1. 연구 참여자 모집 및 인터뷰 실시 내용

포커스 그룹 인터뷰 (FGI)는 유사한 특징을 가진 6~9명의 참여자로 구성된 복수의 그룹을 대상으로 특정 주제에 집중하여 토론을 전개하며 조사하는 연구방법으로 복잡한 행동이나 동기 부여와 관련된 내면적인 요인을 발견하기 위한 탐색적인 연구방법이다(Rabiee, 2004). 또한 연구문제에 대한 해답을 찾기 위한 독자적인 연구 등 다양한 목적을 위해 사용된다. 포커스 그룹 인터뷰는 그룹토론을 이용한 집단역동성과 상호작용을 중요하게 여기며, 주제는 연구자들이 만들어 내지만 토론의 내용은 참여자들이 구성하게 되는 방법이다(Basch, 1987). 일대일 인터뷰가 조사자와 응답자 간의 상호작용이 주요 작동 기제인데 반해, 포커스 그룹 인터뷰는 참여자들 사이의 토론을 통해서 논의주제에 대한 추가적인 정보 확보를 도모하고 자유로운 논의를 통한 상호작용을 장려한다(Rabiee, 2004). 특히 연구 초기단계로서 그 주제에 대해 아직 알려져 있는 사실이 많지 않을 때, 잘 모르는 어떤 집단의 태도나 행동에 관해 이해하고자 할 때, ‘어떻게’ 그리고 ‘왜’ 그런가에 대한 설명이 필요할 때, 복잡한 행동과 동기를 조사하고자 할 때 유용한 방법이다. 본 연구는 건강영역에서 새로운 개념인 불안정성을 적용하고 그 하위 속성을 탐색하고자 하며, 남성과 여성, 정규직과 비정규직, 청년과 중년 그룹별로 건강불안정성에 대한 인식과 경험을 분석하고자 포커스 그룹 인터뷰 방식을 활용하였다. 건강이라는 속성은 연령과 성별에 따라 다른 경향을 보인다는 것은 널리 알려진 사실이다. 더불어, 고용 형태에 따라 건강결과가 다르다는 선행연구들(이승윤, 김승섭, 2015; 박주영 등, 2016; 김진현, 2017)이 많이 보고되어 왔기 때문에 성별, 연령, 고용형태와 같은 세 가지 집단특성을 구분하여 그룹을 구성하고 인터뷰를 진행하였다.

참여자 모집은 편의표집과 눈덩이표집 방법을 통해 이루어졌다. 참여자는 총 61명으로 남성 30명과 여성 31명으로 구성하였다. 남성 30명 중 20세에서 39세까지인 청년그룹에 포함된 참여자는 17명이었고, 13명은 40세에서 59세까지인 중년그룹에 포함되었다. 여성 31명 중 청년그룹은 11명, 중년그룹은 20명 이었다. 또한 모든 참여자는 경제활동인구로 정규직이 31명, 비정규직이 30명이었다.

포커스 그룹 인터뷰는 2016년 8월부터 9월까지 진행되었고, 청년 여성 정규직 그룹, 청년 여성 비정규직 그룹, 청년 남성 정규직 그룹, 청년 남성 비정규직 그룹, 중년 여성 정규직 그룹, 중년 여성 비정규직 그룹, 중년 남성 정규직 그룹, 중년 남성 비정규직 그룹 등 총 8그룹으로 나누어 구성되었다. 인터뷰는 약 2시간에서 3시간 동안 진행되었다.

본 연구는 이화여대 IRB를 통해 심의를 받았고, 연구 승인을 받아 실시하였다. 연구진은 포커스 그룹 인터뷰 시작 전에 연구목적과 인터뷰 진행과정이 설명 되어있는 연구참여 동의서를 배포하고 설명하였으며 연구 참여에 동의하는 경우 자발적으로 서면 동의를 하도록 하였다. 당초 모집 인원은 64명이었으나 당일 총 61명이 참여하게 되었다. 포커스 그룹 인터뷰는 연구진 중 2인이 각 네 개의 그룹을 맡아 진행하였고, 먼저 참여자들이 인식하는 불안정성의 개념에 대해 논의하고, 삶에서 경험하고 인식한 건강 불안정성의 현황에 대해 이야기 나눈 뒤 건강 불안정성의 속성에 대해 상호 의견을 교환하는 과정을 거쳤다. 가급적 모든 참여자가 의견을 나누도록 하였고 새로운 진술이 나오지 않는 포화시점까지 인터뷰를 진행하였다.

포커스 그룹 인터뷰는 사전에 연구진이 작성한 반구조화된 질문지를 사용하였다. 선행연구 고찰을 통해 파악된 불안정성과 관련된 주요 연구 질문은 다음과 같았다. 첫째, 현재 나의 건강과 미래의 건강은 어떠하다고 생각하는가? 둘째, 내가 노력하면 건강할 수 있다고 생각하는가? 셋째, 건강을 유지하기 위한 사회적, 제도적 장치들은 충분하다고 생각하는가? 마지막으로, 포커스 그룹 인터뷰 과정을 거치며 인식하게 된 불안정성의 속성들에 대해 논의하고 상호 의견을 교환할 수 있는 시간을 가졌다.

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그림 1

연구 설계 모형

2. 분석방법

포커스 그룹 인터뷰는 서면 동의서 설명을 통해 사전에 녹취 되는 것에 대한 동의를 구하였고, 모든 인터뷰 내용은 녹음되었다. 녹음된 내용은 녹취 해제 작업을 거쳐 관찰자의 현장 노트, 포커스 그룹 인터뷰 직후 참여 연구진의 디브리핑 노트 및 진행자의 메모를 통합하여 포커스 그룹 인터뷰 내용이 가지는 의미가 정확히 파악되도록 하였다.

포커스 그룹 인터뷰를 통해 취합된 내용을 분석하기 위해 연구자는 현상학적 분석 방법을 사용하였다. 현상학적 방법은 한 개인의 경험 자체에 포함되어 있는 객관성으로의 복귀(신경림, 2001, p.55)를 의미하며, 경험을 이해하고 그 경험이 내포하고 있는 의미의 본질적인 구조를 밝히고자 하는 것이다(민수영, 2007). 개인의 경험에 대한 의미를 탐색하는 연구문제에 따라 개인에게 그들의 일상적인 체험을 기술하도록 포커스 그룹 인터뷰를 진행하였고, 연구자는 연구 중인 불안정성을 경험한 개인들로부터 자료를 수집하였다. 현상학적 분석에서는 경험에 대한 단일한 통합적 의미가 존재한다는 것을 인정하면서, 경험의 본질적, 불변 구조에 대한 상위의 개념에 대한 이해를 이끈다. 이는 모든 경험들이 기초가 되는 ‘구조’를 가지고 있다는 것을 의미한다. 본 연구에서는 지오르기(Giorgi)의 현상학적 분석방법이 제시하는 분석절차를 따라 다음과 같이 분석하였다(Giorgi, 1997).

먼저, 자료를 반복하여 읽으며 먼저 의미 있는 단어, 문장, 문단을 선택하였다. 그리고 선행연구를 통해 도출한 불안정성 관련 개념어들인 불확실성, 지속성의 부재, 유연성, 취약성, 종속성, 경제적 빈곤, 통제권한의 부족, 보장제도의 부족, 보장 자원의 부족 등에 대한 내용을 건강불안정성의 측면에서 관찰할 수 있도록 구성하였다.

코딩을 진행하면서 기존 고용 불안정성을 논의할 때의 속성과 다른 건강불안정성만의 독특한 속성에 주목할 수 있도록 진술을 수평화 하고 현상학적 개념들로 표현된 의미군으로 변형하였다. 변형된 의미군들을 묶어서 무엇이 경험되었는가에 대한 조직적 기술과 그것이 어떻게 경험되었는가에 대한 구조적 기술이라는 경험의 일반적 기술을 형성하도록 하였다. 이러한 과정에서 내용을 직관적으로 파악하고자 노력하였으며, 연구자의 직관을 메모하며 코딩을 진행하였다. 이렇게 도출된 개념들은 참여 연구진들이 다시 한 번 적절성을 논의하였고, 서로 교환하여 검토하고 수정을 거쳐 1차 코딩을 완성하였다. 이 후 도출된 개념들을 범주화 하고 각 범주들을 재분류하는 과정을 거쳤다. 명확하게 분류되지 않는 범주들에 대해서는 참여 연구진들이 긴 시간 토의하고 재검토하여 다시 분류하는 과정을 여러 번 거쳤다. 범주화한 세 가지 주제에 따라 분류된 진술들을 전체적인 맥락에서 다시 고찰하였다. 마지막으로 각 범주들을 통합하고 구체화하여 건강불안정성 개념의 속성에 따라 기술한 후 분류된 모든 진술문을 분석하였다. 이러한 최종 분석내용은 연구 참여자와 동료 연구자들에게 다시 검토하는 절차를 거쳐 확인하고 해석하고자 하였다. 포커스 그룹 인터뷰를 진행한 두 진행자와 참여한 연구진이 코딩 결과에 대해 여러 차례 논의하였으며, 분석한 건강불안정성 개념의 속성과 적용이 적절한지, 결과의 해석이 타당하게 수행되었는지 다시 한 번 검토하였다.

1. 불확실성(Uncertainty): 노화, 사고, 건강보장 제도 지속에 대한 예측불가능성

참여자들은 노화, 질병, 사고의 발생 등 예측불가능한 속성들로 인해 건강에 대한 불확실성을 인식하고 있었다. 특히, 모든 그룹의 참여자들은 아직 젊은 나이에도 불구하고, 자신이 나이 들어감에 따라 경험하게 될 노화와 질병에 대해 상당한 불안감을 가지고 있었다. 미래 건강에 대한 불확실성을 줄이기 위해 나름 건강검진을 통해 자신의 건강을 체크하면서 관리하고자 노력하고 있지만 세월이 지나가면서 건강은 서서히 악화될 것이라는 두려움을 가지고 있었다. 다시 말해서, 세계적 수준의 신의료기술 발전과 신약 개발과 같은 의료분야의 발전에도 불구하고, 유전이나 노화, 환경적 영향과 같은 불가항력적이거나 불확실한 요인들로 인해 질병발생과 건강문제는 그 자체에 불안정성을 내포할 수밖에 없다는 것이다.

건강하게 살기 위해 아무리 노력해도 나이가 들면서 치매나 암과 같은 중증질환은 피하기 어렵고, 질병이 언제 어떻게 나타날지에 대해 예측불가능하다는 우려가 참여자들 사이에서 만연했다. 대부분의 참여자들은 자신의 몸에 나타나는 건강의 적신호들은 내가 손쓸 수 있는 범위가 아니라는 인식을 표현하였다. 주위에서 보게 되는 가족이나 지인의 질병과 고통은 그러한 인식을 더욱 확고하게 만들어주는 것으로 보였다. 가족이나 친지 등 주변의 사람들이 질환에 걸리는 것을 보고, 또 건강했던 사람이 암에 걸렸다는 주변의 이야기를 듣는 것이 질병에 대한 막연한 두려움을 가져온다고 응답했다. 당장 내가 어디 아픈 증상이 있는 것은 아니지만 늘 질병에 걸릴 수 있다고 생각하는 것이다. 질병에 대한 두려움은 심리적으로 건강에 대한 불안정성을 야기할 수 있다. 그런데, 이러한 질병들이 유전적 요인에 의해 발생하기도 하지만 대부분 발병 요인에 대한 인과관계가 명확하게 알려진 것이 많지 않기 때문에 이러한 불확실성은 더욱 건강에 대한 불안정성을 유발하기도 한다.

남성 비정규직 그룹에서 주요하게 언급된 불확실성은 안전문제와 관련된 것으로 사고로 인한 질병이나 장애를 가지게 될 수 있는 상황에 대한 예측불가능성에서 비롯된 것으로 보인다. 최근 한국사회에서 경험한 일련의 사건사고들이나 OECD 가입국가 중 교통사고 발생률 1위 등(OECD, 2015)의 수치는 참여자들의 건강유지와 질병예방의 가능성에 대한 불확실성을 심화하는 중요한 요인이기도 하였다. 마찬가지로, 일부 참여자들은 건강문제에 대한 불안정성에 관해, 최근 발생한 여러 화학제품 안전문제들과 미세먼지로 공기의 질이 나빠진 환경적 요인 등과 관련된 불확실성도 건강의 불안정성과 관련이 있을 것으로 추측하였다.

급속한 산업화로 산업적, 기술적 원인으로 위한 인적 환경(human environment)에서 재난이 종종 발생하며, 이러한 사회재난에 대한 불안감은 사회위험인식을 야기한다(이동규, 민연경, 2016). 재난 자체가 가지는 특성으로 불확실성, 일상성, 타율성, 익명성, 안전불감증이 있다(경찰학사전, 2012). 대구지하철 가스 참사, 세월호 사건, 메르스, 가습기 살균제 피해 등 예기치 못한 사건들로 많은 인명피해가 발생했고, 사회적 경제적 손실이 발생했지만, 여전히 어떤 예측할 수 없는 사고로 인한 안전문제에 우리 사회나 정부가 충분히 대처하고 있다는 안정감을 받기는 어려운 현실이다. 최근 일련의 사건들을 겪으며 재난 예방과 대응에 관련한 규정과 매뉴얼을 만들어 나가고 있는 중이기 때문이다(Jung & Lee, 2016).

불확실성 때문에 불안정성을 유발하는 또 한 가지 요인으로 사회보장관련 정책 및 제도가 청년그룹에서 강조되었다.

청년그룹은 사회보장시스템의 지속가능성에 대해 회의적인 시각을 견지하고 있었으며, 언론에서 보도되었던 고령화로 인한 국민연금 및 건강보험 고갈을 멀지 않은 현실로 인지하고 있었다. 2003년 건강보험 재정의 통합으로 완전한 건강보험 단일 지불자 체제로 변경된 뒤, 보장률 확대를 위해 정부는 여러 차례 노력하였으나, 여전히 그 목표에 도달하지 못하고 있다. 꼭 사회보장 분야가 아니더라도, 제도의 목표와 결과 모두 여러가지 변수들에 의한 불확실성을 내포하고 있으며, 반드시 의도한 바를 달성할 수 없다는 것도 선행연구를 통해 논의 된바있어 실재하는 불확실성임을 알 수 있다(최영준 등, 2016). 박근혜 정부에서 대선공약으로 선언한 4대 중증질환 보장성 강화정책에서는 질병 간 형평성에 대한 지적이 있었다(김윤, 2014). 이는 질병의 종류에 따라 보장성이 달라지므로, 미래 자신의 질병을 정확히 예측할 수 없기에 제도가 오히려 불확실성을 야기하기도 하는 것이다. 이러한 현상은 특히 중장년 그룹에 비해 청년그룹에서 더욱 강조되는 것을 볼 수 있었다. 흥미롭게도, 동일한 주제에 대해 중장년 그룹의 논의에서는 제도적 불확실성에 대한 불안이 상대적으로 덜 나타나서 건강보장 제도에 대한 신뢰에 있어서 연령간의 격차를 불 수 있었다. 중년의 경우 제도의 불확실성에 대한 불신보다는 자연발생적인 노화나 유전으로 인한 질병의 발생, 그리고 환경이나 안전사고와 같은 예측 불가능성에 대한 우려가 더 많이 표현되는 것을 볼 수 있었다.

2. 통제권한의 부재(Disempowerment): 질병예방과 건강유지를 위한 도구나 권한의 부재

참여자들은 건강을 유지하기 위해 생활습관, 식습관, 운동 등 노력할 수 있는 부분들이 존재하지만 이와 같은 노력 자체가 쉽지 않을 뿐만 아니라, 노력에도 불구하고 질병에 걸리는 일이 발생한 경우 이에 대한 대응방안이 많지 않음에 대해 좌절과 불안함을 느끼고 있었다. 세계적 수준으로 발전된 한국의 의료기술로 인해 많은 질병의 치유가 가능해진듯한 희망적인 소식에도 불구하고, 막상 자신이나 가족이 질병에 걸렸을 때에는 필요한 치료 수단을 선택할 수 없는 경제적 상황에 놓이게 되는 상황을 두려워하였다. 전 국민 건강보험 제도에도 불구하고 여전히 본인부담금이 높은 의료체계 현실을 경험하면서 국민들은 질병이 발생한 경우 자신이 원하고 필요로 하는 치료를 받게 되지 못할 수 있다는 두려움을 느끼고 있는 것이다.

또한, 참여자 본인들이 스스로의 건강을 통제하거나 필요한 치료를 적절한 시기에 받을 수 없다고 느끼는 요인 중 하나는 그들이 처한 근무 환경 또는 근무 조건과 관계된 것을 알 수 있었다. 본 연구의 FGI 조사에 참여한 참가자들은 모두 경제활동을 하고 있는 사람들로 정규직과 비정규직을 구분하여 초점집단을 구성하였고 논의를 진행하였다. 그러나 예상과 달리 업무환경, 병가 조건 등에 있어서 발생하는 문제점들은 정규직과 비정규직의 차이가 없이 참여자 대부분의 건강유지에 어려움을 주는 중요한 장애요인으로 제시되었다. 다수의 참여자들은 고용형태와 관계없이 야근과 스트레스, 업무의 부담감과 책임감을 느끼며 아파도 마음 편하게 병원에 다녀올 수 없다는 현실을 토로했다. 이는 한국의 근로 문화와도 관련이 있는 것으로 직장내 인식과 분위기가 참여자 스스로의 의료 욕구를 충족하지 못하도록 만드는 것이다. 또한 외근직인 비정규직을 제외하고는, 명목적으로 존재하는 병가라는 제도는 실제적으로는 관례상 개인연차를 우선 소진하도록 함으로써, 향후 발생할지 모르는 개인사나 더 중한 질병발생의 가능성을 고려하여 쉽게 사용할 수 없도록 구조적인 장벽이 형성되어 있음을 확인할 수 있었다. 중년 정규직의 경우 중간 관리자로 오히려 연차 사용이 더욱 어렵다는 점을 토로하였는데 고용형태가 안정적이거나, 회사에서 직책이 높아도 건강 유지를 위한 시간 통제는 쉽지 않음을 확인할 수 있었다.

요즘같이 고용이 불안정한 저성장 시대에 가벼운 질병치료, 특히 예방이나 검진을 위해 근무시간을 활용하기는 쉽지 않을 것이다. 특히 본인의 업무를 대체하는 것이 어려운 직종일수록 이런 부담감은 더 컸으며, 이러한 의료 접근 장벽은 향후 더 큰 의료비 지출과 사회적 손실을 야기할 가능성이 높다는 측면에서 당사자들에게 더욱 큰 불안감을 주고 있었다.

이러한 부분들은 미충족 의료를 측정하고 그 영향요인을 분석하는 선행연구들에서도 확인이 되는데, 40세 이상의 사람들 특히, 여성이 경제적인 이유로 미충족 의료가 발생한다는 연구결과가 있었다(임지혜, 2013; 송혜연 등, 2015). 이는 본 연구에서도 드러나는 바이다. 허순임과 이혜재(2016)의 연구에서도 소득이 낮고, 의료급여인 경우에도 미충족 의료가 발생할 가능성이 높으며, 미충족 의료경험은 높은 의료비 본인부담을 보건의료체계의 문제로 인식할 가능성이 있다고 보고되었다. 이는 미충족의료 경험이 의료서비스의 질 인식에 영향을 미친다는 한지영과 박현숙(2017)의 연구와도 일치하는 바이다. 경제적, 시간적, 근무환경 및 근로문화의 영향으로 미충족의료를 경험하게 되는 일반 국민들은 의료서비스의 질과 보건의료체계에 대한 불신을 가질 가능성이 높아지며, 이에 따라 건강과 관련한 자신의 통제권한이 부재함을 자각하며 건강 불안정성을 느끼게 된다고 이해할 수 있다.

특히 여성그룹의 참여자들은 경제적인 부담을 이유로 건강검진이나 치료에 적극적으로 대처하지 못한다고 응답하였는데, 자녀 양육과 가족 살림을 운영하면서 자신의 건강문제에 대한 지출의 우선순위가 뒤로 밀리는 상황도 언급되었다. 이러한 경향은 여성 정규직과 비정규직의 구분이 없이 동일하였다.

한편, 자신의 건강을 스스로 유지하고 질병발생시 적절한 치료를 받음으로써 건강유지의 기회를 충분히 통제할 수 없다는 무력감을 가져오는 또 다른 중요한 요인은, 신뢰할 수 없고 불충분한 건강정보에 있었다. 특히 여성 그룹에서 질병에 적절하게 대처할 수 있도록 도와주는 신뢰할 만한 의료정보의 부재로 적절한 치료 시기와 치료 기관을 선택하지 못하는 좌절감에 대해 토로하는 것을 볼 수 있었다. 이러한 경험이 특히 여성 그룹에 집중되었던 까닭은 주로 돌봄의 역할을 하는 여성이 관련 정보를 더 많이 필요로 했다고 추측할 수 있다. 참여자들 중 다수는 자신들이 인터넷에 범람하는 왜곡된 의료정보에 대한 분별능력이 없는 것으로 인지하고 있었으며, 그로 인해 건강 불안정성이 높아진다고 응답했다. 더불어 의원의 진료에 대해서도 건강보험심사평가원의 항생제 처방 등과 관련된 질평가 정보가 공개되어 있지만, 현실과 다르다고 느끼면서 신뢰할 수 없다고 응답했다.

의료와 관련된 정보는 환자 또는 일반인이 건강과 관련한 의사결정을 위해 매우 중요한 문제라고 인식하고 있었으며, 정보의 신뢰유무에 앞서 정보의 존재 자체가 부족하다는 문제를 토로하였다. 보건의료 서비스의 특성상 의료제공자와 의료사용자 사이에는 정보격차가 존재할 수밖에 없다(조창익, 임재영, 2011). 이러한 정보격차는 의료제공자의 기만이나 유도된 수요를 야기할 가능성도 존재하고, 동시에 질 좋은 의료서비스가 제공되더라도 의료사용자가 잘못된 정보를 가지고 있는 경우 자신이 가진 정보와 다른 서비스를 제공하거나 치료방법을 선택하는 의료제공자를 불신할 가능성도 존재한다(Rimer, 2000). 환자들이 의료진과의 충분한 합의를 통하여 보다 합리적으로 의료서비스를 선택하고 그러한 자신의 선택과 결과에 책임을 질 수 있는 의료문화를 양성하기 위해서는 반드시 건강유지나 질병발생 및 치료와 관련된 충분하고 신뢰할 만한 정보가 생산되고 효과적으로 전달되는 것이 건강 불안정성을 낮추는 한 가지 방법이 될 수 있을 것이다.

3. 제도적 보호의 부족(Insecurity): 안정되어 보이는 건강보장 제도의 허구성

흥미롭게도 참여자들이 건강보장제도의 불안정성에 대해서 가장 빈번하게 언급한 내용 중 하나는 한국의 건강보장 제도의 불충분성에 대한 것이었다. 언론을 통하여 다른 나라에 비해 한국의 건강보험제도가 훌륭하다는 인식(“제가 알기로는 우리나라 건강보험 제도가 전 세계에서 제일 그나마 잘 돼있는 걸로 알고 있거든요”)을 가지고 있는 동시에, 대부분의 응답자들은 실질적으로 삶에서 경험하고 느끼는 건강보험제도는 불충분하고 불안하다고 하였다.

참여자들이 강조한 이슈 중 하나의 예시는 건강검진 제도이다. 참여자들 모두 건강보장 시스템에서 예방이 가장 중요한 항목이라고 응답하는 만큼 건강검진을 중요한 건강보장제도의 하나로서 인식하고 있었다. 건강보험에서 제공하는 건강검진은 일반건강검진, 생애전환기건강검진, 암검진, 영유아검진이 있고 암검진을 제외한 비용은 전액 건강 보험재정으로 부담하고 있다. 암검진도 5대 암중 자궁경부암만 제외하고 건강보험이 90%를 부담하는 형태로 운영되고 있다. 그러나 현실적으로 생애주기에서 제공하는 검진은 충분한 예방 서비스가 되지 못하고 있는 것으로 인식하고 있었다. 건강검진을 제대로 받으려면 국가에서 제공하는 것 이외의 서비스가 요구된다고 하면서 추가적인 지출을 하게 된다고 응답하였다. 기본 검진만으로는 정작 필요한 초기 질환을 충분히 발견하지 못한다고 지적하는 것을 보아 현재의 국가 건강검진 제도에 대한 신뢰가 충분치 않음을 볼 수 있었다. 자녀를 양육하는 부담이 큰 중년 여성의 경우 정작 본인의 건강검진이 필요한 상황이면서도 자녀 교육비 부담 등 현실적인 경제적인 제약 때문에 필요한 건강검진을 포기했다고 응답했다. 이러한 응답에 더하여 참여자들은 경제적으로 부유한사 람들은 더 많은 검진서비스를 통해 더 많은 질병을 예방하거나 초기에 치료를 받게 되는 것을 예로 제시하면서 경제력에 따라 건강불평등이 존재할 수밖에 없는 현실을 지적하였다. 즉, 부유층의 경우 종합검진 제도를 통해 좀 더 세밀한 검진을 받음으로써 충분한 예방이 가능하며 질병이 발생하더라도 고가의 신기술이나 치료 서비스를 받을 수 있기 때문에 건강격차가 지속적으로 커지게 된다는 인식을 가지고 있었다. 이와 같이 국가검진제도에 대한 불신과 함께 한국 사회내에 존재하는 사회경제적 격차로 이어진다는 결과는 소득과 의료이용의 격차를 분석한 선행연구들에서도 발견되는 현실이다(김진구, 2011). 또한, 이러한 건강 격차는 경제적 부유함이나 고용형태의 구분뿐만 아니라 중소기업과 대기업이라는 직장의 규모차이에서도 유발된다고 하였다. 직장의 규모에 따라 소득의 차이도 존재하지만, 동시에 직장검진으로 제공되는 검진 항목의 차이로 건강격차가 발생하게 된다는 것이다.

한편, 국민건강보험 제도에 대한 불신도 건강불안정성에 기여하고 있는 것으로 나타났다. 대부분의 참여자들이 국민건강보험 외에도 민간보험을 가족 구성원별로 여러 개 가지고 있다고 응답했으며, 그 마저도 가입하기 어려운 경제적인 여건인 경우 중대한 질병이 발생하게 되면 삶을 포기할 수밖에 없다는 응답을 하기도 하여 일반인이 체감하는 국민건강보험제도의 보장 수준과 그러한 제도에 대한 불신과 우려의 정도가 매우 심각한 것을 알 수 있었다. 이는 보장성의 불충분성에서도 기인하는 것으로 보인다. 질병 발생시 생계곤란의 어려움에 처해지는 가능성도 무시하지 못하며, 필요한 의료서비스를 이용하기 위해서 국민건강보험의 보장이 충분하지 않다고 생각하는 응답자가 적지 않았다. 이미 사회적으로 비급여 서비스에 대한 문제 인식은 국민인식 조사(황연희 등, 2016) 등을 통하여 여러 차례 보고된 바가 있지만 그동안 국민건강보험 보장성의 강화를 위한 여러 번의 정부시책 및 정책개선 노력(보건복지부, 2015)에도 불구하고 여전히 보장성의 불충분성에 대한 인식은 개선되지 못하고 있는 현실이 참여자의 응답으로 다시 한 번 확인되었다. 특히, 참여자들은 자신들과 같은 일반인들은 국민건강보험제도가 어떤 의료서비스가 어느 정도까지 보장되는지 제대로 알지 못하고, 정작 병원을 이용하게 되면 본인부담금이 크기 때문에 국민건강보험제도에 대한 신뢰가 저하되며, 결국 실손 보험과 같은 민간보험에 추가로 가입해야겠다는 강박감을 느끼는 것이다. 사실상, 민간보험이나 국민건강보험제도 모두에 대해 일반인들이 그 보장범위를 정확하게 알지 못 하면서도, 민간보험을 가입하는 것이 참여자들의 건강보장을 위한 안전망으로 느껴진다는 것은 분명히 건강보험 정책 결정자들에게 중요한 문제의식을 제공한다.

참여자들이 민간보험을 가입하고, 그것이 건강보장을 위한 안전망으로 느끼는 가장 큰 이유는 질병발생으로 인한 생계곤란에 대한 대비할 수 있기 때문이라고 응답했다. 다수의 참여자들은 중증질환이 발생한 경우, 개인의 연차를 사용하다가 결국 사직하게 되는 사례들을 많이 봐왔다고 응답했는데, 그런 경우 질병으로 인한 치료금액 뿐 아니라 생계를 위한 소득까지 잃게 되기 때문에 빈곤계층으로 추락하는 것이 염려된다고 하였다. 게다가 비정규직의 경우 무급병가라도 사용하기는 쉽지 않은 것이 현실이며, 정규직이라 하여도 유급병가제도는 공기업, 금융회사, 대기업 등 기업체 내부에서 제한적으로 운영하고 있기 때문에(신기철, 2011) 사회 보장제도로서 존재한다고 볼 수는 없다. 이러한 불안감에 대응하기 위해 질병 발생 시 진단금 등 목돈으로 받을 수 있는 민간보험을 구입하게 된다는 것이다. 건강보험에서 제공하게 되는 경우 상병수당이라고 불리며, 한국의 국민건강보험법 제 50조에 상병수당 지급가능 규정이 있다. 그러나 OECD 국가들 중 27개 국가에서 사회보장제도로서의 상병수당을 도입하고 있고, 독일은 이전 평균소득의 70%, 일본은 66.7%, 스웨덴은 80%까지, 캐나다, 프랑스, 벨기에는 50~60%까지 상병수당으로 지급하고 있는데 반해, 한국에서는 국제노동기구(ILO)의 사회보장 최저 기준에 관한 조약을 준수할 의무가 있고, 국가인권위원회에서도 2006년 상병수당 도입을 권고하였지만(신기철, 2011) 2015년에 발표된 보건복지부의 중기보장성강화계획에는 상병수당과 관련된 논의는 전혀 없었고 대선주자들의 공약에도 그 내용은 포함되지 못했다. 최근인 2017년 2월 24일 국회 보건복지위원장과 한국환자단체연합회 공동으로 건강보험 상병수당 현실화 방안을 모색하는 ‘환자포럼‘을 열어 상병수당에 대한 논의를 시작하긴 했지만(김상기, 2017), 이제 겨우 공론화하는 출발에 불과하다. 국제 노동기구(ILO)는 1994년에 한국을 건강보험을 실시하지 않는 국가로 분류한 적이 있는데, 이는 상병수당을 실시하지 않기 때문이었다(김상기, 2015). 빈번한 비급여서비스를 비롯한 높은 수준의 본인부담금으로 재난적 의료비 지출을 경험하는 가구가 2011년 이후 지속적으로 증가하여 2013년에는 19.3%라고 한다. 재난적 의료비 발생 가구가 빈곤 상태에 처하게 되고 빈곤이 지속될 확률이 높다는 연구 결과(우경숙, 신영전, 2015)에서도 볼 수 있듯이 치료비용의 보장을 넘어서는 소득보장체계의 부재가 건강불안정성을 야기할 수 있는 것이다.

마지막으로, 참여자들은 신문이나 기사를 통해 의료 민영화 또는 의료 산업화라는 정책방향의 변화를 접하면서 건강 불안정성 인식이 더욱 가중된다고 응답하였다. 참여자들 중 일부는 모든 국민에게 적용되는 국민건강보험 제도하에서도 여전히 건강 격차나 의료 이용의 불평등이 만연하는데, 부유층에게 보다 많은 혜택이 주어질 것으로 예상되는 의료 민영화는 그러한 불평등을 더욱 가속화 시킬 것으로 인식하고 있었다.

송이은(2012)은 이러한 의료 민영화 논의는 2000년 중반부터 시작된 신자유주의 금융, 서비스산업 육성 정책이라는 명목으로 지속적으로 진행되어 왔고, 의료분야에 대한 기획재정부의 영향력이 증대 되면서 의료소비자들의 힘은 약해지고, 의료가 공공재라는 인식에서 산업발전 동력이라는 인식으로 전환되고 있다고 말했다. 또한, 의료민영화로 악영향을 미칠 것으로 우려되고 있는 영역 중 가장 중요하게 거론되는 부분이 국민건강보험이라고 했다. 실제로 2003년 7월 1일 경제자유구역이 지정되면서 인천, 광양, 송도 지역에 외국계 자본의 영리법인 의료기관 설립 및 내국인 진료허용과 당연지정제 적용을 제외하였고, 2004년 7월 1일 제주도특별자치도법에서도 영리법인 의료기관 도입을 허용하였다. 산업발전 동력으로 추진하는 의료민영화관련 정책들도 국민 개인의 입장에서는 의료 이용의 불평등을 확대하고 접근성을 저하시킴으로 불안정성을 가중시키는 중요한 요인 중 하나인 것이다.