간호간병 통합서비스 이용여부에 따른 의료이용 현황과 재입원률 차이

Differences in Health Care Use and Readmission Rates According to the Use of Comprehensive Nursing Services

Abstract

The comprehensive nursing system has been introduced to reduce informal care-giving and improve the quality of nursing care. This study aims to identify the effect of comprehensive nursing service on patients’ prognosis. This study used a National Health Information Database released by the National Health Insurance Service. The case group is a patient who hospitalized in 2015-2019. We used a statistical matching technique called propensity-scores estimating to reduce the bias due to confounding variables between the case and control groups. The final sample included 4,368,956 (case group: 2,210,774, control group: 2,158,182). We used a logistic regression model to identify the effect of comprehensive nursing service on patients’ prognosis while adjusting for confounders. According to results, The probability that patients using the comprehensive nursing service will be re-admission within 30 days of discharge from hospital was lower compared to patients using the general ward. Most of the cases were roughly the same except for a few disease groups. The quality of nursing is one of the factors affecting the patients' prognosis. It is necessary to ensure that comprehensive nursing service is established in a stable manner through compensation for patients' safety and medical results.

keyword
Comprehensive Nursing ServicePatient’s PrognosisPropensity Score Matching

초록

간호간병 통합서비스는 가족간병인의 재정적 부담, 심리적 스트레스 육체적 피로를 경감하고자 2015년도에 보험급여화되었다. 간호간병 통합서비스의 환자와 간호사의 만족도에 대한 연구가 대부분이고 의료이용 및 재입원률의 차이를 살펴본 연구는 거의 없다. 이 연구는 간호간병 통합서비스 이용여부에 따른 의료이용과 재입원률에 미치는 영향을 확인한 연구이다. 국민건강보험공단에서 제공하는 보건의료 빅데이터를 활용하였으며, 연구대상자는 성향점수 매칭을 활용하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’을 1:1로 선정하였다. 간호간병 통합서비스 이용여부에 따른 재원일수 및 진료비 등의 의료이용 차이를 비교하기 위해 t-test를, 퇴원 후 30일 이내 재입원에 미친 영향을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 활용하였다. 연구결과에 의하면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 재원일수는 평균 0.2일 길었고 진료비는 일평균 7만4천원 많았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’이 퇴원 후 30일 이내에 재입원할 확률은 ‘일반병동 이용군’에 비해 약 13% 낮았다. 주진단군별로 나누어 확인하여도 ‘관절증’, ‘명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상’, ‘대퇴골의 골절’을 제외하고는 퇴원 후 30일 이내에 재입원할 확률은 일반 병동을 이용하는 환자에 비해 낮았다. 연구결과를 토대로 간호간병 통합서비스 병동이 전국적으로 확대될 수 있도록 정부차원에서의 지원책 마련이 필요하다. 아울러 환자의 안전 및 진료결과에 대한 보상을 통해 간호간병 통합서비스가 안정적으로 정착될 수 있도록 지원방안을 모색할 필요가 있다.

주요 용어
간호간병 통합서비스30일 이내 재입원성향점수 매칭

Ⅰ. 서론

간호간병 통합서비스는 ‘보호자 없는 병원’, 즉 입원환자가 보호자나 간병인이 필요 없도록 간호 인력에 의해 전문적인 간호뿐만 아니라 간병서비스까지 함께 제공받도록 개발된 입원서비스 모형이다. 가족이 간병을 하는 경우는 가족간병인의 실직, 재정적 부담, 사회적 고립 및 정신적 스트레스를 초래할 가능성이 있으며(Haley, 1997, p.s26), 사설 간병은 개인적 측면에서는 과도한 경제적 부담을 초래하고, 진료 측면에서는 감염이나 욕창, 낙상 등의 안전 문제를 발생할 가능성이 있다(길현희, 최정실, 2012; 황나미, 2010; Cho, Kim, 2006, p.950; Ahn, Kim, 2015). 이를 보완하고자 우리나라 실정에 맞는 간호/간병제도 도입 필요성이 제기되어 2013년에 시범사업이 시행되었으며, 2015년부터 보험급여화되었다.

간호간병 통합서비스를 도입한 이후에 간호간병 통합서비스를 이용하는 환자와 간호간병 통합서비스를 제공하는 요양기관이 큰 폭으로 증가하였다(김지우, 2018, p.52). 2019년 12월 기준으로 간호간병 통합서비스 병동을 운영하는 요양기관은 506개로 2015년도 107개에 비해 4.7배 증가하였다. 요양기관 종별로 2015년도 대비 증가 현황을 살펴보면, 상급종합병원은 1개에서 42개로, 종합병원은 68개에서 217개로, 병원은 38개에서 247개로 증가하였다. 지역별로는 서울에서 가장 많은 요양기관과 병상을 운영하고 있으며, 경기, 부산 순이었다.(보건복지부, 2020)

간호간병 통합서비스는 국민건강보험공단에서 제공하는 혜택으로 환자 1인당 추가로 부담하는 비용이 약 2~3만원 내외이며, 사설간병인을 고용하는 것보다 상대적으로 부담이 적다. 사설간병인을 고용할 경우에 약 9~12만원을 지불하는 것에 비하면, 환자 및 보호자의 부담이 25% 정도로 경감되었다. 간호간병·통합서비스는 저출산과 인구고령화 및 핵가족화 등 가족 및 사회 구조 변화로 향후 수요가 증가할 것으로 예상된다.

간호간병통합서비스 실시 이후 Donabedian이 제시한 구조, 과정, 결과 측면에서 다양한 연구들이 수행되었다(김진현 등, 2017, p.316). 특히 결과 측면에서는 환자만족도, 욕창, 낙상, 감염, 재원일수 등의 연구가 진행되었으며, 환자만족도 향상, 욕창 및 낙상 감소 및 감염 개선 등의 효과가 보고되었다(부은희 등, 2015; Ahn, 2015). 그러나 의료의 질을 나타내는 대표적인 지표로 간주되는 재입원 등을 다룬 연구는 미흡한 실정이다. 따라서, 이 연구에서는 간호간병통합서비스 이용 여부에 따라 의료이용 및 퇴원 후 재입원에 차이가 있는지를 알아보고자 한다.

Ⅱ. 이론적 배경

1. 간호간병 통합서비스 개요

3대 비급여 항목 중에 하나였던 간병비의 부담을 경감하고 전문 의료인이 아닌 간병인의 돌봄으로 인한 감염, 낙상 및 욕창 등의 환자안전 문제를 해결하기 위해 2013년 7월에 보호자 없는 병원 시범사업을 실시하였으며, 이후 2014년 1월에 사업명을 포괄간호서비스 시범사업으로 변경하였다. 2015년 3월에 건강보험 사업으로 전환되었으며, 2016년 4월에 간호간병통합서비스라는 명칭으로 변경하였다. 2013년에 13개 요양기관에서 29병동으로 시작된 사업은 2015년에 발생한 메르스(Middle East Respiratory Syndrome: 중동호흡기 증후군) 사태 이후 사설간병인과 보호자가 병동에서 환자와 상주하면서 야기된 청결유지과 소음발생 등의 간병문화의 문제점이 드러나면서 간호간병통합서비스 운영 기관이 급속도로 확산되었다. 2019년 12월 기준으로 간호간병통합서비스 병동을 운영하는 요양기관은 506개 기관이며, 해당 요양기관에서 총 1,047개 병동과 43,960개 병상을 운영하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019).

요양기관 종별로 살펴보면, 상급종합병원으로 지정된 42개 모든 요양기관에서 6,005개 간호간병 통합서비스 병실을 운영하고 있으며, 전체 병실의 13.7%를 차지하고 있다. 종합병원급 요양기관에서는 217개 기관에서 22,716개 간호간병 통합서비스 병실을 운영하고 있으며, 전체 병실의 51.7%를 차지하고 있다. 병원급 요양기관에서는 247개 기관에서 15,239개 간호간병 통합서비스 병실을 운영하고 있으며, 전체 병실의 34.7%를 차지하고 있다. 지역별 분포를 살펴보면, 가장 많은 요양기관을 보유한 지역은 서울로 94개 기관(18.6%)과 9,687 병상(22.0%)을 운영하고 있으며, 경기(92개 기관, 9,354개 병상), 부산(63개 기관, 5,202개 병상), 대구(52개 기관, 3,440개 병상), 인천(34개 기관, 4,548개 병상) 순이었다.

2. 선행연구

Donabedian이 제시한 의료의 질을 평가하는 3요소인 구조, 과정, 결과 측면에서 간호간병 통합서비스에 대한 연구를 살펴보았다. 먼저, 구조적인 측면에서 간호간병 통합서비스 병동의 간호가 배치기준은 일반병동에 비해 크게 향상되었으며, 2015년에 간호간병 통합서비스를 운영하기 시작한 종합병원의 간호인력을 살펴보면, 사업전에 비해 간호인력이 3~4명 추가로 배치되고 환자 대비 간호사 비율이 1:12에서 1:6.45로 개선되었다(부은희 등, 2015). 간호간병 통합서비스 도입 이후에 환자의 안전을 위해 전동침대, 감염 및 욕창관리 용품, 낙상패드 등의 각종 편의시설이 구비되었으며, 환자의 간호요구에 대응하기 위해 콜벨, 모니터링 장비, 서브스테이션 등도 구비되었다(방미란 등, 2015, p.176). 병동 내에서 환자와 상주하던 가족이나 사설 간병인이 없어져 청결 및 소음 등의 간호환경이 개선되어 간호간병 통합서비스 병동의 병원 내 감염율도 일반병동에 비해 낮았다(부은희 등, 2015).

간호간병 통합서비스의 질 평가 지표 중 하나인 과정지표에는 간호간병 통합서비스로 인해 간호제공량과 환자 1인당 제공되는 간호시간 등이 있다. 직접 간호 행위에 소요되는 시간은 간호사 1인당 간호간병 통합서비스 병동이 327.8분, 일반병동이 290.9분으로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 더 많은 시간이 직접 간호행위로 소요되었고, 간접 간호행위에 소요되는 시간은 간호간병 통합서비스 병동이 165.0분이며, 일반병동이 179.9분으로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 간접 간호행위로 소요되는 시간이 적었다. 직접 간호행위와 간접 간호행위 시간을 합산한 총 간호시간은 간호간병 통합서비스 병동의 경우에 492.8분, 일반병동의 경우에 470.8분으로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 약 22분 길었으며, 직접 간호행위가 총 간호시간에서 차지하는 비율은 간호간병 통합서비스 병동이 66.5%, 일반병동이 61.7%로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 더 높아졌으며, 간호간병 통합서비스로 인해 직접 간호행위가 증가된 것을 확인하였다. 환자 1인당 제공된 간호시간은 간호사 1인당 근무시간(8시간)에 환자 1인에게 제공하는 간호시간을 추정한 값이다. 환자 1인에게 제공되는 간호시간은 간호간병 통합서비스 병동의 경우 직접간호 48.1분, 간접간호 24.0분으로 총 72.1분이며, 일반병동의 경우 직접간호 26.9분, 간접간호 16.1분으로 총 43.0분이었다. 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 환자 1인당 29분가량 더 많은 간호행위를 제공하였다(부은희 등, 2015).

마지막으로 간호간병 통합서비스의 질 평가 지표 중 하나인 결과지표에는 만족도와 환자의 예후 등이 있다. 만족도 조사는 간호간병 통합서비스 대상인 환자와 보호자 그리고 서비스 제공자인 간호사, 간호조무와 의사를 대상으로 실시하였다. 먼저, 환자를 대상으로 만족도를 확인한 선행 연구에 의하면, 간호간병 통합서비스 병동에 입원한 환자의 만족도(유형성, 신뢰성, 신속성, 보장성, 공감성), 병원 몰입, 재이용의사가 일반병동에 비해 유의하게 높았으며, 간호간병 통합서비스 운영에 대한 찬성하는 응답자가 전체의 79.1%이었다. 또한, 입원비가 추가되더라도 간호간병 통합서비스 병동에 입원을 희망하는 경우가 절반 이상(59.7%)이었다. 간호간병 통합서비스 이용 시 하루 적정 이용료는 ‘1만원 미만’이 64.7%이었고, ‘1~2만원 미만’이 30.8%이었다. 간호간병 통합서비스를 받은 후 병원에 대한 인식이 ‘바뀌었다’가 64.0%였다(정윤아, 성경미, 2018, p.33). 종합병원급 요양기관의 간호간병 통합서비스 병동과 일반병동에 입원한 환자를 대상으로 자가보고형 설문지를 이용하여 만족도와 재이용의사를 확인한 결과, 간호간병 통합서비스 병동 환자의 만족도는 일반병동 환자에 비해 높았으나 유의한 차이는 없었고 간호간병 통합서비스 병동 환자의 재이용의사는 일반병동 환자의 비해 유의하게 높았다. 간호간병 통합서비스 병동 재이용의사에 유의한 영향을 미치는 요인은 만족도와 간호간병 통합서비스 이용 시 추가비용 부담이었다(신사랑, 박경연, 2015, p.473).

간호사를 대상으로 만족도를 확인한 선행 연구는 간호사 직무만족, 직무스트레스 및 환자간호경험 등을 확인하였다. 관련 연구들은 다양한 측정도구를 활용하였고 연구마다 상이한 결과를 보였다. 간호간병 통합서비스 병동에서 근무하는 간호사의 간호업무성과, 직무만족 및 고객지향성이 일반병동에서 근무하는 간호사에 비해 높았다(연영란, 2015, p.320). 간호간병 통합서비스 병동 간호사의 직무스트레스가 일반병동 간호사보다 유의하게 낮았으며, 직무만족은 일반병동 간호사보다 유의하게 높았다(이민경, 정덕유, 2015). 간호간병 통합서비스 병동 간호사와 일반병동 간호사의 직무만족, 직무스트레스, 직무소진 및 이직의도에서 집단 간의 차이는 없었지만, 직무스트레스와 직무소진이 높은 간호간병 통합서비스 병동 간호사의 이직의도가 높았다(김봉희, 강희영, 2018, p.466). 반면, 간호간병 통합서비스 병동 업무 중에서 환자의 일상생활을 보조하는 업무의 비중이 증가하여 직무 스트레스와 직무만족은 낮았다(이민경, 정덕유, 2015). 이로 인해 간호간병 통합서비스 병동 간호사의 업무스트레스 및 소진이 일반병동 간호사에 비해 유의미하게 높았다(김연실 등, 2019, p.49).

간호간병 통합서비스 전과 후 혹은 간호간병 통합서비스 병동과 일반병동의 병원 내 감염, 낙상, 욕창 등의 환자안전지표를 산출하여 비교하였다. 간호간병 통합서비스 병동의 욕창 및 낙상 발생위험이 일반병동에 비해 낮았다. 시범사업 기간 동안 간호간병 통합서비스 병동의 낙상발생률은 0.96%~1.20%, 일반병동의 낙상발생률은 1.70%~2.02%였고 간호간병 통합서비스 병동의 욕창발생률은 0.54%~1.06%, 일반병동의 욕창발생률은 1.78%~2.12%였다. 간호간병 통합서비스 병동의 병원 내 감염인 요로감염, 병원감염, 폐렴 발생률은 일반병동에 비해 낮았다. 병원 내 감염률은 간호간병 통합서비스 병동의 경우 0.4%로 일반병동의 0.8%보다 낮았다(부은희 등, 2015).

간호간병 통합서비스 시행으로 간호간병 통합서비스 병동의 재원일수가 일반병동에 비해 0.2일 길었고, 수술여부별로 비수술 환자의 재원일수는 0.46일 증가하였고, 수술 환자의 재원일수는 1.34일 단축되었다(부은희 등, 2015). 하지만 이는 간호간병 통합서비스 도입 초기의 통계치이며, 입원환자 중에서 경증환자의 비율이 높을 가능성이 있어 간호간병 통합서비스의 효과라고 보기 힘들다. 제도 도입 이후에 의료의 질이 변화하였는지 꾸준히 평가하고 있다. 본 연구의 종속변수인 퇴원 후 30일 이내 재입원은 의료의 질을 평가하는 지표로 자주 활용된다. 실제로 신포괄수가제도 도입 이후에 시행병원과 미시행병원의 퇴원 후 30일 이내 재입원을 비교하였다(박은철 등, 2014; 신현웅 등, 2019). 또한, 간호간병 통합서비스 이용에 따른 의료이용 및 환자의 재입원에 대한 연구는 거의 없다. 이에 본 연구에서는 대규모 국민건강보험 빅데이터를 활용하여 간호간병 서비스 이용여부가 의료이용 및 환자의 재입원에 미친 영향을 확인해 보고자 한다.

Ⅲ. 연구방법

1. 연구대상

연구에 활용된 자료는 건강보험 청구자료이며, 건강보험자료 공유서비스(홈페이지: https://nhiss.nhis.or.kr/)에 접속하여 맞춤형 연구DB를 신청하였다. 맞춤형 연구DB는 특정 조건(질병 및 처치코드)에 맞는 전수 data set이다. 연구대상자는 2015년부터 2019년까지 간호간병 통합서비스를 이용한 입원환자이며, 입원환자의 모든 의료 이용한 내역DB를 활용하였다. 추가로 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 성향이 유사한 ‘일반병동 이용군’으로 선정하였다. ‘일반병동 이용군’은 간호간병료가 청구되지 않은 입원을 대상으로 하였다. 입원시 주진단명을 기준으로 구분하였으며, 전체 간호간병 통합서비스 병동을 이용한 환자 중에서 비중이 1% 이상 차지하는 진단군을 선정하였다. 총 28개의 주진단군이 선정되었으며 이는 전체 간호간병 이용군의 63%를 차지하였다. 주진단군별로 성향점수 매칭(Propensity Score Matching: PSM)을 활용하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 성, 연령대, 사회보장유형, 소득수준, 요양기관 종별, CCI, 수술여부, 중환자실 이용 여부, 입원연도가 유사한 ‘일반병동 이용군’을 1:1 비율로 선정하였다. 매칭 결과 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’ 확보율은 전체 91.5%이었으며, 주진단군별로 확보율 차이가 있지만 최소 57.2%에서 최대 99.4%였다. 분석에서 활용된 주진단군과 연구대상자는 아래와 같다.

2. 연구에 활용된 변수

종속변수인 퇴원 후 30일 내 재입원은 퇴원 후 30일 이내에 동일 상병으로 요양기관에 입원한 경우로 정의하였다. 퇴원 후 당일 혹은 하루 차이로 동일 요양기관에 동일 주진단군으로 입원한 경우에 청구자료가 분리청구된 것으로 간주하여 동일 입원 건으로 처리하였다. 흥미변수인 간호간병 통합서비스 여부는 진료상세 내역에서 간호간병료 수가코드 청구 여부로 구분하였다. 성향점수매칭에 활용된 변수 중에 연령은 40대 미만, 40~50대, 60~70대 80대 이상으로 구분하였다. 소득수준은 의료급여와 보험료 1~4분위를 1분위로, 보험료 5~8분위를 2분위로, 보험료 9~12분위를 3분위로, 보험료 13~16분위를 4분위로, 보험료 17~20분위를 5분위로 재정의하였다. 분위가 높아질수록 소득수준이 높다는 것을 의미한다. 요양기관 종별은 상급종합병원, 종합병원, 병원으로 구분하였다. CCI(Charlson Comorbidity Index, 이하 CCI)는 입원연도의 의료이용 내역을 활용하여 주진단을 기준으로 산출하여 0점, 1점, 2점, 3점 이상으로 구분하였다(Charlson et al., 1987; Sundararajan et al., 2004). CCI는 환자가 보유하고 있는 기저질환의 수준을 확인할 수 있는 지표로 CCI가 높을수록 환자의 건강상태가 좋지 않다는 것을 의미한다. 수술여부는 명세서에서 제공하는 변수를 활용하였으며, 중환자실 이용 여부는 진료상세 내역에서 중환자실 입원료 수가코드 청구 여부로 구분하였다. 입원연도는 해당 입원 건의 입원한 연도로, 2015년부터 2019년까지이다.

의료이용과 관련된 변수를 재원일수, 진료비, 건강보험급여율로 구분하여 간호간병 통합서비스 이용여부별로 의료이용 차이를 비교하였다. 건강보험급여율은 비급여를 제외한 진료비에서 공단부담금이 차지하는 비중이다.

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표 1.
연구대상자
(단위: 명, %)
주진단군 간호간병 병동 이용군(A) 비중 선정된 간호간병 병동 이용군(B) 확보율(B/A)
합계 2,358,175 63.0 2,158,182 91.5
요추 및 기타 추간판장애 207,441 5.5 204,388 98.5
관절증 172,327 4.6 161,410 93.7
특수처치 및 건강보호를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 160,774 4.3 93,291 58.0
기타 사지뼈의 골절 154,177 4.1 153,051 99.3
연부조직 장애 126,892 3.4 125,329 98.8
기타 배병증 126,660 3.4 122,685 96.9
목, 흉곽 또는 골반의 골절 119,018 3.2 116,375 97.8
기타 장 및 복막의 질환 114,903 3.1 112,819 98.2
폐렴 96,248 2.6 93,214 96.8
명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 83,084 2.2 82,486 99.3
관절의 기타 장애 79,196 2.1 78,083 98.6
기타 상피내, 양성신생물 및 행동양식 불명 및 미상의 신생물 74,733 2.0 72,692 97.3
감염성 기원이라고 추정되는 설사와 위장염 73,679 2.0 72,175 98.0
기타 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사상 이상소견 65,648 1.8 64,179 97.8
뇌경색증 64,735 1.7 54,030 83.5
담석 등 및 담낭염 62,145 1.7 60,437 97.3
기타 허혈성 심장질환 59,579 1.6 58,376 98.0
결장의 악성신생물 55,343 1.5 32,396 58.5
명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 54,922 1.5 54,043 98.4
기관, 기관지 및 폐의 악성신생물 50,883 1.4 42,544 83.6
대퇴골의 골절 50,049 1.3 48,294 96.5
당뇨병 49,324 1.3 45,750 92.8
위의 악성신생물 46,971 1.3 38,559 82.1
충수의 질환 45,604 1.2 45,315 99.4
유방의 악성신생물 45,318 1.2 32,479 71.7
직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물 40,835 1.1 23,366 57.2
신부전증 40,080 1.1 37,696 94.1
간 및 간내담관의 악성신생물 37,607 1.0 32,720 87.0

3. 분석방법

교차분석과 t-test를 실시하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’의 특성을 비교하였다. 선정된 주진단군별로 성향점수 매칭을 활용하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’의 성향을 비슷한 집단으로 선정하였다. 매칭 후 공변량의 균형을 검토하기 위해 표준화 차이(standardized difference)를 사용하였고 표준화 차이가 0.1 초과일 경우에 해당 공변량이 불균형이라고 판단하였다. 마지막으로 로지스틱 회귀모형을 이용하여 간호간병 통합서비스 이용여부가 환자의 재입원률에 미치는 영향을 확인하였다. 성, 연령대, 사회보장 유형, 소득수준, 요양기관 종별, CCI, 수술여부, 중환자실 입원 여부, 입원연도, 재원일수를 보정하였다. 세부분석으로 주진단군별로 간호간병 통합서비스 이용여부가 환자의 재입원률에 미치는 영향을 확인하였다. 분석에 활용한 통계 프로그램은 SAS 9.4이다.

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표 2.
연구대상자의 인구사회학적 특성 및 입원시 상태
(단위: 명, %)
구분 합계 일반병동 이용군 간호간병 병동 이용군 standardized difference
합계 4,368,956 100 2,210,774 50.6 2,158,182 49.4
성별 남성 1,991,845 45.6 1,009,773 45.7 982,072 45.5 0.0034
여성 2,377,111 54.4 1,201,001 54.3 1,176,110 54.5 -0.0034
연령 40대 미만 614,594 14.1 309,524 14.0 305,070 14.1 -0.0039
40~50대 1,367,158 31.3 693,908 31.4 673,250 31.2 0.0041
60~70대 1,824,918 41.8 924,575 41.8 900,343 41.7 0.0021
80대 이상 562,286 12.9 282,767 12.8 279,519 13.0 -0.0048
사회보장유형 건강보험(직장) 2,757,916 63.1 1,398,397 63.3 1,359,519 63.0 0.0054
건강보험(지역) 1,225,318 28.0 621,925 28.1 603,393 28.0 0.0039
의료급여 385,722 8.8 190,452 8.6 195,270 9.0 -0.0153
소득분위 1분위 1,103,132 25.2 554,175 25.1 548,957 25.4 -0.0085
2분위 543,349 12.4 275,663 12.5 267,686 12.4 0.0020
3분위 688,010 15.7 349,030 15.8 338,980 15.7 0.0022
4분위 875,369 20.0 444,356 20.1 431,013 20.0 0.0032
5분위 1,159,096 26.5 587,550 26.6 571,546 26.5 0.0021
요양기관종별 상급종합병원 504,519 11.5 264,007 11.9 240,512 11.1 0.0250
종합병원 2,218,972 50.8 1,116,309 50.5 1,102,663 51.1 -0.0120
병원 1,645,465 37.7 830,458 37.6 815,007 37.8 -0.0041
CCI 0점 1,010,050 23.1 507,440 23.0 502,610 23.3 -0.0080
1점 1,093,431 25.0 549,843 24.9 543,588 25.2 -0.0073
2점 897,333 20.5 455,758 20.6 441,575 20.5 0.0038
3점 이상 1,368,142 31.3 697,733 31.6 670,409 31.1 0.0107
수술 여부 수술 안함 2,198,391 50.3 1,123,558 50.8 1,074,833 49.8 0.0204
수술함 2,170,565 49.7 1,087,216 49.2 1,083,349 50.2 -0.0204
중환자실입원여부 입원 안함 4,292,393 98.2 2,174,081 98.3 2,118,312 98.2 0.0143
입원함 76,563 1.8 36,693 1.7 39,870 1.8 -0.0143
입원연도 2015년도 153,429 3.5 76,681 3.5 76,748 3.6 -0.0048
2016년도 535,441 12.3 268,600 12.1 266,841 12.4 -0.0065
2017년도 894,409 20.5 452,028 20.4 442,381 20.5 -0.0013
2018년도 1,189,508 27.2 603,288 27.3 586,220 27.2 0.0028
2019년도 1,596,169 36.5 810,177 36.6 785,992 36.4 0.0047

CCI: Charlson Comorbidity Index의 약자로 대상자의 건강상태를 나타내는 지표임.

Ⅳ. 연구결과

1. 연구대상자의 일반적 특성

아래 표는 연구대상자의 입원 당시 인구사회학적 특성과 건강상태를 정리한 것이다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’은 각각 2,158,182명과 2,210,774명으로 총 4,368,956명이었다. 여성이 남성에 비해 많았으며, 60~70대가 가장 많은 비중을 차지하였고 40~50대, 40대 미만, 80대 이상 순이었다. 사회보장 유형별로는 건강보험 직장가입자가 가장 많은 비중을 차지하였고 지역가입자, 의료급여 수급자 순이었다. 소득수준별로는 5분위가 가장 많은 비중을 차지하였고 1분위, 4분위, 3분위, 2분위 순이었다. 입원 당시에 병원에 입원한 환자가 가장 많은 비중을 차지하였고 종합병원, 상급종합병원 순이었다. CCI는 3점 이상이 가장 많은 비중을 차지하였고 1점, 0점, 2점 순이었다. 수술하지 않은 환자가 수술한 환자에 비해 많았으며, 중환자실에 입원하지 않은 환자가 중환자실에 입원한 환자에 비해 많았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’에서 중환자실 입원 비율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 높았다. 시범사업이 확대되는 과정이라서 입원연도가 최근인 2019년도가 가장 많았고 2018년, 2017년, 2016년, 2015년 순이었다. 성향점수 매칭 이후에 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’은 모든 항목에서 유의한 차이를 보이지 않았다.

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표 3.
연구대상자의 의료이용 현황
(단위: 일, 천원, %)
주진단군 재원일수 진료비 건강보험 급여율
일반병동 이용군 간호간병 병동 이용군 p-value 일반병동 이용군 간호간병 병동 이용군 p-value 일반병동 이용군 간호간병 병동 이용군 p-value
합계 9.0 9.2 <.0001 2,340 3,119 <.0001 82.5 83.0 <.0001
요추 및 기타 추간판장애 7.6 6.9 <.0001 1,196 1,606 <.0001 77.6 78.5 <.0001
관절증 17.2 17.2 <.0001 5,187 6,633 <.0001 79.8 80.3 <.0001
특수처치 및 건강보호를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 8.5 7.6 <.0001 2,285 2,576 <.0001 91.3 92.5 <.0001
기타 사지뼈의 골절 10.3 10.1 <.0001 2,078 2,954 <.0001 79.4 79.7 <.0001
연부조직 장애 7.6 7.2 <.0001 1,607 2,211 <.0001 79.2 79.6 <.0001
기타 배병증 10.2 10.4 <.0001 2,044 2,912 <.0001 79.3 80.1 <.0001
목, 흉곽 또는 골반의 골절 12.7 13.1 <.0001 1,831 2,927 <.0001 77.6 79.1 <.0001
기타 장 및 복막의 질환 3.6 4.0 <.0001 1,224 1,285 <.0001 81.1 80.9 <.0001
폐렴 10.1 10.8 <.0001 2,572 3,631 <.0001 83.3 83.3 0.2342
명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 8.4 7.8 <.0001 1,462 2,088 <.0001 78.6 79.9 0.213
관절의 기타 장애 9.3 8.4 <.0001 1,775 2,330 <.0001 78.9 79.4 <.0001
기타 상피내, 양성신생물 및 행동양식 불명 및 미상의 신생물 4.9 4.9 0.8352 1,900 2,346 <.0001 82.6 82.8 <.0001
감염성 기원이라고 추정되는 설사와 위장염 4.4 5.5 <.0001 833 1,522 <.0001 82.0 80.7 <.0001
기타 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사상 이상소견 3.2 5.3 <.0001 967 1,863 <.0001 79.8 79.7 0.2538
뇌경색증 14.5 15.7 <.0001 3,057 5,262 <.0001 80.4 82.0 <.0001
담석 등 및 담낭염 6.8 6.9 0.022 3,539 4,131 <.0001 80.2 80.5 <.0001
기타 허혈성 심장질환 3.7 4.6 <.0001 3,568 4,257 <.0001 86.2 87.0 <.0001
결장의 악성신생물 7.7 8.6 <.0001 2,759 3,542 <.0001 93.7 94.1 <.0001
명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 7.3 8.3 <.0001 1,364 2,382 <.0001 79.5 79.9 <.0001
기관, 기관지 및 폐의 악성신생물 8.2 9.7 <.0001 3,143 4,088 <.0001 93.4 93.8 <.0001
대퇴골의 골절 18.2 19.1 <.0001 4,527 6,180 <.0001 81.2 81.5 <.0001
당뇨병 9.2 11.3 <.0001 1,816 3,096 <.0001 84.1 84.6 <.0001
위의 악성신생물 8.7 9.1 <.0001 3,434 4,137 <.0001 93.5 93.7 <.0001
충수의 질환 5.1 5.0 <.0001 2,823 2,405 <.0001 81.9 81.4 <.0001
유방의 악성신생물 6.4 7.3 <.0001 2,413 3,103 <.0001 93.3 93.5 <.0001
직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물 7.8 8.4 <.0001 2,676 3,518 <.0001 93.8 94.1 <.0001
신부전증 9.9 11.3 <.0001 3,273 4,287 <.0001 88.4 88.3 <.0001
간 및 간내담관의 악성신생물 8.9 9.4 <.0001 3,943 4,671 <.0001 93.5 93.8 <.0001
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표 4.
주진단군별 퇴원 후 30일 이내 재입원 현황
(단위: 명, %)
구분 합계 일반병동 이용군 간호간병 병동 이용군 p-value
N % N % N %
합계 474,683 10.9 254,938 11.5 219,745 10.2 <.0001
요추 및 기타 추간판장애 28,776 7.0 15,899 7.7 12,877 6.3 <.0001
관절증 71,619 22.2 31,197 19.3 40,422 25.0 <.0001
특수처치 및 건강보호를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 33,047 16.5 19,765 18.6 13,282 14.2 <.0001
기타 사지뼈의 골절 28,230 9.2 13,997 9.1 14,233 9.3 0.0728
연부조직 장애 14,877 5.9 8,335 6.6 6,542 5.2 <.0001
기타 배병증 23,010 9.4 11,741 9.5 11,269 9.2 0.0029
목, 흉곽 또는 골반의 골절 27,735 11.9 14,257 12.2 13,478 11.6 <.0001
기타 장 및 복막의 질환 5,748 2.5 3,091 2.7 2,657 2.4 <.0001
폐렴 15,720 8.4 8,556 9.1 7,164 7.7 <.0001
명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 12,842 7.8 6,491 7.8 6,351 7.7 0.2732
관절의 기타 장애 11,719 7.5 6,069 7.7 5,650 7.2 0.0001
기타 상피내, 양성신생물 및 행동양식 불명 및 미상의 신생물 6,078 4.2 3,441 4.7 2,637 3.6 <.0001
감염성 기원이라고 추정되는 설사와 위장염 4,092 2.8 2,413 3.3 1,679 2.3 <.0001
기타 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사상 이상소견 4,713 3.7 2,754 4.3 1,959 3.1 <.0001
뇌경색증 18,340 16.3 11,441 19.5 6,899 12.8 <.0001
담석 등 및 담낭염 10,277 8.5 5,944 9.8 4,333 7.2 <.0001
기타 허혈성 심장질환 5,263 4.5 2,840 4.8 2,423 4.2 <.0001
결장의 악성신생물 17,866 24.9 10,542 26.8 7,324 22.6 <.0001
명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 6,758 6.2 3,246 5.9 3,512 6.5 0.0001
기관, 기관지 및 폐의 악성신생물 24,274 27.2 14,681 31.4 9,593 22.5 <.0001
대퇴골의 골절 26,348 27.2 13,003 26.8 13,345 27.6 0.0021
당뇨병 7,376 8.1 4,323 9.5 3,053 6.7 <.0001
위의 악성신생물 17,187 21.4 9,698 23.1 7,489 19.4 <.0001
충수의 질환 1,140 1.3 600 1.3 540 1.2 0.084
유방의 악성신생물 16,026 23.2 10,283 28.2 5,743 17.7 <.0001
직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물 11,861 23.0 7,003 24.8 4,858 20.8 <.0001
신부전증 10,896 14.4 6,132 16.2 4,764 12.6 <.0001
간 및 간내담관의 악성신생물 12,865 19.0 7,196 20.6 5,669 17.3 <.0001

2. 재원일수, 진료비 및 건강보험 급여율

아래 표는 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’의 재원일수, 진료비 및 건강보험 급여율을 비교한 것이다. 재원일수를 살펴보면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’(9.2일)이 ‘일반병동 이용군’(9.0일)에 비해 유의하게 길었다. 몇몇 주진단군을 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 재원일수가 ‘일반병동 이용군’에 비해 길었다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’을 기준으로 ‘대퇴골의 골절’이 19.1일로 가장 길었고, ‘관절증’(17.2일), ‘뇌경색증’(15.7일) 순이었다. 진료비를 살펴보면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’(312만원)이 ‘일반병동 이용군’(234만원)에 비해 유의하게 높았다. ‘충수의 질환’을 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 진료비가 ‘일반병동 이용군’에 비해 높았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’을 기준으로 ‘관절증’이 663만원으로 가장 높았고, ‘대퇴골의 골절’(618만원), ‘뇌경색증’(526만원) 순이었다. 건강보험 급여율를 살펴보면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’(83%)이 ‘일반병동 이용군’(82.5%)에 비해 유의하게 높았다. 몇몇 주진단군을 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 건강보험 급여율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 높았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’을 기준으로 ‘결장의 악생신생물’과 ‘직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물’이 94.1%로 가장 높았고, ‘간 및 간내담관의 악성신생물’(93.8%), ‘기관, 기관지 및 폐의 악성신생물’(93.8%) 순이었다.

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표 5.
퇴원 후 30일 이내 재입원에 미치는 위험요인
구분 OR 95% CI P-value
성별 (ref: 남성) 여성 1.18 1.17 - 1.19 <.0001
연령대 (ref: 40대 미만) 40~50대 1.47 1.45 - 1.49 <.0001
60~70대 1.94 1.91 - 1.96 <.0001
80대 이상 2.22 2.19 - 2.25 <.0001
사회보장 유형 (ref: 직장) 지역 1.05 1.05 - 1.06 <.0001
의료급여 0.95 0.94 - 0.96 <.0001
소득수준 (ref: 1순위) 2분위 0.97 0.96 - 0.98 <.0001
3분위 0.97 0.96 - 0.98 <.0001
4분위 0.96 0.95 - 0.97 <.0001
5분위 0.93 0.92 - 0.94 <.0001
재원일수 연속형 1.01 1.01 1.01 <.0001
요양기관 종별 (ref: 상급종합병원) 종합병원 0.48 0.47 - 0.48 <.0001
병원 0.51 0.50 - 0.51 <.0001
CCI (ref: 0점) 1점 1.11 1.10 - 1.12 <.0001
2점 1.40 1.39 - 1.42 <.0001
3점 이상 1.51 1.50 - 1.53 <.0001
수술 (ref: 안함) 수술함 0.97 0.97 - 0.98 <.0001
중환자실 (ref: 안함) 입원함 0.99 0.97 - 1.01 <.0001
입원연도 (ref: 2015년) 2016년 0.88 0.86 - 0.89 <.0001
2017년 0.85 0.84 - 0.87 <.0001
2018년 0.75 0.74 - 0.76 <.0001
2019년 0.68 0.67 0.69 <.0001
간호간병통합서비스 (ref: 미이용) 이용 0.87 0.87 - 0.88 <.0001
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표 6.
주진단군별 간호간병통합서비스 이용 여부가 퇴원 후 30일 이내 재입원에 미치는 영향
구분 OR 95% CI P-value
요추 및 기타 추간판장애 0.81 0.79 - 0.83 <.0001
관절증 1.43 1.41 - 1.46 <.0001
특수처치 및 건강보호를 위하여 보건서비스와 접하고 있는 사람 0.74 0.73 - 0.76 <.0001
기타 사지뼈의 골절 1.02 1.00 - 1.05 <.0001
연부조직 장애 0.79 0.76 - 0.82 <.0001
기타 배병증 0.95 0.93 - 0.98 <.0001
목, 흉곽 또는 골반의 골절 0.95 0.93 - 0.97 <.0001
기타 장 및 복막의 질환 0.82 0.78 - 0.87 <.0001
폐렴 0.83 0.81 - 0.86 <.0001
명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 1.01 0.97 - 1.05 <.0001
관절의 기타 장애 0.94 0.91 - 0.98 <.0001
기타 상피내, 양성신생물 및 행동양식 불명 및 미상의 신생물 0.76 0.72 - 0.80 <.0001
감염성 기원이라고 추정되는 설사와 위장염 0.66 0.62 - 0.70 <.0001
기타 달리 분류되지 않은 증상, 징후와 임상 및 검사상 이상소견 0.63 0.59 - 0.67 <.0001
뇌경색증 0.60 0.58 - 0.62 <.0001
담석 등 및 담낭염 0.70 0.67 - 0.73 <.0001
기타 허혈성 심장질환 0.80 0.76 - 0.85 <.0001
결장의 악성신생물 0.86 0.83 - 0.89 <.0001
명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 1.07 1.02 - 1.13 <.0001
기관, 기관지 및 폐의 악성신생물 0.66 0.64 - 0.68 <.0001
대퇴골의 골절 1.11 1.07 - 1.14 <.0001
당뇨병 0.69 0.66 - 0.72 <.0001
위의 악성신생물 0.81 0.79 - 0.84 <.0001
충수의 질환 0.85 0.76 - 0.96 <.0001
유방의 악성신생물 0.58 0.56 - 0.60 <.0001
직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물 0.86 0.82 - 0.90 <.0001
신부전증 0.76 0.73 - 0.79 <.0001
간 및 간내담관의 악성신생물 0.81 0.78 - 0.85 <.0001

3. 환자의 재입원

‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 30일 이내 재입원한 환자의 비율 10.2%로 ‘일반병동 이용군’(11.5%)에 비해 유의하게 낮았다. 또한, 28개 주진단군 중에서 24개 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 30일 이내 재입원한 환자의 비율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 낮았다. 28개 주진단군중에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 30일 이내 재입원한 환자의 비율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 높은 주진단군은 3개였다.

퇴원 후 30일 이내 재입원에 유의한 영향을 미치는 요인은 성, 연령, 사회보장 유형, 소득수준, 재원일수, 요양기관 종별, CCI, 수술여부, 입원연도, 간호간병 통합서비스이었다. 여성이 남성에 비해, 연령이 높을수록 퇴원 후 재입원 확률이 높았으며, 건강보험 직장가입자에 비해 지역가입자의 퇴원 후 재입원 확률은 높았지만 의료급여 수급자의 퇴원 후 재입원 확률이 낮았다. 소득수준 2~5분위의 퇴원 후 재입원 확률은 1분위에 비해 낮았다. 재원일수는 높을수록 퇴원 후 재입원 확률이 증가하였으며, 종합병원과 병원에 입원한 환자의 퇴원 후 재입원 확률은 상급종합병원에 입원한 환자에 비해 낮았다. CCI가 높을수록 퇴원 후 재입원 확률이 높았다. 수술한 환자의 퇴원 후 재입원 확률은 수술 안한 환자에 비해 낮았다. 2016년도부터 2019년도까지 입원한 환자의 퇴원 후 재입원 확률은 2015년도에 입원한 환자에 비해 낮았다. 기간이 지날수록 퇴원 후 재입원할 확률은 낮아졌다. 간호간병 통합서비스를 이용하는 환자가 퇴원 후 30일 이내에 재입원할 확률은 일반 병동을 이용하는 환자에 비해 13% 낮았다.

추가로 주진단군별로 간호간병 통합서비스가 퇴원 후 30일 이내 재입원에 어떠한 영향을 미쳤는지 확인하였다. 28개 주진단군중에서 5개를 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 재입원 확률은 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 낮았다. 2개 주진단군(‘명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장’, ‘기타 사지뼈의 골절’)에서는 간호간병 통합서비스와 퇴원 후 재입원이 유의한 관계가 없었으며, 3개 주진단군(‘관절증’, ‘명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상’, ‘대퇴골의 골절’)에서는 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 재입원 확률은 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 높았다.

Ⅴ. 결론 및 제언

우리나라의 전통적인 간호간병 문화는 보호자의 육체적 피로, 금전적 부담, 정신적 스트레스뿐만 아니라 감염이나 안전문제로 인한 환자의 치료에 부정적인 결과를 초래한다는 점에서 적절한 전략이 요구되었다. 이런 기대에 부응하여 간호간병 통합서비스가 2013년에 시범사업으로 시행되었으며, 2015년부터 보험급여화되었다. 선행연구에 의하면, 간호간병 통합서비스로 인해 간호간병의 구조와 과정이 대폭 개선되었다. 보통 구조와 과정의 개선은 결과에 긍정적인 영향을 끼친다(Donabedian, 1988). 하지만 간호간병 통합서비스 도입 이후 환자의 재입원률과 같은 결과를 확인한 연구는 거의 없었다. 지난 6년(2014~2019년)간 간호간병 통합서비스 관련 연구는 총 65편으로, 절반 이상(43편)이 간호사를 대상으로 진행한 연구였다. 환자를 대상으로 한 연구는 12편이며, 대부분이 간호간병 통합서비스에 대한 만족도 및 재이용 의도와 관련된 주관적인 설문에 의존하는 연구였다. 객관적으로 간호간병 통합서비스의 질을 확인할 수 있는 낙상과 욕창에 대한 연구는 3편이었으며, 간호간병 통합서비스 병동과 일반 병동에서의 낙상과 욕창 발생률을 비교하였다.(김주이 등, 2020, p.459) 이에 본 연구에서는 선정된 28개 주진단군을 대상으로 간호간병 통합서비스 병동을 이용한 환자를 선정하고 성향점수 매칭을 활용하여 간호간병 통합서비스 병동을 이용한 환자의 성향과 유사한 일반병동을 환자를 선정한 뒤, 재원일수 및 진료비와 같은 의료이용과 퇴원 후 30일 이내 재입원과 같은 환자의 재입원률를 비교하였다.

간호간병 통합서비스 병동 이용군의 재원일수와 진료비는 일반병동 이용군에 비해 높았다. 간호간병 통합서비스는 사적인 간병인 고용이나 가족의 직접적 간병에 비하여 간병 부담이 줄게 되어 퇴원을 미루는 경향이 있어 재원일수가 증가하였다. 이는 간호간병 통합서비스가 극복해야할 문제점으로, 신포괄수가제처럼 재원일수 증가에 따른 본인부담률 증가 혹은 불필요한 장기입원을 방지하기 위해 장기입원 환자를 요양병원으로 이송하는 등의 해결방안이 필요하다.

그동안 간호간병료의 수가가 계속 개선되어 간호간병 통합서비스 병동을 이용하여 추가로 부담한 간호간병료를 정확하게 추정하기는 어려우나, 간호간병 이용 여부에 따라 일평균 7만9천원의 추가 부담이 발생하며, 그 외의 진료비에서 추가적인 차이는 보이지 않았다. 실제로 간호간병료는 요양기관종별 및 간호(조무)사 1인당 환자수별로 차이가 있다(최소 36,700원, 최대 109,080원). 대부분의 주진단군에서 간호간병 통합서비스 병동 이용군의 진료비가 일반병동 이용군에 비해 높았지만 건강보험 급여율을 감안하면 본인부담금의 차이는 크지 않았다. 간호간병 통합서비스 병동 이용군과 일반병동 이용군의 총진료비 차이는 최소 6만원에서 최대 220만원이었으며, 재원일수 1일당 진료비 차이는 최소 3만8천원에서 12만원이었다. 간호간병 통합서비스를 이용한 환자의 건강보험 급여율은 83%로 일반 병동을 이용한 환자(82.5%)에 비해 약 0.5%p 정도 높았다. 본인부담률을 감안하면 개인이 부담하는 비용은 하루에 최소 1천원에서 최대 1만9천원 사이였다.

성향점수 매칭에 활용된 공변량이 환자의 재입원률에 미친 영향을 살펴보면, 여성이 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 남성에 비해 높았다. 의료이용은 여성이 남성에 비해 많은 편이었다. 연령이 높을수록 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 증가하였다. 건강보험 지역가입자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 건강보험 직장가입자에 비해 높았고 의료급여 수급자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 건강보험 직장가입자에 비해 낮았다. 소득수준이 2~5분위인 환자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 소득수준이 1분위인 환자에 비해 낮았다. 소득수준이 높은 환자가 소득수준이 낮은 환자에 비해 의료이용이 적었다. 재원일수가 길수록 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 증가하였다. 종합병원 및 병원에 입원한 환자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 상급종합병원에 입원한 환자에 비해 낮았다. 상급종합병원에 입원한 환자의 중증도는 종합병원과 병원에 입원한 환자에 비해 높아 의료이용을 할 가능성이 높다. CCI가 높을수록 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률이 증가하였다. CCI는 환자가 보유하고 있는 기저질환의 수준을 확인할 수 있는 지표로 CCI가 높을수록 환자의 건강상태가 좋지 않아 의료이용 가능성이 높다. 수술을 한 환자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 수술하지 않은 환자에 비해 낮았다. 질환마다 다르겠지만 수술과 같은 처치를 받은 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 의료이용을 할 가능성이 높다. 중환자실에 입원여부는 퇴원 후 30일 이내 재입원에는 유의한 영향을 미치지 않았다. 2016년도부터 2019년도까지 입원한 환자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 2015년도에 입원한 환자에 비해 낮았다. 이는 간호간병 서비스를 제공하는 인력의 숙련도 증가로 인한 것으로 보인다.

간호간병 통합서비스를 이용하는 환자가 퇴원 후 30일 이내에 재입원할 확률은 일반 병동을 이용하는 환자에 비해 낮았다. 주진단군별로 살펴보면, 대부분의 주진단군에서 간호간병 통합서비스를 이용한 환자가 퇴원 후 30일 이내 재입원할 확률은 일반병동에 입원한 환자에 비해 낮았다. 근골격계 환자의 경우 퇴원 후에도 가정에서 간병에 대한 부담이 있다면 재입원을 희망할 가능성은 있을 것으로 추정된다. 본 연구에서 관절증, 대퇴골의 골절 등에서는 상대적으로 재입원률이 높은 점이 이를 반영한다고 판단된다. 재입원한 경우에 퇴원 후 보호자 부재로 인한 불필요한 재입원인지 예후가 나빠져서 재입원을 한 경우인지에 대한 모니터링이 필요하다. 가족이 없는 환자의 경우에 퇴원 후 community care와의 연계를 통한 해결방안 모색할 필요가 있다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째는 간호간병 통합서비스 제공기관에 대한 정보 부재이다. 건강보험 청구자료에서 간호간병 통합서비스 제공기관의 숙련도, 전체 병상에서 간호간병 통합서비스 병동이 얼마나 차지하는지 확인할 수 없었다. 간호간병 통합서비스 운영경력이나 병동의 비중은 환자의 예후를 결정하는 주요한 인자이다. 실제로 2015년도에 입원한 환자에 비해 2016년도부터 2019년도까지 입원한 환자의 재입원률이 낮았다. 둘째는 연구대상자에 선정된 28개 주진단군에 국한된 내용이며, 연구결과를 전체 간호간병 통합서비스로 확대하기에는 무리가 있다. 하지만, 본 연구의 대상자는 간호간병 통합서비스를 이용한 전체 환자의 63%를 차지하며 주요 주진단군별로 간호간병 통합서비스 이용여부와 퇴원 후 재입원의 관계를 확인한 연구로 의의가 있다.

간호간병 통합서비스 병동과 일반병동을 이용한 환자를 대상으로 간호간병 통합서비스 이용여부가 의료이용 및 퇴원 후 30일내 재입원률에 어떠한 영향을 미치는지 살펴보고 그 크기를 파악하고자 하였다. 이 연구의 장점은 퇴원 후 30일 이내 재입원에 영향을 미치는 요인을 파악하고 재입원률에 영향을 미치는 결정요인을 인구사회학적 특성을 넘어 환자의 건강상태까지 확대하였다는 점이다. 그동안 간호간병 통합서비스의 구조, 과정 및 만족도에 관한 연구는 많았으나, 간호간병 통합서비스를 통해 환자의 건강증진 향상을 도모할 수 있는 재입원률 등의 결과를 확인한 연구가 부족하다는 점에서 이 연구의 의의가 있다고 할 수 있다.

환자가 퇴원 후 자기관리를 충실히 이행하기 위해서는 돌봄 가족의 치료과정에 대한 충분한 이해가 필요하다. 퇴원 당시 환자에 대한 간호필요도를 평가하거나 전문화된 퇴원 코디네이터를 육성하는 등의 체계적인 퇴원 환자 관리 시스템을 구축하는 방안과 환자의 안전 및 진료결과에 대한 보상을 통해 간호간병 통합서비스가 안정적으로 정착될 수 있도록 지원방안을 모색할 필요가 있다. 환자의 안전 및 진료결과에 대한 보상을 위한 기준을 마련할 때 본 연구결과를 참고할 수 있을 것으로 기대한다.

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Acknowledgement

본 논문은 건강보험공단 일산병원 임상기반 빅데이터 연구보고서의 결과를 정리한 것임. 본 연구의 내용은 연구자의 개인적인 견해이며, 국민건강보험 일산병원의 공식적 견해와 다를 수 있음을 알림. 자료를 제공해주신 건강보험공단 빅데이터실에 감사의 마음을 표함. IRB No. NHIMC 2020-04-003 Grant No. NHIMC 2019-20-023 Data No. NHIS-2020-1-188, 국민건강보함일산병원