한국보건사회연구원

 □ 국민건강보험공단(이사장 성상철)이 2016년 1년간 건강보험 가입자의 보험료부담과 의료이용을 연계하여 빅데이터를 분석한「2016년 보험료 부담 대비 급여비 현황 분석」결과를 발표하였다.

○ 2016년 세대 당 월평균 104,062원을 보험료로 부담하고 183,961원의 보험급여를 받아 보험료부담 대비 1.8배의 혜택을 보는 것으로 나타났다.

- 전체 세대를 보험료 순으로 최하위부터 최상위까지 5개 구간으로 균등하여 각 구간별 평균 보험료 및 진료비로 5분위 분석을 하면, 보험료 하위 20% 세대(1분위)는 월평균 26,697원을 보험료로 부담하고, 140,599원을 보험급여로 받아 보험료부담 대비 건강보험 혜택이 5.3배이고, 보험료 상위 20% 세대(5분위)는 1.1배로 나타났다.

○ 직장과 지역을 구분하여 보험료 대비 급여비를 비교하면,
  

- 보험료 하위 20%의 지역 세대는 12.8배(139,160원/10,881원)혜택을 받았고 직장 가입자는 4.0배(141,371원/35,189원)를 받은 것으로 나타남
 

- 보험료 상위 20%의 지역 세대는 1.0배(223,435원/231,005원)로 보험료 부담이 급여비 혜택보다 많았고, 직장 가입자는 1.2배(298,138원/246,110원)의 혜택을 받은 것으로 확인됨

○ 2012년부터 2016년까지 보험료 대비 급여비의 추이를 보면,  

- 전체 보험료는 2012년 88,586원에서 2016년 104,062원으로 15,476원 증가하고, 전체 급여비는 149,896원에서 183,961원으로 34,065원 증가하여 보험료부담 대비 급여비 혜택은 1.69배에서 1.77배로 증가하였음 

- 보험료 상위 20%의 혜택도 2012년 1.08배에서 2016년 1.13배로 증가함

□ (질환별 분석) 전체 세대별 보험료부담 대비 급여비는 1.8배인데 심장질환자가 있는 세대는 8.0배, 뇌혈관질환 7.7배, 희귀질환 4.1배, 암질환 3.7배, 경증질환 0.4배 혜택을 받아 4대 중증질환에 대해서는 전 분위에서 혜택을 많이 받은 것으로 나타남
 

○ 보험료 하위 20% 세대의 암질환 보험료 대비 급여비는 14.0배이고 보험료 상위 20% 세대는 1.5배로 저소득 중증질환일수록 더 많은 혜택으로 보는 것으로 확인됨.

□ (연령대별 분석) 지역세대주와 직장가입자의 연령대별로 세대 당  보험료 대비 급여비를 비교하면, 모든 연령대에서 보험료 부담보다 급여 혜택이 더 많은 것으로 나타났다.
 

○ 지역은 세대주 연령이 60세 이상인 경우 2.6배(255,062원/98,638원)혜택을 받았으며, 30세 미만(2.1배), 50대(1.4배), 30대(1.3배), 40대(1.2배) 순(順)으로 작아짐
 

○ 직장도 가입자 연령이 60세 이상인 경우 2.4배(212,571원/88,557원)로 가장 혜택을 많이 받았고, 40대(1.8배), 30대(1.8배), 50대(1.7배), 30세미만(1.2배) 순(順)으로 나타남
 
□ (요양기관종별 진료비 분석) 2016년 적용인구 1인당 연간진료비를 직역별로 구분하여 살펴보면

○ 보험료 하위 1분위와 가장 높은 5분위의 진료비 분포를 비교했을 때 전체적으로는 의원의 연간진료비가 가장 높았으나, 
   

- 지역 하위 1분위는 병원과 종합병원, 상위 5분위는 상급종합병원과 의원의 진료비 분포가 상대적으로 높은 것으로 나타남
   

- 직장 하위 1분위는 의원과 종합병원, 상위 5분위는 상급종합병원과 병원의 진료비 분포가 높은 것으로 나타남

□ (보험료 대비 급여비 분포 분석) 2016년 1년간 자격변동이 없는 분석대상 1,695만 세대 중 보험료 부담보다 급여비 혜택이 높은 세대는 785만 세대로 46.3%를 차지하였다. (혜택이 적은 세대 910만 세대(53.7%)

○ 급여비가 보험료의 1~2배 이내인 세대는 311만 세대로 전체의 18.4%이고, 급여비가 보험료의 5배 이상인 세대는 186만 세대로 11.0%를 차지함

○ 지역세대 중 보험료 내로 급여비를 지출한 세대는 329만 세대로 전체의 55.6%이었고, 보험료부담 대비 급여비가 10배 이상인 세대도 약 43만 세대로 7.2%나 됨

○ 직장가입자 중 보험료 이내로 급여비를 지출한 가입자는 581만 명으로 전체의 52.7%이었고, 보험료부담 대비 급여비가 10배 이상인 직장가입자는 40만 명으로 3.7%를 차지함

□ (의료 미이용자 분석) 분석대상 3,855만 명 중 2016년 1년 동안 요양기관을 한번도 이용하지 않은 사람은 262만명으로서 전체의 6.8%를 차지, 전년 대비(2015년 7.1%) 0.3% 감소하였다.

○ 보험료 하위 20% 세대의 인구 554만 명 중 의료를 한번도 이용하지 않은 사람은 46만 명으로 전체의 8.4%임
 

○ 보험료 상위 20% 세대의 인구 1,058만 명 중 의료를 한번도 이용하지 않은 사람은 56만 명으로 전체의 5.3%임
 

○ 지역가입자가 직장가입자 보다 의료 미이용률은 다소 높게 나타남
   

- 지역합계 10.6%, 직장합계 5.2%

○ 연도별 의료 미이용자 현황을 살펴보면 2011년의 의료 미이용율은 8.0%였으나 2016년은 6.8%로 의료미용자 수가 줄어들고 있음

□ 시도별로 보면 지역세대의 월평균 보험료는 서울이 107,740원으로 가장 많았고, 뒤를 이어 경기(101,402원)이며, 전남은 61,735원으로 전국에서 가장 적었다. 직장가입자는 울산이 136,124원을 부담하여 가장 많았고, 그 다음은 서울(122,412원)이며, 제주는 95,967원으로 가장 적은 보험료를 부담하였다.

○ 급여비는 지역세대의 경우 전남이 219,670원으로 가장 많았고(보험료부담 대비 급여혜택 3.6배), 그 다음은 전북(194,125원)이며, 서울은 147,192원으로 가장 적었다. 직장가입자는 전남이 228,993원으로 가장 많았고, 그 다음은 울산(227,953원)이며, 강원이 179,724원으로 가장 적었다. 

□ 시군구별 보험료부담 대비 급여비 비율은 전남 신안군이 지역세대 6.4배, 직장가입자 3.3배로 모두 최고치를 보였다.

○ 지역세대와 직장가입자 모두에서 보험료부담 보다 급여비가 적은 곳은 서울 강남구와 서초구 지역으로 나타났다.