Abstract 1
요 약 5
제1장 서 론 31
제1절 연구의 필요성 및 목적 33
제2절 연구 방법 및 연구 내용 37
제2장 이론적인 고찰 및 제도적 배경 43
제1절 개방병원제도의 개념 및 법적 근거 45
제2절 개방병원제도의 선행 연구 49
제3절 선행 연구와의 차별성 53
제3장 연구 방법 55
제1절 양적 실태 조사 방법 57
제2절 2009년 정책 평가 방법 58
제3절 질적 연구 방법 67
제4장 의료 공급 체계와 개방병원제도 85
제1절 우리나라 의료 전달 체계의 현황 및 문제점 87
제2절 개원 전문의의 의료 지식 및 기술 활용 미흡 103
제3절 지역 거점 병원 및 공공병원의 의사 인력 확보의 어려움 104
제4절 개방병원제도의 활성화 필요성 105
제5장 개방진료 실태 및 추이 분석 107
제1절 개방병원 운영 신청 기준 109
제2절 개방병원제도 참여 기관 추이 110
제3절 개방진료 추이 113
제4절 개방진료 의료 이용량 추세 분석 139
제5절 요약 및 시사점 172
제6장 개방병원제도 운영 실태 양적 조사 175
제1절 개방병원 177
제2절 참여 개원의 208
제3절 요약 및 시사점 250
제7장 개방병원 운영 실태 질적 조사 255
제1절 연구 참여자의 일반적 특성 257
제2절 개방병원의 개방병원제도 운영 경험 257
제3절 참여의의 개방병원제도 운영 경험 293
제4절 요약 및 시사점 321
제8장 외국의 개방병원제도 고찰 325
제1절 미국 327
제2절 일본 334
제3절 외국 사례를 통한 시사점 340
제9장 개방병원제도 쟁점 및 개선 방안 343
제1절 수가 체계 개선 방안 345
제2절 의료분쟁 책임 분담 방안 355
제3절 관련법 개선 방안 362
제4절 소결 371
제10장 결론 및 정책 제언 373
참고문헌 379 

1. 연구의 필요성 및 목적
가. 연구 필요성
？ 의료 자원의 제약하에서 ‘보건 의료의 효율성 제고’는 의료체계의 성 과를 높이기 위한 방안임과 동시에 국가적인 목표로 제기되어 왔음. 특히 우리나라와 같이 의료 전달 체계가 확립되어 있지 않은 비효율 적인 보건 의료 체계하에서는 중요한 정책 목표라고 할 수 있음. ？ 개방병원제도(attending hospital system)는 지역 내 병원자원(시 설？장비 및 인력)을 개원 의사가 이용하게 하여 개원 의사가 자신의 환자에게 지속적인 의료를 제공하는 제도로, 우리나라 보건 의료 체 계가 안고 있는 고질적인 과제인 전문의 중심의 의사 구조하에서 의 사의 전문성을 제대로 활용하지 못하는 문제, 의료 자원의 유휴화와 의사 인력 확보에 어려움을 겪고 있는 중소 병원의 문제를 동시에 해결할 수 있는 정책 대안으로 제기되어 2003년부터 실시되고 있 지만 아직 정착되지 못하고 있음. ？ 그러나 지난해 발생한 메르스 사태를 계기로 의료 전달 체계 확립의 중요성이 대두되어 지방의료원을 포함한 지역 거점 병원들의 의사 인력 확보 문제가 중요한 정책적인 이슈로 제기되고 있음. 이러한 문제를 해결하기 위한 근본적인 방안 중의 하나가 의료 전달 체계를 확립하는 것이며, 이와 관련한 가장 현실적인 대안 중의 하나가 바 로 이미 제도화 된 개방병원제도를 정착시키는 방안이라고 판단됨.
나. 연구 목적
？ 본 연구에서는 우리나라의 개방병원 운영 현황을 실증적으로 조사 하고, 심층적으로 분석？검토함으로써 개방병원제도 정착을 위한 세 부 방안을 제안하고자 함. 연구 목표는 다음과 같음. ○ 개방병원제도에 대한 그동안의 연구 동향을 종합？정리하여 정책 효과 및 의의를 평가함. ○ 2009년에 시행된 개방병원 확대 정책의 효과(개방병원 참여 추 이, 의료 이용량 등)를 분석함으로써 현행 개방병원제도의 정착 여부를 가늠하고 발전 방향을 모색함. ○ 개방병원제도에 참여하고 있는 개방병원과 개원 의사를 대상으로 양적 조사 및 질적 조사를 진행하여 개방병원제도 운영과 관련한 문제점 파악 및 개선 방안을 모색함. ○ 개방병원제도 정착을 위한 세부 정책 방안들을 제시하고자 함.
2. 연구 방법
가. 선행 연구 및 문헌 고찰
？ 국내외 보고서 및 논문, 관련 기관 홈페이지 등을 통해 자료를 수집 하고 검토하고자 함. ○ 개방병원제도와 관련된 법령 및 운영 기준과 개방병원 운영 및 수 가와 관련된 국내외 선행 연구 등에 대한 문헌을 검토함. ○ 외국의 개방병원을 포함한 보건의료 정책의 방향과 정책 평가 등 에 관한 사례 검토가 이루어짐.
나. 개방병원 의료기관의 운영 및 진료 현황 분석
？ 개방병원 신청 기관의 현황 및 추세 자료를 통해 분석을 수행 함.
○ 지난 10년간(2006~2015) 보건복지부와 건강보험심사평가원에 제출된 개방병원 신청 자료를 분석함. ○ 개방병원 신청 기관의 진료 현황을 분석하기 위하여 개방병원 신 청 기관을 대상으로 2009년 개방병원제도와 관련한 추가적인 정 책 실시 전후 시점인 2006년부터 2015년까지 건강보험심사평가 원의 진료비 청구 자료를 분석함. ？ 2009년 개방병원 확대를 위해 실시된 추가적인 정책 효과 분석 ○ 측정 변수: 개방병원제도 참여 병의원 수, 개방병원제도 참여 병 의원의 의료 이용량(환자 수, 의료 이용 건수, 진료비 등) ○ 추정 방법: 시계열개입분석(Interrupted time series analysis) ※ 시계열개입분석 방법은 1963년 캠벨(Campbell)에 의해 최초 로 도입되었음. 이는 어떤 시계열에 개입이 있었을 경우 변화 시계열의 크기를 검정하는 것으로 개입 전과 개입 후를 가변수 (dummy variable)로 처리하여 모형화한 것임. 다. 개방병원제도 실태 조사 및 분석 ※ 개방병원에 대한 운영 실태 조사는 양적 조사(Quantitative Survey)와 질적 조사(Qualitative Survey)를 통하여 수행함. ？ 양적 조사는 개방병원제도에 참여한 모든 병의원을 대상으로 개방 병원의 운영 실태, 문제점, 개선 방안을 조사하고자 함. 조사 방법은 우편 설문조사(이메일 조사)나 또는 인터넷 조사를 활용함. ？ 질적 조사는 양적인 조사를 통하여 조사할 수 없는 부분을 파악하기 위하여 심층적인 질문 조사를 진행함. 특히 개방병원제도 및 정책 수 립과 관련된 이해관계자 집단에 대한 심층적인 면접 조사를 실시함. ？ 분석 방법: 양적 조사 결과는 기술 통계와 T테스트 분석, 분산분석 (ANOVA) 등의 방법을 사용함. 질적 조사에 대한 분석 방법은 해석 학적 기술 방법을 적용하고자 함. 해석학이란 어떠한 사물이나 상황 이 이해 불가능한 것에서 이해 가능한 것으로 옮겨지는 과정, 즉 이 해에 이르는 과정을 보여 주는 것을 말함. 라. 전문가 자문위원회 구성 및 의견 수렴 ？ 연구 방향 설정, 조사 설문지 개발, 조사 결과 분석 등을 위해 관련 전문가 및 정책 담당자 간담회. ○ 개방병원 담당자와 참여의, 학계 전문가를 대상으로 현 개방병원 제도 운영의 전반적인 문제점 등을 파악하기 위한 자문회의 개최 ？ 도출된 결과 및 대응 방안, 정책 제언에 대해 관련 전문가 및 정책 관계자 의견 수렴
3. 주요 결과
가. 개방병원제도 정착의 당위성
1) 의료 전달 체계의 정책 변화와 문제점
？ 의료 전달 체계 시범 사업 및 전국 실시 ○ 환자의뢰제도 시범 사업 실시(1984년): 1970년대 의료 전달 체 계 관련 논의가 시작되었고, 1984년 2개 지역에서 환자의뢰제도 가 시범적으로 실시되었음. ？ 의료 전달 체계의 전국적 도입(1989년): 1989년 전국민건강보험제 도 도입과 함께 의료 전달 체계를 전국적으로 확대함. 진료권은 전 국을 행정구역과 생활권에 따라 8개 대진료권과 142개 중진료권으 로 설정하고, 의료 이용의 단계화는 의료기관을 1차, 2차, 3차 진료 기관으로 분류하여 의료기관 간의 기능 분담을 시도했음. ？ 진료권 폐지 및 의료 이용 단계화 축소(1998년) ○ 지역 간 의료 자원 공급 불균형에 따른 불평등을 해소하기 위한 규제 개혁 차원에서 진료권의 개념이 폐지되면서 의료 전달 체계 는 사실상 유명무실하게 됨. ※ ’98. 10월 규제 개혁 차원에서 지역별 진료권(대 8개, 중 142 개) 개념을 폐지하여 지역별 의료 이용 제한을 없애고, 의료 이 용 단계도 3단계에서 2단계로 축소. ？ 현행 의료 전달 체계 ○ 의료 공급 체계: 의료기관 종류와 기능(의료법 3조에 규정) － 의료기관 종류는 의원급과 병원급(종합병원 포함)으로 구분, 병원급에서 상급 종합병원을 따로 구분하고, 기능의 경우, 의 원급은 외래환자, 병원급은 입원환자, 상급 종합병원은 중증 질환자를 대상으로 진료하는 것으로 규정함. ○ 의료 이용 체계: 건강보험 급여를 2단계로 구분(국민건강보험법) － 상급 종합병원 이용에서는 의원이나 병원(종합병원 포함)의 의사 소견이 기재된 건강진단 또는 검진 결과서 또는 요양급여 의뢰서를 제출해야 급여를 지급받을 수 있음. 단계적인 의료기 관 이용을 유도하기 위한 진료비 차등 제도인 의료기관 종별 가산율 및 환자 본인 부담률 차등 제도 도입함. ？ 의료 전달 체계 미확립으로 초래된 문제점 ○ 의료 자원 공급 과잉 및 왜곡: － 의료기관 종별 기능 미분화와 의료 전달 체계 붕괴로 경증？중 증, 외래？입원을 구분하지 않고 환자가 있는 곳에서 의료기관 간 규모의 경쟁으로 의료 자원 공급 과잉과 지역 간 수급 불균 형 현상이 지속되고 있음. ○ 의료 이용 과잉 및 왜곡 － 환자는 진료권이나 의료 이용의 단계화에 구애받지 않고 의료 이용이 가능하여 높은 의료 접근성을 확보한 반면, 전문가의 조정 및 정보 제공 없는 방임적 선택에 의한 이용으로 환자의 특성과 중증도에 맞는 의료기관의 효율적 이용이 미흡함. ○ 의료기관 역할 왜곡 － 의료기관 기능 미정립으로 환자의 요구에 따라 진료 의뢰서가 무분별하게 발급되어 의료기관의 기능 및 역할의 왜곡 현상이 초래됨. 즉 질병의 종류에 관계없이 수도권(서울 포함)의 대형 병원으로 환자 쏠림 현상이 심화되고 있음. － 대형 병원에서는 의원 및 중소 병원에서도 진료가 가능한 경 증？만성 질환자 비중이 커지면서 3차 의료기관의 중증 진료 및 연구 등 본래 기능이 약화되고, 일차 의료기관은 문지기 역할 을 제대로 수행하지 못하고 있는 실정임. － 의료기관의 유형은 분류는 되어 있지만 규모？시설 중심으로 관 리되고 있어 역할이 분담되지 못하고 대체？경쟁 관계에 놓여 있음. 이에 따라 환자들도 종별 기능보다는 의료기관의 규모？ 시설 중심으로 진료 수준을 인식하여 대형 병원 쏠림 현상이 심화되고 있음.
2) 개원 전문의의 의료 지식 및 기술 활용 미흡
？ 의사의 전문화 경향과 문제점 ○ 우리나라는 지난 20여 년 동안 의사 수와 함께 전문의 수가 크게 증가했음. 최근 배출되는 의사는 대부분 전문의가 되는 것이 현실 임. 전공의 수련 과정을 거쳐 전문의가 되었을 때 전문 과목별로 차이는 있지만 상당수 의사들이 개원을 하고 있음. ○ 개원을 하게 될 경우 이들이 할 수 있는 진료의 범위와 수준은 제 한적임. 이는 고도로 발전한 현대 의료 기술이 진료에 있어서 상 당한 수준의 시설과 장비, 보조 인력을 요구할 뿐만 아니라 한 의 사의 단독 진료가 불가능한 경우도 적지 않기 때문임. ○ 전공의 수련을 마치고 전문의가 된 이후, 자신의 숙련된 의료 기 술을 활용할 수 없거나, 필요 이상의 시설과 장비, 보조 인력을 구 비해야 하는 상황은 결국 국민 의료비의 상승에 영향을 주는 요인이 됨.
3) 지방 병원 및 공공병원의 의사 인력 확보의 어려움
？ 지방 병원과 공공병원의 의사 인력 부족 ○ 지방 중소도시 및 농어촌 지역의 병원이나 공공의료기관은 의료 인력 수급이 갈수록 어려워지고 있음. 특히 지방공사의료원의 경 우 전문의 중 공중보건의사 비율이 31.2%에 달함. ○ 이에 따라 농어촌 등 의료 취약지에 의사 등 보건의료 자원 공급 이 부족하여, 농어촌의 의료 취약 계층에 대한 필수 진료 제공 능 력은 그 요구량 중 일부분만을 충족하고 있음. ○ 따라서 공공 부문의 역할이 미흡할 경우 대응 능력이 미약한 중 산？서민층의 고통은 가중되기 때문에 공공의료기관을 중심으로 서민과 취약 계층을 위한 보건 의료 서비스 제공 체계의 확장 및 개선이 시급하다고 판단됨.
4) 개방병원제도 활성화의 필요성 제기
？ 의료비 급증과 의료 자원 및 의료 이용의 왜곡 현상 등 우리나라 보 건 의료가 안고 있는 많은 문제들의 주요한 요인 중의 하나로 지적 되고 있는 문제는 의료 전달 체계의 미확립임. 이러한 측면에서 의 료 전달 체계 확립의 중요성이 대두되고 있고, 지방의료원을 포함한 지역 거점 병원들의 의사 인력 확보 문제가 중요한 정책적인 이슈로 제기되고 있음. ○ 이런 문제를 해결하기 위한 근본적인 방안 중의 하나가 의료 전달 체계를 확립하는 것임. 이와 관련해 가장 현실적인 대안 중의 하 나가 바로 이미 제도화된 개방병원제도를 정착시키는 것이라고 판단됨.
나. 개방진료 실태 분석 및 정책 평가
1) 개방병원제도 참여 의료기관 추이
？ 개방병원제도 참여 의료기관 추이 ○ 개방병원과 참여의를 포함한 개방병원제도에 신청한 의료기관은 2006년 520곳에서 2015년 428곳으로 감소함. 이 중 개방병원 은 2006년 56곳에서 2015년 67곳으로 증가했지만, 참여의는 464곳에서 361곳으로 감소함. ○ 2009년부터 2014년까지 개방병원 신청 기관 중 개방진료 실적 이 발생한 개방병원은 55%였음. 2014년에는 개방진료 신청 기 관 68곳 중 35곳(51.5%)에서 개방진료 실적이 발생했음.
2) 개방진료 실적 및 추이
？ 개방진료 의료 이용량 증가 ○ 개방진료 건수는 2005년 1,221건에서, 2009년 1,470건, 2014 년 6,048건으로 증가하였음. 증가 추세는 2005년과 2009년 사 이에는 연평균 4.7% 증가했지만, 2009년과 2014년 사이에는 연 평균 32.7% 증가함. ？ 진료 과목별 개방진료량 ○ 2014년 전체 개방진료 건수에서 차지하는 비중이 높은 전문 과 목은 내과(56.2%), 비뇨기과(12.8%), 정형외과(7.8%), 외과 (5.8%), 신경외과(5.0%), 산부인과(4.5%) 순이었음. ○ 2010년에서 2014년까지 지난 5년간 개방진료 건수가 많이 증가 한 전문 과목은 신경과(47.0배), 내과(23.4배), 이비인후과(22.2 배), 정신과(13.8배), 정형외과(9.6배) 순이었음.
3) 2009년 정책 평가
？ 시계열개입분석 결과를 보면, 정부의 정책(2009년 개방병원 운영 지침 시행)은 제한적이지만 개방진료를 실시한 개방진료 병원 수와 개방진료 건수 및 일수는 증가한 것으로 확인되어 전반적으로 긍정 적인 영향을 미친 것으로 확인됨. ？ 특히 병원급 개방병원의 개방진료 건수와 개방진료 일수에 큰 영향 을 미친 것으로 보임. 진료 과목 중에서는 내과, 비뇨기과, 정형외 과, 외과, 산부인과, 신경과, 정신과 등에서 개방진료량이 크게 증가 하는 추세를 보임. ？ 개방병원제도에 참여하고 있는 의료기관 수만으로만 보면 개방병원 제도는 크게 진전되지 않은 것으로 보이지만, 진료 실적을 기준으로 보면 진료 건수와 진료 일수가 2013년과 2014년에 큰 폭으로 증가 하여 양적인 측면보다 질적인 측면에서 큰 진전을 보였다고 판단됨. 다. 개방병원 운영 실태 양적 조사 결과
1) 개방병원
？ 조사 대상 및 응답률 ○ 조사 대상은 2015년 개방병원제도에 참여하고 있는 개방병원 67 곳이며, 조사에 응답한 개방병원은 40곳으로 조사 응답률은 59.7%였음. ？ 개방병원 참여 및 운영 현황 ○ 개방병원의 참여 동기는 주로 ‘자원 활용도 제고’와 ‘병원 인지도 향상’ 측면이 강했고, 참여 개원의 선정 시 주요 고려 요인은 ‘병 원 내 의사와의 협력 관계’였음. 개방병원 업무를 전담하는 직원 이나 겸직 직원이 있는 개방병원의 비중은 감소했고, 운영협의체 운영 실적도 저조했음. ○ 개방진료를 위한 검사와 진료 시간 우선 배정, 개방진료 환자들을 위한 차량 지원 등을 시행하는 개방병원 수도 감소했음. ？ 개방병원 수익 분배 및 진료비 청구 ○ 개방진료의 수익 분배에 대한 개방병원의 만족도 비율은 61.7% 로 참여의보다는 높은 수준임. 수익 분배 기준의 경우, 정부가 지 침은 제시하되 기관 간 자율적으로 결정하는 것을 선호했음. ？ 개방병원제도 활성화를 위한 정책 방안 및 선결 과제 ○ 개방병원들은 개방병원을 확대하기 위한 정책 지원 방안으로 개방 병원 관련 수가 인정, 배상책임보험 비용 해결, 개방병원 정보 간판 홍보, 병원 내 시설의 의원 임대 등의 방안이 필요하다고 응답함. ○ 개방병원제도 활성화를 위한 선결 과제로, 이해 주체 간 관계 측 면에서는 병원 구성원들의 인식과 협조, 개원의와의 의사소통 창 구 마련, 진료 절차의 간소화 순으로 응답했으며, 제도 및 정책 측 면에서는 개방병원 관련 수가 마련, 의료사고 시 책임 소재 확립 순으로 주요 과제를 선정함.
2) 참여 의원
？ 조사 대상 및 응답률 ○ 조사 대상은 2015년 개방병원제도에 참여하고 있는 참여 개원의 361곳이었으며, 응답 의료기관은 236곳으로, 조사 응답률은 65.0%였음. 그러나 모든 항목에 적절하게 응답한 의료기관은 66 곳이었음. ？ 참여 의원의 참여 및 운영 현황 ○ 참여의의 주요 동기로는 ‘개방병원 측의 권유’와 ‘병원과의 연계 로 홍보 효과 제고’, ‘의원의 수익 확대’, ‘습득한 의료 기술 활용’ 등이 있음. ○ 개방병원제도에 참여하고 있지만 ‘제도를 활용한다’(적극적 활용 +약간 활용)는 응답은 18.6%였음. 개방병원제도에 참여하지 않 는 주된 이유는 ‘개방병원을 활용할 만큼 환자 실적이 발생하지 않아서’, ‘회진 등 개방 환자를 진료할 시간을 내기 어려워서’ 등 이 있음. ？ 개방병원제도 인식 및 평가 ○ 개방병원 진료를 통한 환자의 만족도가 높았다고 응답한 참여의 비율은 50%로, 2005년에 비해 크게 향상되었음. 즉 개방진료를 실시하는 의료기관은 크게 증가하지 않았지만 개방진료를 받은 환자의 만족도는 높은 것으로 나타남. ○ 참여의는 개방병원제도가 의원의 수익성 향상, 환자의 진료비 절 감, 새로운 의료 지식 습득 용이 등의 긍정적인 측면이 있다고 응 답함. ？ 수익 분배 및 수가 신설 ○ 참여의는 수익 분배 기준으로 ‘정부가 지침은 제시하되 기관 간 자율적으로 결정해야 한다’가 43.8%로 가장 많았음. ‘정부가 분 배 기준을 마련해야 한다’고 대답한 응답자의 비율이 2005년 20.0%에서 41.3%로 크게 증가함. ○ 개방병원제도 활성화를 위해서는 개방진료 관리료 신설과 처치 및 수술 시 가산율 신설 등과 같은 수가 지원 정책이 필요하다고 응답함. 또한 개방병원제도에서 보상되어야 할 수가 또는 비용 항 목으로는 협진료, 의료사고 위험 비용, 개원의 이동 비용 등을 우 선순위로 선정함. ？ 의료사고 및 의료분쟁 ○ 참여의의 의료사고 및 분쟁 경험과 관련하여 실제 의료사고를 경 험한 비율은 4.2%였고, 배상책임보험 가입하지 않은 비율은 40%대 수준으로 의료사고가 분쟁으로 이어질 경우 비용에 대한 어려움이 현실적인 갈등 요인이 될 가능성이 높을 것으로 우려됨. ？ 개방병원제도 활성화를 위한 정책 방안 및 선결 과제 ○ 참여의가 필요하다고 인식하는 정책 지원 방안으로는 병원 내 시설 의 의원 임대(71.2%)와 개방병원 정보 간판 홍보(62.3%) 등이 있음. ○ 제도 활성화를 위한 선결 과제로는 병원과 개원의 간 관계 측면에 서는 개방진료 절차 간소화(20.8%), 원활한 의사소통 기구 마련 (19.1%), 개방병원 전담팀 마련(13.6%) 순으로 나타남. 제도 정 책 측면에서는 개방병원 관련 수가 수준 향상(23.3%)과 의료사고 발생 시 책임 소재 확립(22.5%)을 우선적으로 꼽고 있었음. 라. 개방병원 운영 실태 질적 조사 결과 ？ 질적 조사를 통하여 개방병원 실무자와 참여의의 개방병원제도 참 여 경험을 파악하고, 개방병원제도가 활성화되기 위해 개선이 요구 되는 내용이 무엇인지 탐색하고자 시도함. ○ 이를 위해 개방진료가 활성화된 개방병원의 실무자 7명과 참여의 5명을 선정하였고, 개방병원제도에 대한 의견을 심층 인터뷰를 통하여 자료를 수집？분석함. ○ 개방병원의 실무자와 참여의가 경험한 개방병원제도는 『제도에 대한 인식』, 『인적 자원』, 『환경적 자원』, 『의료 수가 및 수익 분 배』, 그리고 『의료분쟁 및 갈등 조정』의 다섯 가지 주제로 구성됨. ？ 개방병원의 실무자가 경험한 개방병원제도에서 주요 주제와 하위 주제는 다음과 같음. ○ 첫 번째 주제인 『제도에 대한 인식』은 ‘선결 문제를 안고 있는 이 상적인 제도’, ‘정보와 관심 부족’의 하위 주제로 나타났음. ○ 두 번째 주제인 『인적 자원』은 ‘참여의의 선정 기준’, ‘전담 인력 의 업무’, ‘참여의와의 소통 형태’의 하위 주제로 구성되었음. ○ 세 번째 주제인 『환경적 자원』은 ‘개방병원의 적합성’, ‘자원 관 리’의 하위 주제로 구성되었음. ○ 네 번째 주제인 『의료 수가 및 수익 분배』는 ‘진료비 청구 및 지 급’, ‘인센티브 부재’, ‘개방병원에 유리한 수익 분배율’의 하위 주 제로 나타났음. ○ 다섯 번째 주제인 『의료분쟁 및 갈등 조정』은 ‘분쟁의 책임’, ‘배 상책임보험 가입’의 하위 주제로 나타났음. ？ 참여의가 경험한 개방병원제도에 대한 주요 주제와 하위 주제는 다 음과 같음. ○ 첫 번째 주제인 『제도에 대한 인식』은 ‘이상적이고 완벽한 제도’, ‘인식 부족’의 하위 주제로 나타났음. ○ 두 번째 주제인 『인적 자원』은 ‘참여의의 적합성’, ‘개방병원 직 원과의 관계’의 하위 주제로 구성되었음. ○ 세 번째 주제인 『환경적 자원』은 ‘개방병원의 선정 기준’, ‘외래 진료 이외의 시간 활용’, ‘개방병원의 배려’의 하위 주제로 구성되었음. ○ 네 번째 주제인 『의료 수가 및 수익 분배』는 ‘인센티브 부재’, ‘받 아들일 수밖에 없는 수익 분배율’의 하위 주제로 나타났음. ○ 다섯 번째 주제인 『의료분쟁 및 갈등 조정』는 ‘의료분쟁의 책임’, ‘배상책임보험 미가입’의 하위 주제로 나타났음. ？ 이러한 연구 결과를 토대로 개방병원제도의 활성화를 위한 정책 개 선 방안은 다음과 같음. ○ 첫째, 제도에 대한 인식 개선을 위해 의료 전달 체계를 정상화할 필요가 있고, 개방병원, 개원의 및 정부를 대상으로 개방병원제도 에 대한 적극적인 홍보가 필요함. ○ 둘째, 인적？환경 자원의 개선을 위해 참여의의 지원, 공공병원 및 중소 병원에 대한 지원, 그리고 시설 및 장비의 구입, 유지 보수를 위한 지원을 마련할 필요가 있음. ○ 셋째, 개방병원과 참여의 간의 원활한 관계성을 촉진시키기 위해 개방병원운영위원회를 구성하고 정기적인 회의를 통해 제도 운영 과 관련된 현안을 논의할 필요가 있음. ○ 넷째, 개방병원제도 수가와 관련하여 추가적인 항목을 신설하는 등 경제적 인센티브를 마련하고, 개방병원과 참여의의 수익 분배 율 조정의 개선이 요구됨. ○ 다섯째, 의료분쟁 시 우선 분쟁 조정의 근거가 되는 참여의의 의 무 기록이 정확하게 작성되어야 하고, 분쟁 조정을 위해 의료분쟁 조정법의 개선이 필요함. 또한 배상책임보험 가입을 의무화하고 개방병원과 참여의의 부담을 줄일 수 있는 방안과 새로운 보험 상 품의 개발이 요구됨.
마. 주요 국가의 개방병원제도
？ 미국
○ 미국의 개방병원제도는 병원의 발달 과정에서부터 자연 발생적 으로 파생되어 근래에 이르기까지 그 기본 형태를 유지하면서 시대적 상황에 맞게 변화되어 왔음. ○ 제도의 근간을 이루는 기본 이념인 의사와 병원 간의 독립성 에 근거하여, 의사가 자신의 진료소를 찾아온 외래 환자 중에 서 입원 진료가 필요한 환자들을 병원으로 이송하여 입원을 시키고 퇴원 후에는 계속해서 자신의 진료소에서 진료를 제공 하는 기본적인 개방병원 형태를 유지하고 있음. ○ 이러한 역사적인 배경 때문에 의사 진료비(physician fee)와 병원 진료비(hospital fee)가 자연스럽게 구분됨. 또한 환자들 은 입원 진료가 필요한 경우에도 자신의 건강 상태를 가장 잘 알고 있는 주치의를 통해 입원 진료 서비스를 제공받게 됨으 로써 진료의 연속성 확보뿐만 아니라 환자의 만족도 또한 높 아짐. ○ 최근 들어 미국에서도 개방병원제도가 가지고 있는 구조적 한 계점인 의사에 의한 병원비용 발생 요소 통제의 어려움과 진 료의 질 향상을 위한 활동의 제약을 겪고 있음. ○ 이를 개선하기 위해 입원 진료 전문의 제도를 도입하려는 시도 와 함께 진료 서비스의 제공 종류에 따른 수직적 통합과 규모 의 경제를 실현하려는 수평적 통합을 통해 네트워크를 강화하 려는 노력이 꾸준히 시도되고 있음.
？ 일본
○ 일본의 경우 개방병원제도의 도입 시기가 비교적 오래되었음에 도 불구하고 우리나라와 유사한 폐쇄 병원 운영 체계로 인하여 실질적인 활용도를 높이지 못하고 있음. 하지만 한국과는 달 리 개방병원제도와 관련한 수가뿐만 아니라 여러 가지 정책 적인 유인 방안을 마련하여 시행하고 있음. ○ 특히 일본은 병원-병원 제휴, 병원-진료소 제휴(병원과 의원 (진료소)과의 제휴) 등 의료 제휴를 확대하고 있음. 이를 위해 국가에서 수가 등 제도로 지원하는 의료기관(공적 의료기관, 특정 기능 병원, 지역 의료지원 병원 등)은 기준 ‘소개율’ 규정 을 두어 의원, 병원으로부터 환자 회송을 도모하고 있음. ○ 개방병원제도 역시 병원-진료소(의원) 제휴 차원에서 활용되고 있음. 개방병원제도를 통해 국민 의료비의 절감을 도모할 수 있으나 궁극적인 정책 목표는 의료기관 간 기능 정립 및 분담 을 통한 효과적인 의료 공급 체계를 확립하는 데 있음.
4. 정책 제언
？ 개방병원제도 정착의 필요성
○ 우리나라의 경우 의료 전달 체계의 미확립으로 인해 개원의와 병 원이 서로 동일군의 외래 및 입원 환자를 놓고 경쟁을 하고 있음. 결국 개원의들도 대형 병원들과의 경쟁에서 살아남기 위해서는 병원에 비해 손색없는 장비 및 시설을 갖추어야 하기 때문에 장비 및 시설에 대한 과잉 투자를 피할 수 없음. 이는 결국 다시 국민의 부담으로 돌아가는 결과를 초래함. ○ 또한 주치의 개념의 미비로 인해 환자가 자신의 질환을 치료받기 위해 자신의 주치의로부터 전문적인 조언을 듣고 전문의를 찾아 가는 것이 아니라 자신의 제한된 지식에 의지하여 병원을 순회하 는 의료쇼핑이 만연할 수밖에 없는 구조적인 한계를 가지고 있음. ○ 결국 진료의 연속성 담보는 고사하고 중복 검사 등 자원의 효율적 분배라는 차원에서도 막대한 낭비적인 요소가 발생 할 수밖에 없 음. 따라서 이러한 문제를 개선하기 위해서는 2003년에 도입된 개방병원제도를 활성화시키기 위한 정책적인 방안을 마련하는 데 중점을 둘 필요가 있음. 이는 의료 전달 체계의 확립이라는 정책 적 목표를 달성하는 데 크게 기여할 수 있을 것으로 판단됨.
가. 제도에 대한 인식 개선
？ 의료 전달 체계의 정상화
○ 우리나라는 의료 전달 체계가 확립되어 있지 않고, 의료 서비스의 대부분이 민영화, 대형화 특성을 보이고 있기 때문에 의료기관의 과다 경쟁과 대형 병원으로의 환자 쏠림, 의료쇼핑 현상이 초래되 고 있음. ○ 또한 의료기관의 종별 기능이 의료법에 근거하여 제시되고 있는 바 의원과 병원, 종합병원의 기능을 이분법적으로 적용하도록 강 제하고 있지 않기 때문에 의료기관의 종별 기능이 아직까지 미분 화된 상태라고 할 수 있음. ○ 따라서 의원과 병원, 종합병원 간의 효율적이고 체계적인 의료 전 달 체계가 정상화되도록 획기적인 변화가 요구됨. 이를 토대로 개 방병원제도가 활성화될 것이고, 나아가 보건의료 체계에 보다 긍 정적인 영향을 미칠 것임.
？ 적극적인 홍보
○ 개원의
－ 개원의는 공식적으로 제도에 대한 구체적인 정보를 얻을 수 있 는 기회가 많지 않기 때문에 각 진료 과목 개원의협의회나 지 역의사회를 통해 개방병원제도가 홍보되어야 할 것임. － 또한 의사는 매년 8시간 이상의 보수교육을 이수해야 하기 때 문에 연수교육, 임상연수, 각종 전문 세미나를 통해 개방병원 제도에 대한 소개가 이루어져야 할 것임.
○ 개방병원
－ 대한병원협회, 지역병원협회 또는 지역의사회, 보건소 등의 홈페이지를 활용하여 제도에 대한 소개와 함께 개방병원제도 에 관심 있는 개방병원과 의원, 지역 주민에게 온라인상 소통 의 장을 마련할 필요가 있음.
○ 의료기관 평가 지표에 의료기관의 공익적 기여도에 대한 지표 중 하나로 개방병원제도의 운영 실적을 포함시킬 필요가 있음.
○ 정부
－ 개방병원제도가 시행된 초기에는 보건복지부를 중심으로 개 방병원 참여 의지가 강한 병원들과 지역의 젊은 개원의들이 하 나의 공동체를 형성하여 제도 운영의 원동력이 되었음. － 제도가 시행된 지 15년이 지난 현재는 개방병원제도에 대한 의료계의 관심 부족 등으로 정부에서도 개방병원제도에 대한 관심이 낮은 수준임. － 향후 정부는 개방병원제도의 정착을 위해 개방병원제도 전담 부서를 설치하고 전담 인력을 확보해야 할 것임. 그리고 지금 까지의 정책 연구를 토대로 실질적인 정보 제공과 제도 개선이 이루어져야 할 것임.
나. 수가 체계 개선
？ 개방병원과 참여의 간 수익 분배율 개선
○ 개방병원과 참여의 간 수익 분배율이 합리적이지 않다는 의견이 많았음. 이는 우리나라 개방병원제도의 수가 보상 체계에서 병원 수가와 의사 수가가 분리되지 않아, 두 기관 간의 계약에 의한 분 배율에 근거하고 있기 때문임. 즉 개방병원과 참여 의원 간 수익 분배가 자의적인 판단하에 이루어진 계약에 따를 개연성이 있음. 이로 인한 분쟁의 소지가 있고, 대체적으로 참여 의원보다 협상력 이 높은 개방병원이 유리한 입장에 있음. ○ 개방병원제도를 활성화시킬 수 있는 방향으로 합리적인 수익 분 배율을 마련할 필요가 있음. 이러한 측면에서 수익 분배율의 문제 는 이해 주체가 분배 비율을 예측할 수 있도록 보다 간단한 형태 로 전환될 필요가 있음. 특히 건강보험수가 기준의 배분 비율 방 식보다 총액 기준의 배분율 방식으로 전환될 필요가 있음. 또한 공공병원을 중심으로 한 개방병원의 경우는 공공병원의 공적 특 성을 고려하여 참여의를 확대시킬 수 있는 수익 분배율 마련의 필 요성이 제기됨. ○ 장기적으로 상대가치 수가 개정에서 개방병원제도에 적용할 수 있는 병원 수가와 의원 수가 분리, 그리고 개방병원제도와 관련된 환자 이송료, 개방병원 환자 관리료 등 수가 항목을 포함한 수가 체계의 개편이 필요함.
？ 개방병원제도 관련 수가 마련
○ 개방병원제도하에서의 진료 업무량이 단일 기관의 경우보다 증가 하므로 이에 대한 적정한 보상 방안이 필요함. ○ 개선 방안으로는 건강보험 재정이 한정되어 있기 때문에 단기적 으로는 필요한 항목들을 모두 건강보험수가로 신설하기에는 현실 적인 제약이 있음. 따라서 건강보험 재정을 고려하여 단계적으로 수가 신설이 필요한 항목으로는 환자 이송료, 개방병원 환자 관리 료, 진료 의사 협진료 등을 들 수 있음.
다. 의료분쟁 및 갈등 조정 개선
？ 의료분쟁 해결 개선 방안
○ 의료분쟁을 해결하기 위해서는 현재 시행 중인 의료분쟁조정법을 보완하는 것과 함께 합리적인 의료분쟁 해결 절차를 마련할 필요 가 있음. － 의료분쟁은 다양한 사례가 발생할 수 있으므로 사례별로 의료 분쟁조정법에 반영할 필요가 있음. － 의료분쟁 시 개방병원과 지역 의사 간 책임 소재에 대해 중재 가능한 보건복지부 산하의 중재위원회를 조직할 필요가 있음.
？ 배상책임보험 확대 방안
○ 개원의 경우 보험료의 부담으로 배상책임보험에 가입하지 않은 경우가 많음. 이에 따라 진료로 인해 문제가 발생할 위험 요소가 적은 단순 질환 및 단순 진료 환자만을 대상으로 개방병원을 이용 하는 경향이 있음. ○ 의료사고는 예측할 수 있는 일이 아니기 때문에 개방병원과 개방 의 모두 의무적으로 배상책임보험에 가입하는 방안을 검토해 볼 필요가 있음. 손해배상에 대한 비용을 마련하는 방안으로는 배상 책임보험제도를 활성화하는 방안, 또는 의료배상공제조합을 설 립하여 운영하는 방안이 적합할 것으로 판단됨. 라. 관련법 개선 ○ 개방병원제도의 활성화를 위해서는 관련법에 대한 보완이 필요 함. 특히 개방병원 지원을 위한 개방병원제도의 직접적인 근거를 마련할 필요가 있으며, 개방병원들의 의원 임대를 허용할 필요성 역시 제기되고 있음. ○ 개방병원 의원 임대의 경우 이를 전속 전문의로 인정받을 수 있도 록 하는 방안도 검토할 필요가 있음. 또한 필요한 경우 의료기관 의 명칭이나 광고 범위에 개방병원제도 참여를 표시할 수 있도록 허용해야 함.
마. 개방병원-참여의 관계성
○ 개방병원제도 운영 지침에서는 개방병원운영위원회를 구성하여
운영토록 권장하고 있지만, 대부분의 개방병원에서는 운영위원 회를 구성하고 있지 않음. 따라서 개방병원은 반드시 운영위원회 를 설치하여 운영하도록 할 필요가 있음. － 개방병원운영위원회는 반드시 구성되어야 하며, 적어도 최소 분기별 1회 이상의 정기적인 회의를 개최하여 개방병원의 운 영과 관련된 현안들을 논의할 수 있도록 해야 할 것임. 바. 공공의료기관 참여 유도 ○ 공공병원은 민간 병원보다 상대적으로 수익성 경쟁에서 자유로울 수 있으므로 개방병원제도 참여 의지만 있다면 지역 내 개원의와 공익적 역할을 함께 할 수 있음. ○ 또한 의료기관 평가 시 개방병원제도 참여 실적을 평가지표로 신 설하여 가산점을 제공한다면, 공공병원은 제도에 적극적으로 참 여할 것임. ○ 따라서 공공병원의 경우 개방병원제도를 의무화하여 적극적으로 참여하도록 권장하고 성공적인 사례를 제시하여 확대할 필요가 있음.

*주요 용어: 개방병원제도, 정책 평가, 질적 조사, 의료 전달 체계, 시계열개입 분석