[별지 제13호 서식]
행동강령 위반행위 신고서
접수번호		접수일자		처리일자				처리기간			60일
신 고 자	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	소속 및 직위(직급)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명칭
			소재지
			대표자 성명
※ 신고내용을 확인･조사하는 과정에서 신고자의 신분을 밝히는데 동의하는지 여부									[ ] 동의 [ ] 부동의
신고취지 및 이유
행동강령 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료 목록	※ 증거자료 첨부
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 행동강령 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
한국보건사회연구원장			귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

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20  년     월     일

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