 30세 이하의 여성보다 더 많이 인공임신중절을 하며, 도시가 농촌지역보다 그 비율이 더 높은 것으로 나타났다.

Moon Sung-Mi, “North Korea Forbids Doctors To Perform Abortions, Implant Birth Control Devices,” 『RTA』, 2015년 1월 4일.

한편 북한의 기혼여성 중 11.5%가 낙태, 유산, 사산을 경험한 것으로 알려졌다. UNICEF, “Situation Analysis of Children and Women in the Democratic People’s Republic of Korea –2017,” 2016, p. 71. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/UNFPA_PUB_2017_EN_SWOP.pdf; DPRK Bureau of Statistics and UNFPA, Democratic People’s of Korea: DPRK Bureau of Statistics and UNFPA, Socio-Economic, Demographic and Health Survey 2014, December 2015, p. 73. http://kp.one.un.org/content/dam/unct/dprk/docs/2014%20SDHS%20Report_E_final.pdf

인공임신중절을 하는 이유는 도농 간의 차이가 나타나는데, 우선 도시의 경우는 건강상의 이유가 54.7%로 가장 높으며, 더 이상의 아이를 원치 않아서가 17%, 직전 임신과의 기간을 고려해서가 11.5%, 사회경제적 이유가 10.3%, 남편이 더 이상 아이를 원치 않아서가 4%, (아이의) 선천성 결함이 2.4%로 뒤를 이었다. 반면에 농촌의 경우는 건강상의 이유가 62.5%로 가장 높으며, 뒤이어 더 이상의 아이를 원치 않아서가 11.5%, 직전 임신과의 기간을 고려해서가 8.6%, 사회경제적 이유가 11.5%, 남편이 더 이상 아이를 원치 않아서가 4.8%, (아이의) 선천성 결함이 2.1%로 나타났다.

DPRK Bureau of Statistics and UNFPA, Democratic People’s of Korea: Socio-Economic, Demographic and Health Survey 2014, December 2015, p. 75. http://kp.one.un.org/content/dam/unct/dprk/docs/2014%20SDHS%20Report_E_final.pdf

가족계획과 관련된 피임문제도 모자보건에서 매우 중요하게 고려해야할 요소이다. 유엔인구기금이 2016년에 발표한 「2017 세계 인구현황 보고서」를 보면 2017년을 기준으로 15살에서 49살 사이 북한 여성의 피임실천률(방법 무관)이 75%로 나타났으며, 현대적 방법에 의한 피임실천률은 71%로 나타났다. 피임실천률(방법무관)이 전 세계평균 63%라는 점에서 볼 때 북한의 피임실천률은 높은 편이며, 특히 북한의 현대적 방법의 피임실천률은 전 세계평균 58%란 점에서 높은 편에 속하는 것으로 나타났다.

UNFPA, “State of World Population 2017: Worlds Apart, Reproductive health and rights in an age of inequality,” 2017, pp. 119-124. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/UNFPA_PUB_2017_EN_SWOP.pdf

피임방법으로는 자궁 내 장치(IUD)가 74%로 가장 높았으며, 특히 자궁 내 장치를 이용한 피임실천률은 2010년 61.5%에서 무려 12.5%나 증가했다. 또한 여성 불구임술은 2.2%, 피임약은 0.1%로 매우 낮았으며, 배우자의 피임방법은 0.2%가 콘돔, 2.2%가 정관수술로 남성피임률이 낮았다. 그러나 북한 여성들이 피임방법으로 가장 많이 사용하는 자궁 내 장치는 장기간 사용할 수 있는 장점이 있는데 반해, 많은 단점이 있다. 이와 관련해서 황나미는 일반적으로 자궁 내 장치를 2-3년에 한 번씩 바꿔야 하지만 북한 여성들은 상황이 어렵다 보니 거의 교체하지 못한다고 설명한다. 더불어 대다수 북한 주민들은 피임 도구인 콘돔이 무엇인지 잘 모르며, 많은 여성들이 암시장에서 불법 피임시술을 받고 있다고 전해지고 있다.

DPRK Bureau of Statistics and UNFPA, Democratic People’s of Korea: Socio-Economic, Demographic and Health Survey 2014, December 2015, p. 64. http://kp.one.un.org/content/dam/unct/dprk/docs/2014%20SDHS%20Report_E_final.pdf

“유엔인구기금 ‘북한 피임실천률 78.1%...대다수 자궁 내 장치,” 『VOA 뉴스』, 2016년 4월 1일.

3. 모성 사망률

북한 모성보건과 관련해서 가장 중요한 지표는 무엇보다 모성사망률이다. 유엔인구기금이 2016년에 발표한 「2017 세계 인구현황 보고서」를 보면 2017년을 기준으로 10만 명당 북한 모성 사망률은 82명으로 남한 모성 사망률 11명보다 대략 8배 높은 것으로 나타났다. 또한 2008년 북한 모성사망률이 10만 명당 77.2명이었다는 점에서 북한 모성 사망률이 다소 높아졌음을 확인할 수 있다.

UNFPA, “State of World Population 2017: Worlds Apart, Reproductive health and rights in an age of inequality,” 2017, p. 120. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/UNFPA_PUB_2017_EN_SWOP.pdf

황나미·이삼식·이상영, 『북한주민의 생활과 보건복지 실태: 건강 및 출산·양육을 중심으로』 (서울: 한국보건사회연구원, 2012), p. 40.

모성 사망에서 가장 높은 경우는 가정에서 분만하는 경우에 발생하며, 이 경우에는 도농 간의 확연한 차이가 나타난다. 즉 도시에서 가정에서 분만 시 모성이 사망하는 경우가 58.5%인데 반해, 농촌에서는 74.3%으로 나타났다. 또한 모성 사망의 1/3은 임신 기간 동안에 발생하며, 10.9%는 낙태 동안 혹은 이후에 발생하며, 아이를 출산하는 동안 혹은 이후에 55.8%로 가장 높은 것으로 나타났다.

UNICEF, “Situation Analysis of Children and Women in the Democratic People’s Republic of Korea –2017,” 2016, p. 71. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/situation_analysis_of_children_and_women_in_dpr_korea_unicef_2017.pdf

북한 모성사망 원인에 대한 정확한 통계자료는 확인할 수 없다. 다만 2012년 UN보고서에 따르면 가장 흔한 모성사망의 원인은 산후 출혈로 49%를 차지했으며, 분만에 의한 패혈증과 감영에 의한 사망이 15%, 임신성 고혈압에 의한 사망이 13%로 뒤를 이었다. 또 다른 요인으로는 제때 진료를 받지 못한 것도 모성사망의 주된 요인으로 거론된다. 즉 이용 가능한 의료시설이 부족하고, 응급상황에 대비할 수 있는 교통수단이 부족한 상황에서 충분히 살릴 수 있는 모성이 사망하는 경우가 빈번하게 발생하고 있는 것이다.

UN, “Overview of Needs and Assistance: The Democratic People’s of Korea,” 2012, p. 16. https://www.wfp.org/sites/default/files/DPRK%20Overview%20Of%20Needs%20And%20Assistance%202012.pdf

UNICEF, “Situation Analysis of Children and Women in the Democratic People’s Republic of Korea –2017,” 2016, p. 71. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/situation_analysis_of_children_and_women_in_dpr_korea_unicef_2017.pdf

더욱이 북한에서 모성 사망률이 높은 이유는 대부분의 분만이 대형 병원이 아닌 각 지역의 소규모 보건시설에서 이루어지기 때문인 것으로 알려졌다. 즉 분만의 2/3(68%)는 군과 리 단위 진료소에서 이루어지는데, 이들 시설 중 대량적으로 42%는 산모용 심폐 소생기구가 없고, 36%는 신생아용 심폐소생기구가 없다. 또한 40-60%의 군과 리 단위 진료소에는 진통제와 항생제와 같은 필수의약품이 충분하지 않은 것으로 알려지고 있다.

UN, “Overview of Needs and Assistance: The Democratic People’s of Korea,” 2012, p. 16. https://www.wfp.org/sites/default/files/DPRK%20Overview%20Of%20Needs%20And%20Assistance%202012.pdf

제2절 북한 영유아의 건강 및 영양실태

1. 출생아 체중

출생아의 체중은 모성의 건강과 출생아의 생존과 건강, 심리사회적 발전에 있어서 매우 중요한 지표이다. 특히 출생시 체중이 2,500gram 미만이면 출생아에게 심각한 건강상의 위험이 나타날 수 있다. 북한의 경우 출생시 체중이 2,500gram 미만의 저체중으로 태어난 경우는 5.7%로 나타났다. 저체중아로 태어난 경우에 있어서 도농 간 격차는 거의 없지만, 지역 간 격차는 뚜렷하게 나타났다. 즉 2,500gram 미만의 저체중으로 태어난 경우가 평양은 3.8%인데 반해, 양강도와 황해남도는 7.7%였으며, 뒤이어 강원도와 자강도는 각각 7%와 6.6%였다.

UNICEF, “Democratic People’s Republic of Korea: Multiple Indicator Cluster Survey 2009,” December 2010, pp. 43-44. https://www.unicef.org/dprk/MICS_DPRK_2009.pdf

이렇게 북한에서 저체중아의 비중이 높은 것은 임신 전과 이후 산모의 영양부족, 다산, 인공수정, 낮은 사회경제적 상태 때문인 것으로 알려졌다. 특히 임신 기간 동안 산모의 저체중은 산모의 건강을 위협할 뿐만 아니라 태아의 성장에도 직접적인 영향을 미친다. 이와 관련하여 북한은 산모뿐 아니라 전 주민의 영양상태가 매우 열악한 것으로 알려졌다. 2016년 세계기아지수(Global Hunger Index, GHI)에 따르면 북한은 28.6점을 받아서 ‘심각한(serious)’ 수준으로 분류됐으며, 118개국에서 98위로 나타났다. 또한 전체 인구의 41%(1,050만 명)가 영양결핍 상태에 놓여있다. 이에 더해 현재 북한 주민의 3/4정도는 식량난을 겪고 있으며, 특히 여성과 5세 미만 아동들의 영상섭취상태가 좋지 않은 것으로 알려졌다. 2015년 세계기아지수(Global Hunger Index)에 의하면 북한 총 인구 2,490만 명 중, 70%인 약 1,800만 명의 주민이 식량부족에 취약한 상태이며, 대부분의 북한주민은 하루 기준치보다 25%이하의 단백질과 30%이하의 지방을 섭취하고 있는 것으로 나타났다.

조경숙, “북한의 영아 및 아동 사망률과 대북 인도적 지원,” 『보건사회연구』 36권 3호, (2016), pp. 497-498.

WFP, “2017 DPR Korea: Needs and Priorities,” March 2017, p. 6. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/DPRK%20Needs%20and%20Priorities%202017.pdf

WFP, “2016 DPR Korea: Needs and Priorities,” March 2016, p. 5. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/2016%20DPRK%20Needs%20and%20Priorities%20FINAL%20DRAFT%20140416.pdf

또한 산모가 임신 중 감염성 질병의 일환인 설사, 폐렴, 자궁염, 결핵, 말라리아에 걸릴 경우에 태아의 성장에 치명적인 성장에 치명적인 위험을 제기할 수 있다. 북한에서 산모가 임신 중 감염성 질병에 걸리는 비중이 높은 이유는 북한의 주거 환경 실태와 밀접한 관련이 있는 것으로 보인다. 첫째, 북한의 화장실 유형별 분포는 남한과는 비교할 수 없을 정도로 낙후된 수준인 것으로 알려졌는데, 2014년 기준으로 수세식의 비중이 63.2%(개별+공공), 재래식의 비중이 36.8%(개별+공공)를 차지하고 있으며, 농촌지역으로 갈수록 수세식 비중보다 재래식 비중이 높다. 이렇게 재래식 화장실의 큰 비중이 전염병의 발생 등 북한 공공보건에 악영향을 미치는 것으로 보인다.

Central Bureau of Statistic of DPRK & United Unions Population Fund, “Democratic People’s Republic of Korea: Socio-economic, demographic and health survey 2014,” 2015, p. 15. http://kp.one.un.org/content/dam/unct/dprk/docs/2014%20SDHS%20Report_E_final.pdf

둘째, 북한지역의 난방의 유형별 분포와 취사 연료의 유형별 분포를 살펴보면 이 역시도 남한과는 비교할 수 없을 정도로 낙후된 수준임을 알 수 있다. 북한이 난방을 하는데 석탄과 목재에 많이 의존하는 경향은 취사 연료 분야에서도 비슷하게 나타난다. 특히 도시의 경우 취사를 하는데 있어서 석탄의 비중이 72.8%, 농촌의 경우 84.3%를 차지하고 있다.

Central Bureau of Statistic of DPRK & United Unions Population Fund, “Democratic People’s Republic of Korea: Socio-economic, demographic and health survey 2014,” 2015, p. 15. http://kp.one.un.org/content/dam/unct/dprk/docs/2014%20SDHS%20Report_E_final.pdf

이처럼 임신 전과 이후 산모의 영양부족과 건강상태, 그리고 북한의 낮은 사회경제적 수준이 복합적으로 작용하여 출생아에게 심각한 건강상의 위험과 그로 인해 사망으로까지 이어질 수 있는 저체중아가 높은 비율로 나타나는 것으로 보인다.

2. 모유수유 및 보충식

북한의 5세 미만 아동의 사망원인에서 15%와 5%를 차지하는 폐렴과 설사로 인한 사망률을 줄이는 가장 효율적인 방법은 생후 6개월 이상 완전모유수유율 높이는 것으로 알려졌다. 생후 6개월까지의 기간 동안 완전모유수유를 한 아동은 그렇지 않은 아동에 비하여 폐렴에 걸릴 위험이 1/2, 설사병에 걸릴 위험이 1/4 낮은 것으로 알려져 있다. 북한의 경우 생후 6개월 미안 아동 중 88.6%가 완전 모유수유를 하는 것으로 알려졌으며, 생후 12-15개월까지는 86.3%, 생후 20-23개월까지는 36.1%가 모유수유를 하는 것으로 나타났다. 생후 6개월 미안 아동 중 완전 모유수유는 남아(90.5%)가 여아(86.9%)보다 높으며, 농촌(95.3%)이 도시(84.1%)보다 높은 것으로 나타났다.

박상민·이혜원·김보현, “북한 모자보건 현황과 효율적 지원방안,” 『KDI 북한경제리뷰』 2014년 9월호, p. 11.

UNICEF, “Democratic People’s Republic of Korea: Multiple Indicator Cluster Survey 2009,” December 2010, p. 35. https://www.unicef.org/dprk/MICS_DPRK_2009.pdf

그러나 국제기구는 북한의 높은 모유수유율 수치가 과장되었을 수 있다는 가능성을 제기한다. 이는 북한에서 모든 근로여성의 영유아들은 탁아소에 맡겨지기 때문에 1회만 실시하여도 모유수유를 한다고 응답했을 가능성이 있기 때문이다. 이러한 점은 최근 유엔아동기금과 유니세프의 「2016년 세계 아동현황 보고서」를 통해서 어느 정도 사실인 것으로 밝혀졌다. 이 보고서에 따르면 2010-2015년 생후 6개월 미만 북한 아기들이 완전 모유수유를 하는 비율은 69%로 나타났다. 물론 이 보고서에서 조사한 136개국 가운데 7째로 높지만, 지금까지 알려진 비율보다는 많이 낮은 것임을 알 수 있다.

UNICEF, “The State of the World’s Children 2016: A fair chance for every child,” June 2016, p. 122. https://www.unicef.org/publications/files/UNICEF_SOWC_2016.pdf

한편 출생아가 생후 6개월이 되면 모유수유만으로는 영양분이 부족하여 보충식을 시작해야 하지만, 북한 출생아 중 생후 6-23개월 최소 필요식(네 가지 식품군) 섭치비율은 26.5%에 불과했다. 성별로 보면 남아가 27.9%, 여아가 25.0%로 유위미한 차이는 없지만, 지역별로 보면 뚜렷한 차이가 나타났다. 즉 평양의 경우는 59.4%인데 반해, 양강도는 15.6%, 함경남도 19.1%, 강원도 18.4%, 자강도 17.3%. 황해북도 18.5%에 불과했다.

UNICEF, WFP, and WHO, “Democratic People’s Republic of Korea Final Report of the National Nutrition Survey 2012,” March 2013, p. 45. https://www.unicef.org/eapro/DPRK_National_Nutrition_Survey_2012.pdf

이렇게 북한 출생아의 보충식 섭취비율이 낮은 이유는 1990년대 이래로 북한이 만성적인 경제난과 식량난을 겪은 것이 주된 요인인 것으로 보인다.

한편 북한 영유아의 영양 상태를 보면, 과거보다는 많이 개선되었으나 여전히 심각한 것으로 보인다. 국제식량정책연구소(International Food Policy Research Institute, IFPRI)의 「2017 세계 기아 지수」에 따르면 북한 주민의 영양결핍인구피율은 40.8%로 매우 높으며, 이중에서 5세 미만 발육 부진 아동은 27.9%로 나타났다. 물론 1990-1994년 43.7%, 1998-2002년 51.0%에 비하면 많이 개선됐지만, 여전히 북한 5세 미만 아동 중 1/3은 발육 부진인 것으로 나타났다. 또한 유엔세계식량기구(WFP)이 발표한 「2017 북한의 인도주의 필요와 우선순위」에 따르면 5세 미만 어린이 130만 명을 포함한 1,800만 명, 즉 북한 총 인구 10명 중 7명이 여전히 단백질과 지방이 부족한 공급배급체계에 의존하고 있는 것으로 나타났다.

International Food Policy Research Institute, “2017 Global Hunger Index: The Inequalities of Hunger,” October 2017, p. 37. http://www.ifpri.org/cdmref/p15738coll2/id/131422/filename/131628.pdf

WFP, “2017 DPR Korea: Needs and Priorities,” March 2017, p. 6. https://reliefweb.int/sites/reliefweb.int/files/resources/DPRK%20Needs%20and%20Priorities%202017.pdf

3. 질병이환 및 영유아 사망

유엔 인도주의업무조정국(Office for the Coordination of Humanitarian Affairs, OCHA)의 2017년 2월에 발행한 「기억해야 할 잊혀진 위기지역 12곳」에 따르면 북한 주민의 60%는 식량부족을 겪고 있고 전체 인구의 25%가 필수 의료 서비스를 받지 못하여, 영유아를 포함한 170만 명의 어린이가 치명적인 질병에 걸릴 위험에 처해있다는 것을 알 수 있다. 더욱이 앞서 살펴본 바와 같이 북한에서 흔한 질병인 폐렴과 설사이다. 유니세프에 따르면 북한에서 숨지는 1-5세 영유아는 한 해 1만 여명으로, 폐렴은 이들의 사망 원인 중 약 14-15%를 차지하는 것으로 나타났다. 설사 또한 북한 영유아에게서 가장 흔하게 발생되는 감염병이며, 거주 지역에 따라서는 자강동의 경우 수두가, 황해북도는 설사, 결핵, 간염이 영유아에게서 나타나는 흔한 질병으로 알려지고 있다.

United Nations OCHA, “12 forgotten crises to remember,” February 8, 2017. https://medium.com/humanitarian-dispatches/12-forgotten-crises-to-remember-b164508ae7ac

“北, 감염병에 무방비···통일후, ‘아웃브레이크’ 대비 필요,” 『동아일보』, 2017년 11월 20일.

황나미·이삼식·이상영, 『북한주민의 생활과 보건복지 실태: 건강 및 출산·양육을 중심으로』 (서울: 한국보건사회연구원, 2012), p. 48.

또한 만성 영양장애와 질병, 그리고 취약한 인프라가 복합적으로 작용해서 북한의 5세미만 영유아의 사망률은 다소 높은 것으로 알려졌다. 세계보건기구(World Health Organization, WHO)가 발간한 「2017년 세계보건통계」에 따르면 북한의 영유아 사망률은 1천 명당 24명으로 남한 3명보다 21명이나 더 많았다. 물론 북한의 5세미만 영유아의 사망률은 1998년 1천 명당 92.3명, 2000년 76.8명, 2004년 44.5명, 2009년 41.4명, 2012년 36.8명, 2017년 24명으로 점차 낮아지는 양상을 보이고 있다. 이렇게 북한의 영유아 사망률이 점차 낮아지는 데에는 북한의 영유아 예방접종률이 개선과 밀접한 관련이 있는 것으로 보인다.

WHO, “World Health Statistics 2017: Monitoring Health for the SDGs,” 2017, p. 54. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1

조경숙, “북한의 영아 및 아동 사망률과 대북 인도적 지원,” 『보건사회연구』 36권 3호, (2016), p. 498.

2000년 북한의 신생아 결핵 예방접종률은 78%였으나, 2005년 94%로 증가하였고, 2010년을 기점으로 97-98%로 증가하여 남한의 99.8%에 근접하였다. 1세 이하 DTP 3차 예방접종률은 2000년 50%로 매우 낮은 수준이었으나, 2005년 79%로 증가하였고, 2016년에는 96%가 증가하여 남한의 99.6%보다 약간 낮은 수준을 보였다. 2세 이하 홍역 예방접종률 역시 1995년에는 67%에서 2005년 96%로 증가하였고, 2016년에는 99%로 증가하여 남한의 99.6%와 거의 비슷한 수준에 도달하였다. 또한 소아마비 예방접종률은 1995년 88%에서 2005년 97%로 증가하였고, 2016년에는 99%로 증가하여 남한의 99.6%와 거의 비슷한 수준에 도달하였다.

<그림 1: 북한 영유아 예방접종률>

출처: WHO, “Expanded Programme on Immunization(EPI): Democratic People’s Republic of Korea 2017, Fact Sheet,” 2017, p. 6.

그러나 북한 영유아 예방접종률이 남한의 수준에 비슷하게 도달하고 있지만 여전히 남한의 영유사 사망률보다 높은 이유는 북한의 열악한 인프라와 밀접한 관련이 있는 것으로 보인다. 특히 북한 영유아가 설사와 호흡기 감염성 질환 등 수인성질병에 취약한 상황에 놓여 있는 것은 북한의 안전하지 못한 식수와 하수처리 시설 때문인 것으로 보인다. 이런 상황에서 북한은 식수와 하수처리 시설과 같은 인프라를 국제기구에 지나치게 의존하고 있는 것으로 알려졌다.

〈표 1> 국제기구의 북한 물·위생분야 지원 현황

	기관	내용
1	UNICEF (유엔아동기금)	- 4개 지역(강원도, 평안북도, 함경남도, 황해북도)에서 127,000 대상 - 중력을 활용한 공급 방식으로 안전한 식수 제공 식수·위생시설을 위한 물품 제공
2	Save the Children (세이브더칠드런)	- 2개 지역(강원도, 함경남도)에서 중력공급방식과 가구단위로 수도관 지원(120,000명 대상) - 우선순위는 의료·어린이 관련 기관에 주어짐
3	Concern Worldwide (컨선월드와이드)	- 2개 지역(강원도, 황해북도)지역에서 709,000명 대상 - 안전한 물·위생시설·위생교육 제공에 집중 - 수인성전염병 감소 목표
4	Deutsche Welthungerhilfe (독일세계기아원조기구)	- 2개 지역(평안북도, 강원도)에서 6만명의 수혜자 대상 - 오수처리와 매립을 통한 안전한 식수 공급 위생시설과 홍수 관리
5	DPRK RCS (북한적십자회)	- 8개 지역에서 6,400가구의 위생 개선활동에 집중 - 식수공급, 위생시설관련 기술·교육 제공
6	SDC (스위스개발협력청)	- 2개 지역(강원도, 황해북도)에서 3만명 대상 - 북한 도시경영성과 협조하여 위생관련 훈련 제공(물 공급·수자원 보호·분석, 태양광에너지를 활용한 양수방법, 오물·오수 처리, 중력을 활용한 공급시설, 지방지역 위생)

출처: “2016 DPR Korea: Needs and Priorities,” Produced by the Humanitarian Country Team.

이상을 통해서 살펴볼 때 북한 사회의 열악한 인프라와 북한 영유아의 취약한 영양상태 등이 복합적으로 작용하여 북한 영유아 사망률이 여전히 높은 것으로 나타난 것으로 보인다. 특히 안전하지 못한 식수와 상수도관의 노후화로 인해 상당수 북한 영유아는 만성적인 설사증을 경험하고 있다.

제3절 북한 아동의 건강실태

1. 아동 사망률

유니세프와 세계보건기구, 세계은행그룹 등 국제기구들이 발행한 「영아 사망 수준과 경향 2017」에 따르면 북한의 5세 아동의 사망률은 1천 명당 1990년 8명에서 2016년 4명으로 낮아졌으며, 5-14세 아동의 사망률은 1천 명당 1990년 3명에서 2016년 1명으로 낮아졌다. 같은 시기 남한의 5세 아동의 사망률이 1천 명당 1990년 5명에서 2016년 1명으로 낮아졌으며, 5-14세 아동의 사망률은 1천 명당 1990년 4명에서 2016년 0명으로 낮아졌다. 이렇듯 수치상으로만 보면, 현재 남북한의 5세 아동과 5-14세 아망의 사망률은 큰 차이가 없는 것으로 보인다.

Unicef, WHO, World Bank Group, and UN, “Levels & Trends in Child Mortality Report 2017,” 2017, p. 25. https://www.unicef.org/publications/files/Child_Mortality_Report_2017.pdf

그러나 여전히 북한은 모성 사망률과 신생아의 사망률이 매우 높으며, 5세 미만의 영유아의 사망률이 다소 높은 것으로 나타났다. 또한 2017년을 기준으로 북한의 5세 아동의 사망률은 1천 명당 3명인데 반해, 5-14세 아동의 사망률은 1천 명당 1명에 불과하다. 이는 북한에서 나이가 어릴수록 사망률이 그 위의 연령대보다 매우 높다는 것을 의미한다고 볼 수 있다. 따라서 지표상으로 나타난 북한의 아동 사망률만으로는 북한 아동의 건강상태가 호전되고 있다고 단정하기는 어렵다.

더욱이 유니세프가 발행한 「북한 여성과 어린이 상황 보고서 2017」에 따르면 북한은 전형적인 저개발 국가의 영유아, 아동, 그리고 높은 모성 사망률 다이어그램으로 분류되어 있다. 또한 북한의 높은 모성 사망률과 신생아 및 영유아 사망률과는 달리 북한의 5-14세 아동의 사망률이 낮은 이유는 5-14세 아동이 전염성 질환과 영양결핍에 따른 합병증에 덜 취약하기 때문인 것으로 볼 수 있다.

Unicef, “Situation Analysis of Children and Women in the Democratic People’s Republic of Korea – 2017,” 2016, p. 30.

<그림 2: 북한 영유아·아동·모성 사망 다이어그램>

출처: Unicef, “Situation Analysis of Children and Women in the Democratic People’s Republic of Korea – 2017,” 2016, p. 30.

또한 오랜 기간 동안 국내외의 식량 및 영양지원 등으로 인해 북한 아동의 영양상태가 대폭 개선된 것만은 사실이지만, 여전히 북한 아동의 영양상태는 심각한 것으로 보이며, 그로 인해 상당수 북한 아동은 발육장애와 빈혈 등의 질병을 앓고 있는 것으로 알려졌다. 이에 더해 극소수이지만 일부 아동은 영양장애로 인해 생명에 심각한 위협을 받고 있는 것으로 보인다.

2. 아동 영양상태

북한 아동의 열악한 건강상태는 아동 자체의 영양부족과 질병이환만의 문제가 아니라 모성의 열악한 영양 및 건강상태로부터 시작된다. 특히 태아기부터 모유를 공급받는 영아기까지는 모성의 영양상태에 전적으로 의존하게 되며, 이 시기에 모든 기관과 신체 체계의 분화 및 발달이 이루어진다는 점에서 모성의 영양상태는 태아와 영유아, 그리고 아동의 영양 및 건강상태에 막대한 영향을 주게 된다.

이철수 외, 『통일의 인구·보건·복지 통합 쟁점과 과제』 (세종: 경제·인문사회연구회, 2017), p. 164.

<그림 3:산모 및 영유아 시기의 영양부족의 영향>

신체 능력 저하

유아
발달 지연

초기

영양실조

청소년기 발달 지연

임신

저체중

산모

영양실조

여성

높은

치사율

정신 발달

이상

성인기 만성질환의

위험 증가

늦거나

부적절한 이유

잦은 감염

부적절한 음식,

건강관리

부적절한 음식,

건강관리

부적절한 음식,

건강관

리

신체 능력 저하

높은 산모 치사율

출처:출처:

부적절한 음식,

건강관리

부적절한 산모의

영양상태

부적절한 산모의

성장속도

아이를 돌볼

능력 감소

저체중아

출처: UN Standing Committee on Nutrition, “Commission on the Nutrition Challenges of the 21st century,” 2000, 이철수 외, 『통일의 인구·보건·복지 통합 쟁점과 과제』 (세종: 경제·인문사회연구회, 2017), p. 164에서 재인용.

이러한 이유로 북한 아동의 영양 및 건강상태는 모성과 영유아의 영양결핍과 매우 밀접한 관련성을 맺고 있다. 이와 관련해서 앞서 북한 모성과 영유아의 열악한 영양상태에 대해서는 살펴보았다. 또한 2004년 유니세프가 실시한 5-9세 아동 영양평가 자료를 근거로 2012년 기준으로 5-9세 이하 저체중 및 만성·급성영양 결핍 아동수를 산출하면 123만 6천명임을 알 수 있다.

Central Bureau of Statistics Institute of Child Nutrition Democratic People’s Republic of Korea, DPRK 2004 Nutrition Assessment Report of Survey Results, 2005, 황나미, “북한주민의 공공 식량배급 수혜상황과 영양취약 아동규모추계,” 『보건복지포럼』 통권 제185호, 2012, p. 69에서 재인용.

또한 국제식량정책연구소(IFPRI)의 「세계 영향 보고서 2017」에 따르면 북한의 영양 지표 수준은 세계 각국의 최신 영양 지표들과 비교할 때 매우 열악함은 물론, 남한의 영양 지표 수준과 비교할 때에도 매우 열악한 것으로 나타났다. 2017년을 기준으로 남한의 만성영양장애 비율이 2.5%인데 반해, 북한의 만성영양장애는 27.9%로 매우 높으며, 남한의 급성영양장애 비율이 1.2%인데 반해, 북한의 급성영양장애는 4%로 남한의 급성영양장애 비율보다 3배 이상 높은 것으로 나타났다. 또한 가임기 여성 빈혈 비율이 남한은 22.7%인데 반해, 북한은 32.5%로 대략 10%정도 높게 나타났다.

IFPRI, “2017 Report Online Appendix: 2017 Global Nutrition Report,” 2017. http://www.globalnutritionreport.org/2017-report-online-appendix/

물론 북한 아동의 영양 및 건강상태는 지역별로 격차가 큰 것으로 보인다. 즉 국내외 인도적 지원이 집중적으로 이루어지고 있는 평양 등의 개방지역보다는 쌀 생산량이 적고 교통여건이 열악하여 외부사회와의 접근이 어려운 양강도 등 동북부지역의 영양결핍상태가 훨씬 심각한 것으로 알려졌다.

황나미, “북한주민의 공공 식량배급 수혜상황과 영양취약 아동규모추계,” 『보건복지포럼』 통권 제185호, 2012, p. 69에서 재인용.

이렇게 지역 간 북한 아동의 영양상태가 확연하게 차이가 나는 것은 국제기구가 발표한 보고서를 통해서도 확인할 수 있다. 이와 관련하여 유엔세계식량계획, 유엔식량농업기구, 유니세프는 2011년 식량 지원이 필요한 영양 취약 아동을 16세 이하 연령계층으로 정하고 1차 대상으로 양강도, 함경남도, 함경북도, 강원도, 자강도 지역의 아동을 선정했다. 2차 지원대상으로는 평양을 제외한 그 외 나머지 평안남북도, 황해남북도 지역의 16세 이하 아동이라고 제시했다. 이 기준에 따르면 군 입대 이전의 아동 및 청소년을 포함한 전 계층으로 1차 대상은 2,149천명이며, 2차 대상은 1,179천명으로 총 3,598천명이다.

황나미, “북한주민의 공공 식량배급 수혜상황과 영양취약 아동규모추계,” 『보건복지포럼』 통권 제185호, 2012, p. 67.

최근 북한에서 예방접종 사업이 효율적으로 집행되면서 북한 아동의 사망률과 건강상태가 호전되고 있는 것은 사실이지만, 북한 아동의 열악한 건강상태는 여전히 열악한 것으로 보인다. 특히 북한의 아동의 열악한 건강상태의 개선은 북한 당국의 자체적인 노력만으로는 한계가 있을 수밖에 없다는 점에서 국제사회의 지원과 협력이 필수적이다. 또한 앞서 언급한 바와 같이 북한 아동의 영양 및 건강상태는 모성과 영유아의 영양과 건강상태와 밀접한 관련성을 맺고 있으며, 여기에 북한의 사회경제적 측면도 매우 중요한 영향을 미치는 것으로 보인다.

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