『보건복지포럼』 6월호 발간

이달의 초점 : 전 국민 건강보험 30주년 성과와 과제

-주요내용-

건강보험 보장성 강화 대책으로 국민은 의료비 부담을 덜고 의료진은 비용과 관계없이 소신있게 진료와 검사를 권할 수 있게 되어 ‘의료’에 대한 만족도는 더욱더 높아질 것으로 기대된다.

하지만 남아 있는 과제도 있다. 우리나라의 의료보장제도는 의료기관 방문·입원 중심으로 설계되어 수요자 중심의 다양한 서비스가 부족한 실정이다. 이와 더불어 빠른 제도 성장 과정에서 양적 팽창에 치중하여 생명·건강과 직결된 필수의료에 대한 투자가 미흡했다는 지적도 있다. 그리고 전 세계적으로 유례없이 빠른 인구고령화 속도, 보장 수준을 높임에 따라 발생하는 의료비 지출 급증과 건강보험 재정 안정성 문제 등 건강보험의 지속가능성을 확보하고 내실 있는 제도를 운영하기 위해 해결해야 할 과제가 여전하다.

취약한 보장성의 결과로 재난적 의료비 그리고 의료비 부담으로 빈곤화를 경험하는 가구의 비율이 높은 것은 우리나라 건강보험제도의 아픈 현실이다. 그동안 정부는 급여서비스 항목 확대, 중증 질환 보장, 본인부담상한제 확대, 취약계층 보호 등의 다양한 접근을 통해 보장성을 높이고자 하였다. 건강보험의 보장성을 높이기 위해서는 치료 중심 보장 영역을 예방과 재활 및 호스피스 영역까지 확대, 상병수당 등의 도입 검토, 보장성 강화를 위해 투명하고 국민의 참여도가 높은 절차와 정책 과정 제도화, 불필요한 서비스 제공을 발생시키는 공급자에 대한 지불제도 개편, 그리고 정책 목표로서 보장성 지표의 개선 등이 필요하다.

보험료 부과 체계는 관리·운영 체계의 통합에도 불구하고 직장과 지역으로 이원화되어 보험료의 부과 대상과 산정 방식이 다르고, 피부양자제도가 직장가입자에게만 적용되는 등 형평성 논란이 지속적으로 제기되었다. 최근 수년간 부과 체계 개편 논의가 추진된 결과, 2018년 7월부터 새로운 부과 체계가 시행되었다. 지역가입자의 부과 체계에서 평가소득이 폐지되고 자동차와 재산의 비중이 낮아졌으며 최저보험료가 설정되었다. 직장가입자의 보수 외 소득에 대한 부과 범위가 확대되었고, 피부양자 자격 조건을 대폭 강화하여 무임승차를 축소하였다. 부과 체계 개편은 1단계(2018. 7.~2022. 6.)를 거쳐 2단계(2022. 7.~)로 진행될 예정인바, 앞으로 재산보험료 축소, 자동차보험료와 피부양자제도 폐지, 보수 외 소득의 부과 확대 등 소득중심으로 통합하여 형평성을 제고하는 정책 개선이 필요하다.

이 글은 합리적 의료이용을 위한 건강보험제도의 중요한 구성 요소인 심사·평가체계의 현재 문제점을 진단해 보고 개편 방향을 제시하고자 작성되었다. 심사·평가체계 개편 방안의 핵심은 자율성을 최대한 보장하되 심사평가제도 운영의 공동 책임을 더욱 강조하는 ‘자율과 책임 기반의 패러다임 변화’이며, 이를 위한 구체적인 방안은 다음과 같다.

첫째 동료심사체계 활성화, 둘째 프로파일링 지표를 활용한 주제별 분석심사체계 구축, 셋째 진료비 자율심사제(상급종합병원) 단계적 추진, 넷째 심사 그린카드제(종합병원 이하) 단계적 도입, 다섯째 평가 항목 연동형 가치 기반 심사 확대, 여섯째 참여형 급여 기준 및 심사 기준 개선 협의체 운영, 일곱째 미래지향형 진료비 명세서 개편이다.

건강보험 수가는 행위별 자원 투입량 기준으로 산정된 상대가치 점수에 물가 변동, 진료비 증감 정도를 반영한 환산지수를 곱하고 여기에 가산율을 곱하면 도출된다. 행위별 적정 수가 산정은 자원 배분의 최적화를 위해 반드시 추구해야 할 목표이다. 수가 결정 체계의 재정비는 적정 수가 도출을 위한 첩경이기 때문이다. 이를 위해 이 글에서는 상대가치 산출 체계와 환산지수 계약 방법에서 나타나는 문제점을 적시하고 이를 해결할 수 있는 방안을 제시하고자 한다. 가산제도 도입 취지의 지속 여부 등을 탐색하면서 가산제도 정비 방향에 대해서도 제시한다. 유형별, 의료기관 종별 상대가치 총점의 비율을 고정하여 행위별 상대가치의 불균형이 자원 배분의 왜곡으로 연결되지 않도록 해야 한다. 환산지수도 인건비와 비인건비를 구분하여 인건비는 소비자 물가인상률과 연계하고, 비인건비는 의료이용량과 연계함으로써 두 부문의 특성을 차별화할 필요가 있다. 그동안 각각 운용·관리되어 왔던 상대가치, 환산지수, 가산제도가 개별적으로 수정·보완되면서 최종적으로는 한 틀 속에서 운용되어야만 적정 수가에 근접할 수 있을 것이다.

지역 건강불평등 문제를 이해하는 것은 지역 간 건강 수준 격차를 줄이고 전체 국민의 건강 수준을 높이기 위한 인구집단 전략으로서 큰 의미를 갖는다. 이에 이 글에서는 건강불평등에 영향을 미칠 수 있는 지역 특성을 이해하기 위해 지역박탈지수를 산출, 지역 간 박탈 수준 차이와 과거와 오늘날의 박탈 수준 변화를 파악하였다.

지역박탈지수는 지역의 상대적 박탈 수준을 관찰하는 도구로서 정책적 활용 가능성이 높다. 우리나라에서는 정책을 수립·이행하는 데 이를 전적으로 활용하지 못하고 있으나, 지역박탈 개념은 관련 사업의 필요성을 강화하거나 방향성을 수립하는 데 적합한 원칙이 될 수 있으며, 추후에는 지자체 자원 배분을 위한 근거로도 적극 활용할 필요가 있다.