가. 시스템 다이내믹스와 시스템 사고

시스템 다이내믹스(System Dynamics)는 복잡한 시스템의 동태적 변화에 따른 행태적 패턴을 분석하는 방법론으로써 통합된 전체 (unified whole)인 시스템을 개별 부분이 아닌 상호 연관된 전체로 이해함이 핵심이다(Senge, 1990; Morecroft, 2015). 이때 통합된 전체를 고려하기 위해 시스템 경계(system boundary), 피드백 인과관계(feedback causal relationship), 시간 지연(time delay) 등을 핵심 고려 사항으로 설정함이 특징이다(Sterman, 2000). 시스템 경계는 모든 부작용의 원인으로 경계의 제한적 설정과 깊은 관련이 있다는 점(Sterman, 2006)에서, 피드백 인과관계는 원인과 결과가 따로 떨어져 존재하지 않으며(Senge, 1990; Meadows & Wright, 2008) 또 시간 지연이 이 모두의 근본 원인을 제공하고 있다는 지적(Wolstenholme, 2003, 2004)에서 학문적 통찰을 더하고 있다.

시스템 다이내믹스는 기본적으로 어떠한 사건(event)의 이면에 행위의 패턴(pattern of behavior)이 있고 그 이면에는 구조(structure)가 있으며 이는 정신모델(mental model)에 의해 영향을 받는다는 입장을 취한다(Goodman, 2002). 여기서 사건을 ‘점(dot)’이라 할 때, 이 점의 출현이 ‘선 (line)’을 끊어 나왔다는 시각을 행태주의적 접근으로 보고 그 ‘선’이 ‘면(face)’에서 나왔다는 구조주의 관점에 기초한다(이견직, 정윤, 2022).

이렇게 시스템의 행태를 구조의 함수로 보게 되면, 시스템의 행태를 통해 구조를 찾게 되고, 이를 변화시켜 의도한 행태를 도모할 수 있다는 아이디어로 전개된다. 이는 ‘보이는’ 행태를 통해 ‘보이지 않는’ 구조를 찾음으로써 개별적 분석을 넘어 전체적 통합을 도모할 수 있을 뿐 아니라 분석 대상의 차원을 복잡함에서 단순함으로 이동시키는 이점을 동시에 갖는다. 이와 함께 그 ‘면’은 서로 연결된 ‘입체(space)’를 형성하게 되어 동태성 이해의 난맥중 하나인 ‘공진화(coevolution)’ 현상에 보다 쉽게 접근할 수 있다. 창발(emergence)과 진화(evolution)와 같은 부분에서는 발생하지 않으나 전체에서 발생하는 현상, 즉 부분은 전체의 합 그 이상이라는 생명현상을 이해함에도 한발 더 다가갈 수 있다. 이는 사회 시스템, 조직 시스템 등과 같이 인간이 의도성을 갖고 설계한 이른바 ‘살아 있는’ 시스템을 이해함에 도움이 된다. 의료 시스템 또한 그 하나이다.

시스템 다이내믹스에 기초한 시스템 사고(systems thinking)는 시스템의 작동 메커니즘을 직관적이고 포괄적으로 이해하고 이를 효과적으로 변화시킬 전략을 발견하기 위한, 전일성에 기초한 사고방식이다(Meadows & Wright, 2008). 이는 시스템 구조에 대한 이해를 도식적으로 나타낸 인과지도(causal loop diagram: CLD)에 의해 구체화된다(Anderson & Johnson, 1997). 인과지도는 <표 1>과 같이 인과관계에 기초해 화살표로 표기하는데, 변화의 방향이 같다면 화살표 옆에 + (또는 실선 화살표)를 반대 방향이라면 - (또는 점선 화살표) 기호를 표시함으로써 구조의 특징을 강화(reinforcement) 또는 균형(balance)으로 나타낸다. 하나의 피드백 루프 안에 - 기호의 수가 짝수이면 강화루프를, 홀수이면 균형루프를 형성한다(Sterman, 2000; 정재운, 김현수, 2009).

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표 1.

강화 및 균형 균형루프의 이해

인과루프	설명	예
강화루프 (R) (positive loop or reinforcing loop)	• X1의 증가(감소)와 X2의 증가(감소)의 방향이 동일(+) (실선 화살표로 표시) • 작은 변화가 커지는 원리로 기하급수적 성장/쇠퇴의 원동력
균형루프 (B) (negative loop or balancing loop)	• X1의 증가(감소)와 X2의 증가(감소)의 방향이 반대(-) (점선 화살표로 표시) • 안정과 저항의 근원으로 목표 지향적 행동을 의미

자료: Sterman (2000).

인과관계의 사실성과 논리적 타당성을 확보하기 위해 실증적 연구가 뒷받침되어야 하나 모든 변수들에 대해 실증적 연구를 수행하는 것이 오히려 연구의 효과성과 효율성 면에서 제약이 될 수도 있다. 이로 인해 시스템 다이내믹스에서는 연구 대상 시스템의 구성 변수 및 인과관계 도출시 연구자의 주관성 개입을 어느 정도 인정하고 있다(정재운, 김현수, 2009). 인과지도를 작성하는 보다 자세한 지침은 [부표 1]을 참고하기 바란다.

한편, 인과지도의 특수한 형태로 인지지도가 있다. 인과지도는 연구자가 시스템에 대한 자신의 인식을 중시함에 반해 인지지도는 시스템에 대한 정책결정자의 인식에 초점을 두고 수행되는 차이가 있다. 따라서 인지지도는 정책결정자 혹은 정책 이해관계자가 정책을 어떻게 인식하고 있는가에 관한 지도로써 이들의 연설문이나 인터뷰 또는 정책보고서 및 이를 실은 신문 보도자료 등에서 발견할 수 있는 인과관계들로 구성된다(김동환, 2000). 대표적인 인과지도 분석으로써 녹색성장에 관한 이명박 대통령의 인지지도 분석(김동환, 안지영, 2009), 세월호 참사 구조 과정상 전문가 의견을 중심으로 한 분석(양정호, 2015), 노무현 대통령 자유무역협정 정책에 대한 신념 분석(정석환, 2010) 등이 있다.

나. 시스템 원형

시스템 원형(system archetype)은 많은 조직에서 흔히 발견되는 공통적이고 일반적인 시스템 구조를 제시한 것으로 인과지도를 단순화 시킨 것이다. 이를 Senge(1990)가 ‘학습하는 조직(The Fifth Discipline)’ 집필 과정에서 시스템의 원형이라 명명하면서 세계적인 관심을 끌게 되었다. 그는 대표적인 시스템 원형으로 10여 종을 소개하면서 시스템의 구조와 초기 경고 징후, 관리원칙, 사례 등을 통해 원형의 대중화에 기여하였다. 이후 Wolstenholme(2003, 2004)은 시스템 원형을 의도한 효과(intended consequence feedback loop)와 의도하지 않은 효과(unintended consequence feedback loop)가 어떤 피드백 특징을 갖는가에 따라 4가지 유형으로 구분하고 문제 원형(problem archetype)과 이에 대응하는 해법 원형(solution archetype)을 제시하고 있다(표 2 참조).

시스템 원형 접근법은 원형을 통해 조직의 문제를 이해하고 탐구하며 그 해법을 보다 쉽게 찾게 한다는 장점이 있다. 무엇보다 조직 내 구성원들이 서로 얼굴을 맞대고 의사소통을 촉진하는 강력한 매개체 역할을 수행할 수 있다. 결국 조직 문제의 대부분은 조직 내부의 구성원이 가장 잘 알고 있기에 그 해법 또한 상호 존중과 소통을 통해 찾는 것이 가장 이상적이다. 이러한 접근은 해법 적용 시 저항도 줄일 수 있다는 부산물도 얻을 수 있다.

한편, Wolstenholme(2003, 2004)은 하나의 시스템 안에 내가 통제할 수 없다는 상대가 있음을 항상 인식할 것을 강조한다. 이 또한 Sterman(2006)의 정책 부작용을 이해하는 시각과 그 맥을 같이 한다. 그는 정책 부작용은 정책과 관련된 시스템의 경계를 협소하게 산정했을 때 일어난다고 보고 이는 정책 부작용이 아니라 경계를 좁게 설정한 하나의 정책 효과라 강변하고 있다. 이렇게 정책 실패의 개념은 정부가 정책문제를 해소하기 위하여 정책을 수립하고 집행하였으나 시스템 경계 밖에 있는 이해관계자로 인해 의도한 소기의 목적을 달성하지 못한 것이라고 할 수 있다(김도훈, 홍영교, 2005).

가. 사건

의대 정원 이슈와 관련해 사건은 필수, 공공, 지역 의료의 붕괴이다. 다음은 신문에 보도된 내용을 토대로 이런 사건이 일어난 배경을 살펴보고자 한다. 이를 통해 사건을 해결하기 위한 행태적 접근과 구조적 접근을 살펴보고자 한다.

본 사건의 배경에는 다음과 같은 직간접적인 요인들이 있다. 먼저 직접적 요인으로는 먼저 2000년도 의약분업 때 의정협이 당시 3,500명 의사 입학정원을 10% 줄인 3,058명을 20여 년 동안 동결한 것이 핵심 요인이다. 다음으로 의사 수 동결에 비해 국내 공급병상수는 통제 기전 없이 2배 이상 증설되어 의사 수급의 불균형을 심화시켰다는 것이며, 세 번째는 2028년도까지 수도권에 증설될 6,600병상 공급은 지방 의사 인력의 수도권으로의 흡수하는 블랙홀 역할을 하고 있다는 점이다. 네 번째로는 일반사병의 의무복무 축소 및 급여 향상, 의대 입학정원의 여성비율 증대 등이 공보의와 군의관의 기피로 이어져 공중보건의 자원이 빠르게 감소하였다는 점이다.

이와 별개로 지역의 초고령화로 의료 수요는 폭발적으로 증가함에 비해 환자의 구매력은 상대적으로 낮다는 현상과 함께 의사와 같은 고임금자가 정주하기에는 취업기회, 자녀 교육, 교통, 문화 등과 같은 지역의 정주 환경이 열악하며, 여기에 병원 시설 노후화와 실력 있는 의사의 부족이 환자 부족으로 이어지면서 병원 경영이 악화되고 이는 다시 의사 부족과 환자 부족으로 이어지는 악순환이 구조까지 겹쳐 있다. OECD 자료와 비교해 부족한 것은 단지 인구당 의사 수만 아니라 공공보건 지출도 그러함을 볼 수 있다.

이상의 배경을 통해 알 수 있는 것은 직접적 사안은 상대적으로 해결이 용이하지만 간접적 사안은 해결하기에 결코 쉽지 않다는 것이다. 구조의 문제를 다시 거론하지 않을 수 없다. 의정현안협의체가 논의하고 있는 정책 대안도 직간접 배경을 고려하지 않은 채 혼재되어 제시되어 있는데 이를 구현 시기에 따라 단기 및 중장기로 나누어 보면 이에 따른 접근법 또한 달라지며 상대적으로 구조적 특징을 조금 더 명확히 짚을 수 있다.

나. 행태적 접근

행태적 접근과 관련된 대표적인 흐름은 지역 필수 의료를 강화하기 위해서 필요한 영역에 선택과 집중을 하자는 시각이다. 여기에는 보건복지부와 의사협회가 의대 정원 증원과 관련해 수렴된 내용들이 주를 이룬다. 필수, 공공, 지역 의료의 붕괴를 대처하기 위한 대안으로써 시급성을 요하기 때문이라 사료된다. 그 첫째는 필수 의료 및 지역의료 강화 적정한 의사인력 확충 방안이며, 둘째는 확충된 의사인력이 필수 의료 및 지역의료 유입 방안이며 셋째는 전공의 수련 및 근무환경 개선 방안 등이 이에 해당한다.

그러나, 이마저도 하나씩 뜯어보면 쉽게 합의하기에 어려운 내용들이 산적하다. 먼저 의사 증원 논의에 앞서 적정 의사수가 얼마인지 정확한 추계가 필요하다는 시각이 대표적으로 이에 해당한다(박정훈 외, 2023). 적정하다는 표현이 추상적일 수밖에 없는 이유가 의사수라는 의료 공급량은 인구구조, 국민건강 수준, 의료제도, 의료인프라, 접근성, 재정 등에 따라 상이하기 때문이다. 따라서 추계에 앞서 적정 의사 수에 대한 명확한 기준 설정과 합의가 우선되어야 한다. 또한 의사 수 확대를 위해 정책 패키지가 함께 모색되었는데 그 대표적인 정책이 지역공공의대 설립, 직역 간 업무 구조조정과 분야별 보상기전의 형평성을 확보 등으로 전문 과목별 요양기관별 쏠림 현상을 우선 해소하여 수급 불균형을 조절하자는 내용들이다.

한편, 정책 패키지는 지역에서 키운 의료인이 지역에 남지 않고 수도권 이동을 어떻게 규제할 것인지도 문제인데 이는 지방 소멸의 시대에 의대 졸업생이 지역에 머물도록 하는 지방 의료 살리기 문제이기도 하다. 따라서 지역의사제 도입, 공공의대 설립, 지방 국립대 병원을 지역거점 공공병원으로 육성하고 지방 의료 인프라에 국가 차원의 투자 확대 등은 이 두 측면을 함께 고려하고 있다고 볼 수 있는데 여기서 지역 인구감소로 인한 지역소멸화가 지역 필수 의료 악화를 더욱 가속화시키는 악순환 구조를 발견할 수 있다. 이제 이 단계에 이르면 행태적 접근을 넘어서게 된다.

이상의 행태적 접근은 다음과 같은 한계가 있다. 먼저 시스템 전체를 통찰하는데 제약이 있다. 이는 숲이 아닌 나무만 보는 것과 일맥상통하는데 각자 보고 싶은 것만 보게 되는 한계가 이에 해당한다. 중요한 것은 보이는 대로 봐야 함에도 불구하고 말이다. 시스템에는 항상 통제되지 않는 상대가 있게 마련이고 각자 보고 싶은 것만 보았을 때 상대와 소통하여 합의를 도출하기에는 본질적인 한계가 있게 된다.

다음으로 숲에는 나무가 수없이 많다. 이 말은 곧 특정 결과에 영향을 미친 원인이 무수히 많다는 것이다. 따라서 어떤 원인을 해결해야 결과를 통제할 수 있는지에 대해서도 의견이 분분할 수밖에 없다. 결국 부분적이고 단기적이며 항상 재발의 위험이 있는 해법에 안주할 수밖에 없는 문제를 낳게 된다.

다. 구조적 접근

시스템 사고의 필요성을 직접적으로 언급한 것은 아니지만 곳곳에서 이의 필요성을 주장하는 의견들이 쏟아지고 있다. 이 의견들의 시작은 ‘단순히 인력부족의 측면만 고려해 인력 충원의 제도만 만들어서는 본 문제를 해결하지 못한다’라는 지적 뒤에 따라 붙는 이야기들이 대부분 이에 해당한다. 그 대표적인 것이 정부의 충분한 예산지원이나 조세 등의 작동 기전을 마련해야 한다는 것, 정부와 의료계간의 파트너십을 가져야 하는 것, 거버넌스 구축과 법적, 행정적 인프라가 구축 되어야 한다는 것, 지역 의사제를 도입하더라도 의사들을 계속 그 지역에 머물도록 하는 제도가 없으면 의미가 없다는 것, 비경제적 요인들도 모두 고려해야 한다는 것, 지역·필수 의료 의사의 '얼마나' 보다 '어떻게' 늘릴지에 집중해야 한다는 것, 건강보험 급여 수가체계의 결함과 비합리적인 의료공급체계로 인해 문제되는 의료기관의 수익 구조를 정상화하지 않은 상태에서 의사인력 공급이 늘어난다면, 오히려 의료의 질 문제는 더욱 악화되고, 국민의 불필요한 의료비 지출이 더욱 증가할 가능성이 크다(이진석, 2013)는 것 등이 모두 그것이다.

이는 전국 국립대 전공의 설문 조사에서도 여실히 드러난다. 그들은 의료인력 선발을 어렵게 하는 요인으로 급여수준과 정주 요건을 응답자의 90%라는 절대 다수가 거론하고 있다. 충분한 급여, 신분 보장, 지방의료원과 지역병원의 네트워크 생성, 공공정책수가 신설, 의료전달체계의 합리적 조정 등이 이를 부연 설명하고 있는 예시에 불과할 뿐이다(김계현 외, 2023).

이렇게 보건의료인력 확충 정책을 의료이용체계 등의 보건의료정책과 보상기전 등의 건강보험정책과 연계해야 한다는 주장에는 쉽게 반박을 가하기 어렵다. 누구나 그런 현실을 직시하기 때문이다. 다만 이를 정책 실현 효과를 기대하기에 바라보는 장단기 시각 차이가 있기 때문에 당장 정책을 필요로 하는 입장에서는 쉽게 수렴할 수 없을 뿐이다.

라. 정신 모델

정신 모델이 중요한 이유는 구조 형성에 영향을 미친다는 것으로 정책 레버리지 효과가 가장 강력하게 작용하는 기제라는 점이다. 따라서 구조의 설계이전에 어떤 정신 모델을 갖고 있는가를 살펴보는 것은 정책 효과의 근간을 형성하는 보이지 않는 핵심 요소라 할 수 있다. 시스템도 정신과 철학에 의해 작동되기 때문이다. 의대 정원 이슈에 함께 등장한 시장 논리를 깨야 답이 있다는 주장이 바로 민간 부문의 작동 원리를 설명하는 정신 모델의 단면을 보여준 것이다. 이와 함께 의료계를 기득권 유지, 집단 이기주의 등으로 회자되는 것은 진위를 떠나 정신 모델에 손상을 준다는 측면에서 정책 추진에 앞서 살펴봐야 한다.

의료인의 입장에서 필수와 공공과 지역 의료 영역에는 직업적 자부심과 신뢰감이 토대 역할을 하는데 이 부분이 사라진 자리에 이제 돈과 위험부담만 남아 있다고 느끼는 것이 시스템 이전의 근본적인 문제가 된다. 여기에는 행위별 수가제라는 규제 구조가 커다란 영향을 미쳤다. 이는 진료비 지불제도 중에서 가장 친시장적 제도이다. 이는 행위량에 따라 수익이 결정되기에 의사들의 노동 소진을 부르는 근무환경으로 이어져 과다한 진료량과 의료 이용량으로 나타나고 의료사고량과도 연관된다. 박리다매라는 의료 행위는 그 구조인 행위별 수가제 때문이다.

그러나 행위별 수가제의 근본적인 문제는 의사와 환자 간의 추구하는 바를 부딪치게 한다는 정신 모델에 있다. 의료계의 수익을 위해서 환자는 질환을 가져야 하기에 수가제 개선이 긴요하다. 친시장적 행위별 수가제는 환자와의 신뢰관계를 깨뜨리기에 수익에 앞서 필수, 공공, 지역 의료의 토대인 의사들의 자존감 형성이 근본적으로 어렵다. 행위별 수가제는 의료의 공익적 성격을 존중한다면 제한적으로 사용해야 한다.

가. 정부 입장

정부는 주어진 의료재정의 수지 균형 하에서 최대한의 의료 보장성을 실현하기 위해 필수 의료를 강화하는 압력을 행사하고 있다. 그 구체적 정책이 시스템 경계 너머에 있는 민간 의료계로 하여금 의사수 증가를 통해 의료 공급을 확대하고자 한다.

이는 Wolstenholme(2003)이 언급한 전형적인 저성취 원형(underachievement archetype)의 구조이다. 그중에서 대표적인 성장의 한계(limit to growth) 관점에서 의대 정원의 문제를 바라보고 있다(그림 4 참조). 성장의 한계(Limits to Growth)는 Meadows 등이 1972년에 발표한 동명의 책에서 소개된 것으로 스스로를 자양분 삼아 성장(또는 확장)을 가속화하려는 강화 프로세스(R)가 의도치 않게 해당 시스템을 제약(또는 저항)하는 균형 프로세스(B)를 만나 더 이상 성장할 수 없는 한계 현상을 만나게 된다(그림 4의 왼쪽 참조).

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그림 4.

보건복지부의 의대 정원 관련 시스템 원형과 해법

이는 모든 조직이나 개인이 부딪치는 매우 흔한 현실로 성장의 한계를 피하기 위해서는 강화 프로세스의 추진을 멈추고 제약 요인을 제거하거나 약화시켜야 한다(그림 4의 오른쪽 참조). 현재 정부가 이 상황에 놓여 있다.

한편, 이 구조로는 의사들의 총파업 행위나 극한 대치 등이 설명되지 않는다. 단지 설명할 수 있는 의료계의 행위는 의사수라는 자원 제약을 변수화해 의료공급량을 늘리느냐 여부의 수동적 반응만 고려할 수 있어 정부가 의료계를 ‘성장의 한계’ 구조 관점에서 의료 자원으로 바라보고 있다고 할 수 있다.

나. 의료계 입장

신문 기사의 키워드 분석에서 보듯이 의대 정원과 관련해 의료계의 입장은 총파업 등 결사 항쟁의 행위를 뚜렷하게 보여주고 있다. 이는 앞에서 살펴본 균형루프로 대변되는 정부의 수동적 자원관에 반하여 강화루프의 구조를 보여주고 있음을 알 수 있다. 즉, 의료계는 의료공급량의 균형을 유지하고자 하는 입장보다는 뭔가를 침해받고 있다는 입장에서 이를 돌파하고자 하는 모습을 보여주고 있다(그림 5 참조).

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그림 5.

의료계의 의대 정원 관련 시스템 원형과 해법

여기에 Wolstenholme(2003)의 원형을 대립해 보면 이는 상대적 성취 원형(relative achievement archetype)의 구조이다. 그중에서도 두 세력이 제한된 자원을 놓고 경쟁할 때 나타나는 ‘성공한 사람에게 몰아주기(success to the successful)’ 원형 구조를 띄고 있다. 상대적 성취 상태는 기본적으로 두 행위자의 불공정 경쟁관계 때문에 일어난다. 불공정 경쟁 관계의 대표적인 경우가 규제자와 피규제자의 관계이다. 독점적인 규제자는 다수의 피규제자를 상대로 처음부터 경쟁 시 승자의 지위를 얻고 이를 십분 활용하여 제로섬인 상태로 놓인 자원을 상대적으로 더욱 쉽게 확보할 수 있다.

이 구조의 특징은 어느 한쪽의 성공은 다른 쪽의 자원 고갈 등 희생을 초래해야 할 때 나타나는 전형적인 구조로 우리가 익히 알고 있는 ‘부익부 빈익빈’ 행태가 이 구조로 인해 양산된다. 이 행태는 성장(또는 확장)을 가속화하려는 강화 프로세스(R)가 의도치 않게 다른 강화 프로세스(R)를 만나 한쪽의 성장만 가속화되는 불균형 심화 현상이다. 즉, 본 원형은 A가 이와 동등한 능력을 가진 B보다 상대적으로 많은 자원이 주어질 경우, A의 성공 가능성을 높여 점차 더 많은 자원 투입을 정당화해 결국 양자 간의 성과 격차가 더욱 확대됨을 나타낸다. 대표적인 예가 양극화 현상이고 신문에서 쉽게 볼 수 있는 의사 총파업이라든지 의료붕괴가 일어날 것이라는 외부 위협 등이 이를 표출한 것으로 해석할 수 있다. 피규제자의 입지 약화는 외부 불만만 있는 것이 아니라 내부에서도 갈등을 겪게 된다.

이 구조를 명확히 도출하기 위해서는 정부의 입장에서 시스템 경계 너머에 있는 의료계 구조에 의사 수익이라는 핵심 변수를 대입해 보면 의료계는 균형루프가 아닌 강화루프속에 있음을 알 수 있다(그림 5의 왼쪽 참조). 다시 말하면, 의료계는 수동적 자원이 아니라 능동적 행위자라는 것이다. Wolstenholme(2003)은 이런 문제의 원형에서의 해결책은 양쪽 모두에게 이로운 균형을 달성하는 것이 무엇보다 중요함을 강조한다. 즉, 가속화의 규제를 가하는 것으로 성공하는 세력에 규제라는 균형 루프를 형성해 원래 의도한 강화루프를 완화시키는 것이다. 요지는 앞서 성장의 한계 원형과 다르게 시스템 경계 밖과 가능하면 관계하지 않는 것이다. 본 이슈에 대입해보면 국립대 활용, 지역의대, 지역의사제, 지역공공인재 등의 논의가 이와 관련되어 보인다. 현안으로 도출된 ‘정책패키지’라는 해법들 속에는 이미 이런 구조적 한계를 해결하고자 하는 의도가 반영되어 있다고 보인다.

이렇게 의대 정원 이슈를 바라보는 양대 축인 정부와 의료계의 시각 차이는 서로 다른 원형 구조 속에 갇혀 있음으로 인해 그 난맥상이 증폭되고 있다. 특정 사건을 해결하기 위한 동일 해법에 대해 놓여있는 구조가 다르기에 동일 행위가 산출되지 못하고 있다. 따라서 구조 차이에 따른 해법 또한 다르게 전개된다.

한편, 조금 더 깊게 구조적 성찰을 추가해 보면 수도권과 비수도권 의료기관 간에도 정부와 의료계가 보여주고 있는 시스템 원형 구조가 반복되고 있음을 볼 수 있다. 심지어 비수도권 내에서도 지역에 따라 또 이런 부익부 빈익빈 행태가 끊임없이 반복되고 있음을 알 수 있다. 서울아산병원·삼성서울병원 등 서울의 대형 병원엔 하루 1만 명 이상의 외래 환자들이 몰려들고 있고 교육부가 국립대병원 예산 중에서 유독 서울대병원에 20.3%나 집중하고 있다는 신문 기사가 이와 무관하지 않다(그림 6 참조).

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그림 6.

의료계 내부 의대 정원 관련 시스템 원형과 해법

이렇게 ‘성공한 사람에게 몰아주기’ 원형 구조가 공급체계를 전방위적으로 둘러싸고 있는 이유에 주목할 필요가 있다. 이는 보다 거시적인 구조와 관련이 있는데 바로 우리나라 의료 전달체계가 붕괴되어 있다는 반증이다. 전달체계의 붕괴란 동일 환자를 놓고 동네 의원에서부터 대학병원, 상급종합병원까지 무한 경쟁을 하고 있다는 말이다. 각 나라가 전달체계를 확립하고 있는 이유는 표면적으로 의료자원에 효율적 활용이라는 비용관점에서의 접근도 있지만 구조적 측면에서 볼 때 이해당사자 간의 부익부 빈익빈이라는 무한 경쟁으로 시스템의 불안정성과 갈등이 근본적 이유이며, 이를 해결하기 위해 끊임없이 규제를 가해야 하는 피곤함을 시스템이 이겨낼 수 없음에도 기인하고 있음을 직시하여야 한다. 의료 시스템의 지속가능성을 담보하기 위해서, 또 의대 정원 증가의 근본적 해법 제시를 위해서라도 의료전달체계는 확립되어야 한다(그림 7 참조).

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그림 7.

의료계의 의대 정원 관련 시스템 원형과 해법

다. 대학과 지자체 입장

지역 소멸의 시대에서 대학이 지역 경제에 미치는 영향은 지대하다. 최근 천안 소재 하나의 사립대학이 지역경제에 미친 영향을 보면 약 1조 원의 경제적 파급효과와 약 8천 명의 고용 유발인원이 발생한다고 하니 지방대학의 존재가 단순히 교육기관의 역할을 넘어 해당 지역의 경제에 큰 역할을 하는 것으로 분석되고 있다(허승욱, 양성범, 2023). 이는 대학이 지역사회 활성화에 있어서 성공적인 역할을 해오고 있는 일본(김철영, 2013)과 대학 운영을 위한 각종 지출과 학생들의 소비 지출을 통해 지역경제에 상당한 영향을 미치며, 고용 및 소득효과를 발휘하는 것을 파악되는 독일(안영진, 2010)의 사례에서도 확인할 수 있다.

대학과 연계한 지자체의 의대 정원 관련 인과지도는 [그림 8]과 같다. 지자체는 기본적으로 지역경제 예산 확대를 통해 지역 소멸 위협을 제거하려는 강화 루프(R1) 아래 지역 정주여건 개선을 통한 지역 인구수를 증대시키고 이로써 지역소멸의 위협을 줄이겠다는 강화 루프(R2)도 도모하고 있다. 그런데 R2 루프에는 필수 의료 확충이 관련되어 있다. 지자체의 입장에서 필수 의료 확충은 의료 접근도를 제고해 지역 정주여건 개선으로 이어지게 하는 필수 요건이라 하겠다. 한편, 일각에서 이야기하고 있는 지자체에게 건강보험자 역할을 하도록 하는 것은 지역 정주여건 개선에 상당히 긍정적인 역할을 할 것으로 기대되며, 필수 의료 확충과 맞물려 지역 소멸 위협에 적극적인 대처 정책이 될 것으로 판단된다.

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그림 8.

대학과 지자체의 의대 정원 이슈 관련 인과지도

일본의 경우, 지자체가 지역가입자의 보험자 역할을 하게 하여 지역 주민들의 의료이용에 관심 갖게 함에 연유하여 우리나라 또한 지자체에게 건강보험 재정 활용 등의 권한을 주어 지역 정주여건을 개선하는 것도 매우 필요해 보인다(이건세, 2019). 지역의 의료공급과 수요의 사정은 지역이 가장 잘 알기 때문이다. 지자체가 병원 설립과 운영에 대한 권한을 위임받지 못하는 한 지방 의료체계에 대해 무관심할 수밖에 없을 것이기에 지자체에 권한 위임 필요성이 있다.

대학의 입장에서, 특히 지역 대학의 입장에서 의대 정원 확보 또는 증가는 대학충원율과 생존율 제고에 강력한 영향을 미칠 것이다(B1). 10여 년이라는 상당한 교육 시간이 소요 되어 양산된 의사수와 의료공급은 장기적으로 의대정원을 안정화시킬 것이다(B2).

한편, 의대 정원과 관련하여 지자체와 대학이 직접적으로 관련되어 있지 못함에 주목하여야 한다. 넓게 보면 의대 정원 확대를 통해 필수 의료 확충과 필수 의료 강화에 긍정적 영향을 미치나 이는 의료접근도(B4)와 의료공급(B5)에 균형을 가져와 지역 정주여건 개선에 통제 작용을 하게 되기도 하다. 따라서, 지역의 정주여건 개선을 통한 지역소멸 위협의 대처전략은 구조적으로 R2에서의 힘과 B4와 B5 구조의 합에서 오는 힘의 상호작용에 의해 결정되게 된다.

그러나 양 주체가 서로 직접적으로 이어져 있지 못함은 지자체와 지역 대학의 입장에서 보면 공생의 시너지를 반감시키는 현상으로 볼 수 있다. 양 주체의 상호작용의 방식으로는 [그림 8]의 오른쪽에 두 줄의 실선 화살표에서 볼 수 있듯이 지역경제 예산이 대학의 수용 역량 강화로 이어지는 것이 가장 바람직한 구조이다. 이는 대학 생존이 의대 정원뿐 아니라 지역경제 활성화에 직접적인 영향을 미치게 된다. 이와 관련하여 교육부가 2025년부터 대학재정지원사업에 사용하던 예산 중 2조 원 이상을 '지역혁신중심 대학지원체계(라이즈, Regional Innovation System & Education)’ 계획을 통해 집행 권한을 지방자치단체로 넘겨 지자체가 직접 지역대학을 육성한다고 발표한 계획(김준환, 2023. 11. 20.)은 매우 시의적절하다고 보인다. 이는 좁게는 지역 대학과 지자체의 공생 관계 형성에, 넓게 보면 지역의 필수 의료 확충에 강력한 영향력을 미칠 것이다. 그 구조적 파괴력을 다음 통합인과지도에서 살펴보자.

가. 통합인과지도

[그림 9]는 의대 정원 이슈는 이와 관련된 주요 이해관계자인 정부, 의료계, 지자체와 대학 및 사회/인구 부문이 7개의 균형루프와 7개의 강화루프로 연결된 구조 속에 놓여 있음을 볼 수 있다(인과관계 도출근거는 부표 2 참조).

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그림 9.

의대 정원 이슈 관련 통합인과지도

정부는 의료재정 수지의 균형(B1)의 범위 속에서 필수 의료를 강화(R1)하고자 하는 정책 목표를 추구하고 있으며, 강화루프 R2를 통해 의료계를 움직여 필수 의료를 강화하려는 모습을 볼 수 있다. 또한 R7을 통해 지자체와 연결되어 지역의 정주여건 개선에 관여하고 있다. 의료재정 수지에는 수가 개선과 진료비 지불제도가 큰 영향을 주고 있다. 의료계는 적정 의료수익의 확보(B5와 의대 정원(B7)을 통해 의료 공급량을 조절(B5)하고 있으며, R5를 통해 수익을 확보하는 모습을 볼 수 있다. 지자체는 지역경제 예산으로 지역소멸의 위협을 견지(R6)하려는 행정 목표 속에서, 필수 의료 확충을 통해 지역의 의료접근도와 정주여건 개선을 도모(R7)하고 있다. 또 대학은 의대 정원 이슈는 충원과 생존의 문제(B6)의 하나의 해법으로 필수 의료를 바라보고 있으며, 현장의 의료계와 밀접히 관련(B7)되어 있음을 볼 수 있다. 환자는 가계부담을 줄이기 위해 필수 의료 확충의 필요성을 요구(B3)하고 있으며, 의료계와 정부 사이에 의료이용량이 고리가 되어 필수 의료 강화 압력에 영향을 미치고 있다(R2).

나. 정책 레버리지 경로

이상의 14개 순환 루프에서 가장 핵심인 구조는 의료 보장성 강화는 의료재정 수지에 크게 영향을 받는데 그 수준이 낮으면 필수 의료의 강화 압력이 커져 필수 의료를 확충해야 하며, 이를 통해 의료접근도를 높여 지역의 정주 여건의 개선으로 지역소멸 위협에 대처할 수 있어 지역 간 균형발전에 기여하게 된다. 또 지역경제에서 중요한 역할을 하는 대학의 건실한 운영을 돕고 양질의 의대 학생을 배출하여 의료공급을 확대하여 필수 의료 강화의 압력을 줄여 의료재정의 건전성을 도모할 수 있게 되는 경로와 관련된 구조로써 [그림 9]에 굵게 표시한 경로이다.

본 통합인과지도를 통해 드러난 유의미한 결과 중의 하나는 의대 정원 이슈와 관련된 정부, 의료계, 지자체, 대학의 핵심 이해관계자들을 잇는 순환 고리가 하나로 연결되어 있지 않다는 점이다. 지자체와 대학을 직접적으로 잇는 고리가 이에 해당하는 병목이다. 이는 구조적으로 이해관계자의 실질적 역할을 축소하게 만들뿐 아니라 의대 정원 이슈가 가져올 거시적 효과를 반감시키게 된다. 다행히 정부가 2025년부터 대학지원사업의 예산 중 일부를 지자체로 이전하여 지자체가 자율권을 갖고 대학과 상생의 길을 모색도록 하는 정책을 시행할 계획이라고 한다. 이는 지역 대학 성장에 긍정적 역할을 미치게 될 것으로 기대되지만 이보다 필수 의료 확충을 위해 모든 이해관계자를 하나의 구조로 묶게 되었다는 점에 더 큰 의미가 있다고 판단된다. 이 토대 위에 어떻게 선순환 시킬 것인가에 중지가 모여져야 한다.

이렇게 각자의 이해는 의도하지 않은 결과를 초래하는 다양한 이해관계자와의 다양한 균형과 강화의 관계 속에 놓여 있는 구조적인 문제이다. 의대 정원 이슈의 레버리지는 전체 구조의 이해와 이들이 빚어내는 역동성을 어느 정도 통찰할 수 있느냐의 문제임을 간과하지 말아야 할 것이다.