보건복지포럼 6월호 발간

이달의 초점 : 지역 건강불평등 현황과 과제

-주요내용-

지역 건강 격차가 어떠한 방식으로 정책적 도구로 활용되는지에도 주목할 필요가 있다. 건강 수준이 낮은 지역에 우선적으로 자원을 배분하는 것은 타당한 정책일 수 있다. 하지만 그렇게 배분된 자원이 지역 내의 불평등을 완화하는 데에 사용되지 못한다면 이를 공정한 배분 과정이라고 말할 수 있을까? 공정성의 관점이 결여된 채 실시되는 많은 정책이 불평등을 악화시킨다는 점은 널리 알려져 있고(White, Adams, & Heywood, 2009) 우리나라 지방정부에서 수행하는 정책 중에는 알게 모르게 지역 내 불평등을 악화시킬 가능성이 높은 것들이 많기에 그런 우려를 갖게 한다. 하나의 정책만으로 건강불평등을 완화하기 어렵다면 다양한 정책의 총괄적 건강불평등 완화 효과에도 관심을 두어야 한다(기명, 2018). 2018년도에 시·군·구 지역에서 새롭게 마련하게 될 제7기 지역보건의료계획에서도 지역 간, 소득 수준 간 건강 격차 해소를 위한 방안을 마련하도록 지침을 제시하고 있으므로(정백근, 2018) 이의 결과 또한 주목할 필요가 있다.

건강불평등은 중요한 사회 문제이고 우리나라도 건강형평성 확보를 보건정책의 핵심 목표로 삼고 있지만 지역의 건강불평등 현황에 대한 연구는 많지 않다. 최근의 분석 결과는 광역시·도뿐 아니라 시·군·구 단위에서도 기대수명과 건강수명의 지역 간 격차가 있고 지역 내에서 소득 수준 격차가 나타남을 보여 준다. 전국 17개 광역시·도 모두에서 가구 소득 상위 20%와 하위 20% 간 기대수명과 건강수명 격차가 나타났으며 17개 광역시·도의 지역 간 격차보다 지역 내 사회경제적 위치에 따른 기대수명 및 건강수명 격차가 더 큰 것으로 나타났다. 시·군·구 수준에서의 지역 간 격차와 함께 252개 모든 시·군·구 내에서 소득에 따른 건강불평등이 명료하게 존재하는 것으로 나타났다. 이는 중앙정부와 광역시·도뿐 아니라 시·군·구 수준에서도 지역의 건강 수준 향상 및 건강불평등 해소를 위한 별도의 정책적 고민이 필요함을 시사한다.

건강행태는 소득이나 교육 등 사회경제적 수준에 따라 차이가 발생하는 것으로 잘 알려져 있지만, 본고에서 살펴본 바에 따르면 건강행태는 개인의 사회경제적 수준을 넘어 지역박탈 정도에 따라서도 격차가 나타났다. 박탈 정도에 따른 지역 간 건강행태를 비교한 결과, 박탈 수준이 높은 지역에서 소득 수준이 가장 높은 사람의 건강행태는 박탈 수준이 가장 낮은 지역에서 소득 수준이 가장 낮은 사람의 건강행태보다 나쁠 수도 있으며, 어떤 지역 내에서 가장 좋은 건강행태를 가진 집단이 다른 지역과 비교하면 건강 고위험 집단이 될 수도 있었다. 지역의 박탈은 비단 경제나 사회적인 문제에만 영향을 미치는 것이 아니라 지역 주민의 건강에까지 영향을 미치는 것이 확인된 만큼 지역 주민의 건강 보호 차원에서도 지역박탈 해소를 위한 노력이 필요하다.

지역 건강형평성 정책은 독립적인 정책이면서, 동시에 다른 정책들에 접목되어야 한다는 인식이 강화되고 있다. 건강형평성에서 의미 있는 성과를 거두기 위해서도, 정책을 지속하기 위해서도 정책 형성 ‘과정’과 집행 ‘방식’에 해당하는 ‘건강형평성과 도시 정책의 결합’, ‘지역 역량 강화와 주민 참여’, ‘다부문 협력’ 등의 원칙은 존중되어야 한다. 건강형평성에서 선진적인 도시들은 건강형평성 정책을 건강도시, 건강 영향 평가 등과 결합하여 도시 정책으로 구체화하고 있다. 주민 참여는 서비스의 내용과 범위를 주민들에게 맞게 넓힐 수 있다는 점에서 건강형평성을 개선하고 있다. 건강형평성 정책은 그 속성상 다른 보건 정책, 타 부문의 보건적 요소들과 협력하여야 하며, 따라서 종합적 정책으로 기능하고 있기도 하다. 해외의 여러 지역에서 발견되는 사례들은 건강형평성이 막연한 목표나 몇 가지 개별 정책의 성공에 기대는 것이 아니라 보건정책과 도시 정책 전체와 결합됨으로써 여러 다른 정책의 방향을 잡아 주는 역할을 통해 한 지역과 사회의미래 비전과 가치로서 자리매김하는 것이 중요하다는 것을 보여 준다.

지역 건강불평등은 다양한 차원의 많은 요인들에 영향을 받는다. 그럼에도 불구하고 이 문제를 해결하기 위한 체계적인 노력은 제대로 진행되지 못하였다. 하지만 지방선거를 중심으로 지역 건강불평등에 대한 사회적 관심이 높아지고 있고 올해는 제7기 지역보건의료계획을 수립하는 시점이기 때문에 우선적으로 지방정부 차원에서 이 문제를 주요한 정책과제로 설정할 수 있도록 해야 한다. 지역보건의료계획이 지방정부의 지역 건강불평등 완화 과정에서 의미를 가지기 위해서는 지역 건강불평등 완화 정책의 우선순위가 높아져야 하고 건강의 근원적 결정 요인에 개입할 수 있는 효과적인 부문 간 활동체계가 갖추어져야 하며 권력 강화에 기반한 주민 참여의 공간이 마련되어야 한다.

이 글은 건강불평등을 완화하기 위해 국내에서 시행되고 있는 지역사회 주민 참여를 기반으로 한 정책과 사업의 내용 및 성과를 검토하고, 지역 기반 건강형평사업의 발전 방향에 대한 정책적 방안을 제시하는 데 목적이 있다. 비교 분석 결과, 각 지방자치단체에서는 지역의 특성에 따라 주민 참여를 활성화하기 위한 다양한 전략을 사용하고 있었다. 참여형 보건사업은 주민이 일상적인 삶의 터에서 이들의 건강권을 지키는 능력을 찾는 과정에 초점을 맞추고 있다. 따라서 주민이 다양한 건강 결정 요인에 대해 인식하고 능동적으로 움직이려면 형식적인 참여보다는 실질적인 권한을 가져야 한다. 주민이 주도하는 상향적 협력 거버넌스를 통해 지역 기반의 건강형평정책이 지속될 수 있도록 세 가지 방안을 제안한다.

최근 청년층의 실업과 만혼화로 인한 성인기 지체로 가족 내 성인자녀 부양이 주요한 사회문제로 제기되고 있다. 성인자녀 부양의 장기화는 부모의 노후를 위협하는 요인으로 작용하고 가족 갈등으로 인한 만성적 가족위기로 이어질 가능성이 높으므로 건강한 가족 유지를 위해 균형 있는 성인자녀 부양체계 마련에 대한 정책적 모색이 요구된다.

경제적 기반이 취약한 성인자녀를 부양하는 가족의 불평등을 해소하기 위해서는 성인기 자녀의 노동을 통한 경제적 독립이 모색되어야 할 것이다. 또, 성인자녀의 발달과업에는 다양하고 복합적인 욕구가 중첩되어 있으므로 성인자녀의 욕구에 맞는 발달과업별 맞춤형 지원이 이루어져야 할 것이다. 성인자녀와 부모 간에 장기간 부양에서 오는 갈등을 예방하기 위해 성인자녀-노부모 간 민주적ㆍ자립적 관계를 정립하고 지역사회 중심의 정서 지원 서비스 기반도 구축되어야 할 것이다.