1. 주관적 인지저하 노인의 미충족 의료(치과의료)

미충족 의료의 개념적 정의는 학자마다 다르나(Smith & Connolly, 2020, p. 440), 일반적으로 의료서비스가 필요하다고 판단되지만, 실제로는 서비스를 받을 수 없는 상태로 정의할 수 있다(Reeves et al., 2015, p. 364). 또한, 미충족 의료는 의료서비스가 필요한 시기와 장소의 접근이 제한되는 상태로, 의료서비스의 접근성을 측정하는 주요 지표로 활용될 수 있다(박민정, 2014; Newacheck et al., 1998). 국내 선행연구(김정욱, 배호중, 2019; 박숙경, 2022; 최희영, 류소연, 2017)에 의하면 미충족 의료는 일반적으로 치과를 제외한 일반 병의원에서 진료(검사 또는 치료)서비스를 받지 못하는 경우를 가리키는 경우가 많아, 일부 연구(박지경, 2019)의 경우 미충족 치과의료(unmet dental care)를 따로 연구하기도 하였다. 미충족 치과의료는 치과에서의 치료, 검사 등 서비스가 필요하지만, 충족되지 못한 상태를 의미한다. 즉, 미충족 의료 및 치과의료는 필요한 의료(치과의료)서비스가 제공되지 않아 질병이나 불능 상태가 예방되지 못하거나 악화될 수 있는 모든 상황을 포함한다(이민경, 진혜정, 2015; Donabedian, 1973).

우리나라에서는 1989년부터 전 국민 건강보험제도를 도입하여 모든 국민이 소득이나 지불능력에 상관없이 의료가 필요한 상황에서는 의료서비스를 이용할 수 있도록 의료서비스의 접근성을 높이는 제도적인 노력을 기울여 왔다. 그럼에도 불구하고, 특정 인구집단의 경우, 그들의 인구사회학적 특성이나 의료서비스 접근을 어렵게 할 수 있는 개인적-환경적 제한으로 상대적으로 높은 미충족 의료 위험에 노출되어 있다(Kim et al., 2018). 특히, 고령자의 경우 만성질환과 노화로 인해 타 연령대에 비해 의료서비스 수요도는 높지만, 이동성 제한, 경제적 제약 등으로 이러한 높은 의료서비스 욕구가 충족되지 못할 가능성이 더욱 높은 것으로 알려져 있다(Herr et al., 2014). 이러한 미충족 의료 경험은 다양한 방면에서 개인의 건강과 웰빙에 부정적으로 영향을 미치는 것으로 나타났다. 예를 들어, 필요한 의료서비스를 적절히 이용하지 못할 경우 기존 질병을 악화시키거나 합병증을 가져올 수 있으며, 주관적 건강이나 삶의 질을 떨어뜨리고(송치호, 2024; Ko, 2016), 나아가 사망위험을 높이는(Lindström et al., 2020) 것으로 나타났다.

연령대별 미충족 의료 경험률을 보고한 선행연구 역시 65세 이상 고령인구에게서 상대적으로 미충족 의료 경험률이 높을 수 있음을 시사한다(김혁준, 2023). 60세 또는 65세 이상 고령자에 한정하여 미충족 의료 경험률에 대해 분석한 선행연구에 의하면, 한국 고령자 미충족 의료 경험률은 약 6.5%에서 17.4%로 나타났으며, 경험률의 범위는 분석한 조사자료, 조사연도, 대상자 등에 따라 상이하게 나타났다. 2019년 지역사회 건강조사 자료를 분석한 박숙경(2022)의 연구 결과에 따르면, 만 65세 여성 노인 중 6.5%가 미충족 의료(지난 1년간 필요한 병의원 진료를 받지 못한 적이 1회 이상 있음)를 경험하였으며, 2012년 동 조사자료를 분석한 최희영과 류소연(2017)의 연구에서 만 65세 이상 남녀 노인 전체의 미충족 의료 경험률은 9.5%로 보고되었다. 반면, 한국의료패널 자료를 이용한 선행연구의 경우 상대적으로 높은 미충족 의료 경험률을 보였다. 2012년 자료를 이용한 황병덕과 최령(2015)의 연구에서의 만 65세 이상 노인의 미충족 의료 경험률은 16.9%로 나타났으며, 2011~2013년 자료를 통합 분석한 연구에서는 17.4%로 나타났다(Kim et al,, 2018). 좀 더 최근인 2015년 동자료를 분석한 김정욱과 배호중(2019)의 연구에서 60세 이상 노인의 미충족 의료 경험은 13.8%로 나타났다.

일반 건강 문제와 더불어 구강 건강에 대한 관심이 증가하면서, 2010년대 후반 또는 2020년대 들어 노년기 미충족치과의료에 대한 연구가 활발하게 이루어지기 시작하였다. 노년기 구강건강관리는 다른 건강 상태의 조기진단 및 치료를 도울 수 있다는 점에서 건강관리의 효과적인 전략이라고 볼 수 있으나, 불충분한 치과서비스 이용은 구강문제를 악화시킬 수 있어 구강건강 상태, 더 나아가 노인의 전신건강에 부정적인 영향을 줄 수 있다(김정욱, 배호중, 2019). 그러나, 구강건강관리는 일반 건강에 비해 시급히 치료를 요한다거나 생사와 직결되는 질환은 아니라는 이유로 상대적으로 일반 의료서비스에 비해 소홀하게 생각되는 경향이 있다(김정욱, 배호중, 2019). 더불어, 치과의료의 건강보험 보장률 또한 상대적으로 타 의료서비스에 비해 낮아(보건복지부, 2023), 치과의료서비스의 경우 재정적인 부담으로 서비스를 받지 못할 가능성이 더 높을 수 있다. 이러한 잠재적인 이유로 선행연구에서는 치과의료의 경우 일반 병의원에서의 미충족 의료보다 상대적으로 높은 경험률을 보였다. 예를 들어, 2015년 한국의료패널을 분석한 김정욱, 배호중(2019) 연구에서는 60세 이상 고령층의 미충족 치과의료의 경험이 19.6%로 미충족 의료 경험률 13.8%에 비해 높게 나타났다. 지역사회건강조사 자료를 사용한 김준하 외(2021) 연구에서도 비슷하게 65세 이상 독거노인의 미충족 치과의료 경험률이 19.5%로 나타났으며, 한국의료패널을 이용한 김영실과 서혜원(2020)의 연구에서는 다인 가구의 경우 16.5%, 독거가구 노인의 경우 28.3%나 미충족 치과의료를 경험한 것으로 나타났다.

한편, 고령인구 중에서도 일부 하위 집단의 경우 상대적으로 더 높은 미충족 의료 위험에 노출될 수 있는데, 그 대표적인 경우가 인지 능력의 감소를 경험하는 고령자이다. 인지저하는 기억력, 지남력, 언어 사용 및 실행 능력 등의 인지 영역에 대한 기능이 저하되었음을 의미하므로, 적절한 병의원 및 의료인 탐색, 병의원 방문을 위한 일정 조정 및 교통수단 이용 등 의료서비스 이용의 각 단계에 있어 일정 부분 타인에게 의존할 수밖에 없으며, 이러한 높은 의존도는 미충족 의료 위험을 높일 수 있다(김다은, 안신애, 2020; Kim et al., 2018). 이러한 잠재적 위험에도 불구하고, 인지저하가 노인의 미충족 의료에 미치는 영향에 대한 연구는 매우 드문 것으로 보인다. Kim et al.(2018) 연구가 유일하게 2011~2013년 한국의료패널 자료를 이용하여 기억력 저하를 미충족 의료 경험에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 고려하였으며, 그 결과 지난 1년간 기억력 저하로 일상생활의 어려움을 경험했다고 응답한 노인이 그렇지 않은 노인에 비해 의료미충족을 경험할 확률이 유의미하게 높게 나타났다. 다만, 본 연구에서는 치과의료에 대한 미충족 경험은 포함되지 않으며, 미충족 의료를 경험한 이유가 기억력 저하 노인에 한정하여서도 전체 노인인구와 동일하게 나타났는지는 보고되지 않았다.

주관적 인지저하는 고령자에게 있어 그들의 미충족 의료에 영향을 줄 수 있는 많은 개인적-환경적 요인들 중 하나일 수 있으며, 따라서 인지저하의 미충족 의료 경험에 대한 영향을 분석하기 위해서는 다양한 다른 요인들에 대한 고려가 필요하다. 따라서 본 연구에서는 이러한 미충족 의료 발생요인과 구체적인 이유를 Andersen의 의료서비스 이용 모델과 Levesque의 의료서비스 접근성 모델에 기반하여 살펴보고 본 연구 자료 분석 과정에서 고려하고자 한다.

2. 미충족 의료(치과의료) 영향 요인

의료서비스 이용은 건강 문제를 예방하고 치료할 목적으로 개인이 의료시스템을 이용하는 것을 말한다. 이러한 의료서비스 이용에 대한 개인의 의도와 행동에 영향을 미치는 다양한 요인을 탐색하는 이론적 모형이 다수 제안되었지만 그중 가장 널리 사용되는 것은 Andersen의 의료서비스 이용 모델(Andersen’s healthcare utilization model)이다(Andersen, 1995). Andersen의 모델은 의료서비스 이용을 설명하는 개인의 내적 및 외적요인을 고려하였으며, 국내 선행연구에서도 노인의 미충족 의료 경험에 미치는 영향을 분석할 때 매우 광범위하게 활용되었다(강상경, 부가청, 2010; 김다은, 안신애, 2020; 신한얼 외, 2019).

Andersen 모델은 의료서비스 이용을 결정하는 요인을 선행요인(Predisposing Factors), 가능요인(Enabling Factors), 욕구요인(Need Factors)으로 구분하였다(Andersen & Newman, 1973). 선행요인은 의료에 대한 욕구가 발생하기 전에 개인이 가진 인구사회학적 요인으로 성별과 연령, 교육 수준 등이 포함된다(Andersen & Newman, 1973). 가능요인은 개인이 의료서비스 이용을 가능하게 하는 요인으로 의료서비스의 비용지불능력을 나타내는 소득 수준, 이용할 수 있는 의료서비스 인프라 수준을 나타낼 수 있는 거주 지역 등이 포함될 수 있다. 마지막으로 욕구요인은 개인의 건강 상태와 질병 등 직접 의료서비스를 이용하는 데 관련된 요인으로서, 주관적인 건강 상태, 활동 제한 등이 해당된다(신한얼 외, 2019; Andersen & Newman, 1973).

미충족 의료에 관한 국내 연구 중 고령자 대상 연구 결과를 살펴보면, 성별, 연령대, 혼인 상태, 교육 수준, 가구 형태의 선행요인은 미충족 의료에 유의한 영향을 미쳤다. 구체적으로, 연령이 증가할수록, 여성인 경우, 배우자가 없는 경우, 저학력인 경우, 1인가구인 경우는 그렇지 않은 경우보다 미충족 의료를 경험할 위험이 높은 것으로 나타났다(박숙경, 2022; 최희영, 류소연, 2017). 다양한 가능요인도 미충족 의료에 유의미하게 영향을 미쳐, 65세 이상 노인 중 소득 수준이 낮을을수록(박현섭, 홍성애, 2021), 도시 대비 농촌에 거주하는 경우 및 기초생활수급자인 경우(박숙경, 2022) 미충족 의료 경험률이 높게 나타났다. 마지막으로 욕구요인과 관련하여, 주관적 건강 상태가 나쁜 경우에 미충족 의료를 경험할 위험이 높게 나타났으며(박숙경, 2022; 신한얼 외, 2019; 최희영, 류소연, 2017), 활동 제한이 있거나, 만성질환 개수가 많을수록, 그리고 우울 수준이 높을수록 미충족 의료를 경험할 가능성이 높게 나타났다(문정화, 강민아, 2016).

일부 국내외 선행연구의 경우 인지저하노인으로 분석 대상을 한정하여 의료미충족 영향 요인을 살펴보았는데(김다은, 안신애, 2020; Black et al., 2013; Eichler et al., 2016), 이러한 선행연구 결과에서도 비슷한 선행요인, 가능요인, 욕구요인이 유의미하게 나타났다. 예를 들어, 동거 가족이 없거나(독거가구), 교육 수준이 낮을수록(김다은, 안신애, 2020), 백인 대비 유색인종인 경우(Black et al., 2013) 미충족 의료 경험률이 높게 나타났다. 또한, 낮은 소득 수준(김다은, 안신애, 2020; Black et al., 2013), 일상생활 수행능력 제한이나 우울 증상 역시 인지저하 또는 치매 노인의 미충족 의료 경험에 유의미한 영향을 미치는 요인으로 나타났다(김다은, 안신애, 2020; Black et al., 2013; Eichler et al., 2016). 이러한 일반적인 요인과 더불어, 인지저하 노인의 경우 비공식 돌봄제공자 여부 또는 가용 수준도 중요한 영향요인으로 나타나, 간병과 병원 동행에 도움을 주는 가족이 없거나 가깝게 지내는 친인척 수가 적을수록 미충족 의료 경험률이 높게 나타났다(김다은, 안신애, 2020).

미충족 치과의료 역시 Andersen 모형을 이용하여 그 영향요인을 살펴보는 선행연구가 다수 있어왔으며, 미충족 의료와 비슷한 요인들이 영향요인으로 밝혀졌다. 여성인 경우, 후기노인(75세 이상)인 경우, 독거노인인 경우, 교육 수준이 낮을수록(김선미 외, 2020; 최혜숙, 2022; 임선아, 2023) 미충족 치과의료 경험 가능성이 높게 나타났다. 가능요인 관련하여서는 가구소득이 낮을수록(김선미 외, 2020; 김정욱, 배호중, 2019; 김준하 외, 2021; 최혜숙, 2022), 동부 대비 읍면부에 거주하는 경우 상대적으로 미충족 치과의료 경험이 더 높게 나타났다. 욕구요인과 관련 하여서는 주관적 건강 및 구강건강 상태가 나쁜 경우, 활동제한이 있을 경우, 우울 수준이 높을수록 미충족 치과의료 경험이 높았다(김선미 외, 2020; 김준하 외, 2021; 전영은 외, 2022; 임선아, 2023).

3. 미충족 의료(치과의료)경험 이유

미충족 의료(치과의료)가 발생하는 이유 또는 원인에 대해 Levesque의 모델은 의료서비스 이용을 위해 필요한 단계적이고 범주화, 구조화된 영역을 제안한다. 다시 말하면, 의료서비스의 이용은 의료서비스의 필요성을 느끼고, 적당한 서비스를 찾고, 찾은 서비스에 접근하여 도달하며, 욕구에 맞는 서비스를 받는 단계 등으로 이루어지는데, Levesque의 모델은 이러한 접근가능성, 수용성, 이용가능성 및 편의성, 지불가능성, 적절성 등 다양한 단계(영역) 중 어디에서 미충족 의료가 발생했는지를 구조적으로 파악할 수 있다고 제안한다(신한얼 외, 2019; Levesque et al., 2013).

Levesque의 모델에서 다섯 가지 차원의 의료서비스 미충족 경험 이유을 살펴보면, 먼저 의료서비스의 이용에 영향을 미치는 (1) 접근가능성(Approachability)은 본인이 의료적 필요를 인식하는 것으로, 의료서비스 이용 정보, 건강 지식, 신념 등이 포함되며, (2) 수용성(Acceptability)은 사회, 문화적인 수용 여부에 따라 의료서비스 이용이 제한받을 수 있음을 의미한다. (3) 이용가능성(Availability) 및 편의성(Accommodation)은 필요할 때 물리적으로 의료서비스에 접근하는 것으로, 예를 들어, 노인의 제한된 이동 능력, 직장 등으로 시간이 없어서, 지역 간 의료시설 접근성 차이 등은 의료서비스 이용가능성 및 편의성에 제한을 줄 수 있다. (4) 지불가능성(Affordability)은 경제적 측면에서 의료서비스 이용에 필요한 시간과 자원, 지불 능력이며, 소득, 빈곤 등은 지불가능성에 영향을 준다(Levesque et al., 2013). (5) 적절성(Appropriateness)에 의하면, 양질의 의료서비스가 이용자의 참여와 필요를 충족 할 수 있는 적절한 방식으로 제공되어야 하며, 이러한 의료적 필요에 따라 서비스를 이용하지 못할 경우, 의료서비스의 적절성이 제한되었다고 볼 수 있다(Levesque et al., 2013; 최수현, 황종남, 2022).

이러한 다섯 가지 영역 중 선행연구는 대부분 (3) 이용가능성과 편의성, (4) 지불가능성에 초점을 두고 미충족 의료 경험 이유에 대해 탐색하였으며, 대부분 응답자의 자기보고에 의한, 주관적으로 인식한 이유에 대해 분석하였다. 최희영과 류소연(2017)의 연구에서 65세 이상 한국노인의 미충족 의료 경험 이유를 지불능력의 제한(경제적인 이유), 물리적 접근성 제한(교통 불편), 편의성 제한(긴 대기시간, 예약시스템 불편 등)으로 구분하였으며, 분석 결과 미충족 의료 경험의 이유 중 지불능력의 제한이라는 이유가 50.7%로 가장 높았으며, 물리적 접근성의 제한 26.3%, 편의성 제한 23.0%의 비율로 각각 나타났다. 최수현과 황종남(2022)의 연구에서는 접근가능성(의료서비스 정보 부족), 이용가능성 및 편의성(교통 불편, 이동의 어려움, 긴 대기시간, 너무 바쁨, 다른 개인/가족 업무 많음), 지불가 능성(비용 문제)의 세 범주로 분류하였으며, 남녀 노인 모두 지불가능성을 주된 이유라고 답한 응답률이 가장 높았고, 남성노인의 경우 접근가능성, 여성노인의 경우 이용가능성이 두 번째로 높은 응답률을 보였다. 한편, 김다은과 안신애(2020)의 연구에서는 인지저하 노인에 한정하여 미충족 의료 경험 이유에 대해 탐색하였으며, 다섯 가지로 미충족 이유 중 약 절반 가까이(45.4%) 지불 능력에 관련된 경제적 어려움을 주된 이유로 선택하여, 인지저하 관련 연구대상 기준과 상관없이 대부분 연구에서 경제적 지불가능성이 가장 빈번하게 인식되는 미충족 의료의 주요 이유로 나타났다.

위와 같이 한국노인의 미충족 의료 경험률과 그 영향요인, 그리고 의료서비스를 이용하지 못한 이유에 대한 주관적 인식과 관련하여 다양한 국내외 선행연구가 이루어졌다. 그럼에도 불구하고, 선행연구 중 주관적 인지저하 여부에 따라 미충족 의료서비스 차이를 탐색한 국내(자료를 분석한) 연구는 Kim et al.(2018) 연구가 유일하며, 해당연구에서도 인지저하 여부만을 살펴보고 그 저하 수준에 따른 차이는 고려되지 않았고, 치과의료에 대한 미충족 경험도 연구 범위에 포함되지 않았다. 더 나아가, Levesque의 의료접근성 모델과 같은 구조적, 단계적 미충족 의료(치과의료) 경험 이유에 대한 선행연구 중 인지저하 여부 또는 수준에 따른 차이를 고려한 국내외 연구는 아직 없는 것으로 보인다. 따라서, 본 연구에서는 Andersen의 의료서비스 이용 모델(Andersen, 1995)과 Levesque의 의료서비스 접근성 모델(Levesque et al., 2013)을 기반으로 주관적 인지저하 수준에 따른 미충족 의료(치과의료) 경험 여부와 그 이유를 종합적으로 탐색하고자 하였다.

1. 분석 자료 및 분석 대상

인지저하 수준에 따른 노인의 미충족 의료 및 치과의료 경험 여부와 이유를 파악하기 위해 2019년 지역사회건강 조사(Community Health Survey) 자료를 활용하였다. 지역사회건강조사는 ^「지역보건법_」 제4조(지역사회 건강실태 조사) 및 동법 시행령 제2조(지역사회 건강실태조사 방법 및 내용)에 의거하여 질병관리청이 2008년부터 매년 시행하는 전국 단위 횡단 설문조사(통계청 승인번호 제 11705호)이다(이연경 외, 2020, p. 2). 본 조사는 지역보건의료계 획을 수립, 평가하고 지역 건강 통계를 생산하고자 하는 목적으로 전국의 각 보건소를 통해 실시되고 있다. 표본 가구는 지역, 주택 유형을 고려한 비례확률계통 방법을 통해 추출되며, 추출된 각 표본 가구에 거주하는 만 19세 이상 성인 모두를 조사 대상으로 한다. 조사 항목에는 신체 및 혈압 계측, 주관적 건강, 건강행태, 건강검진, 의료서비스 이용 등 다양한 건강 관련 문항이 포함된다. 대부분의 조사 항목은 매년 반복 조사되나, 2년(전체 항목의 20%) 또는 4년(전체 항목의 10%) 주기로 순환조사하는 항목도 일부 포함한다. 본 연구의 주요 변수인 주관적 인지저하 관련 문항 역시 순환 조사문항으로 2020년 조사부터는 포함되지 않아, 본 연구에서는 2019년 자료를 분석하였다.

2019년 지역사회건강조사 전체 응답자는 229,099명이며, 본 연구에서는 연령에 따른 인지저하 유병률과 ^「치매관리법_」 상 주요 치매 및 인지건강 관련 정책 대상 연령을 고려하여 60세 이상 노인 응답자(98,922명)로 분석 대상을 한정하였다. 그 밖에 주요 변수의 결측치를 제외하여 최종적으로 60세 이상 지역사회 거주 노인 95,893명을 분석 대상으로 하였다.

2. 변수측정

3. 분석 방법

본 연구에서는 먼저 기술통계를 통해 분석에 활용된 변수들에 대한 응답자 특성을 파악하고, 주관적인지저하 수준에 따라 이러한 특성이 어떻게 다른지 이변량 분석을 수행하였다. 연속형 변수의 경우 가중적용(survey-weighted) 회귀모형, 범주형 변수의 경우 카이제곱검정을 통해 통계적 유의성을 확인하였다. 다음으로 인지 저하노인의 미충족 의료(치과의료)경험을 분석하기 위해 각 종속변수별로 로지스틱 회귀모형(logistic regression model)을 추정하였다. 분석 모형은 단계별로 모형 1에서는 독립변수인 인지저하 수준(인지저하 없음, 일상생활 어려움 없는 인지저하, 일상생활 어려움 동반한 인지저하) 변수만을 투입하였다. 모형 2에서는 의료서비스 이용의 선행, 가능, 욕구 요인에 해당하는 통제변수들을 모두 투입하였다. 단, 미충족 의료의 경우 욕구요인에서 주관적 건강 상태를 통제하였으며, 미충족 치과의료에 대한 모형에서는 주관적 구강 상태로 대체하여 통제하였다. 마지막으로 미충족 의료(치과 의료) 경험자를 대상으로 미충족 의료(치과의료)의 이유가 인지저하 수준에 따라 다른지 분석하기 위해 의료 및 치과의료 각각에 대해 다항 로지스틱 회귀모형(multinomial logistic regression model)을 추정하였다. 다항 로지스틱 회귀모형은 미충족 의료(치과의료)의 이유와 같이 종속변수가 3개 이상의 범주를 가진 경우 적용할 수 있는 회귀모형이다. 다항 로지스틱 회귀모형 역시 단계별로 모형 1에서는 독립변수인 인지저하 수준만, 모형 2에서는 모든 통제변수들을 함께 투입하였다. 모든 분석에는 STATA 17.0 프로그램을 활용하였으며, 지역사회 건강조사의 표본설계 방법을 반영하여(svy 명령어 이용) 분석 모형을 추정하였다(Solon et al., 2015).

1. 분석 대상의 특성

60세 이상 지역사회거주 노인인 분석 대상자 중 73.0%는 인지저하 없음, 18.8%는 일상생활 어려움 없는 인지저하자, 8.2%는 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자로 나타났다. 세 집단별로 특성을 비교한 결과, 모든 선행요인, 가능요인, 욕구요인에 있어 인지저하 수준에 따른 세 집단은 통계적으로 유의미한 차이를 보였다(표 1). 선행요인 결과를 살펴보면, 인지저하 수준이 높을수록 여성의 비율이 높게 나타났으며, 연령대도 상승하는 것으로 나타났다. 혼인 상태에 있어서는 무배우자, 가구 형태에서는 1인가구의 비중이 인지저하 없음, 일상생활 어려움 없는 인지지하, 일상생활 어려움 동반한 인지저하 집단으로 갈수록 높아졌다. 가능요인 관련 결과를 살펴보면, 인지저하 수준이 높은 집단일수록 낮은 교육 수준, 낮은 월 가구소득 수준에서 높은 비율을 보였으며, 현재 경제활동을 하지 않는 비율 역시 높게 나타났다. 거주 지역의 경우 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우에만 읍면부 거주자 비율 (28.9%)이 상대적으로 높게 나타났다. 욕구요인에 있어, 인지저하 수준이 높은 집단일수록 주관적 (구강)건강 상태는 부정적으로 나타났고, 우울 수준은 높게 나타났다. 활동 제한 비율도 인지저하 수준이 높을수록 증가하여, 인지저하로 요리, 청소, 약복용, 운전 등의 어려움이 있다는 노인의 68.2%는 걷기, 자기관리(옷 입기, 씻기), 일, 공부, 가사일 등의 활동에도 제한이 있다고 응답하였다.

다음으로 인지저하 수준에 따른 세 집단의 미충족 의료(치과의료) 경험률과 각 이유별 비율을 비교하였다(표 2). 미충족 의료 경험률은 인지저하가 없는 경우 3.6%인 반면, 일상생활 어려움이 없는 인지저하자는 6.0%, 일상생 황 어려움이 있는 인지저하자는 12.5%로, 인지저하 없는 대조군에 비해 각각 1.7배, 3.5배 높은 경험률을 보였다. 미충족 치과의료 경험률 역시 일상생활 어려움이 없는 인지저하자는 12.9%, 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자 는 22.6%로 인지저하 없는 대조군(9.6%)에 비해 유의미하게 높은 경험률을 보였다.

미충족 의료 경험자를 대상으로 그 이유에 대해 물은 결과, 인지저하가 없는 경우 편의성 및 이용가능성 제한이 60.0%로 가장 큰 비중을 차지하였고, 지불능력의 제한이 22.4%, 물리적 접근성 제한이 9.3%, 기타가 8.4%로 나타났다. 일상생활 어려움이 없는 인지저하자도 미충족 의료 이유는 비슷한 경향을 보였으나, 상대적으로 지불능력의 제한(27.3%)이라는 응답률이 높게 나타났다. 반면, 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우 매우 다른 경향을 보였는데, 구체적으로 지불능력 제한이 35.2%로 가장 높은 비중을 차지하였고, 편의성 및 이용가능성 제한(33.6%) 이 비슷한 비중으로 그 뒤를 이었으며, 물리적 접근성 제한과 기타 이유가 각각 약 15% 정도로 나타났다. 미충족 치과의료 이유도 비슷한 경향을 보여, 인지저하가 없거나 있더라도 일상생활 어려움이 없다고 응답한 집단에 비해 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우 상대적으로 편의성 및 이용가능성이라는 이유는 적었고, 다른 세 가지 이유가 높은 비중을 보였다. 특히, 이 집단에서는 지불능력의 제한이 미충족 치과의료 이유의 절반 가까운 비중(49.0%)을 차지하였다.

2. 인지저하 여부 및 수준에 따른 미충족 의료(치과의료) 경험

인지저하 수준과 미충족 의료 및 치과의료 경험과의 관계를 분석한 회귀모형 추정 결과는 <표 3>과 같다. 해석의 편의를 위해 승산비 또는 오즈비(odds raito, 이하 OR)를 제시하였으며, 통계적 유의미성 확인을 위해 95% 신뢰구간(confidence interval, 이하 95% CI)를 함께 표시하였다. 인지저하 수준 외 다른 선행, 가능, 욕구요인을 통제하지 않은 모형 1 분석 결과, 인지저하 노인은 그렇지 않은 노인에 비해 미충족 의료와 치과의료를 경험할 승산이 통계적으로 유의미하게 높게 나타났다. 특히, 일상생활 어려움을 동반한 인지저하 노인의 경우에는 비인지저하 노인에 비해 미충족 의료를 경험할 승산이 3.8배, 미충족 치과의료를 경험할 승산이 2.7배 이상 높게 나타났다. 모형 2에서 다른 여타의 미충족 의료(치과치료) 영향요인을 통제한 후, 인지저하 수준 관련 오즈비가 감소하기는 하였으나, 인지저하 노인은 그렇지 않은 노인에 비해 여전히 미충족 의료와 치과의료를 경험한 승산이 높게 나타났다. 구체적으로 다른 조건이 일정할 경우, 일상생활 어려움이 없는 인지저하 노인은 약 39%, 일상생활 어려움 동반 인지저하 노인은 약 86% 높은 미충족 의료 경험 승산을 보였으며, 미충족 치과의료의 경우 일상생활 어려움 없는 인지저하 노인, 일상생활 어려움 동반한 인지저하 노인 각각 약 17%, 49% 높은 승산을 보였다.

모형 2에서 통제한 다양한 영향요인 역시 통계적으로 유의미하게 미충족 의료 경험 승산을 높이는 것으로 나타났는데, 60~64세 연령대가 더 높은 연령대에 비해 미충족 의료를 경험할 승산이 높았고, 유배우자 대비 무배우자의 미충족 의료 경험 승산이 20% 가까이 높게 나타났다. 고등학교 졸업 대비 고졸 미만인 경우, 현재 수입이 있는 일(경제활동)을 하는 경우 미충족 의료 경험 승산이 증가하였다. 또한, 월 가구 소득이 100만 원 미만인 경우에 비해 100만 원 이상 모든 구간의 미충족 의료 경험 승산이 유의미하게 낮게 나타났다. 욕구요인 관련하여, 주관적 건강 수준이 높을수록 미충족 의료 경험 승산이 감소하였고(OR=0.83, 95% CI=0.79-0.88), 우울 수준이 높을수록(OR=1.10, 95% CI=1.09-1.11), 신체 기능상 제한이 있는 경우(OR=1.58, 95% CI=1.41-1.77) 미충족 의료 경험 승산이 증가하였다.

미충족 치과의료 경험 역시 미충족 의료와 거의 동일한 영향 요인과 효과를 보였다. 구체적으로, 65세 미만, 무배우자, 고졸 대비 무학, 현재 경제활동 중인 경우, 월 가구소득 100만 원 이상 대비 그 미만, 부정적 주관적 구강건강 상태, 신체기능상 제한이 있는 경우, 높은 우울 수준이 통계적으로 유의미하게 미충족 치과의료 승산을 증가하는 것으로 나타났다. 단, 미충족 치과의료의 경우 미충족 의료와 달리 노인 응답자의 거주 지역 역시 통계적으로 유의미한 영향요인으로 나타나, 동부 거주 노인에 비해 읍면부 거주 노인의 미충족 치과의료 경험 승산이 낮게 나타났다(OR=0.89, 95% CI=0.83-0.95).

다음으로, 미충족 의료를 경험한 5,033명을 대상으로 그 이유에 대해 분석하였다. 다항 로지스틱회귀모형을 이용하여 편의성 및 이용가능성 제한 때문이라는 이유보다 여타 이유를 거론할 상대적 확률을 상대위험도(Relative Risk Ratio, 이하 RRR)로 표시하였다. <표 4>의 모형 1에 나타난 바와 같이, 인지저하자는 비인지저하자에 비해 편의성 및 이용가능성 제한의 이유보다 지불능력의 제한이라는 이유를 제시할 확률이 1.31~2.81배 더 높게 나타났다. 더 나아가 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우, 물리적 접근성 제한(RRR=3.00, 95% CI=2.22-4.06) 및 기타 (RRR=3.33, 95% CI=2.40-4.63) 이유로 미충족 의료를 경험할 확률 역시 통계적으로 유의미하게 높게 나타났다. 하지만 모형 2에서 선행요인, 가능요인, 욕구요인을 통제한 후, 일상생활 어려움이 없는 인지저하자와 비인지저하자은 미충족 의료 이유에 있어 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 반면, 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우 다양한 영향요인 통제 후에도 편의성 및 이용가능성 측면에서의 제한보다는 경제적인 이유로 미충족 의료를 경험할 확률이 약 1.41배 높게 나타났다. 편의성 및 이용가능성 관련 이유 대비 물리적 접근성 및 기타 이유 승산의 주관적 인지저하 집단에 따른 차이는 모형2에서는 더 이상 통계적으로 유의미하게 나타나지 않았다.

<표 4>에 나타나지는 않았지만, 선행요인, 가능요인, 욕구요인 중 미충족 의료를 경험한 이유와 유의미한 관계가 있다고 나타난 요인을 중심으로 간단하게 살펴보면, 여성 대비 남성, 유배우자 대비 무배우자, 읍면부 대비 동부 거주자, 1인가구 대비 다인가구, 경제활동자 대비 비경제활동자, 월 가구소득 100만 원 미만 대비 200만 원 또는 300만 원 이상, 그리고 높은 우울 수준, 부정적인 주관적 건강 인식의 경우 편의성이나 이용가능성보다 지불능력의 제한으로 미충족 의료를 경험할 확률이 높았다. 물리적인 접근성 때문이라는 응답은 65세 미만 대비 70세 이상 고연령대, 동부 대비 읍면부 거주자, 경제활동자 대비 비경제활동자, 300만 원 이상 대비 100만 원 미만 월 가구소득 의 노인에게서 상대적으로 높은 확률을 보였고, 높은 우울 수준, 신체기능상 제한, 부정적인 주관적 건강인식 등 욕구요인과도 유의미한 관계를 보였다. 또한, 연령대가 증가하고, 우울 수준이 증가하고, 신체기능상 제한이 있고, 주관적 건강인식이 부정적일수록 기타 이유로 미충족 의료를 경험할 확률 역시 증가하였다.

<표 5>는 미충족 치과의료를 경험한 이유가 인지저하 수준에 따른 세 집단간 차이가 있는지 보여준다. 미충족 의료 경험 이유와 비슷하게, 모형 1에서 인지저하자는 비인지저하자에 비해 편의성 및 이용가능성 제한의 이유보다 지불능력의 제한이라는 이유를 제시할 확률이 1.31~2.59배 더 높게 나타났다. 일상생활 어려움을 동반한 인지저하 자의 경우, 물리적 접근성 제한(RRR=3.43, 95% CI=2.68-4.38) 및 기타(RRR=3.83, 95% CI=2.99-4.89) 이유로 미충족 치과의료를 경험할 확률 역시 통계적으로 유의미하게 높게 나타났다. 모형 2에서 선행요인, 가능요인, 욕구요인을 통제한 후, 일상생활 어려움이 없는 인지저하자와 비인지저하자는 미충족 치과의료 이유에 있어 통계적으로 유의미한 차이는 없었다. 반면, 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우 다양한 영향요인 통제 후에도 편의성 및 이용가능성 측면에서의 제한보다는 경제적인 이유로 미충족 치과의료를 경험할 확률이 1.34배 높게 나타났다. 또한, 일상생활 어려움을 동반한 인지저하자의 경우 기타 이유로 미충족 치과의료를 경험할 확률도 편의성 및 이용 가능성 이유 대비 1.51배 높게 나타났다.

<표 5>에 나타나지는 않았지만, 선행요인, 가능요인, 욕구요인 중 미충족 치과의료를 경험한 이유와 유의미한 관계가 나타난 요인을 살펴보았다. 여성 대비 남성, 낮은 교육 수준, 유배우자 대비 무배우자, 읍면부 대비 동부 거주자, 1인가구 대비 다인가구, 경제활동자 대비 비경제활동자, 그리고 낮은 소득 수준, 높은 우울 수준, 신체기능상 제한, 부정적 주관적 구강 건강 인식의 경우 편의성이나 이용가능성보다 지불능력의 제한으로 미충족 치과의료를 경험할 확률이 높았다. 물리적인 접근성 때문이라는 응답은 65세 미만 대비 70세 이상 고연령대, 동부 대비 읍면부 거주자, 비경제활동자, 높은 우울 수준, 신체기능상 제한, 부정적인 구강 건강인식을 보고한 경우 상대적으로 높은 확률을 보였다. 또한, 65세 미만 대비 75세 이상, 비경제활동자인 경우, 높은 우울 수준, 신체기능상 제한이 있는 경우, 부정적 주관적 건강인식을 보이는 응답자는 편의성 및 이용가능성 제한보다는 기타 이유로 미충족 치과의료를 경험할 확률이 증가하였다.