가. DUR 사후관리

DUR 사후관리 서비스는 의약품 안전사용서비스(Drug utilization review, DUR)에서 확인된 금기·노인주의 의약품을 처방받은 환자를 대상으로 처방 후 일정 기간이 흐른 뒤에 환자에게 해당 금기 약물의 부작용이 실제로 발생하였는지를 점검하고 기록하는 서비스에 해당한다. 건강보험심사평가원은 2019년도 20개 요양기관을 대상으로 DUR 고도화 시범사업을 시행하였으며, 해당 사업은 약사의 DUR 사후관리를 포함하고 있다. 오정미 외(2019)는 포함한 약사가 수행하는 DUR 추가행위에 대한 수가 및 인센티브 부여가 필요하다고 제언을 하는 등 수가 부여와 관련한 대화가 진행되고 있다.

나. 포괄적 약력관리

윤덕용 외(2017)에서 밝히는 바와 같이 지역약국 약사 서비스와 관련하여, 일반인들이 약사에게 가장 기대하는 것은 약물을 안전하게 복용할 수 있도록 적극적인 관리를 받고 제품에 대한 충분한 정보를 받는 것이라고 할 수 있다. 미국의 Community Pharmacy Enhanced Services Network(CPESN)에서는 약국의 핵심서비스 중 하나로 포괄적 약물 검토를 포함하고 있으며, 2009년에는 환자중심의료서비스(Patient-Centered Medical Home, PCMH) 모델을 적용하여 이를 실현하고자 하였다. PCMH의 경우, 환자의 상태와 병용약 등을 고려하여 의도한 약물치료가 환자에게 적합한지 확인하는 절차를 포함한다. 일본에서는 2016년도부터 단골약국제도를 시행하여 약사는 등록된 환자를 대상으로 모든 복용약물을 검토하도록 하고 있다. 국내에서는 서울시 세이프약국 시범사업, 방문약료 서비스 시범사업, 착한 약가방, 강원도 단골약사제에서 이와 흡사한 서비스를 제공한 이력이 있다. 본 연구에서의 포괄적 약력관리는 복합 만성질환 환자(다제약물 또는 고위험 약물 장기 복용)를 대상으로, 단골약국 지정 환자에게 포괄적 약력관리 서비스를 제공하는 것으로 정의하였다.

다. 복약 지속을 위한 모니터링 및 상담

복약 지속을 위한 모니터링 및 상담 서비스는 장기처방 환자 대상으로 대면 상담 또는 통화를 통해 정기적으로 복약 관련한 모니터링 및 상담 서비스를 제공하는 사업에 해당하며, 환자들과 지속해서 접촉하며 복약 지속성, 치료성과 향상 기대할 수 있는 서비스로 평가된다. 호주에서는 지역약국 서비스를 통해 투약순응도를 높이기 위한 프로그램과 순응도를 향상할 목적으로 투약량 관리 프로그램을 수행하고 있으며, 캐나다 또한 의약품 관련 확장된 서비스로서 순응도 모니터링 프로그램을 제공하고 있다.

라. 금연상담

금연상담 서비스는 흡연자에게 금연의 중요성과 관리법과 관련한 상담 및 교육을 진행하는 서비스에 해당한다. 구체적으로, 금연을 결심한 환자를 대상으로 4주간 금연 프로그램을 운영하게 되며, 프로그램 종료 후 보건소 금연 클리닉에 연계하는 과정을 포함한다. 약국의 역할은 금연클리닉에 등록된 환자의 금연 약물에 대한 복약지도 및 관련 조언을 제공하는 것이며, 일반의약품으로 구매가 가능한 껌, 패치 등의 니코틴 대체 요법을 원하는 자가케어 환자들에 대한 상담 서비스를 제공하는 것이다. 부차적으로, 금연이 필요한 대상자 스크리닝을 하는 목적도 포함하고 있다. 영국, 일본, 태국, 미국, 캐나다 등에서는 지역약국에서 금연관련 서비스를 제공하고 있으며, 국내에서는 서울시 세이프약국 시범사업에서 금연 프로그램을 제공하였으며 2012년에는 보건소를 중심으로 병·의원 및 약국이 참여하는 금연지원 서비스 시범사업을 시행한 이력이 있다.

마. 다학제 만성질환 사업 참여

윤덕용 외(2017)는 지역약국에서 지역 내 만성질환자들에 대한 강화된 관리 역할이 일반인들의 수요가 있을 것을 제시하고 있다. 다학제 만성질환 사업에 참여함으로써 약사는 환자 중심 다학제 연계서비스에 중추적인 역할을 담당한다. 즉, 지역 내 고위험 약물을 장기복용하거나 복합만성질환을 가진 환자 등 다학제 간 연계가 중요한 환자를 대상으로 의사, 간호사, 사회복지사 등과 함께 팀을 구성하여 정기적으로 환자의 상태에 관해 확인하고 논의하게 된다.

바. 취약계층 방문 약료 서비스

취약계층 방문 약료 서비스는 투약관리에 어려움을 겪는 사람을 대상으로 해당 환자가 복용하는 약물을 종합적으로 검토하고 그 결과를 의사 및 다른 보건의료전문가와 논의하여 처방 변경 등 환자의 건강관리를 위해 필요한 조치가 이뤄질 수 있도록 도움을 제공하는 서비스에 해당한다. 투약관리에 어려움을 겪는 사람이란 신체적 장애나 인지장애 등으로 자신의 약물관리에 어려움이 있는 사람, 의약품을 다제병용하는 사람 등을 의미한다. 서비스 제공 방식에 따라 시설방문약료 서비스와 재택방문약료 서비스로 구분할 수 있다. 시설방문약료 서비스의 경우 약물 이용이 많으나 의료서비스에 대한 접근성은 낮은 요양원 등 시설 입소자 대상으로 방문약료를 진행하는 것으로 정의된다. 반면, 재택방문약료는 지역사회에 거주하지만 의료서비스 접근성이 낮은 계층을 대상으로 진행하는 방문 약료 서비스에 해당하는 차이점이 있다. 현재 캐나다, 호주, 영국 등에서 시행되고 있는 것으로 확인되며, 해당 국가들에서는 환자의 집 또는 요양시설에서 약물관리 프로그램을 제공하고 있다. 국내에서는 서울시 세이프약국 시범사업, 도봉구 약손 케어 프로젝트 등 지자체별로 지역약사회와 함께 사업을 진행하는 사례들이 있었다.

사. 약물사용 안전교육

약물사용 안전교육은 학교, 직장, 양로원, 공동시설 등을 대상으로 약물에 대한 교육을 통해 약물 오남용과 의약품 적정사용에 대한 인식을 높이기 위한 강연을 진행하는 교육 서비스에 해당한다. 국내에서는 대한약사회 약바로쓰기 운동본부의 의약품안전사용교육이 있으며, 전국 16개 시도지역별 약사회에서 자체적으로 진행하고 있다.

가. DUR 사후관리

DUR 사후관리를 위한 활동시간은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 189.8% 더 소요될 것으로 예상되었고, 이를 고려하였을 때 DUR 사후관리의 예상 수가는 16,933원으로 추정되었다.

본 연구에서 DUR 사후관리 서비스 도입 시 예상되는 발생 건수를 추정하기 위한 근거는 다음과 같다. 오정미 외(2019)는 약국에서 평균적으로 6.7%의 비율로 DUR 경고창을 마주한다고 추정하고 있다. 따라서 2020년 총처방 전 수(조제기본료 대상) 4억7,843만 건에서 6.7%인 3,206만 건을 DUR 총 발생 건수라고 추정할 수 있을 것이다. 본 연구에서는 DUR 총 발생 건수 3,206만 건 중 정보제공 처방전 수 대비 처방전 내 병용 금기 및 노인 주의 비율9)인 16%를 곱하여 DUR 사후관리의 대상 건수가 513만 건 발생할 것으로 판단하였다. 최종적으로, 본 연구의 재정 분석을 진행하기 위한 DUR 사후관리의 대상 건수는 513만 건의 9%(약국 참여율)인 46만 건을 추정 건수로 사용하였다.

참여약국 비율을 5~13%로 가정하면, DUR 사후관리 도입 시 추정 건수는 26만~67만 건, 예상 비용은 43억~113 억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여비용 대비 비율은 0.02~0.06%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.11~0.28%로 산출되었다.

나. 포괄적 약력관리

포괄적 약력관리를 위한 활동시간은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 203.5% 더 소요될 것으로 예상되었고, 이를 고려하였을 때 포괄적 약력관리의 예상 수가는 18,155원으로 추정되었다.

포괄적 약력관리 서비스의 대상자 수를 추정하기 위해 전체 만성질환 환자 중 다제병용 환자를 파악하였으며, 국민건강보험공단(2018)을 참고하여 해당 인원은 2017년 기준으로 약 230만 명으로 설정하여 분석을 진행하였다. 추가로, 포괄적 약력관리 시범사업 시 환자별 평균 방문횟수는 2.4회¹⁰⁾로 드러났다는 점을 분석에 적용하여 포괄적 약력관리의 대상 건수는 약 552만 건(=230만 명×2.4회)에 이를 것으로 판단하였다. 약국의 예상 참여율 9%를 고려하여 포괄적 약력관리의 대상 건수인 약 552만 건의 9%인 약 50만 건을 추정 건수로 사용하였다.

참여약국 비율을 5~13%로 가정하면, 포괄적 약력관리 도입 시 추정 건수는 약 28만~72만 건, 예상 총비용은 약 50억~130억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여비용 대비 비율은 약 0.03~0.07%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.13~0.33%로 산출되었다.

다. 복약 지속을 위한 모니터링 및 상담

복약지속을 위한 모니터링 및 상담은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 212.9% 더 소요될 것으로 예상되었고, 이를 고려하였을 때 복약지속을 위한 모니터링 및 상담의 예상 수가는 18,991원으로 추정되었 다.

복약지속을 위한 모니터링 및 상담의 대상 건수는 91일 이상 장기처방 건수로 예상하였으며, 약 1,000만 건¹¹⁾에 이를 것으로 판단하였다. 참여약국의 비율을 고려하여 최종적으로 1,000만 건의 9%(약국참여율)인 약 90만 건을 추정 건수로 사용하여 분석을 진행하였다.

참여약국 비율을 5~13%로 가정하면, 복약지속을 위한 모니터링 및 상담 도입 시 추정 건수는 약 50만~130만 건, 예상 비용은 약 95억~247억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여비용 대비 비율은 약 0.05~0.14%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.24~0.62%로 도출되었다.

라. 금연상담

금연상담 서비스를 위한 활동시간은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 195.0% 더 소요될 것으로 예상되었고, 이를 고려하였을 때 금연상담의 예상 수가는 16,175원으로 추정되었다.

본 연구에서는 금연상담 서비스의 대상자 수를 추정하기 위해 연도별 보건소 금연클리닉 등록자 수를 고려하였다. 다만, 2020년 데이터는 코로나19로 인해 기존보다 등록자 수가 절반 이하로 감소하는 예외적인 현상이 나타났기 때문에 2019년 보건소 금연클리닉 등록자 수를 기준으로 설정하여 추정을 진행하였다. 추가로, 전체 금연클리닉 등록자 중 금연을 결심하지 않은 것으로 응답한 약 2%의 등록자는 제외하여 금연상담 신규서비스의 최종 대상자 수는 2019년 ‘금연결심자’ 수인 약 350,000명으로 결정하였다(보건복지부, 한국건강증진개발원, 2021). 금연상담은 매주 이루어지는 4주간의 금연 프로그램이기 때문에 환자별 방문횟수는 4회로 가정하여 금연상담 신규서비스의 예상 대상 건수를 산출하였으며, 참여약국의 비율을 고려하여 최종적으로 약 140만 건(=35만 명×4회)의 9%(약국참여율)인 약 13만 건을 추정 건수로 사용하여 분석을 진행하였다.

참여약국 비율을 5~13%로 가정하면, 금연상담 서비스 도입 시 추정 건수는 약 7만~18만 건, 예상 비용은 약 12억~30억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여비용 대비 비율은 약 0.007~0.017%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.029~0.076%로 도출되었다.

마. 다학제 만성질환 사업 참여

다학제 만성질환 사업 참여를 위한 활동시간은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 304.5% 더 소요될 것으로 예상되었고, 이를 고려하였을 때 다학제 만성질환 사업 참여의 예상 수가는 25,264원으로 추정되 었다.

해당 서비스를 받을 대상자의 수를 명확히 하기 위해서는 다학제 간 연계가 필요한 환자 수에 대한 데이터를 이용하는 것이 이상적이지만, 자료의 부재로 인하여 대상자가 가장 유사할 것으로 판단되는 다제약물 관리사업 대상자 수를 활용하여 본 서비스의 수혜 대상자 수를 추정하였다. 다제약물 관리사업 대상자 수는 2018년 292명, 2019년 2,342명, 2020년 3,031명으로 조사되었고¹²⁾, 이를 고려하여 다학제 만성질환 사업 참여 대상자 수를 2,000~4,000명 사이로 가정하여 예상 비용을 도출하였다. 이때, 환자별 평균 방문횟수를 4회¹³⁾로 가정하면 다학제 만성질환 사업 참여 도입 시 추정 건수는 약 8,000~16,000건에 이를 것으로 판단하였다.

위 추정 건수를 적용한 다학제 만성질환 사업의 예상 비용은 약 2억~4억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여 비용 대비 비율은 약 0.0012~0.0024%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.0052~0.0105%로 도출되었다.

바. 취약계층 방문 약료 서비스

취약계층 방문 약료 서비스의 활동시간은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 460.2% 더 소요될 것으로 예상되었고, 이를 고려하였을 때 취약계층 방문 약료 서비스의 예상 수가는 38,181원으로 추정되 었다.

해당 서비스의 대상자 수를 추정하기 위해 대상자를 취약계층(의료급여 수급자, 기초생활보장 수급자, 장애인)으로 정의하였으며, 정의에 따라 대상자는 2019년 전체인구 약 5,185만 명에서 의료급여 수급자는 약 3%, 기초생활보장 수급자는 약 4%, 장애인은 약 5%에 해당할 것으로 판단하였다.¹⁴⁾ 다만, 본 연구에서는 실제 예상 참여 대상자 수를 보수적으로 추정하기 위해 전체인구의 3%를 대상자로 정의하여 분석을 진행하였다. 추가로, 2020년 방문약료 추진사업 현황¹⁵⁾을 근거로 환자별 방문횟수는 2회로 설정한 후 재정 영향 분석을 진행하였다. 위처럼 참여약국의 비율을 고려하여 최종적으로 취약계층 방문 약료 서비스는 약 311만 건(=5,185만 명×3%×2회)의 9%(약국참여율) 인 약 28만 건을 추정 건수로 사용하였다.

참여약국 비율을 5~13%로 가정하면, 취약계층 방문 약료 서비스 도입 시 추정 건수는 약 16만~40만 건, 예상 비용은 약 61억~159억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여비용 대비 비율은 약 0.03~0.09%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.15~0.40%로 도출되었다.

사. 약물사용 안전교육

약물사용 안전교육의 활동시간은 설문조사 결과에서 현재 조제 업무에 소요하는 시간 대비 469.4% 더 소요될 것으로 예상하였으며, 이를 고려하였을 때 약물사용 안전교육의 예상 수가는 38,946원으로 추정되었다.

약물사용 안전교육의 경우 서비스를 제공받는 대상자가 명확하지 않아 해당 서비스의 대상자 수를 추정하기 어려웠다. 그래서 기존 시범사업 중 이용자 수에 대한 자료가 존재하는 대한약사회 약바로쓰기 운동본부 주관의 식품의약품안전처 ‘약 바르게 알기 지원 사업’의 연간 교육횟수를 활용하였다. 해당 사업의 교육 대상자는 유아, 청소년, 어르신, 장애인으로 2018~2020년까지 연간 교육횟수는 약 1,000~2,000건, 연간 이수자 수는 약 3만~6만 명으로 조사되었으며¹⁶⁾, 교육 1건당 평균 이수자 수는 약 20~40명인 것으로 기록되어 있다. 이를 고려하여 본 연구에서는 약물사용 안전교육 서비스 건수는 연간 1,000~3,000건 사이로 가정하여 예상 비용을 산출하였다.

약물사용 안전교육 도입 시 추정 건수는 약 1,000~3,000건, 예상 비용은 약 4천 만~1.2억 원으로 산출되었으며, 약국 총요양급여비용 대비 비율은 약 0.0002~0.0007%, 약국 총행위료 대비 비율은 0.0010~0.0030%로 도출되었다.

재정 분석 결과를 종합하면, 7가지의 신규서비스를 동시에 도입할 경우 소요되는 재정은 총 264억~685억 원으로, 이는 2020년 약국의 총 요양급여 비용 및 행위료를 기준으로 총 요양급여 비용에서 차지하는 비율은 0.15~0.39%, 총 행위료 비용에서 차지하는 비율은 0.66~1.72%에 이를 것으로 추정되었다.

신규서비스별로 살펴본 재정 영향은 <표 7>에서 살펴볼 수 있는 바와 같이, 서비스별 예상 비용을 오름차순으로 나열하면 약물사용 안전교육(4천만~1.2억 원), 다학제 만성질환 사업 참여(2억~4억 원), 금연상담(12억~30억 원), DUR 사후관리(43억~113억 원), 포괄적 약력관리(50억~130억 원), 취약계층 방문 약료 서비스(61억~159억 원), 복약지속을 위한 모니터링 상담(95억~247억 원)으로 약물사용 안전교육이 상대적으로 재정에 영향을 가장 작게 미칠 것으로, 취약계층 방문 약료 서비스가 가장 큰 영향을 미칠 것으로 예상할 수 있다.