Ⅰ. 서론

건강도시는 건강을 결정하는 물리적, 사회경제적 환경을 건강을 증진하는 방향으로 지속적으로 자원을 확장하는 도시이다(Duhl & Hancock, 1988). 한국에서는 유럽지역과 같은 국가와 국제기구의 리더십이 없이 지방자치단체장의 자발적 리더십으로 도입되어왔기 때문에 건강도시 정책의 정체성은 건강도시들의 네트워크인 대한민국건강도시협의회에서 발견하는 것이 적절할 것이다. 대한민국건강도시협의회는 세계보건기구의 건강도시 정의를 사용하여 건강도시를 “도시의 물리적, 사회적, 환경적 여건을 창의적이고 지속적으로 개발해 나아가는 가운데, 개인의 잠재능력을 최대한 발휘하며 지역사회의 참여 주체들이 상호협력하며 시민의 건강과 삶의 질을 향상하기 위하여 지속적으로 노력해 나가는 도시”라고 정의하고 있다(대한민국건강도시협의회, 2020).

건강을 결정하는 물리적, 사회경제적 환경 요인은 보건의료뿐만 아니라 경제, 사회, 문화, 환경, 교통, 주거, 복지 등으로 다양하다(Dalgren & Whitehead, 1991). 건강도시는 이와 같은 다양한 도시환경을 건강에 유리한 조건으로 바꾸는 노력을 기울인다. 예를 들어, 2018년부터 대한민국건강도시협의회는 건강도시의 공동정책으로서 활동적 생활환경 조성을 채택하여 매년 우수 도시를 시상하고 있다. 활동적 생활환경은 자동차의 이용 대신에 걷기, 자전거, 대중교통 이용 등 신체활동을 증진할 수 있도록 도시의 교통 환경을 조성하는 것을 말한다(Faskunger, 2013). 그런데 활동적 생활환경 조성을 위해서는 자전거도로의 확충, 자전거 안전시설 마련, 주민 참여를 위한 공공 캠페인 등의 사업이 필요하고 따라서 예산과 인력이 필요하다. 이와 같이 건강도시에서는 보건의료사업뿐만 아니라 물리적, 사회적 건강 환경을 조성하기 위한 공공사업들이 필요하고, 공공사업에는 예산 또는 인력의 증가가 요구된다. 미국과 호주 건강도시에서는 초기 단계에 연방정부 혹은 주정부로부터 예산 지원을 받은 후 경쟁적 국가보조금을 따내는 등의 방법을 통해 점차 재정적으로 독립성을 높여갔다는 보고가 있다(Twiss et al., 2000; Baum et al., 2006).

한국에서 건강도시 네트워크인 대한민국건강도시협의회는 첫 운영위원회를 개최한 2006년에 시작되었다. 14년이 지난 2020년 7월 1일 현재 102개의 도시가 건강도시를 표방할 정도로 큰 성장을 거두었다. 한국 건강도시사업의 효과를 평가한 연구는 건강도시의 전반적인 영역에 관한 연구(Nam, Moon & Lee, 2010), 신체활동 사업에 있어서 부문간 협력과의 관계 연구(Kang, 2016) 건강도시정책과 걷기실천율과의 관련성 연구(김은정, 김영표, 2012), 건강도시 추진 부서의 유형과 만성질환 유병률의 관계 연구(이진희, 2016) 등이 있었다. 하지만 한국의 건강도시가 과연 그 정의대로 도시의 예산을 확장하는 데까지 영향력이 있는지에 대한 평가는 고은비(2014)의 연구가 유일하다.

건강도시의 도입은 크게 두 가지 정도의 동기를 통해 지방정부의 예산을 증가시킬 수 있다. 첫째, 시민의 건강과 건강형평성 증진을 요구하는 시민의 수요가 있기 때문에 예산이 증가할 수 있다. 한국인은 행복의 조건으로 건강을 화목한 가정에 이어 두 번째로 꼽았으며 소득 1분위, 즉 가장 소득이 낮은 계층에서는 건강이 행복의 첫 번째 조건이었다(정해식 등, 2019). 둘째, 재정행정적 차원에서 자치단체장의 정치적 동기 혹은 관료의 예산극대화 행태를 통해 건강도시 재정을 확대할 수 있다. 한국에서 건강도시는 자치단체장의 정치적 동기에서 시작되는 경우가 많았다(김광기, 유승현, 강은정, 2019). 물론 정치적인 인기를 얻기 위해 도입한 건강도시에 예산을 지속적으로 확대할 것인가는 별개의 문제이므로 실증적인 분석이 필요하다. 또한 예산극대화 행태를 통해 공공부문에 예산을 늘린다고 하더라도 그것을 건강도시에 사용할 것인지도 실증적 분석이 필요하다.

이러한 맥락에서 국내 지방정부가 건강도시를 도입하는 것이 건강에 유리한 환경을 만들기 위한 자원을 실질적으로 확대하는가를 탐색하기 위해 본 연구는 예산에 초점을 맞추어 확인하고자 하는 것을 목적으로 하였다.

Ⅱ. 문헌고찰

Ⅲ. 연구방법

Ⅳ. 연구결과

1. 건강도시의 특성

2020년 9월 1일 현재 대한민국건강도시협의회 홈페이지 회원현황에서 제공하는 2004년부터 2019년까지 연도별 건강도시 가입 현황은 그림 1과 같다. 2008년에는 AFHC 총회가 강남구에서 개최되었고 그것을 계기로 2008년과 그 전후에 많은 도시가 가입을 하였다.

새창으로 보기

그림 1.

국내외 건강도시 네트워크에 가입한 건강도시의 수(2004~2019년)

건강도시 담당 부서가 보건소에 있는 도시가 86개(89.6%)로 다수를 차지하였다. 보건소 이외의 다른 부서에 존재하는 도시는 10개(10.4%)에 불과하였다. 이 10개 중 기획예산 부서가 4개(강동, 울진, 미추홀, 의정부), 체육 부서가 1개(원주), 도시개발 부서가 1개(무주), 의료정책 부서가 2개(성남, 양산), 바이오산업 부서가 1개(청주), 건강도시 부서가 1개(종로)였다. 다음으로 건강도시를 위한 별도의 조직, 즉 팀 혹은 과를 가진 도시는 12개(12.5%)였으며, 건강도시팀을 가진 도시가 9개(강동, 원주, 양산, 순천, 안동, 광양, 경산, 강북, 공주), 건강도시과를 가진 도시는 3개(시흥, 논산, 종로)였다.

다음으로 도시 특성들을 건강도시 실시 여부에 따라 비교한 결과는 <표 2>와 같다. <표 2>는 2018년을 기준으로 작성되었는데, 이는 분석에 포함된 사회경제적 특성 요인의 자료가 모두 가용하면서 가장 최신의 연도가 2018년이었기 때문이다. 건강도시는 비건강도시보다 시와 구의 비율이 높고, 군의 비율이 낮았다. 사회경제적 요인에서 건강도시는 노인의 비율과 기초수급자비율이 비건강도시보다 낮았다. 행정적 요인의 측면에서 건강도시는 재정자립도와 1인당 지방세가 더 높았다. 자치단체장과 지방의회의 정당의 일치 여부와 의회의 정당 구성 비율과 같은 정치적인 요인에 있어서는 건강도시와 비건강도시 사이에 차이는 없었다. 종속변수인 1인당 예산의 평균을 비교한 결과 환경 예산을 제외한 나머지 3가지 예산인 사회복지, 보건, 교통 및 물류 예산은 건강도시가 비건강도시보다 더 낮았다.

새창으로 보기

표 2.

2018년 건강도시 대 비건강도시의 특성 비교(N=229)

변수		건강도시	비건강도시	p
합계		82(35.8)	147(64.2)
도시유형, n(%)	시	35(42.7)	43(29.3)	0.01
	군	19(23.2)	63(42.9)
	구	28(34.2)	41(27.9)
65세 이상 인구비율, 평균(표준편차)		17.4(7.3)	20.8(8.2)	<0.01
기초수급자 비율, 평균(표준편차)		3.4(!.3)	4.3(3.3)	<0.05
1인당 지방세(단위: 천원), 평균(표준편차)		1531.8(1439.2)	1216.9(842.4)	<0.001
자치단체장과 의회 정당 일치 여부, n(%)	일치	65(79.3)	106(72.1)	ns
	불일치	17(20.7)	41(27.9)
시의회 정당 구성, n(%)	진보 다수	62(75.6)	93(63.7)	ns
	보수 다수	16(19.5)	38(26.0)
	동수	4(4.9)	15(10.3)
1인당 예산 (단위: 천원), 평균(표준편차)	환경	527.7(528.6)	641.0(504.2)	ns
	사회복지	1,060.3	1,287.4(455.4)	<0.01
	보건	82.8(68.7)	112.5(82.5)	<0.01
	교통	212.6(134.6)	272.5(203.2)	<0.05

ns= 통계적으로 유의하지 않음

반올림 때문에 백분율의 합이 100이 아닐 수 있음

2. 예산의 추이(2008~2018년)

항목별 연도별 추이(2008-2018년)는 [그림 2]와 같다. 사회복지예산이 가장 많이 증가하였고 환경예산이 다음으로 많이 증가하였다. 보건 예산은 2008년 4만7천원에서 2018년 10만2천으로 매우 완만한 증가를 보였다. 교통 및 물류 예산은 변동이 거의 없었다.

새창으로 보기

그림 2.

2008~2018년 인구 1인당 예산 추이

Ⅴ. 논의

대한민국건강도시협의회의 건강도시 정의를 따르면 건강도시는 시민의 건강과 삶의 질 향상을 위해 노력해 나가는 도시이고, 이러한 노력은 공공사업을 통해 나타난다고 볼 수 있다. 본 연구에서는 건강과 삶의 질 향상을 위한 공공사업 분야를 환경, 사회복지, 보건, 교통 분야로 정하였고, 공공사업 증가를 위한 예산의 증가가 있었는지를 실증적으로 분석한 탐색적인 연구라고 할 수 있다.

분석 결과를 요약하면 건강도시 정책의 도입으로 군 지역에서의 교통 분야 예산 증가 효과가 있음을 발견하였고, 군 지역에서 다른 분야의 예산이나 시나 구 지역과 같은 “도시” 지역에서는 예산 증가의 효과를 발견할 수 없었다. 군 지역은 도시에 비해 노인 인구의 비율이 매우 높다. 2019년 한국 인구 중 65세 노인 인구의 비율은 14.9%인데 반해 농림어업 인구의 39.2%가 65세 이상 노인이었다(통계청, 2020). 한국 노인들은 만성질환 유병률이 높아 높은 의료서비스 수요를 가지고 있는데 반해 광범위한 지역에 인구가 분포하고 있고 차량 소유율이 낮을 뿐만 아니라 대중교통을 통한 서비스 접근성이 떨어져 교통, 의료보건, 경제 등의 서비스 혜택에서 상대적으로 소외되어 있다(박로운, 박미정, 신민지, 김상범, 2019). 따라서 교통에 대한 투자는 의료서비스에 대한 접근성 향상을 통한 건강개선에 도움이 될 수 있으며, 본 연구의 분석결과는 군 지역이 교통 분야 사업을 통해 건강도시를 실현하고 있음을 말해준다.

도시 지역에서는 건강도시의 예산에 대한 영향이 확인되지 않았는데 그 이유에 대한 논의는 다음과 같다. 지방정부의 예산은 중앙정부, 광역지자체, 기초지자체의 예산 배분율에 근거하여 편성이 되는데, 분야별로 분담률의 차이가 있다. 예컨대, 사회복지 분야의 경우 국고보조사업의 비율이 매우 커서 전체 지방자치단체의 전체 사업 중 92%가 국고보조사업이고, 지방자치단체의 고유 사업은 8% 수준이다. 보건분야의 지방자치 고유 사업 예산은 29.4%, 환경분야는 60.6% 교통분야는 64.6%로 영역별로 차이가 존재한다(김승연, 2019). 국고보조사업 비율이 높다는 것은 건강도시와 같은 자체 사업을 하기 어렵다는 의미이다. 또한 이러한 국고보조사업의 경우 중앙정부와 지방정부간 비용분담의 비율을 정하게 되는데, 이를 보조율이라고 한다. 보조율은 사업에 따라, 서울특별시인지 지방인지 등에 따라 차등으로 부여된다. 예컨대, 의료급여 비용의 경우, 서울은 50%, 지방은 80%의 국고보조를 받는데, 지방정부의 재정자주도와 재정지출의 수준을 고려하여 차등의 기준을 정한다(보조금 관리에 관한 법률 시행령, 2020). 지방자치단체를 단순히 서울과 지방으로 나누어 서로 다른 보조율을 적용하다보니, 지역적 특성을 제대로 반영하지 못하게 된다(이채정, 2011).

지역사회의 수요를 반영한 고유사업에 예산을 편성하기 위해 2011년 지방재정법에 근거하여 주민참여예산제도를 운영하고 있으나, 아직까지 제대로 자리 잡지는 못하고 있다. 한편 감염병 예방 및 미세먼지 감소, 지역밀착형 생활SOC 안전 등을 포함한 399개 재난안전사업의 경우에는 예산 배정하기 전 평가를 통해 약 15%의 예산 증액과 감액이 이루어지는 재난안전사업 사전협의제도가 2021년부터 새롭게 도입되는데(행정안전부, 2020c), 이러한 영역별 특성과 지역별 특성을 고려한 예산의 유연성을 확보하는 것이 앞으로도 중요할 것으로 보인다.

본 연구에서는 건강도시 이외에 지방정부의 예산에 관련된 요인들에 대한 몇 가지 추가적인 사실을 발견하였다. 사회경제적 취약계층의 비율로 본 지방재정에 대한 수요는 예산과 일관된 관련성을 보이지 않았다. 예를 들어, 노인의 비율은 시 지역의 환경예산, 군 지역의 사회복지예산, 구 지역의 보건예산의 증가와 관련이 있었고, 기초수급자비율은 시 지역의 사회복지예산과 보건예산, 군 지역의 사회복지예산, 구 지역의 환경예산과 교통예산 증가와 관련이 있었지만 시 지역의 환경예산과는 감소 관계가 있었다. 즉, 도시 유형과 예산의 종류별로 관련성이 있거나 없었고, 관련성의 방향도 달랐다. 이런 결과가 나오는 이유는 각 예산별로 예산 수요 모형이 다를 수 있기 때문이다. 예를 들어 시 지역의 환경예산 수요는 기초수급자비율과 같은 취약계층보다는 건강과 웰빙을 위한 환경개선에 대한 욕구가 더 높은 중산층 이상의 비율이 적절한 결정요인일 수 있다. 또한 본 연구에서 사용된 노인인구 비율과 기초수급자비율은 보건의료 및 사회복지예산의 결정요인으로 흔히 사용되어 왔지만 환경과 교통예산 결정요인으로는 연구가 거의 되지 않았다. 환경예산 수요 요인에는 환경오염의 정도, 오염물질 배출원의 수가 될 수 있고, 교통예산 수요 요인으로는 대중교통 수요와 함께 교통사고 건수와 같은 교통안전에 대한 수요 요인이 있을 수 있다.

본 연구에서 정치적 요인은 예산에 거의 영향을 미치지 않았다. 우선 기초자치단체장의 정치성향은 아무 예산과도 관련성이 없었다. 자치단체장과 의회 다수당의 정당이 보수 혹은 진보 성향에서 동일한 경우 시 지역의 환경예산이 증가하였고, 의회 구성이 보수가 다수일 때에 비해 진보가 다수일 때 시 지역의 환경예산이 감소하는 것으로 나타났으며, 동수일 때 시 지역의 교통예산이 감소하는 것으로 나타났다. 사회복지예산에 있어서 의회의 정당 구성은 오수현과 강인성(2013)의 연구에서와 같이 아무 관련성이 없었다.

한편 의회 구성이 진보가 다수일 때 본 연구에서는 사회복지지출의 증가를 확인하지 못하였으나, 김지윤과 이병하(2013)와 문수진과 이종열(2015)은 각각 보수가 다수일 때 사회복지지출이 감소하고 진보가 다수일 때 사회복지지출이 증가하였다고 하였다. 이처럼 사회복지예산에 있어서 정치적 요인은 연구마다 일관성이 없어서 추후 연구가 더 필요하다. 또한 본 연구는 보수가 다수를 차지할 때 환경예산이 시 지역에서는 증가함을 발견하였다. 건강도시인 종로구의 경우 2020년 환경예산의 비목은 폐기물, 상하수도 및 수질, 대기, 환경보호 일반으로 구성되어 있었고 이 중 가장 예산이 높은 비목은 폐기물, 상하수도 및 수질이었고 대기와 환경보호는 상대적으로 낮았다(행정안전부, 2020a). 폐기물은 생활폐기물에 비해 사업장 폐기물의 비중이 훨씬 크고(환경부 & 한국환경공단, 2019), 상하수도 및 수질 사업도 하수도 준설 및 보수와 같이 민간사업체가 실행하는 사업이 많아 진보보다는 보수가 다수일 때 환경예산이 증가하는 것으로 설명할 수 있다.

마지막으로 재정행정적 요인들이 예산과 관련이 있었다. 우선 전년도 예산은 비교적 일관되게 예산에 영향을 미치는 것으로 나타났고 이것은 예산결정이론에서 점증주의 모형과 일치한다. 재정자립도 혹은 지방세는 시 지역에서의 환경, 보건, 교통예산, 군 지역의 교통예산, 구 지역에서의 환경과 교통예산 증가와 관련이 있었다. 그리고 시나 구에서의 사회복지예산 혹은 보건예산과는 음의 관계가 있었다. 1인당 지방세와 재정자립도는 세입분권, 즉 세입에 있어서의 자율성의 척도가 된다. 지방정부는 확장된 세입 자율성으로 사회복지나 보건보다는 환경과 교통과 같은 사업에 사용하는 것을 알 수 있다.

본 연구는 몇 가지 제한점을 갖고 있다. 첫째, 건강도시는 자치단체장의 의지가 성패를 좌우하는데 결정적인 요인이 된다고 한다. 그러나 본 연구에서는 각 자치단체장의 건강도시 추진 의지를 측정한 자료가 없어서 분석에 포함하지 못했다. 건강도시 추진 부서가 보건소가 아니라 시청의 기획부서인지의 여부와 건강도시 담당부서가 팀이나 과로 존재하는지의 여부가 시장의 건강도시 추진의지의 대리지표가 될 수도 있지만, 본 연구의 분석모형인 고정효과모형은 시간에 따른 변이가 없는 변수들은 계수를 추정하지 못하는 한계를 가졌다. 참고로 2018년도 자료만을 가지고 횡단면 분석을 실시하였으나 건강도시 추진부서의 위치나 조직단위는 예산에 관련성이 없었다. 둘째, 재정행정적 요인 중 세출의 자율성 지표인 재정자주도의 영향을 고려하지 못하였다. 재정자주도는 2016년에 기초자치단체 중 시와 군은 60%대로 비슷하였으나 구의 경우는 39.6%로 큰 차이가 났다(하능식, 이선영, 2016). 이러한 상황은 구의 경우 건강도시와 같은 지역 특화사업에 더욱 예산을 사용하기 어려운 조건으로 작용할 가능성이 있어 추후 유사연구에서는 재정자주도를 고려할 필요가 있다. 셋째, 건강도시 예산을 환경, 사회복지, 보건, 교통으로 임의로 정한 면이 있다. 건강도시 부서에 사업비로 책정이 되어 있으나 본 연구는 행정적인 차원의 예산이 아니라 도시 환경을 바꾸는데 사용되는 실질적인 차원에서 예산을 분석하고자 하였다. 분야별 예산으로 접근할 때 건강이나 건강형평성에는 관련성이 거의 없는 예산들도 포함되어 있을 수 있어서 분석과정에서 측정오차로 작동하였을 수 있다. 이러한 점은 건강도시가 예산에 미치는 영향을 과소평가하는 결과를 초래할 수 있다.

본 연구가 갖는 제한점에도 불구하고 본 연구 결과를 통해 얻을 수 있는 건강도시정책에 대한 시사점은 다음과 같다. 첫째, 건강도시사업의 기획 단계에서 다부문적인 의사결정 거버넌스의 강화가 필요하다. 부문간 협력과 모든 정책에 건강을 추구하는 건강도시사업의 예산은 여러 부서의 예산을 포괄해야 한다. 하지만 지자체 내에서 건강도시 부서가 대부분 보건소에 위치해 있는 상태에서는 예산 수립 및 집행에 건강도시가 참여하는 수준은 매우 미미해질 수밖에 없다. 이런 한계를 극복하고자 강동구는 보건소에서 기획예산과로 건강도시 담당부서를 이전한 사례가 있으나 이런 경우는 매우 드물다. 둘째, 보건 분야에 있어서도 국고보조금 사업보다는 지방 고유 사업을 위한 예산 증액의 방안을 다양하게 모색할 필요가 있다. 교통과 환경 분야는 보건 및 사회복지 분야보다 국고보조금 사업 비중이 낮아서 지역 특성에 맞는 사업을 할 수 있는 여지가 더 크다. 이것은 지방세를 교통 및 환경 분야에 우선적으로 배분하기 때문일 것이다. 원주의 경우 담배소비세 중 지방세를 건강도시 재원으로 활용하고 있는 것은 좋은 사례이다.

Ⅵ. 결론

건강도시는 건강행태개선과 건강형평성사업 등 보건소 사업과 함께 위생환경개선과 보행 및 자전거 교통환경 개선 중심의 사업을 펼쳐왔다. 건강도시는 이러한 활동을 통해 시민의 건강과 건강형평성을 지속적으로 개선해 나가는 도시라고 할 수 있다. 본 연구는 건강도시사업의 확장을 위해 환경, 사회복지, 보건, 교통 예산이라는 차원에서 지속적으로 자원을 확대하였는가라는 질문에 대한 해답을 찾아보았다. 그 결과 건강도시는 군 지역에서의 교통예산을 증가시키는 것을 발견하였고, 군 지역의 나머지 3가지 예산과 도시 지역에서의 4가지 예산 모두와의 관련성을 발견하지 못하였다. 건강도시를 위한 예산 확대를 위해서는 예산을 포함한 기획에서의 의사결정에 다부문의 거버넌스를 강화하는 것과 지방 고유 사업을 위한 예산 증액의 다양한 모색과 지방재정분권의 확대가 필요하다.