Abstract 1
요 약 3
제1장 서 론 13
제1절 연구의 배경 및 목적 15
제2절 연구의 내용 및 방법 20
제2장 임신출산 보건의료 지원 정책 27
제1절 임신출산 보건의료 지원 정책의 개요 29
제2절 임신출산 진료비 지원 정책의 개요 41
제3절 외국의 임신출산 진료비 지원 정책 46
제3장 선행연구 55
제1절 국내의 임신출산 보건의료 지원 정책 평가 57
제2절 외국의 임신출산 보건의료 지원 정책 평가 63
제4장 임신출산 진료비 지원 정책 평가 I 67
제1절 적절성 및 효율성 69
제2절 효과성 74
제5장 임신출산 진료비 지원 정책 평가 II 103
제1절 보건의료 서비스 공급자의 평가 105
제2절 보건의료 서비스 대상자의 평가 118
제6장 결 론 145
제1절 요약 및 결론 147
제2절 정책적 제언 152
참고문헌 159
부 록 165

1. 연구의 배경 및 목적
？ 한국의 출산율은 1990년대 말부터 급감한 후 지속적으로 낮은 상태 에 머무르면서 ‘초저출산의 위기’를 겪고 있고, 출산은 이제 개인의 책임이 아닌 사회의 책임이며 저출산 현상은 사회 문제로 인식됨에 따라 중앙정부와 지방자치단체는 임신·출산 지원 사업을 다양하게 운영하며 대응책을 마련하고 있음. ○ 정부의 임신·출산 보건의료 지원 정책은 인프라 확충 정책(분만 취약지 지원 정책, 고위험 산모·신생아 통합지원센터 지원 정책), 임신과 출산에 소요되는 직접적인 비용 지원 정책(국민행복카드: 옛 고운맘카드)을 통한 지원 정책, 고위험 임산부 의료비 지원 정 책, 난임부부 시술비 지원 정책), 사회서비스 지원 정책(마더세이 프 프로그램, 산모·신생아 건강관리 지원 정책)으로 구분됨. ○ 정부의 임신·출산 보건의료 지원 정책의 평가는 정부의 5개년 계 획인 ‘저출산 고령사회 기본법’ 내에서 연도별 성과 평가의 형식 으로 연도별 시행계획 성과 실적을 평가해 왔음. － 성과 평가는 정책 대상자 수와 투입된 예산을 중심으로 정책의 확대라는 측면이 강조되어 시행되어 왔음. － 또 정부의 임신·출산 지원 정책의 평가는 전반적 저출산 정책 의 평가, 다양한 임신·출산 지원 정책 중 몇 가지 정책의 평가 가 대다수이며 이에 따라 하나의 중요한 세부 정책의 심층적인 평가는 미흡하였음. ？ 이에 본 연구는 저출산 대응책으로서 임신·출산 보건의료 지원 정책 을 살펴보고, 그중 가장 보편적으로 시행되며 꾸준히 확대되어 왔으 나 심층적인 평가가 이루어지지 않은 임신·출산 의료비 지원 정책을 평가하고자 함. ○ 임신·출산 진료비 지원 정책은 의료비를 지원함으로써 의료의 접근도(access)를 높이고 산전 관리의 수준을 높여서 바람직한 출산 결과를 이끄는 것을 기본 목표로 함. 이를 통해 모성과 태아 의 건강이 증진되고 이는 인구의 질 향상을 통한 저출산 대응책 으로서 의의가 있음.
2. 연구 방법
？ 임신·출산 진료비 지원 정책을 단계에 따라 적절성, 효율성, 효과성, 도움 정도, 만족도, 정책 결과에 미치는 영향 측면에서 평가하고자 함. ○ 정책 평가의 틀은 경제협력개발기구(OECD)/개발원조위원회(DAC) 의 평가 기준과 한국개발연구원(KDI) 공공투자센터의 심층평가 를 위한 평가 요소 및 이를 활용한 고용보험 심층평가를 참고함. ？ 이를 위해 정책 평가의 틀, 임신·출산 보건의료 지원 정책, 임신·출 산 진료비 지원 정책 평가와 관련한 문헌의 고찰과 유사 정책 및 유 사 정책 평가의 국외 사례 고찰, 2차 자료를 활용한 계량 분석(회귀 분석), 보건의료 서비스 제공자 대상 조사, 임신·출산 보건의료 정책 대상자 및 비대상자와의 심층면접 조사를 활용함.
3. 주요 연구 결과
？ 임신·출산 보건의료 지원 정책 ○ 우리나라의 임신과 출산을 지원하는 보건의료 정책은 현금이나 바우처(voucher)를 통한 비용 지원, 직접적인 서비스를 제공하 는 서비스 지원, 필요한 인프라를 제공하기 위해 시설비와 운영비 를 지원하는 형식인 인프라 지원 등 3가지 유형으로 구분됨. ？ 임신·출산 진료비 지원 정책 ○ 임신·출산 진료비 지원 정책은 모든 임산부를 대상으로 국민행복 카드라는 바우처를 통한 비용 지원 정책임. ○ 정책 목표는 산전 진찰, 분만 등 임신·출산에 관련된 의료비 부담을 경감하여 출산 의욕을 고취하고 출산친화적 환경을 조성하며, 주기 적인 산전 진찰을 통해 건강한 태아를 분만할 수 있도록 하는 것임. ○ 해당 정책은 2008년 12월 20만 원을 지원하는 것으로 도입되어 2010년부터 30만 원, 2011년 4월부터 40만 원, 2012년 4월부 터 50만 원으로 꾸준히 확대됨. ？ 외국의 임신·출산 진료비 지원 정책 ○ 프랑스의 경우 유아환영 정책(Politique d’accueil du jeune enfant; PAJE)하에서 일정 소득 이하인 모든 임신 여성에게 임신 후 7개월째에 800유로를 지급하는 ‘임신지원금’ 형태로 시행됨. ○ 임신 6개월 이후 발생하는 입원비, 치료비는 전액 공적 건강보험 (임신보험)에서 부담하여 본인부담액은 없음. 다만, 임산부는 의 무적으로 임신시기별로 UNCAM(Union Nationale Des Caisses D’assurance Maladie: 국가보험금연합)에서 규정한 검진을 받 아야 함. ○ 영국의 경우 NHS(National Health Service)에 등록된 임산부 는 임신기간에서부터 출산 후 1년까지 무료로 진료와 처방약을 받을 수 있으며, 이 기간 스케일링 등을 포함한 치과 서비스까지 무료로 이용할 수 있음. 임신기간에 드는 초음파를 사용한 검진, 자연분만과 제왕절개 그리고 출산 후 입원까지의 신체적 지원부 터 산모가 경험하는 산후우울증 같은 정신적인 지원까지 출산과 관련된 내용이 국가 소속인 헬스 비지터(Health Visitor)들을 중 심으로 관리되며, 산모의 비용 부담은 없음. ？ 임신·출산 진료비 지원 정책 평가 I ○ 계획단계의 적절성 평가 결과, 정부 정책의 우선순위와도 부합하 며 해당 정책과 중복되는 정책은 없다고 평가되어 수립 당시 필요 한 정책으로서 적절하다고 평가됨. ○ 집행단계의 효율성 평가 결과, 정책 대상자의 인지도나 이용률은 높은 것으로 평가되며 매년 지속적으로 정책 확대를 위한 목표를 설정하고 이를 달성하는 식으로 정책이 이행된다는 점에서 집행 단계에서 효율성이 있다고 평가됨. ○ 단, 사후 관리 또는 모니터링 체계는 구축되지 않아 임신·출산 진 료비 지원 정책이 진료비 자체를 상승시키는 역효과가 있었는지 또는 의도한 목표가 달성되었는지를 모니터링할 필요가 있음. ○ 효과성 평가는 정책 목표인 임신·출산 관련 의료비 부담 경감, 주 기적인 산전 진찰, 건강한 태아 분만을 얼마나 달성했는지를 알 수 있는 결과물을 분석함. － 1차적 효과로서 의료비 부담이라는 측면에서 선행연구를 분석 한 결과, 임신·출산과 관련된 진료비에서 절대적인 금액이 증 가하였고 법정 본인부담금 비율이 증가했다는 점에서 임산부 가 체감하는 비용 부담은 증가하고 있고, 정책 시행에 따라 진 료비가 증가했다고 볼 수 있음. － 2차적 효과성은 임신·출산 진료비 지원 정책 경험이 있는 정 책 대상자를 실험집단으로 하고, 정책이 시행되기 이전에 출산 하여 정책 대상자가 아닌 출산모를 통제집단으로 하여 두 집단 간 산전 관리 수준, 출산 결과의 차이를 분석함으로써 평가함. － 분석 대상은 2006년, 2009년, 2012년, 2015년 「전국 출산력 및 가족보건·복지실태조사」에서 추출하였고 이항 로지스틱 회 귀분석을 활용하여 효과성을 평가함. － 산전 관리에서의 효과성 평가 결과, 정책 대상자(20만 원)가 비대상자보다 적합한 산전 관리를 할 확률이 낮은 것으로 나타 나 정책의 효과가 나타나지 않음. － 출산 결과(저체중아 출산 및 조산)에서의 효과성 평가 결과, 저 체중아 출산에서 정책 요인은 유의한 요인으로 나타나지 않았 으나, 조산에 영향을 미치는 보호 요인(protective factor)으 로 30만 원을 지원받은 정책 대상자라는 요인이 유의미한 것 으로 나타남. 이에 따라 조산에서 정책의 효과성이 입증됨. ？ 임신·출산 진료비 지원 정책 평가 II ○ 산부인과 관련 전문가 100명을 대상으로 임신·출산 진료비 지원 정책과 관련한 의견을 면접조사 방법을 활용하여 수렴함. － 임산부의 의료 행태에서, 임신·출산 진료비 지원을 받게 되어 이전과 비교했을 때 불만이나 부담감이 감소했을 뿐만 아니라, 좀 더 자주 산전 진찰을 받으려고 하고 더 많은 선택검사를 받 으려는 행동도 관찰됨. － 의료진의 의료 행위에서 정책의 도입 전과 후에 의료진의 의료 행위에 변화가 없다고 응답한 비율은 35.4%, 선택검사 및 비 급여 항목을 권유하는 데서 부담감이 감소했다는 응답비율은 54.5%, 선택검사·비급여 항목을 더 권유하게 되었다고 응답 한 비율은 8.1%로 나타남. － 정책이 주기적인 산전 진찰과 건강한 출산에 효과적이라고 평 가됨. ○ 출산 경험이 있는 여성 17명을 대상으로 정책을 경험하지 못한 정책 비대상자 집단, 정책 전후 출산을 하여 정책 비대상자였던 경험이 있는 정책 대상자 집단, 모든 출산 시 정책을 경험한 정책 대상자 집단으로 구분하여 심층면접을 진행함. － 조사 결과, 임신·출산 진료비 지원 정책을 어떻게 알게 되었는 지에 관한 질문에 거의 모두 임신 후 병원을 방문하고서 해당 정책을 알게 되었다고 응답함. － 임신·출산 진료비 지원 정책 대상자가 된 처음에는 만족했다 가 실제 사용하면서는 큰 도움이 되지 않는다고 느끼기 때문에 체감도와 만족도에서 낮게 나타남. － 공통적으로 임신과 출산 과정에서 드는 의료비는 으레 드는 비 용으로 이해하고 있으나 그래도 여전히 비용은 부담스러웠다 고 응답함. － 산전 관리에서 임신 및 출산과 관련된 병원 진찰은 필수라고 생각하였고 정책과 상관없이 의사의 권유대로 산전 관리를 받 았음. 따라서 임신·출산 진료비 지원 정책 덕택으로 산전 관 리를 주기적으로 또는 적합한 수준으로 했다고 해석하기는 어 려움.
4. 결론 및 정책 제언
？ 모든 정책은 정책의 목표에 명시된 의도한 결과(intended consequences) 와 의도하지 않은 결과(unintended consequences)를 가 져옴. ○ 분석 방법에 따라 같은 세부 목표 평가가 다르게 나타나기도 하고, 동일한 분석 방법 내에서도 모든 의견이 일치하지는 않음. ○ 효과성 평가를 통해 정책에서 의도한 결과, 즉 목표 달성에 대한 평가 결과 외에 추가로 의도하지 않은 결과는 다음과 같음. － 긍정적인, 의도하지 않은 결과는 임산부로서의 정체성을 부여 해 주고 정부의 관심을 느끼게 해주며 의료진과의 신뢰 관계를 형성하는 데 도움이 되었다는 것임. － 부정적인, 의도하지 않은 결과는 추가 산전 진료와 산전 검사 를 받게 되었다는 것임. 또 해당 정책이 유산한 경우도 지원되 는 것은 모성 건강과 모성 보호를 통해 향후 출산건강 증진이 라는 측면에서 바람직하나 정상적으로 출산한 경우에 드는 비 용이 유산한 경우보다 훨씬 많이 들지만, 유산의 경우에도 동 일한 혜택을 받게 되어 정책 지원이 남용되는 측면이 있음. ？ 본 연구는 정책의 인지도, 만족도, 임신·출산 진료비, 산전 이용 의 료기관의 종류를 평가지표로 하여 제한적으로 임신·출산 진료비 지 원 정책의 효과성을 평가한 국내의 선행연구와는 차별성이 있음. 본 연구는 국외의 유사한 정책 평가 틀에서 활용된 산전 관리 수준과 출산 결과라는 지표를 활용하고 정책의 세부 목표를 중심으로 2차 데이터 분석, 심층면접 조사 등 다양한 방법을 활용하여 포괄적으로 평가했다는 점에서 의의가 있음. ？ 정책 제언 ○ 임신·출산 진료비 지원 정책의 향후 기본 방향은 정책의 확대임. 다 만, 구체적인 방식에서 단순히 국민행복카드를 통한 현금 지원의 확 대보다는 비급여 항목의 급여화를 통해 건강보험으로 함께 지원하는 것이 더 바람직하다는 데 의견이 수렴됨. ○ 현재 임신·출산 진료비 지원 정책은 임신 경험이 없는 가임기 여 성에게 거의 알려져 있지 않음. 임신·출산 진료비 지원 정책뿐만 아니라 임신과 출산을 지원하는 모든 정책이 전 국민을 대상으로 홍보하는 노력이 필요함. ○ 정부의 지원 정책 인지도를 향상시키기 위한 홍보뿐만 아니라 환 자의 알 권리라는 측면에서 산전 관리의 올바른 정보를 정책의 잠 재 대상자에게까지 폭넓게 제공할 필요가 있음. ○ 기본적으로 임신·출산 보건의료 지원 정도를 알 수 있도록 해야 하고, 더 나아가 임신 시기(재태 주 수)별·임산부의 특성(고령 임 산부, 청소년 임산부, 고위험 임산부 등)에 따른 산전 관리의 가이 드라인을 표준화된 비용과 함께 제시하는 일이 우선적으로 이루 어져야 할 것임. ○ 정책의 효율성을 높이기 위해 임신·출산 진료비 지원 정책이 진 료비 자체를 상승시키는 역효과가 있는지 등을 지속적으로 모니 터링할 필요가 있으며, 모니터링 시 정책 대상자와 보건의료 서비 스 제공자의 의견을 수렴하는 과정이 필요함. ？ 적정 지원 금액 연구 ○ 임신·출산 진료비 지원 정책을 좀 더 효과적으로 운영하기 위해 향후 적정 지원 금액을 연구할 필요가 있음. ？ 국가적 차원의 자료 구축 ○ 출산과 관련된 건강과 관련 지원 정책의 효과를 살펴보고 실증적 인(evidence-based) 분석을 바탕으로 실효성 있는 정책을 설계 하기 위해 국가 차원의 자료를 구축할 필요가 있음. ○ 더 나아가 가임기(15~49세) 여성의 출산 의향과 출산 행위에 연 계된 정보를 얻기 위해 패널 자료를 구축할 필요가 있음. ？ 임신·출산 보건의료 지원 정책의 방향성 ○ 임신·출산 진료비 지원 정책이 효과적으로 이루어지려면 보편적 으로 임신과 출산 과정에 있는 모든 여성에게 지원되어야 하고 현 재 청소년, 여성 장애인, 고위험 산모, 난임으로 의료적인 욕구 (needs)가 있는 경우에 추가 지원이 있는 것에서 확대하여 의료 진과의 상담과 합의를 통해 기타 의료적인 욕구가 있다고 판단되 는 대상에게는 추가 지원이 필요함. ○ 진료비 지원이 합목적이기 위해서는 임신 전, 임신 중, 출산 후까 지 생애주기별로 꼼꼼하고 적절한 지원이 필요함. ○ 더 나아가서 전체 임신·출산 보건의료 지원 정책이 효과적으로 작용하려면 적절한 서비스를 포함한 인프라가 질적, 양적으로 형 평성 있게 분배되어야 함. ○ 임신·출산에 필요한 보건의료적 서비스를 제공하는 인프라가 충 분히 구축된 상태에서 필수 진찰과 검사에 드는 비용 지원이 이루 어질 때 임신·출산과 관련된 보건의료 측면에서 임산부의 부담감 은 감소하고 출산에 대한 사회적 책임이 제대로 이루어질 것임.

*주요용어: 임신？출산 진료비, 보건의료