건강정책은 어떻게 만들어지는가?
누가 그리고 어떻게 정책에 영향을 미치는가?
과정과 권력을 키워드 삼아 건강정책을 설명하다

이 책의 저자는 과정(process)과 권력(power)을 건강정책의 키워드로 삼아 전체 이론을 설명한다. 이는 건강정책 논의에서 그리 흔한 접근방식이 아니다. 우리에게 익숙한 논의인 일차의료, 의료전달체계, 진료비 보장방식, 건강보험의 보장성 등은 모두 정책 내용(content)에 속한 것이다. 행위별 보상방식이 좋은지 포괄수가제나 총액계약제가 좋은지를 논의할 때가 대부분이고, 어떤 힘으로 어떤 경로를 통해 이런 목표(결과와 내용으로서의 정책)에 도달할 수 있는지는 관심이 적다. 이 책의 저자는 바로 이 과제, 즉 어떤 이해관계와 권력관계 안에서 어떤 과정을 거쳐 정책을 결정하고 수정하며 집행하는지를 논의한다. 이런 접근 방법에 익숙해지는 것 한 가지만으로도 이 책을 읽는 가치는 충분하다고 할 것이다.

과정과 권력으로 건강정책을 다룬 기초 이론서
흥미로운 접근방식, 사회과학 이론, 다양한 사례로 건강정책을 아우르다

이 책의 저자는 건강정책이 과정(process)과 권력(power)을 다루는 것이라고 생각한다. 정책을 결정할 때 누가 누구에게 영향력을 미치고 어떻게 그런 일이 일어나는지에 더 관심을 기울인다는 뜻이다. 많은 사람이 정치와 정책을 분리할 수 없다는 데 동의하지만, 정책결정 과정에서 정치체제, 권력과 영향력, 일반인의 참여를 명시적으로 다룬 건강정책이나 보건기획 책은 거의 없다. 여기서는 바로 이런 주제를 다루며, 정책 내용은 해설이나 사례로만 포함한다. 이 책은 정책결정 문제를 생각하는 데 필요한 넓은 틀을 제시하는 것을 목적으로 한다. 주로 건강 분야를 다루지만 다른 영역에도 적용할 수 있을 것으로 생각한다. 이 책은 건강정책의 입문서로, 정책선택과 변화라는 복잡하고 분석하기 쉽지 않은 세계를 향해 첫 발걸음을 내딛는 것을 목표로 한다.
결론적으로 이 책은 하나의 도구다. 건강정책이 어떻게 만들어지는지, 누가 그리고 어떻게 정책에 영향을 미치는지, 이해하는 개념 틀을 제시하려 했다. 또한, 권력과 정책과정에 대한 거시적 시각을 설명했는데, 이는 국제·국가·지역 수준에서 미시적 시각에 기초한 사례들과 서로 얽혀 있다. 복잡한 현실세계를 이해하기 위해 이론과 모형을 선택해 활용하고, 단순하고 정태적이며 피상적인 시각을 경계해야 한다. 마지막으로 이 책이 강조하는 메시지는 보건인력, 학생, 연구자, 교사, 노조활동가, 시민활동가, 또는 정책 담당자 그 누구라도 정책환경에 영향을 줄 수 있다는 것이다. 정책환경을 이해하면 좀 더 효과적으로 정책을 변화시킬 수 있다.

책의 구조

제1장은 ‘서론’으로 책의 전체 내용을 개괄한다.
제2장에서는 체계 모형(시스템 접근)에 기초를 두고 정치체제 전반을 분석한다. 이 모형은 정치체제가 정당, 이익집단, 여러 제도, 연구, 개인, 언론 등의 요구를 받는다는 점을 강조한다. 또한 블롱델(Blondel)의 다섯 가지 정치체제 분류에 따라 국가를 구분한다.
제3장에서는 그다음 분석 층위(국내)를 다룬다. 한 사회는 권력을 어떻게 배분하는가, 그리고 이것이 정책에 얼마나 큰 영향을 주는가를 논의한다. 국가 수준에서(심지어는 국제 수준에서도) 소수 엘리트가 정책결정을 주도하는지, 아니면 정책에 영향을 미치기 위해 다수 집단이 경쟁하는지가 논쟁의 초점이다. 어떻게 영향을 미치는지 이해하기 위해 정책과 정책과정(문제정의부터 평가에 이르는 과정)을 명확하게 정의하고, 서로 다른 참여자가 각 단계에서 어떻게 개입하는지 살펴본다.
제4장에서는 정책결정과 정책 담당자의 접점을 면밀하게 살피면서 현실세계를 분석한다. 아무 문제가 없는 시기, 아무 문제가 없는 사회가 있을 수 없다면, 왜 어떤 문제는 사회적 관심을 끌면서 정책의제가 되고, 왜 어떤 것은 논외로 밀려나는가? 이에 답하기 위해 정책의제와 의제설정 과정이 무엇을 의미하는지 살펴보고, 특히 정부와 언론이라는 두 가지 핵심 참여자에 초점을 맞춘다.
제5장은 정책형성을 다룬다. 공공정책의 중심은 정부이므로 이를 구성하는 여러 제도에 초점을 맞추는 것이 필요하다. 특히 정치인과 공무원, 그리고 보건부문과 다른 정부부문 사이에 나타나는 힘의 균형이 중요한 분석 대상이다.
제6장에서는 정부 바깥의 여러 압력집단과 이익집단에 대해 논의하는데, 이들은 특정 정책에 자신의 관점을 반영하려 하거나 정부가 관점을 바꾸도록 노력한다. 비정부기구(NGO)도 이 장에서 함께 다루는데, 이들은 일반적인 이익집단이나 압력집단과는 구분하는 것이 보통이다. 많은 비정부기구는 단순히 서비스를 공급하던 기능에서 벗어나 특정 정책을 관철하기 위해 적극적인 행동을 한다.
제7장에서는 국제 수준에서 일어나는 상호작용에 초점을 맞추어 그것이 국가 수준의 정책결정에 얼마나 큰 영향을 미치는지 분석한다. 세계보건기구나 유니세프(UNICEF)와 같은 국제기구, 국제 수준의 이익집단, 국제적 범위에서의 국가 간 관계를 살펴본다.
제8장에서는 다시 과정으로 돌아가, 정책과정 중 가장 중요한 단계인 정책집행을 다룬다. 일단 정책을 결정하면 그 정책은 실행된다고 가정해도 괜찮은가? 중앙과 지방의 관계를 살펴보고, 지방분권화를 통해 지방정부가 정책을 좀 더 유연하게 실행할 수 있는지 검토할 것이다.
제9장에서는 정책 담당자에게 필요한 정보에 초점을 맞춘다. 연구와 평가가 피드백을 통해 정책에 얼마나 큰 영향을 주는지, 그리고 그 결과 정책이 변화하거나 변형될 수 있는지 묻는다. 마지막 장은 이 책에서 사용한 분석 틀이 단지 출발점일 뿐이라는 사실을 일깨우려는 것이다. 권력과 과정은 매우 복잡한 개념이다. 지금 진행 중인 정치경제와 보건의 패러다임 변화는 기존의 익숙한 사고를 흔들고, 앞으로도 계속 현실에 도전할 가능성이 크다.