[별지 제1호서식]

고충처리(상담) 신고서
당사자	신청인 (대리인)	성 명	(서명)	직급
		소 속		신고일	20 . . .
	행위자	성 명		직급
		소 속
상 담 (신 고) 내 용	※ 문제가 되는 행위, 지속성의 여부, 목격자 혹은 증인의 유무 등 기재
요구사항	※ 본 사건의 조사를 요구하는 경우 원하는 조치사항을 √ 표기 1. 해당 행위의 중지( ) 2. 공개사과( ) 3. 징계 등 인사조치( ) 4. 기타( )
증빙유무	※ 관련자료 첨부