「보건복지포럼」11월호 발간

이달의 초점 / 국민건강보험 보장성 현황진단과 과제

- 주요내용 -

1977년에 도입된 국민건강보험은 1989년 전 국민 대상의 보편적 의료보장제도로 발전하였고, 2000년에 통합되는 과정을 거쳐 2005년에 건강보험 보장성 강화가 본격화되었다. 2020년 코로나바이러스감염증-19(이하, 코로나19) 팬데믹은 누구라도 환자가 될 수 있는 팬데믹 위기에서 국민들은 완전한 보장을 경험하였고, 건강보험과 공공의료의 중요성을 인식하였다.

우리가 보장성 확대를 기획하는 미래는 인구 노령화와 만성질환의 급증, 주기적인 신종 감염병의 세계적 유행이 공존하는 세계이다. 이제 보장성 강화는 항목과 질환에 대한 급여 확대를 뛰어넘어 같은 질에 최소의 비용을 투입하고 같은 비용에 최대의 건강 결과를 얻을 수 있도록 건강보장 체계를 질적으로 변화시킴으로써 확보할 수 있다. 이러한 질적 변화를 위한 주요 지점으로 정보 시스템, 의료서비스 공급 체계, 공공의료를 들 수 있다.

2018년 시작된 새로운 건강보험 보장성 강화 정책과 소득 중심의 보험료 부과 체계 개편 등의 성공적인 추진을 기반으로 장기적인 체계 개혁을 통해 남녀노소 누구나 의료비 걱정 없이 건강한 삶을 존엄하게 영위할 수 있을 때라야 국민 건강의 충분한 보장을 달성했다고 말할 수 있을 것이다

건강보험 보장률의 2022년 목표는 70%이다. 2018년 기준 보장률은 63.8%로, 비급여를 차단하고 민영보험의 빠른 성장을 통제하지 않는 한 목표 달성은 어려워 보인다. 보장성 강화 정책의 의의와 과제는 다음과 같다. 첫째, 보장성 강화의 목표는 가계의 의료비 부담 경감이며, 보장률 70%의 산술적 수치에 집착할 필요는 없다. 국제적 기준(OECD)인 ‘가계의 직접 비용 부담률’을 사용하고 현재의 ‘보장률’은 보조적 지표로 활용하는 것이 좋겠다. 둘째, 현재 ‘네거티브 리스트’로 운영되는 의료 행위 항목을 ‘포지티브 리스트’로 전환하고 비급여 행위는 예외적으로만 운영하는 것을 적극적으로 검토한다. 셋째, 필수 의료서비스에 대한 양적·질적 접근성을 충족시키고, 저소득층의 재난적 의료비를 실질적으로 보장하는 데 중점을 두어야 한다. 넷째, 위급하고 가치(경제성)가 높은 서비스에 대한 보장은 강화하되, 도덕적 해이가 발생할 가능성이 높고 가치도 떨어지는 서비스에 대한 보장은 약화시키도록 한다.

현재 우리나라 보건의료 체계에서 국민 중심 의료를 실현하기 위해 가장 시급한 과제는 비급여 관리라고 할 수 있다. 현재와 같이 급여는 보험자가 관리하면서 비급여는 공급자가 자율적으로 제공하는 체계에서는 환자의 의료 이용 역시 분절적으로 관리될 수밖에 없다. 지금까지 비급여 관리는 건강보험 보장성 강화 측면에서 ‘비급여의 급여화’를 중심으로 추진되어 왔다. 비급여의 급여화는 비급여 관리를 위한 가장 적극적인 접근 방식이지만 추가 재원이 소요될 수밖에 없으며, 새롭게 창출되는 비급여의 속도를 따라잡는 것도 현실적으로는 어려운 상황이다. 따라서 지속적이고 근본적인 비급여 문제 해결을 위해서는 비급여의 급여화와 더불어 비급여의 혁신적 관리를 위한 정책 방향을 함께 수립하는 것이 필요한 시점이다. 기존 비급여 정책이 비급여를 제도권 내에서 관리하기 위해 필요한 인프라를 구축하고 제도적 기반을 마련하는 준비의 시기였다면 앞으로는 지금까지의 성과를 기반으로 비급여 관리를 혁신적으로 수행하기 위한 도약의 시기를 만들어 가는 것이 필요하다.

건강보험 보장성 강화 대책 시행 2년이 경과한 시점에서 재난적 의료비 발생, 의료비로 인한 빈곤화 경험률, 미충족 의료 경험률을 이용하여 가구의 의료비 부담과 의료 접근성 변화 정도를 살펴보았다. 재난적 의료비 경험률은 측정 방식에 따라 전반적인 추이는 달랐으나 인구사회적 특성을 구분한 결과, 저소득층과 노인 가구에서 2017년 대비 2019년의 재난적 의료비 발생 및 의료비로 인한 빈곤화 경험률이 증가한 것으로 나타났다. 경제적 이유로 인한 미충족 의료 경험률은 보장성 강화에 따라 개선된 것으로 나타났고 저소득층과 노인 가구에서 경제적 이유로 인한 미충족 의료 경험률이 많이 감소하였다. 의료서비스 접근성 개선에도 불구하고 과도한 의료비 부담은 가계에 바람직하지 않은 영향을 미친다는 점에서 분석 결과는 취약계층의 경제적 부담을 완화하기 위한 정책 보완이 필요함을 시사한다.

이 글에서는 건강보험 재정의 건전성에 대해 ‘사전에 계획되어 관리되고 있는 당기수지 적자와 준비적립금 사용’이라는 관점에서 논의하였다. 건강보험 중장기 재정 추계에 대해서는 다양한 논의가 가능하지만, 양출제입의 원칙에 따라 1년 단위로 수입과 지출 규모가 결정되는 단기 사회보험인 건강보험에 대한 중장기 재정 추계는 필요한 조건이 매년 유동적이기 때문에 이 글에서는 추계 결과에 대한 해석이 제한적일 수밖에 없다는 점을 확인하였다.

2018년부터 2022년까지 건강보험 보장성 확대를 위한 재정 운용에서 당기수지 적자와 준비금 감소는 ‘계획된 것’이기 때문에 ‘사전에 계획되어 관리되고 있는 당기수지 적자와 준비금 사용’이 되며 그 계획의 범위 내에서 재정이 운용되고 있어서 건강보험의 재정 상황은 계획한 바와 같이 ‘온전하고 탈이 없이 튼튼한’ 상태로 관리되고 있다고 할 수 있다.

이 글에서는 보편적 건강보장(UHC) 달성 정도를 평가하기 위해 세계보건기구(WHO) 및 세계은행(World Bank) 등에서 개발한 평가 지표를 소개하고 최근 결과를 중심으로 한국의 ‘건강보험 보장률’의 의미와 시사점을 모색하고자 하였다. 건강보장 평가 지표는 크게 필수 서비스에 대한 보장 정도와 재정적 보호의 측면으로 구분되는데, 한국은 필수 서비스 보장 측면에서는 좋은 편이었으나 재정적 보호 측면에서는 미흡한 것으로 평가되었다. 그러나 재정적 보호 측면에 대한 국제적인 평가는 자료의 한계 등으로 인해 불안정성이 노정되어 있으며, 필수 서비스 보장 측면에서는 비급여 진료비를 고려해야 하는 것으로 보인다. 나라마다 건강보장제도가 상이하고 운영 방식이 다르기 때문에 국제적인 비교의 취지를 살리되 우리나라 상황에 맞는 지표를 개발하고 개선하는 것이 중요하다.