가. 문헌자료 분석

우선, 자치구별 사업 내용을 파악하기 위하여 문헌자료 분석을 시행하였다. 대상 자료는 자치구별 사업계획서와 사업 보고서, 자치구별 월별 회의록, 건강생태계 조성사업 지원단에서 발행한 연차보고서를 검토하였다. 평가 대상 9개 자치구의 자료를 검토하였으며, 평가영역과 항목은 [부록 2]를 참고할 수 있다.

나. 면접조사

가. 참여주민에 대한 설문조사 결과

서울시 건강생태계 조성사업에 대한 참여자의 일반적 특성을 확인하고 참여자의 건강수준, 사회적 자본 등 개인적 역량의 강화를 탐색하기 위해 실시한 설문조사 결과는 <표 2>와 같다. 먼저 참여자의 일반적 특성을 살펴보면 50대 여성이 가장 많았고, 고등학교 이상 학력수준과 200만~500만 원의 월 가계소득을 갖고 있었다. 비참여자군과 일반적인 특성을 비교하였을 때 두 군 간에 성별, 연령 및 학력수준은 유사하였으나, 소득수준의 경우 500만 원 이상 고소득자 비율이 참여군에서 23.5%로 비참여군 9.0%보다 높았다.

전반적으로 거주지역, 성별, 연령을 동일하게 매칭한 비참여자군과 비교하여 참여군의 사회자본이 높은 것으로 조사되었다. 예를 들어, 자선단체에 대한 참여율은 참여자가 71.4%에 달한 반면 비참여군은 17.2%로 큰 차이를 보였다. 또한 이웃을 신뢰할 수 있다고 응답한 비율 또한 참여군에서 79.0%에 달한 비참여군에서는 21.9%에 불과하였다. 또한 주관적 우울감, 스트레스 경험, 신체활동 정도 등 건강수준에 대해서도 두 군 간의 차이가 상당히 큰 것으로 나타났다. 특히 주관적 우울감의 경우 참여군은 7.6%만이 우울감을 자주 느낀다고 응답한 반면, 비참여군의 경우 37.5%로 나타났다. 신체활동 정도에 대해서도 주1-2회 이상 규칙적으로 운동한다고 응답한 대상자의 비율은 참여군에서 61.3%로 비교적 높았던 반면 대조군에서는 49.2%로 낮은 것으로 나타났다. 연구조사 기간 동안 코로나19 감염증 확산이 되고 있었으므로 이에 대한 영향을 비교하였다. 건강 및 일상수준에 영향을 받은 정도는 두 군에서 큰 차이가 없는 것으로 나타났으나, 정신건강 측면에서는 참여군에서 부정적 영향이 덜한 것으로 나타났다. 또한 코로나19 예방과 관련된 어르신 돌보기, 마을방역 등 협력활동에 참여한 비율도 참여군이 37.8%로 비참여군 8.6%에 비해 훨씬 활발한 활동을 보인 것으로 나타났다.

나. 운영진에 대한 설문조사 결과

서울시 건강생태계 조성사업에 대한 전반적인 사업성과를 평가하기 위해 실시한 설문조사 결과는 <표 3>과 같다. 2019~2020년 운영진 설문조사에 참여한 총 37명 중 민간단체와 보건소에 소속된 자는 각각 13명과 13명이었고, 자신의 소속을 밝히지 않은 응답자는 11명이었다. 이는 비편의적 응답을 위해 원하지 않을 경우, 자신의 소속을 밝히지 않아도 된다는 것을 사전에 공지했기 때문이다. 응답자의 성별은 여성이 많았고(응답자 중 90%), 평균연령은 43.5세였으며, 지역사회 또는 보건소 활동 경력은 11.2년이었다. 이들은 행정과정(70.3%), 기획과정(59.5%), 운영과정(56.8%), 우선순위 결정과정(35.1%) 순으로 사업에 참여하였으며, 민간단체 활동가는 보건소 직원과 비교하여 운영과정에서 보다 많은 역할을 수행하고 있었다. 이는 서울시 건강생태계 조성사업의 의사결정과정에서 민간단체 활동가들이 충분히 적극적인 역할을 수행하고 있음을 시사한다.

<표 3>에서 볼 수 있듯이 서울시 건강생태계 조성사업이 ‘주민참여 원칙에 부합하는가?’를 평가하기 위한 10개 문항의 평균값은 3.79점(표준편차 0.30점, 5점 만점)으로 비교적 높은 점수를 보였다. 동일한 설문도구를 활용하여 측정한 평가점수는 2016년 2.88점에서 3.79점으로 비교적 크게 증가하였다(그림 1-a). 이는 서울시 건강생태계 조성사업이 처음부터 꾸준히 강조해왔던 주민참여 원칙이 점차 자치구에 정착되고 있음을 보여주는 결과로 해석될 수 있다. ‘민관이 수평적으로 소통-협력하고 있는가?’에 대한 10개 문항의 평균값은 3.75점(표준편차 0.38점, 5점 만점)으로 높은 점수를 보여주었다. 동일한 설문도구를 활용하여 측정한 평가점수는 2016년 2.76점에서 3.75점으로 크게 증가하였다(그림 1-b). 이는 민간단체에게 사업운영 전반을 위탁하는 서울시 사업의 운영원칙이 점차 바람직한 민관협력 구조를 만들어가고 있음을 시사하는 결과이다. 마지막으로 ‘사업을 통해 지역과 주민이 발전하는가?’에 대한 9개 문항에 대해서도 3.66점(표준편차 0.39점, 5점 만점)으로 높은 점수가 나타났다. 동일한 설문도구를 활용하여 측정한 평가점수는 2016년 2.65점에서 2019년 3.66점으로 증가하였다(그림 1-c). 이는 현재까지 4년 이상 지속되어 온 서울시 건강생태계 사업이 점차 바람직한 성과를 낳을 수 있음을 보여주는 결과이다.

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그림 1.

서울시 건강생태계 조성사업에 대한 운영진 평가점수의 변화추이(2016~2019, 반복단면조사)

가. 주민의 역량 강화

주민의 역량 강화에 대해 주민과 활동가의 인식에 차이가 있었다. 주민은 개인의 변화를 중심으로 역량 강화를 이야기했고, 활동가들은 개인의 변화뿐 아니라 조직운영과 관련된 역량 강화도 주민의 역량 강화로 제시하였다. 주민들은 지역에서 건강 관련 활동을 하는 것 자체에 의미를 두고 있었으며, 활동을 지속하기 위해서 조직의 필요성을 받아들이고 있었다. 주민과 활동가 모두 이 사업을 통해서 주민역량이 강화되었고, 관계망이 확장되었다고 평가하였는데, 구체적으로는 주민들은 건강 관련 지식과 종합 역량이 증가했다고 하였으며, 개인의 관계망이 확장되고, 이 사업이 여러 주민들 사이의 관계망이 확장되는 장이 되었다고 하였다. 그 외에도 주민이 주체가 되는 방향으로 인식이 변화했다고 하였으며, 주민 개인 차원에서도 다른 주민에 대한 돌봄 활동을 함으로써 보람과 즐거움을 느낀다고 하였다. 한 주민은 돌봄 활동을 용기내어 시작하게 되었다고 하였다.

활동가들은 회의진행, 계획수립, 사업계획서 작성 등 위원회 운영 관련 주민역량 강화, 주민 간 관계 형성, 정보 습득, 건강에 대한 주민 관점의 변화 등을 구체적 역량 강화의 내용으로 제시하였다. 주민역량 강화에서 민간단체와 활동가들의 기여는 특히 결정적이었다. 역량 강화 과정을 촉진하는 데 있어 민간단체와 활동가들은 지역사회의 맥락과 지역의 요구를 바탕으로 주민들의 활동과 역량 강화의 방향을 제안하였다. 활동가들은 활동의 큰 기획과 제안을 함으로써 주민들이 참여할 수 있는 장을 마련하였으며, 참여자를 모집하는 역할을 하였고, 건강리더 교육 등을 진행하였다. 회의 진행, 계획 수립, 사업계획서 작성 등과 같이 위원회 운영과 관련한 주민의 역량 강화를 지원하고 단계적으로 권한을 부여함으로써 주민들이 단계적으로 주도성을 가지고 활동을 할 수 있도록 지원하는 역할을 하였다. 아울러, 사업 종료 이후에 주민 활동을 위한 지속가능성을 위한 대책을 고민하고 마련하는 것도 활동가들이 하고 있었다. 이는 주민참여사업에서 주민들의 역량을 끌어내고 지속하는 데 있어서 중심 활동가의 존재는 필수적임을 재확인 것이다.

이 사업을 통해서 주민들이 더 건강해졌다는 것에는 활동가와 주민이 모두 공감했다. 이는 참여주민이 비참여주민에 비해 건강이 더 좋아졌다는 설문조사의 결과와도 일치한다. 한편, 이는 지역에 따라서는 다소 달랐는데, 운동 등 건강동아리 활동이 참여 주민의 주된 활동이 되었던 지역(H, I)에서 특히 주민이 건강해졌다는 것을 사업의 성과로 인식하고 있었다. 주민들은 특히 이 사업의 건강 동아리를 통해 건강해졌을 뿐 아니라, 운동을 하게 된 것을 매우 긍정적으로 인식하고 있었으며, 건강 동아리가 아니라 지역의 다른 주민에 대한 돌봄 활동을 주로 했던 지역(A)의 주민도 이 활동을 통해 “집에 있던 사람이 나와서 활발해”졌다고 하였다.

나. 민간단체의 건강의제 역량 강화

주민들의 활동 지원과 사업의 성과 달성에서 민간단체의 역할은 중요했는데, 역사가 오래된 단체들은 보건계열뿐 아니라 비보건계열 단체들 역시 그동안 축적해왔던 역량을 바탕으로 나름의 방식으로 건강생태계 사업을 진행하였다. 건강생태계 사업의 조례 제정 과정을 진행하거나, 지역 네트워크를 구성하거나, 주민 조직화를 촉진하는 등의 역할을 하고 있었다. 활동가들은 지역에서 네트워크와 법/제도 마련을 위한 지원에서 특히 민간단체의 역할이 중요하다고 보았다. 일부 지역의 경우는 민간단체보다는 활동가 개인의 역할이 컸다고 하였는데, 이 경우에도 활동가 개인이 지역에서 활동해왔던 경험과 네트워크 등의 축적된 역량을 바탕으로 사업이 진행되었다. 이해관계자들 또한 민간단체가 주민조직화에 대해 탁월하며, 주민참여 사업을 수행하는 데서 민간단체의 역할을 인정하였다.

민간단체는 건강생태계 사업에서 역할을 하였을 뿐 아니라, 일반적 건강 의제로 전망을 넓히고 역량을 확보하기도 하였다. 이해관계자들은 보건영역 밖에서 출발한 단체들의 경우 상향식사업방식(bottom-up)에 대한 의지가 강함, 단체의 목적에 머무르려는 경향, 사업 종료 이후 지속적 활동 등에서 어려움을 경험하였다고 제기하기도 하였다. 전반적으로 이들 단체도 점차 보건을 이해하고 이를 활동에 반영하는 방향으로 움직였다. 한 지역의 민간단체는 사업기간 동안 주민 만남을 통해 지역의 건강 관련 욕구를 파악하고 다른 활동 계획으로 연결하기도 하였으며, 또 다른 지역에서는 돌봄 활동을 새로 시작하게 되면서 민간단체의 활동 범위가 확장되기도 하였다. 사업의 목표나 과정과 민간단체의 활동 방향 사이에 긴장이 놓인다는 점은 이 사업의 한계이자 특성이라고 할 수 있다.

다. 새로운 주민 조직(건강위원회)의 형성

모든 지역에서 건강위원회가 설립되거나 건강위원회 준비 모임으로서 건강리더 모임이 형성되어 있었다. 건강위원회는 건강생태계 사업을 통한 주민참여를 절차화하는 중요한 기제로 받아들여졌다. 건강위원회가 지역자치 차원에서 제도화된 지역도 한 지역(F)이 있었고, 다른 두 지역(G, I)은 제도화를 시도하고 있었으며, 다른 한 지역(A)은 제도화된 위원회에 부분적으로 참여하고 있었다. 건강위원회는 참여한 주민들로 구성된 주민 건강 조직이라는 점에서 지속가능한 주민참여 구조가 될 수 있는 가능성을 가지고 있었으나, 제도화 여부에 따라 확장성과 지속가능성에는 차이가 있었다. 제도화가 되어 있는 한 지역에서는 위원회가 지역주민 모두에게 개방되어 있어 누구나 참여할 수 있었고, 또한 그 위원회의 활동 또한 지역으로 확장될 가능성이 열려 있었다. 반면, 위원회가 구성되었으나 제도화되지 않은 상태로 운영되고 있었던 한 지역에서는 새로운 주민과 접촉하는 데 한계가 있었으며, 또한 주민참여예산위원회나 보건소 등 제도를 거치지 않고서는 지역으로 확장성을 가지는 데도 한계를 보였다.

위원회 설립을 준비하고 있는 여러 지역의 활동가들과 주민들은 모두 위원회의 독자적 자립가능성에 대해서는 회의적이었다. 자립이 가능하기 위해서는 충분한 시간, 지원할 수 있는 활동가의 존재, 제도와 예산 등의 조건이 필요하다고 공통적으로 이야기하였다. 건강위원회의 자립가능성이 불투명한 상황에서 일부 지역에서는 지속가능성을 보장하기 위하여 민간단체 또는 민간 건강 네트워크와의 협력을 고려하고 있었다. 협력을 통해서 건강위원회가 지속적으로 활동할 수 있도록 하는 기반을 조성할 수 있고, 건강위원회가 새로운 주민들과 접촉할 수 있는 조건을 형성할 수 있으며, 네트워크를 통해 지역으로의 확장성을 가질 수 있다는 점을 고려하기 때문이었다.

라. 지역사회 건강돌봄 역량 강화

지역사회 돌봄 활동의 확산 가능성에 대해 주민과 활동가 간 차이가 있었다. 주민들은 건강생태계 사업을 통해서 하는 하나의 활동이 또 다른 활동으로 확산되었다고 하였으며, 한 지역은 지역에서 지역돌봄의 거점이 만들어진 것을 지역에 대한 기여라고 이야기하였다. 활동가는 지역의 돌봄에 대해 조직과 조직의 관계 차원을 더 중요하게 다루고 있었다. 이런 차이는 주민은 직접 활동을 하는 주체인 반면 활동가는 주민의 활동을 지원하면서 조직 간 연결의 역할을 맡고 있기 때문이라고 보인다.

민간단체는 특히 민-민 협력에 있어서 큰 역할을 하였는데, 민간단체에 따라서 기존에 민간단체가 가지고 있던 네트워크를 바탕으로 건강생태계 사업을 진행하거나 혹은 새로운 건강네트워크를 구축하였으며, 일부 지역의 경우는 지역의 건강 네트워크를 바탕으로 지역 돌봄 체계를 구축하고자 하는 전망을 수립하였다. 그뿐 아니라 건강네트워크의 협력을 통해서 주민에 대한 통합 돌봄이 가능하다고 평가하여 건강네트워크의 역할을 매우 중요하게 평가하였다. 실제로, 민간단체의 기존 네트워크가 있었기에 활동가들이 주민들의 건강과 돌봄 활동에 있어 지역과 주민들을 연결할 수 있어, 지역으로의 확장성에 기여할 수 있었다. 한 이해관계자에 의하면 그 지역의 경우 민간 네트워크가 하나의 체계로 구축되었다고 하며, 민-민 협력에 대해 긍정적으로 평가하고 있었다. 한편, 건강네트워크의 구성과 확장성은 지역사회의 맥락과 민간단체의 역사에 따라 차이가 있었다. 특히 지역사회에서 민간단체에서 오래 활동해오면서 다른 지역의 단체들과 오래된 네트워크를 가지고 있었던 경우에는 기존의 네트워크를 바탕으로 새로운 건강 네트워크를 구성하거나 기존 네트워크를 통해서 건강과 돌봄 의제를 지역으로 확산할 수 있었으나, 민간단체의 활동 역사가 짧거나 민간단체와 건강생태계 사업이 분리되는 정도가 강한 경우에는 새로 네트워크를 구성하는 데 어려움을 겪거나, 네트워크가 형성되더라도 네트워크와 건강생태계 사업을 연계하는 데 어려움을 겪고 있었다.

마. 민관협력 강화

보건소와 민간단체 및 활동가들은 서로를 중요시하며 신뢰를 구축하기 위한 노력을 하였다. 보건소 직원들과의 관계 형성을 위한 여러 가지 노력을 기울인다는 활동가도 있었으며, 일부 지역에서는 보건소장 또는 담당 부서장이 활동가들과 같이 주민을 만나는 등 신뢰구축을 위한 노력을 하였다. 대부분의 지역에서 활동가들과 보건소 직원들은 사업 초기에 긴장관계가 있더라도 꾸준히 소통과 협력을 위한 시도를 하여, 사업이 지속될수록 신뢰관계 구축에 이르고 있었다. 이는 양적조사에서의 결과와도 일치한다. 신뢰 구축이 잘 이루어질 수 있었던 데는 사업의 설계와 지원체계의 영향도 있었는데 사업을 수행하는 보건소 직원들에 대해서도 정기적인 교육이 있었고, 또한 매주 민관협력 회의, 보건소 내부 회의 등 사업 구조의 뒷받침이 있었다. 그러나 이 사업의 범위를 넘어서 보건소와 민간단체의 협력관계가 확대되는 문제는 장기적 과제로 보인다.

또한, 건강생태계 사업의 참여주민, 건강리더모임, 건강위원회의 활동을 보건소 사업과 연결하려는 시도는 모든 지역에서 있었으나, 지역에 따라 진행되는 양상에 차이가 있었는데, 건강생태계 사업을 보건소와 연계하는 데 있어서 보건소의 의지가 주요하게 작용했다. 보건소장과 담당 부서장들이의지를 가지고 적극적으로 보건소의 방문간호사업이나 돌봄사업 등과 건강생태계 사업의 연계를 설계한 경우, 참여주민이 보건사업 기여할 수 있는 경로가 마련되었으나, 그렇지 않은 경우, 축제나 보고대회 등 일회성 행사를 같이하거나, 혹은 건강생태계 사업에 참여하는 주민들이 보건소 사업에 일방적으로 참여하는 정도에 그쳤다. 보건사업과 이 사업의 주민참여를 연계하려는 시도에도 불구하고 연계가 이루어진 경우에도 일회성에 그치거나 행정체계와의 부조화로 인해 연속성을 가지는 데 한계를 보였다. 보건소 내 건강생태계 사업을 담당하는 부서는 자치구별로 달랐으며, 부서장의 의지와 부서의 성격에 따라 연계의 정도가 달라진다는 평가도 있었다. 예를 들어, 어떤 지역의 경우는 주민자치회에 건강분과가 생겼음에도, 주민자치회는 동주민센터 및 구청이 담당하고 있는데, 구청에는 건강 관련 부서가 없고, 건강을 담당하는 보건소는 주민자치회와 연결이 없어서 건강분과가 사업을 추진하려고 해도 협력 부서가 없어서 어려움을 겪고 있었다.

주민들이 제시하는 성과는 주로 개인 차원의 성과였고, 활동가들이 제시하는 성과는 주민 개인에 대한 성과도 있지만 지역이나 거버넌스에 대한 성과가 더 주를 이루었다. 이는 참여 주민은 활동가의 도움을 통해서 스스로 활동하는 입장이고 활동가는 주민을 조력하면서 민간단체 내부-외부를 연결하면서 지역 차원의 성과를 고민하는 입장이라는 차이로 인해서 인식 범위의 차이가 나타나는 것으로 보인다. 지역별 사업의 내용에 따라서도, 건강 동아리를 중심으로 운영했던 지역(H, I)에서는 주민과 활동가들이 모두 참여 주민의 건강이 증진되고 건강 행동이 증가되었다는 것을 주요 성과로 제시하였다. 민간 단체 간 관계를 통해서 지역의 다른 주민에 대한 돌봄 활동을 주로 했던 지역(C, D, G)에서는 주민들은 다른 주민과의 관계 차원을 주목하고 있었으며, 활동가들은 지역의 다른 단체 및 조직과의 관계 차원을 중심으로 이야기하였다. 건강위원회를 중심으로 활동하던 지역(A, F, G)에서는 위원회 자체를 주요한 성과로 제시하고 있었다. 지역에 따른 사업 내용의 성격의 차이는 단체의 활동 기간, 단체의 성격, 활동가의 경력, 단체와 이 사업의 관계, 참여 주민의 연령 등 여러 요소가 복합적으로 작동한 결과인 것으로 보인다. 지역사회에서 이루어지는 주민참여 사업은 지역사회의 맥락에 따라 영향을 받을 수밖에 없으며, 이 사업은 사업의 과정이 표준화되어 있지 않았기에 더더욱 지역별 현장의 상황에 따라 다차원적으로 전개된 것으로 보인다.