Ⅰ. 서론

자동차보험은 일차적으로는 자동차의 운행에 따르는 인적·물적 손해배상을 보장하는 제도이나, 교통사고환자가 의료기관에서 진료를 받아 발생한 의료비를 보험회사가 의료기관에 지급하는 기전을 통하여 의료의 질과 환자의 건강 결과에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 의료 제도의 성격 또한 지닌다. 2020년 기준으로 자동차보험에서 보험금 중 사망·부상 등 인명피해로 지급된 보험금은 전체 보험금의 43%인 6.3조 원을 차지하였으며, 이 중 의료기관에 지급된 전체 진료비는 전년 대비 12.1%나 증가하였다(관계부처 합동, 2021). 그러나 자동차보험은 의료 제도로서 보건의료 및 복지 분야에서 하나의 연구 대상으로 자리 잡지 못하고 있으며 관련 연구도 부족한 실정이다. 그 이유로는 우선 자동차보험이 건강보험이나 산재보험과 같이 재원조달과 지불이라는 기전을 통하여 교통사고환자에 대한 의료를 보장하는 기능을 현실적으로 포함하고 있으나, 일차적으로 손해배상 보장 제도라는 특성 때문이다(조규성, 2010, p.403). 이 점은 자동차보험이 교통사고 피해자 보호를 목적으로 가입을 의무화하여 사회보험적 성격을 가지지만 동시에 여전히 다수의 개별 민간보험사에 의해 관리되는 보험이라는 점과도 관련이 있다(정덕주, 2003, pp.10-13). 자동차보험이 피해자 보호를 목적으로 하며 의무가입이라는 점에서 사회보험적 성격을 띤다고 볼 수도 있으나 민간재원으로 운영되고 운영주체가 민간보험사이며 민간보험사에 의한 손해사정 업무가 이루어진다. 이에 재원, 운영주체 및 운영주체의 목적, 운영 체계가 사회보험과 상당한 차이를 가진다(정덕주, 2003, pp.10-13). 자동차보험 의료 제도에 관한 연구가 미비한 또 다른 현실적인 이유는 진료 자료, 가입자 자료, 의료기관 자료 등 연구에 필요한 연계 자료 이용이 어렵다는 점이다. 일반적으로 의료 제도의 목표를 건강 수준의 향상, 적절한 재정적 부담, 반응성으로 규정할 때(WHO, 2000), 자동차보험 의료 제도가 그러한 목표를 효과적으로 달성하고 있는지에 대한 포괄적인 연구는 자료의 제약 때문에도 거의 이루어지지 못하였다. 그러나 자동차보험의 경우 「자동차손해배상 보장법」이 보호의 대상으로 하고 있는 피해자는 국민 일반이고, 피해자 보호를 첫 번째의 목적으로 함에 따라, 피해자의 조속한 원상회복 및 사회복귀를 위한 최선의 진료 보장을 충실히 달성하고 있는지 의료 제도의 관점에서 그 효과성을 검토할 필요가 있다.

자동차보험 의료 제도의 효과성을 평가하기 위해서는 제도의 목적이 명시적으로 기술되어 있어야 한다. 현재 그 목적을 기술한 것에 가장 가까운 표현은 「자동차손해배상 보장법」 제15조(자동차보험진료수가 등)에서 찾을 수 있으며, “교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지”하는 것으로 표현되어 있다. 여기서 ‘적절한 진료’는 다시 관련 행정규칙인 「자동차보험진료수가에 관한 기준」 제4조(진료의 기준)에서 상술되어 있다고 볼 수 있는데, “의료기관은 교통사고환자의 조속한 원상회복을 위하여 필요한 진료에 최선을 다하되, 그 진료는 의학적으로 인정되는 범위 안에서 보편･타당한 방법･범위 및 기술 등에 따라 행하여야 한다”로 표현되어 있다. 따라서 임상적 측면에서 자동차보험 의료 제도의 효과성은 그러한 적절한 진료가 보장되는 정도라고 볼 수 있을 것이다.

일반적으로 제도 효과성에 대한 평가는 광범위한 양적, 질적 접근과 순환적이고 지속적인 평가를 필요로 하지만, 자동차보험 의료 제도에 관한 기존 연구가 많지 않고 가용 자료가 제한적인 현재 상황에서는 최종적으로 의료서비스가 환자에게 제공되는 임상 진료 수준에 주목하여 임상의가 자동차보험 의료 제도의 효과성에 대해 가지고 있는 인식을 조사하는 것이 중요한 출발점이 될 수 있을 것이다. 무엇보다도 임상의들은 의료서비스 제공에 관한 다양한 문제에 지속적으로 노출되어 있기 때문에 자동차보험 의료 제도가 일선에서 효과적으로 기능하는지에 대해 유용한 정보를 제공할 수 있다(Ortiz-Prado et al., 2019, p.2). 특히, 자동차보험 의료 제도와 관련된 적절한 임상 또는 행정자료의 접근이 어려운 점을 고려할 때 진료 현장의 임상의들에 의한 평가는 포괄적인 정보를 제공할 수 있다(Reschovsky, Reed, Blumenthal & Landon, 2001, p.255). 그동안 의료 제도 관점에서 자동차보험을 다루거나 문제점을 보고한 연구가 아예 없는 것은 아니었다. 특히 임상의의 인식을 조사한 선행연구로는 정덕주(2003)와 심성호, 천성수, 윤미은(2016)의 연구가 있다. 정덕주(2003, p.65)는 임상의 211명을 대상으로 자동차보험 진료수가 기준이 자동차보험 환자에게 적정진료를 보장하고 있는지를 조사하였으며 응답자의 약 70%가 부정적으로 평가한다는 결과를 보고하였다. 심성호, 천성수, 윤미은(2016, p.536)는 치과 의료공급자 320명을 대상으로 치과 자동차보험 제도의 만족도를 조사하여 낮은 만족도 결과를 보고하였다. 그러나 두 연구 공히 자동차보험 의료 제도의 효과성을 포괄적으로 다루지는 않았다. 또한, 교통사고환자에 대한 적정진료에 대해 과다 의료 제공이 주요 문제로 제기되고 있지만, 중증 교통사고환자로만 한정할 경우 오히려 과소 의료 제공이 문제가 되는 것으로 나타났다. 국립교통재활병원 자료에 따르면 2018년 중증 교통사고환자로 추정되는 약 120,000명의 10%만이 실제 재활치료를 받았는데, 중증 교통사고환자에 대한 미충족 의료 또한 자동차보험 의료 제도의 효과성을 저해한다(이자호, 2022, p.24). 그럼에도 불구하고 중증 교통사고환자에 대한 적정진료를 다룬 연구는 드물다.

이 연구는 자동차보험 의료 제도의 효과성 문제를 임상 현장으로부터 접근하고자 하는 시도로서, 교통사고환자 진료를 담당하는 임상의의 인식을 통하여 자동차보험 의료 제도의 효과성을 파악하는 것이 주요 목적이다. 구체적인 연구 목적은, 자동차보험 의료 제도의 전반적 효과성에 대한 임상의의 인식을 조사하고, 임상의의 인식의 차이와 관련된 요인을 탐색하며, 중증 교통사고환자 진료 시 적정진료를 저해하는 주요 요인을 파악하는 것이다.

Ⅱ. 자동차보험 의료 제도 현황

우리나라 자동차보험은 1924년 일본 삼정물산의 경성지점이 자동차보험 영업을 한 것이 시작이다(이경룡, 2020, p.790). 이후 교통사고 피해자 배상문제가 사회 문제로 대두되면서 1963년 「자동차보험손해배상 보장법」이 제정되어 자동차사고에 대한 배상책임보험 제도를 확립하고, 자동차보유자의 대인배상책임보험 가입을 의무화하였다(이용균, 2004, pp.111-112). 자동차보험 도입 당시에는 자동차보험 진료비 산정에 관한 기준이 없고 「의료법」의 포괄적 적용만 받아 수가, 진료행위 등에 대해 적정관리가 이루어지지 않았다(정덕주, 2003, p.18). 이에 정부는 교통사고환자에 적절한 진료 보장을 위해 1991년에 교통사고 피해자가 의료기관에서 진료를 받는 경우에 적용되는 진료수가를 국토교통부장관이 정하여 고시할 수 있는 법적 근거를 마련하였다. 1995년부터 자동차보험 법정 진료수가가 적용되고, 1999년에는 한방도 진료수가로 인정되었다(이정찬, 오수현, 박정훈, 2021, p.29). 또한, 1999년에는 「자동차보험진료수가에 관한 기준」을 제정하여, 자동차보험 진료수가로 산정·지급하는 진료의 기준, 진료비 청구액 및 지급액에 대한 보험사업자등과 의료기관 간의 조정 협의 절차, 자동차보험 진료수가의 청구 및 지급 방법 등을 고시화하여 자동차보험 의료 제도의 기틀이 마련되었다(한국병원정책연구원, 2003, p.56).

현행 자동차보험 진료수가의 인정범위는 기본적으로 건강보험 수가 기준을 따르지만, 이외 자동차보험 환자 특성 반영이 필요할 경우 국토교통부 장관이 고시하는 기준에 따르도록 하여 종별 가산율 및 입원료 체감 등을 건강보험과 달리 적용하도록 한다(여나금 외, 2019, p.57). 또한, 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목과 산재보험에서 추가로 인정하는 항목 중 일부 항목, 의료재활시설의 재활의학과 전문의가 환자의 동의를 얻어 시행하는 재활시범수가 항목을 보장하도록 하고 있다(그림 1).

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그림 1.

자동차보험 진료수가 인정범위

기존 연구에 의하면 현행 자동차보험 의료 제도는 본래의 목적을 달성하는 데 한계가 있는 것으로 나타났다. 그 한계는 우선 직접적으로 자동차보험 진료수가 기준에서 드러난다. 우선 자동차보험 진료수가가 자동차보험 환자의 특성을 충분히 반영하기에 미흡하다는 점이다. 교통사고환자의 경우 외상성이며 다발성, 그리고 강한 외력에 의한 손상으로 동일 질환이라도 환자의 손상 정도가 더 심할 수 있다(김선민, 유승윤, 김계현, 이재경, 심영주, 2006, p.78). 또한, 불의의 사고로 인해 육체적, 정신적 고통을 받는 경우이므로 피해의식과 함께 신속한 원상회복 기대가 강한 특성이 있다(나춘균, 2011, p.88). 건강보험 환자와 자동차보험 환자 간에 진료내용의 차이를 조사한 결과에 의하면, 교통사고환자의 외상성 및 상해부위의 다발성, 그리고 높은 후유장애 발생률에 의해 진료내용의 차이가 있는 것으로 나타났다(정덕주, 2003, pp.49-50). 의료전문가를 대상으로 자동차보험 환자의 주요 질환이 타박상, 염좌·좌상, 창상, 골절상, 장기출혈에 대해 건강보험 환자의 치료내용을 100으로 보았을 때 자동차보험환자의 치료내용을 얼마나 볼 수 있는가를 조사한 결과, 경증인 경우 자동차보험 환자와 건강보험 환자의 진료내용 차이가 거의 없지만 중증인 경우 자동차보험 환자에게 필요한 치료내용이 건강보험 환자에 비해 많음에도 불구하고 건강보험 기준을 준용함으로써 중증 환자에 대한 적정진료를 저해할 가능성이 있는 것으로 보고되었다(이득로, 2002, p.68).

다음으로, 인정 또는 인정 제외 예외 기준에 관한 문제이다. 자동차보험 진료수가에서는 건강보험 급여 항목뿐만 아니라 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목에 대해서도 폭넓게 인정하나, 건강보험 비급여 항목에 대한 인정 기준이 모호한 측면이 있어 환자 진료에 상당히 제한적이라는 비판이 있다.

자동차보험 진료수가에 관한 기준」 제5조 제3항에 의해 건강보험 급여 항목을 우선 인정하되, 건강보험 비급여 항목과 신의료기술은 급여 항목에 대체 가능한 항목이 없거나 증상 및 질병 정도에 따라 진료상 반드시 필요한 경우 사례별로 인정한다고 규정되어 있다. 그러나 건강보험 비급여 항목에 대해 사례별 인정한다는 기준이 명확하게 명시되어 있지 않아 의사가 심사 삭감에 대한 우려로 서비스 제공을 꺼려 자동차보험 환자에 대한 적정한 의료 제공을 저해하는 것으로 나타났다(도영경 외, 2021, pp.69-70). 반대로, 자동차보험에서는 자동차사고와 인과관계가 없는 진료비, 기왕증 진료비, 상급병실료, 의사의 퇴원 및 전원 지시에 불응하여 증가된 진료비 등은 원칙적으로는 인정 제외 대상이지만, 일부 예외적인 경우에서는 진료수가로 인정된다. 그럼에도 불구하고 그 기준이 모호하여 의료진에게는 반복적인 삭감으로 인한 위축 효과(chilling effect)를 낳아 교통사고환자에게 필요한 진료가 제한될 수 있다(도영경 외, 2021, p.74).

마지막으로, 「자동차보험손해배상 보장법」의 제12조 5항에 의해 의료기관이 자동차보험 환자의 진료비를 환자에게 직접 청구하는 것을 금지하면서, 자동차보험 진료수가에서 인정하지 않는 건강보험 비급여 항목은 환자가 직접 지불한 용의가 있더라도 원천적으로 이용이 불가능해져 교통사고환자의 진료가 더욱 제한되는 것으로 나타났다(정덕주, 2003, p.37). 특히 자동차사고 중증 환자는 다발성 손상으로 인해 복합적인 치료가 필요하게 되는 경우가 많아 진료의 제한에 더욱 취약할 수 있다.

자동차보험 진료수가 기준을 개정할 필요가 있는 경우 국토교통부가 주도하여 관련 학·협회 및 전문가 의견수렴을 거쳐 최종 결정하고 있다. 그러나 국토교통부 내 전문부서 및 관련 지원조직의 한계로 전문적이고 체계적인 검토 및 관리가 어려운 실정인 것으로 보고되었다(박재산, 김은영, 박소희, 곽미숙, 김지은, 2019, p.86). 또한, 2013년부터 자동차보험 진료수가 심사가 건강보험심사평가원에 의해 위탁 수행되면서 교통사고환자 특성에 맞는 별도의 기준·절차·방법 등에 의한 심사와 적극적 제도 개선의 한계가 있는 것으로 나타났다(홍정룡, 2005, p.60). 더욱이 건강보험심사평가원에 심사 위탁 이후 기존에 의료기관과 보험회사 간의 진료수가 관리 및 민사구제 제도인 자동차보험진료수가분쟁심의회가 거의 유명무실하게 되면서 진료수가 개선이 더욱 어렵게 되었다(정정일, 2013, pp.21-22).

Ⅲ. 연구 방법

Ⅳ. 연구 결과

2. 자동차보험 의료 제도의 효과성에 대한 인식

자동차보험 의료 제도의 효과성에 대한 임상의들의 전반적인 인식을 건강보험, 산재보험 제도와 비교 분석한 결과는 <표 2>와 같다. 임상의들은 전반적으로 자동차보험 의료 제도의 효과성이 건강보험 및 산재보험에 비해 낮다고 인식하는 것으로 나타났다. 먼저 제도 전반의 우수성을 최저 0점에서 최고 100점의 범위에서 평가하도록 하였을 때, 건강보험 71.9점, 산재보험 63.5점에 비해, 자동차보험은 55.9점으로 가장 낮게 나타났다. 2차 설문조사에서는 자동차보험(53.5점)이 더 낮은 점수로 평가되었다. 반면에 건강보험은 1차 조사 결과보다 더 높은 점수로 평가되었으며, 응답 간의 편차가 비교적 크게 줄어든 것으로 확인되었다.

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표 2.

자동차보험과 건강보험, 산재보험 간 제도의 전반적 우수성과 상대적 진료 의향 비교

구분	1차(n=116)				2차(n=71			평균증감
	평균	표준편차	변동계수		평균	표준편차	변동계수
의료 제도의 전반적 우수성(0~100)
건강보험	71.9	17.7	24.6		75.2	7.8	10.4	3.3
자동차보험	55.9	18.4	32.9		53.5	10.4	19.5	-2.4
산재보험	63.5	18.1	28.4		61.7	11.1	17.9	-1.8
각 제도하 동일 상병 환자에 대한 상대적 진료 의향(0~200)
건강보험(=100)	-	-	-		-	-	-	-
자동차보험	78.7	41.0	52.2		70.1	16.2	23.1	-8.6
산재보험	84.0	42.0	50.0		80.8	20.1	24.9	-3.2

가상적인 동일한 상병에 대해 자동차보험과 건강보험, 산재보험 제도하에서의 상대적 진료 의향을 건강보험을 100점으로 두고 최저 0점에서 최고 200점의 범위에서 평가하도록 하였을 때, 산재보험 84.0점, 자동차보험 78.7점으로 자동차보험이 가장 낮게 나타났다. 2차 조사 결과에서는 1차 조사 결과 보다 약 8점 더 낮은 점수로 평가되었으며, 응답 간의 편차는 비교적 크게 줄어든 것으로 확인되었다.

교통사고환자의 의료적 필요에 따른 의료 제공량에 대한 인식을 분석한 결과는 <표 3>과 같다. 1차 조사 응답자의 68.1%가 자동차보험의 경우 의료적 필요가 낮은 다수의 경증 환자에서 과다 제공이 이루어지고 의료적 필요가 높은 소수의 중증 환자에서 과소 제공이 이루어지고 있다고 평가하는 것으로 분석되었다. 이와 같은 평가는 2차 조사에서 13.6%포인트 더 높은 81.7%로 응답되어, 1차 조사와 유사한 경향을 보였다.

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표 3.

자동차보험 환자의 의료적 필요와 의료 제공량

구분		1차(n=116) 비율(%)	2차(n=71) 비율(%)	증감(%p)
그림 ①: 중증도 전 범위에 걸쳐 전반적으로 의료적 필요와 의료 제공량이 대체로 일치함		12.1	8.5	-3.6
그림 ②: 중증도 전 범위에 걸쳐 전반적으로 의료 제공량이 의료적 필요보다 더 많음(과다 제공)		4.3	2.8	-1.5
그림 ③: 중증도 전 범위에 걸쳐 전반적으로 의료 제공량이 의료적 필요보다 더 적음(과소 제공)		12.9	5.6	-7.3
그림 ④: 의료적 필요가 낮은 다수 경증 환자에서는 과다 제공, 의료적 필요가 높은 소수 중증 환자에서는 과소 제공		68.1	81.7	13.6
그림 ⑤: 의료적 필요가 낮은 일부 경증 환자에 존재하는 과소 제공 외 대체로 과다 제공		2.6	1.4	-1.2
전체		100.0	100.0

Ⅴ. 고찰

이 연구는 자동차보험 의료 제도 효과성을 임상의의 인식을 통해 접근하기 위한 시도로서, 자동차보험 의료 제도의 전반적인 효과성에 대한 임상의의 인식을 기술하고 관련된 요인을 탐색하였다. 연구에 참여한 임상의들은 전반적으로 자동차보험 의료 제도의 효과성을 건강보험 및 산재보험에 비해 낮게 평가하였다. 또한 3분의 2 이상이 자동차보험 의료 제도는 의료적 필요가 낮은 다수의 경증 환자에서 과다 의료 제공이 이루어지고 정작 중증 환자에게는 과소 의료 제공이 이루어지는 것으로 인식하고 있었다. 자동차보험 의료 제도의 효과성에 대한 인식은 한의과에 비해 의과에서, 자동차보험 중증 환자 진료 비율이 높을수록, 자동차보험 중증 환자 적정진료 제약 경험이 있는 경우에 더 낮게 평가되었다. 자동차보험 중증 환자 진료 시 대다수가 적정한 진료 제공에 제약이 있다고 보고했으며 이는 주로 중증 환자에 대한 진료비 인정 항목의 제한된 적용에 기인한 것으로 나타났다.

임상의들이 전반적으로 자동차보험 의료 제도의 효과성을 낮게 평가하고 특히 중증 환자 진료와의 관련성이 두드러지게 나타나는 이상의 결과는 직접적으로는 현행 자동차보험 진료수가 기준과 관련되어 있는 것으로 보인다. 현행 자동차보험 진료수가의 경우, 자동차보험 환자 특성으로 인하여 건강보험 기준 적용이 적절하지 않고 건강보험 기준과 달리 적용하는 사항에 대해서도 미흡한 측면이 있다(김선민, 유승윤, 김계현, 이재경, 심영주, 2006, p.78). 특히 자동차사고 중증 환자의 경우 외상성 뇌손상이나 척수손상 등 장기적인 재활치료를 요하는 데 비해 자동차보험 재활수가 항목이 제한적이다(이득로, 2002, p.68). 정부는 이에 대한 문제를 인지하고 2014년부터 중증 다발성 손상 자동차보험 환자를 대상으로 건강보험에서 보장하지 않는 집중재활치료를 시범적으로 운영하고 있으며, 완화된 기준과 별도의 수가를 추가로 받을 수 있도록 하였다. 그러나 자동차보험 시범재활수가는 국립교통재활병원에만 국한하여 적용되고 있어 여전히 중증 환자 진료에 제한이 있다. 또한, 자동차보험 진료수가에서 인정되는 건강보험 비급여에 대한 세부규정이 미비하여 갈등이 빈번하게 발생함에 따라 비급여 진료가 위축되고 있다(한국병원정책연구원, 2003, p.102). 이러한 자동차보험 진료수가의 제한된 적용으로 자동차보험 환자에 적정한 진료를 제공하는 데 제약이 있는 가운데, 자동차보험 환자에 대한 직불청구금지 기준은 자동차보험 환자의 진료를 더욱 제한하는 것으로 나타났다(정덕주, 2003, p.37). 결과적으로 자동차보험 의료 제도의 효과성에 대한 임상의들의 부정적인 인식은 중증 환자에 양질의 의료 제공을 제약함으로써 의료 전문성의 원칙을 제한하는 현행 기준과 관련하여 반복된 좌절의 결과로 판단된다(Kassirer, 1998, p.1543). 특히 의과의 경우 한의과에 비해 상대적으로 중증 환자 진료비율이 높아 진료 제약으로 인해 제도 효과에 대한 인식에 부정적인 영향을 미친 것으로 판단된다(송윤아, 이소양, 2017, p.42). 따라서 자동차보험 의료 제도의 현행 문제점, 특히 중증 환자의 효과적 치료 보장 기능 미비를 보완하기 위해서 단기적으로는 자동차보험 중증 환자의 특성에 부합하는 수가 항목을 개발하고 현행 수가 기준을 정비할 필요가 있다.

진료수가 기준을 넘어 자동차보험 의료 제도가 효과적으로 기능을 발휘하지 못하는 더욱 근본적인 요인은 자동차보험 의료 제도의 관리구조의 문제이다. 위에서 기술한 진료수가 기준의 미비는 그러한 관리구조의 문제점이 낳은 하나의 결과로 보는 것이 적절할 것이다. 자동차사고 발생으로 인한 신체의 손상에 대한 문제는 매우 복잡하고 전문적인 지식과 많은 경험이 요구되며, 의료 제공자를 제도의 주요한 행위자로 포함하고 있다. 그러나 자동차보험 주무 부처인 국토교통부는 의료적 분야에 대한 전문적 지식 및 관심이 부족하고, 손해보험 전체를 담당하는 금융위원회와 업무 중복에 따른 관할과 책임소재가 모호한 문제가 있다(김창호, 2020, p.38). 더욱이 다수의 민간 손해보험회사가 자동차보험을 관리·운영하고 심사만 별도로 건강보험심사평가원에 위탁하여, 자동차보험 의료 제도를 전담하여 관리해 나갈 수 있는 체계를 갖추지 못하였다. 국토교통부 산하에 의료기관과 보험회사가 협의하여 구성한 자동차보험진료수가분쟁심의회라는 진료수가 기준을 심의하는 기구를 두고 있으나, 위원회 구성, 논의의 투명성, 심의로 한정된 권한 문제 등의 문제로, 자동차보험 진료수가 기준의 지속적 개선을 포함한 의료 제도로서의 발전이 어려운 구조이다(여나금, 2019, pp.64-65). 즉, 현재의 자동차보험의 관리구조하에서는 경제적 손실 배상 성격 외에 신체적, 의료적 문제를 다루는 제도로서의 성격이 극히 미비하며, 무엇보다 정보의 되먹임 기전이 작동하는 제도의 진화가 이루어지기 어렵다. 자동차사고로 인한 신체장애뿐만 아니라 치료 후에 남을 수 있는 후유증을 감소시키기 위해 조기에 적극적인 치료적 개입과 재활이 이루어질 수 있도록 자동차보험을 의료 제도로서 적극적으로 인식하는 것이 필요하다. 보건복지부는 2022년 12월에 건강보험, 의료급여, 산재보험, 보훈과 더불어 자동차보험 제도를 포괄하는 공적 의료보장 제도 간 협의 체계를 마련할 계획을 발표하였다(보건복지부, 2022). 현재까지는 주로 비급여 의료서비스 관리에 논의의 초점이 맞추어져 있으나 그러한 협의 체계의 제안 사실 자체가 자동차보험이 하나의 의료 제도로서 관리될 필요성이 있음을 시사하는 근거이다. 물론 자동차보험이 단순히 인적 손해배상 보장 기능을 포함하고 있다고 해서 건강보험 등 의료에 관한 다른 재정기전과 동일한 제도적 운영 원리에 기초해야 한다고 보기는 어렵다. 그렇지만, 자동차사고 환자의 치료와 재활이 건강보험 등과는 완전히 독립적인 자동차보험 제도를 통해 이루어진다는 점에서 손해배상 보장 기능에 국한하지 않고 환자의 건강을 보장하는 의료 제도의 관점에서 조명해야 할 필요성이 있다. 의료 제도의 관점에 입각하면 자동차보험에서도 일반적인 건강 관련 보험 제도가 갖추어야 할 구매(purchasing) 기능, 즉 급여 설정, 의료기관 지정, 진료비 지불, 진료비 심사 및 질 평가가 중요한 과제로 부각되고, 동시에 그러한 기능을 적절하게 수행할 책임관리구조가 요청된다. 따라서 장기적인 과제는 의료 제도의 관점에서 이러한 기능을 강화하고 그 기능이 원활하게 작동할 수 있는 구조를 마련하는 것이다.

이 연구는 다음과 같은 제한점이 있으므로 결과의 해석에서 주의가 필요하다. 첫째, 이 연구에서 사용된 설문의 타당도와 신뢰도는 설문의 개발 및 결과 분석 단계에서 질적으로 검토되었으나, 통계적 방법을 사용하여 검증되지는 못했다. 둘째, 의도적 표본추출 및 눈덩이 표본추출 방법을 통해 모집하였기 때문에 이 연구의 참여자들이 전체 자동차보험 진료 임상의를 대표한다고 보기는 어렵다. 셋째, 임상의의 인식을 계량화한 이 연구의 결과는 답변의 주관성과 응답자가 설문조사의 취지를 예상하여 기대되는 방향으로 응답하였을 가능성 등 조사 연구의 일반적인 제한점에서 자유로울 수 없다. 넷째, 자동차보험 의료 제도의 효과성을 임상의의 인식을 통해 접근하고자 하였는데 임상의의 관점이 유일한 또는 언제나 최선의 관점이라고 볼 수는 없다. 향후 환자의 평가와 보험 및 의료 제도 전문가 관점의 평가 역시 필요할 것이다. 다만 환자의 경우 의료 제도를 포괄적으로 평가하는 데 어려움이 있는 것으로 알려져 있으며(Grumbach, Osmond, Vranizan, Jaffe & Bindman, 1998, p.1516; Lee, Delene, Bunda & Kim, 2000, p.234), 자동차보험과 같이 복잡한 제도에 대해서는 그 어려움이 가중된다. 앞으로 다양한 관점과 방법으로 자동차보험 의료 제도에 대한 추가 연구가 이루어질 필요가 있다. 특히 의료이용 자료 등을 활용하여 이 연구에서 나타난 과다 및 과소 제공의 양상과 규모, 관련 특성을 파악하는 것이 중요할 것이다.

이와 같은 제한점에도 불구하고 이 연구는 자동차보험 의료 제도의 효과성을 임상의 인식을 통해 포괄적으로 기술하고 관련 요인을 탐색한 최초의 연구라는 점에서 의의가 있다. 국내에서 이루어진 기존 연구는 대체로 자동차보험 의료 제도에 대한 문제점과 개선방안을 정책적으로 제시하는 연구가 주를 이루었으나 자동차보험 의료 제도의 전반적 효과성을 연구 대상으로 삼은 연구는 거의 없었다. 이 연구에서 진료 현장의 임상의를 통해 자동차보험 의료 제도의 전반적 효과성에 접근하고자 한 시도가 갖는 의의는 단지 방법론적인 측면에 국한되지 않는다. 임상의의 인식은 단지 자동차보험 의료 제도의 효과성을 반영하는 것에 그치지 않고 그들의 진료 행태에도 영향을 미칠 수 있다. 이 연구의 결과에서 드러난 중증 환자에 대한 기피 가능성은 그러한 부정적 영향의 일면이다. 즉, 자동차보험 의료 제도에서 진료 제공에 핵심적인 역할을 맡고 있는 임상의의 인식을 파악하는 것이 중요하다는 점에서도 이 연구는 의의가 있다(Hojat et al., 2000, p.469). 또한 이 연구는 자동차보험 의료 제도의 효과성을 저해하는 문제점으로 중증 환자의 과소진료라는, 기존의 정책 논의에서 잘 다루어지지 못한 문제를 탐구하였다는 점에서도 의의를 지닌다. 전체적으로 이 연구는 향후 자동차보험을 의료 제도라는 관점에서 연구해야 할 필요성을 제기하였다는 의의가 있다.

결론적으로, 이 연구는 진료 현장의 임상의 인식을 통하여 자동차보험이 의료적 필요를 충족시키는 제도로서의 효과성 면에서 건강보험과 산재보험에 비해 낮은 수준이며, 이와 같은 효과성 인식은 중증 환자에 대한 적정 진료 제공의 제약과 관련되어 있다는 결과를 보였다. 자동차보험 의료 제도의 효과성을 향상하고 특히 중증 교통사고 환자들의 적정진료 보장을 위해, 단기적으로는 수가 기준의 개선이 필요하며, 장기적으로는 의료 제도의 관점에서 효과적인 구매 기능 수행과 적절한 책임관리구조가 요청된다.