1. 연구 배경

건강은 자유롭고 공평한 선택의 기회를 제공하기 위한 시작점으로서 중요한 가치를 지니며 의료는 질병의 예방과 치료를 통해 건강을 실현하는 데 중요한 역할을 담당한다. 우리나라 헌법에서 기본권으로서 건강권을 보장하는 바와 같이 누구나 필요할 때 의료서비스를 이용할 수 있어야 하지만, 현실에서는 여러 이유로 미충족의료가 발생한다. 미충족의료는 의료서비스를 이용할 필요가 있음에도 이용하지 못하는 경우를 의미한다(Carr & Wolfe, 1976). 많은 연구자들이 미충족의료를 경험하는 영향요인과 발생 기전을 이해하기 위해 다양한 연구를 수행하였으며, 그 결과 성별, 나이와 같은 인구학적 특성뿐 아니라 소득, 학력, 교육수준, 고용형태 등의 사회경제적 요인이 미충족의료에 영향을 미치는 것으로 나타났다(허순임, 이혜재, 2016). 이후 노인, 장애인 등 의료 수요가 높은 인구집단을 세분화하여 살펴본 연구들은 개인의 사회경제적 요건에 따라 의료이용에 불평등이 존재하며, 미충족의료에 취약한 인구집단에 대한 개입이 필요함을 밝혔다(이혜재, 허순임, 2017; 이소영, 박민아, 2024).

미충족의료는 개인 특성에 의해서만 결정되지 않고 개인이 속한 지역 특성에 의해서도 영향을 받는데, 지역마다 의료 자원의 격차가 있다는 점에 주목할 필요가 있다(유혜영, 2016). 이미 개인의 의료이용에 대해 지역 간 불평등이 존재한다는 연구들이 있으며(김진구, 2012), 이러한 관심은 미충족의료 경험과 지역 특성 간의 관계를 탐색하는 연구로 확장되었다. 농촌·도시와 같이 지역의 특성에 따라 범주를 나누어 비교하는 연구들은 지역 간에도 미충족의료 경험률에 차이가 있음을 보여주었고(김귀현, 김세원 2022), 이에 대한 영향요인으로 의료인력 및 병상 수로 대표되는 지역의 객관적 의료자원을 주로 제시하였다(장승아, 2023). 그러나 지역의 의료자원과 미충족 의료 경험의 관계는 개별 연구에 따라 다른 양상을 보여, 객관적 의료자원의 부족이 미충족의료 증가의 충분조건이라고 확정하기는 어렵다. 의사 수나 병상 수와 같은 물리적 의료자원이 미충족의료에 유의미한 영향을 미치지 않는 경우도 있으며(황종남, 손창우, 2021), 물리적 의료자원이 부족한 농촌지역의 미충족의료 경험률이 도시에 비하여 오히려 낮거나, 통계적으로 유의한 차이가 없다는 결과를 보고한 연구들도 있다(김수희, 이정열, 2013; 박유경 외 2020).

객관적 의료환경을 대표하는 의료자원의 양과 지역의 미충족의료 사이의 일관되지 못한 관계를 설명하기 위하여 세 가지 측면을 추가적으로 살펴볼 필요가 있다. 첫째, 의료환경에 대한 주관적 인식을 고려해야 한다. 객관적으로는 동일한 의료 환경을 경험하더라도 의료 환경에 대한 민감도와 만족도는 개인에 따라 다를 수 있다. 미충족의료는 의료 필요, 의료 욕구, 의료경험, 경험에 대한 해석이 복합적으로 작용한 결과이며, 의료 경험의 해석에는 의료서비스 뿐 아니라 의료 환경도 영향을 미친다(박유경, 김창엽, 2023). 지역 의료환경에 대한 만족은 지역의 의료 환경에 대한 개인의 인식을 종합적으로 나타낸다는 점에서 의료환경에 대한 개인의 주관적 평가를 살펴볼 수 있는 대표적 지표이다. 실제 서울시를 대상으로 의료환경만족과 미충족의료의 관계를 살펴본 연구에서는 의료 서비스 환경에 대해 만족하지 못한 경우 미충족의료 경험률이 높아지는 것으로 나타났다(황종남, 손창우, 2021). 또한 미충족의료의 발생 원인을 세분화화여 의료환경만족과의 관계를 살펴본 우서현 외(2023)의 연구에서는 의료 환경에 만족하지 못하는 사람은 긴 대기시간과 불편한 교통으로 인해 발생하는 미충족의료를 경험할 확률이 만족하는 사람에 비해 유의하게 높은 것으로 나타났다.

둘째, 물리적 접근성과는 구분되는 인지된 접근성을 고려할 필요가 있으며, 의료기관에 도달하기 위한 수단으로써 지역의 교통 환경에 주목할 필요가 있다. 의료기관까지 걸리는 시간, 의료기관까지의 물리적 거리 등과 같이 객관적으로 측정가능한 지표들이 의료기관의 물리적 접근성을 의미한다면, 인지된 접근성은 개인의 질병상태로 인한 거동의 불편, 의료시설에 도달하기 위해 드는 시간과 재화에 대한 부담감 등 개인의 건강 및 심리적 상태에 의해 영향을 받는다(Wang et al., 2021). 이상완(2023)에 따르면 65세 이상 노인의 경우 병·의원까지 도달하기 위해 걸리는 시간에 대한 인식뿐 아니라 대중교통을 이용하기까지 걸리는 시간을 더 길게 인식할수록 병·의원 이용 횟수가 낮음을 보고하였다. 의료이용이 미충족의료와 밀접한 관련을 맺고 있음을 고려한다면, 의료환경뿐 아니라 교통환경에 대한 주관적 인식 역시도 미충족의료에 영향을 미칠 가능성을 시사한다.

마지막으로 개인의 사회경제적 상황과는 별도로 지역의 사회경제적 상태에 따라 지역 내 의료·교통환경 정책 및 의료자원이 달라질 수 있음에 대한 고려가 필요하다. 특히 지방자치단체가 중앙정부에 의존하지 않고 스스로 재정을 운영할 수 있는 능력의 정도를 의미하는 재정자립도에 주목할 필요가 있다. 재정자립도가 높은 지방자치단체는 건강 도시와 같은 건강증진 프로그램, 취약계층의 의료이용을 위한 경제적 지원, 지역의 교통환경 개선 등 지역 상황을 고려한 정책을 추가로 수립하고 실행할 경제적 역량이 더 높다고 볼 수 있으며(강은정 외, 2021; 연미영, 2023), 이러한 역량을 바탕으로 수립된 지역 내 보건의료 및 교통환경 정책들은 지역 주민의 건강과 의료이용에 영향을 미칠 가능성이 있다. 또한 재정자립도가 높다는 것은 지방세의 수입이 많으며 지역의 총생산규모 또한 높다는 것을 의미한다(윤기찬 외, 2013). 의료기관 및 의료인력의 분포가 지역 주민의 의료수요보다는 경제적으로 풍요롭고 잠재적 의료소비자가 많은 대도시 지역에 분포한다는 점을 고려한다면(이용재, 2005), 재정 자립도의 차이는 지역의 의료환경 차이와도 밀접한 관련이 있음을 예상할 수 있다.

2. 연구 목적

이상의 논의를 종합하였을 때 본 연구의 목적은 첫째, 지역의 교통 및 의료 환경에 대한 인식의 종합지표로서 지역의 교통환경 및 의료환경에 대한 만족이 미충족의료에 미치는 영향을 파악하는 것이다. 이를 위하여 미충족의료의 개념과 측정, 선행 연구에서 밝힌 미충족의료의 영향요인, 지역의 교통 및 의료 환경에 대한 인식과 만족이 미충족의료 연구에서 갖는 의미에 대한 고찰을 통해 개인 수준과 지역 수준의 변수들을 선정하고 다수준 분석을 수행할 것이다. 둘째, 환경에 대한 만족이 미충족의료에 미치는 영향력이 지역의 사회경제적 특성에 따라 변화하는 양상을 파악하는 것이다. 구체적으로 지역의 교통 및 의료 환경에 대한 만족이 미충족의료에 미치는 영향이 지역의 재정자립도 수준에 따라 변화하는지를 비교할 것이다. 셋째, 미충족의료에 대한 물리적 의료환경과 지역의 교통 및 의료환경만족 간의 관계를 살펴보는 것이다. 본 연구에서는 특히 의료환경만족 및 교통환경만족이 미충족 의료에 미치는 영향을 의료기관에 대한 물리적 접근성이 조절하는지를 의원과 종합병원으로 세분화하여 살펴볼 것이다.

1. 미충족의료의 개념과 측정

미충족의료는 의료이용의 과정을 총체적으로 반영한 결과로서 주목을 받았으며, 국내에서는 미충족의료의 영향 요인을 찾는 연구와 형평성의 관점에서 미충족의료의 불평등을 살펴보는 연구들이 꾸준히 이루어졌다. 그러나 보건의료적 중요성과 활용도에 비해, 미충족의료 개념에 대한 고찰과 현재 통용되는 미충족의료 측정 문항의 타당성에 대한 검토는 상대적으로 부족한 상황이다(박유경 외, 2020). 미충족의료는 필요하다고 판단한 의료서비스를 충분히 받지 못한 상태로 간결하게 표현할 수 있다. 하지만 개념적 간결함과는 반대로 실제 충족/미충족을 어떻게 판단하고 측정할 것인가는 상당히 복잡한 문제이다. 실제로 미충족의료의 측정방법은 국가 및 조사 도구별로 차이가 있다(OECD, 2020).

미충족의료의 판단과 측정은 크게 세 가지 개념을 어떻게 정의하는가에 따라 달라질 수 있다. 첫째, 의료 필요 (Need)의 정의이다. 의료전문가가 판단한 필요와 의료서비스 이용자가 판단한 필요는 서로 다를 수 있을 뿐 아니라, 같은 검사결과에 대해서도 의료 필요의 판단에는 개인차가 발생할 수 있다. 또한, 의료이용자가 가진 의료 욕구(want)를 의료 필요에 포함하는가에 따라서도 충족의 대상이 되는 의료 필요의 총량은 다르게 측정될 것이다.

둘째, 의료접근성의 범위에 대한 정의이다. Levesque et al.(2013)은 의료접근성을 ‘의료이용에 대한 필요가 충족될 기회’로 정의하고, 이러한 기회의 차이는 의료 필요를 인식하는 단계, 의료기관을 찾고 도달하는 단계, 의료서비스를 제공 받는 단계, 제공 받은 의료서비스에 대한 평가 단계 등 의료이용 과정 전반에 걸쳐서 발생한다고 보았다. 이러한 의료이용 과정 중 어디까지를 접근성에 포함하는지에 따라 의료접근성의 범위도 달라진다. 좁은 범위의 접근성은 의료기관을 찾고 도달하는 것만을 포함하는 반면, 넓은 범위의 접근성은 의료서비스 욕구에 대한 인지나 자신에게 맞는 의료서비스를 찾고 평가하기 위한 지식이나 의료 시스템에 대한 기대와 신뢰와 같은 가치를 포함한다. 이들이 지적하였듯 모든 학술 문헌에서 넓은 범위의 접근성 개념을 채택하는 것은 아니며, 반대로 좁은 의미의 접근성에 대한 비판을 제기하는 학자들도 있다(Frenk, 1992). 이러한 접근성 범위의 불일치는 미충족의료 판단의 불일치로 이어진다.

셋째, 측정을 어떻게 할 것인가의 정의이다. 의료 필요와 의료접근성의 범위에 대한 정의가 개념적 차원에서 미충족의료의 판단에 영향을 미친다면, 측정의 차원에서는 의료 필요 및 충족에 대한 인식과 조작적 정의의 문제가 미충족의료 경험률에 변이를 일으킨다. Allin et al.(2010)은 발생 기전에 따라서 필요가 충족되지 못한 경우를 5가지 유형으로 구분하였다. 첫 번째는 지각되지 않아서 충족되지 못한 경우(Unperceived unmet need)로, 질병이 있으나 당사자가 이를 인식하지 못하다가 임상적 검사를 통해 증상을 발견한 경우이다. 두 번째는 필요를 충족하지 않기로 자발적으로 선택한 경우로(Subjective, chosen unmet need), 의료적 필요를 인식하였으나 당사자가 의료서비스를 받기를 원하지 않는 경우이다. 이 두 유형의 미충족은 인지된 필요나 의료서비스를 통한 필요 충족의 의지가 없기 때문에, ‘의료이용을 원했으나 이용하지 못한 경우’를 묻는 문항에 ‘원했던 적이 없다’라고 응답하게 되어, 조작적 정의에 따라선 미충족이 발생하지 않은 것으로 판단될 수 있다. 물론, 의료 필요를 인지하고, 필요 충족의 의지가 있는 경우에도 미충족이 발생할 수 있다. 미충족의료의 세 번째 유형은 주관적이며 비자발적인 경우로(Subjective, not-chosen unmet need), 의료이용을 하고 싶었으나 거리나 비용 등의 장벽으로 의료이용을 못한 경우이다. 네 번째는 임상적 타당성에 따라 발생하는 경우로(Subjective, clinician-validated unmet need), 의료당사자는 필요를 느끼지만 전문가는 임상적으로 적절하지 않다고 판단하여 서비스를 제공하지 않을 때 발생한다. 마지막으로 충족되지 못한 기대(Subjective unmet expectations)와 관련된 것으로 이는 의료서비스를 받았는가를 넘어서 해당 의료서비스가 양과 질, 넓게는 문화적으로 적절했는지를 포함한다. Allin et al(2010)에 의하면 미충족의료는 이처럼 광범위한 개념을 갖지만, 현실에서 타당하게 측정될 수 있는 미충족의료는 이 중 일부에 지나지 않는다. 또한, 다섯 번째 유형의 경우 Levesque et al.(2013)에서 제시한 접근성의 개념 중 수용 가능성(Acceptability) 및 타당성(Adequacy)과도 유사한데, 수용 가능성과 타당성이 접근성에 포함되어야 하는가에 대해서도 학자에 따라 이견이 있다(Zhang et al., 2021).

국내에서 이루어진 미충족의료에 대한 연구들은 대다수가 지역사회건강조사, 한국의료패널 등 설문을 통해 수집된 양적 자료들을 바탕으로 진행되었다(김소애 외, 2019; 신한얼 외, 2019). 설문지에 따라 원인이 되는 요인을 제한하는 경우나 구체적인 문구에 다소 차이는 있으나, 일반적으로 ‘지난 1년 동안 본인이 병·의원에 가고 싶을 때 가지 못한 적이 있는가?’라는 질문에 ‘예’라고 응답하였다면 미충족이 발생한 것으로 판단하는 경우가 많았다.

의료 필요의 정의, 의료접근성의 범위에 대한 정의, 의료 필요 및 충족에 대한 인식에 따른 미충족의료의 유형을 바탕으로 살펴볼 때, 이 질문이 조작적으로 정의하고 있는 미충족의료는 몇 가지 특성으로 정리할 수 있다. 먼저, 의료 필요의 판단은 전적으로 의료이용자의 관점에서 주관적으로 이루어진다. 이러한 측정 방식은 의료이용자의 필요를 유발한 임상적 근거나 전문가가 판단한 필요와의 차이를 확인하지 못한다는 한계를 가지고 있지만, 의료이용자의 욕구 충족 여부에 대해서는 명확하게 알 수 있다는 장점이 있다. 다음으로 의료접근성의 범위는 ‘의료기관에 도달하는 단계’에 초점이 맞춰져 있다. 다시 말해, ‘좁은 범위의 의료접근성’에 근거하여 미충족의료를 판단하고 있다. 마지막으로 인식의 관점에서 현재의 측정 방식은 주관적이며 비자발적인 미충족의료를 측정한다. 만약 의료 이용자가 의료기관을 이용할 필요가 없다고 느끼거나 의료기관에 가기를 원하지 않는다면 ‘아니오’에 해당하여 미충족의료에 해당하지 않으며, 임상적 타당성이나 의료서비스의 적절성으로 인해 발생하는 미충족의료는 이 문항의 측정 대상에 포함되지 않는다. 종합하면 현재 광범위하게 활용되는 측정방식과 문항으로 포착할 수 있는 미충족의료의 특성은 ‘의료이용자의 관점에서 주관적으로 판단하였을 때, 의료서비스가 필요하다고 느꼈음에도 불구하고 의료기관에 도달하지 못함으로 인해 발생하는 미충족의료’라고 요약할 수 있다.

2. 미충족의료의 영향요인

Andersen et al.(1983)은 크게 두 가지 축을 기준으로 의료접근성을 분류하였다. 첫 번째 축은 측정 여부에 따른 것으로 잠재적 접근성(Potential access)과 실현된 접근성(Realized access)으로 나뉜다. 잠재적 접근성은 아직 측정되지 않은 접근성으로 의료 시스템 및 인구집단의 특성에 따라서 발생한다. 이 중 잠재적 접근성에 영향을 미치는 인구집단의 특성은 성별이나 나이를 포함하는 소인성 요인, 소득이나 보험 가입 여부와 같은 가능 요인, 객관적·주관적 건강상태에 의해 유발되는 필요 요인으로 나뉜다. 반면 실현된 접근성은 실제 의료이용이나 만족도와 같이 측정 가능한 지표로 실제 측정된 접근성을 의미하며 현재 통용되는 미충족의료 측정 문항과도 밀접한 관계가 있다. 잠재적 접근성이 모두 실현되는 것은 아니기에 잠재적 접근성과 실현된 접근성 사이에는 차이가 발생한다.

의료접근성을 구분하는 두 번째 축은 접근하는 자원의 종류이다. 자원에는 한 지역 내에서 이용 가능한 재정적 자원과 의료인력 및 의료기관의 수로 대표되는 의료 시스템 자원이 있으며 자원에 대한 접근성은 지리적 접근성과 사회-조직적 접근성(Socio-organizational access)으로 나뉜다. 지리적 접근성은 자원의 공간적 속성과 밀접한 관련이 있으며, 의료서비스를 받기 위해 이동하는 시간과 물리적 거리를 기준으로 한다는 점에서 접근성의 범위를 자원의 존재 너머로 확장한다. 사회-조직적 접근성은 의료이용자가 의료서비스를 받기 위한 노력을 촉진하거나 방해하는 요인의 비공간적 속성들을 모두 포함한다. 맥락효과(Contextual effect)에 기반한 지역 빈곤이나 사회적 자본과 같은 요인들이 사회-조직적 접근성과 연관이 있다(Aday & Andersen, 1974).

국내 미충족의료 연구에 자주 활용되는 Andersen(1995)의 의료이용 행위 모델은 의료접근성 이론의 두 가지 중심축 중 잠재적 접근성과 실현된 접근성을 기반으로 만들어졌다. Andersen(1995)의 의료의용 행위 모델은 성별, 연령, 교육수준 등 개인의 인구사회적 특성인 소인요인(Predisposing factor), 소득 및 사회적 자원 건강보험 등 의료서비스 이용을 위한 사회경제적 자원에 해당하는 가능요인(Enabling factor), 만성질환 및 주관적 건강상태 와 같이 의료 욕구를 발생시키는 건강상태인 필요요인(Need factor)의 세 가지 측면을 바탕으로 개인의 의료이용 행위를 설명한다(Andersen & Newman, 1973). 국내에서는 Andersen(1995)의 의료이용 행위 모델을 바탕으로 일반 성인(허순임, 김수정, 2007), 노인(최희영, 류소연, 2017), 장애인(전보영, 권순만, 2015) 등 다양한 인구집단의 미충족의료가 연구되었다. 국내 미충족의료 연구를 체계적으로 고찰한 김소애 외(2019)의 결과에 따르면 소인성 요인 중 성별, 연령, 교육수준, 배우자 유무, 직업 등이 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 가능 요인에서는 가구소득, 경제활동 유무, 거주지, 의료보장 유형, 민간의료보험 등을 유의미한 영향요인으로 제시하였다. 필요 요인에서는 주관적 건강상태, 만성질환 유무, 활동제한 유무 등이 확인되었다. 그러나 대상 인구집단이나 미충족 의료의 유형에 따라 요인들의 유의미성이나 영향력의 방향은 차이가 있었다.

Andersen et al.(1983)의 의료접근성 논의의 또 다른 중심축인 지역사회 자원과 자원 접근성에 대한 연구는 인구집단 별 영향요인에 비해서 아직 연구의 수는 부족하지만, 지역 자체가 가진 특성이 미충족의료에 영향을 미친다는 것을 보여주었다. 지역 박탈로 대표되는 지역의 사회경제적 특성과 이웃 네트워크와 같은 사회적 자본은 의료서비스 접근의 용이성에 영향을 주었다(김희언, 강민아, 2018). 미충족의료의 영향요인을 의료보장유형에 따라 나누어 살펴본 김태현 외(2020)는 지역의 의료기관 수가 미충족의료 경험의 영향요인임을 확인하였다. 이러한 결과들은 지역이 단순히 거주지로서 개인의 속성으로 환원될 수 없으며, 개인과는 다른 수준에서 미충족의료에 영향을 미치는 고유의 기전을 가졌음을 시사한다.

3. 환경 인식이 건강과 의료이용에 미치는 영향

개인과 지역은 서로 다른 층위에 속하지만, 이 둘은 서로 영향을 주거나 받는다. 지역 환경은 주민들에 의해 변화하며, 주민들의 생활 역시 거주 환경의 영향을 받기 때문이다. 인식된 환경(Perceived environment)은 물리적으로 존재하는 객관적 환경(Objective environment)과는 구분되며, 외부 환경에 대해 개인이 어떻게 생각하는지에 초점을 맞췄다는 점에서 개인 수준에서 측정되는 환경-인간 상호작용을 나타낼 수 있는 개념이다(Wen et al., 2006). 인식된 환경과 건강과의 관계에 주목한 학자들은 동일한 환경을 경험할지라도 이 환경을 어떻게 평가하고 받아들이는지는 개인에 따라 다를 수 있으며, 이러한 차이가 건강에도 영향을 미친다고 보았다(Weden et al., 2008).

환경 인식이 건강에 미치는 영향은 초기에는 정신건강 및 주관적 건강을 중심으로 연구되었다. 환경을 부정적으로 인식하는 경우 우울과 불안을 더 높은 수준으로 경험하고, 자신의 건강을 더 나쁘게 평가할 확률을 높인다(장소라, 허준수, 2022). 부정적 환경 인식은 크게 기물 파손, 범죄 위험 등의 반사회적 행위와 관련된 인식과 냄새나 연기, 여가시설이나 아이들을 위한 안전한 장소의 부재와 같은 물리적 환경 인식으로 나눌 수 있다(Ellaway et al., 2001). 부정적 환경 인식은 스트레스를 높이고 고립감을 높이는 등 개인의 심리에 부정적인 영향을 미치는데, 환경 인식의 영향력은 지역과 개인의 사회경제적 상황에 따라 양상에 차이를 보인다(Wen et al., 2006). 이후 환경 인식과 의료이용 간의 관계를 살펴본 연구들은 환경 인식이 미충족의료에 영향을 줄 가능성을 제시하였다. 스포츠시설과 같은 사회적 공간에 가까이 거주하는 경우 의료기관 이용이 증가하였으며(Cerletti, et al., 2021), 의료기관 접근성이 나쁘다고 인식하는 경우 더 많은 미충족의료를 경험하는 것으로 나타났다(Hwang et al., 2017).

국내에서는 개인의 환경 인식을 측정하는 변수로 환경 만족을 주로 활용하였다. 환경 만족은 환경에 대한 인식의 긍정·부정을 직접적으로 확인할 수 있는 지표로, 환경 인식을 총체적으로 나타낼 수 있다는 장점이 있다. 본 논문에서 초점을 맞춘 의료 환경과 교통환경에 대한 만족은 세가지 차원에서 미충족의료에 영향을 미칠 수 있다. 첫째로 의료환경만족은 우울과 같은 건강상태에 영향을 미친다(전형준 외, 2019). 만족스럽지 못한 지역의 의료환 경은 낙후되었다는 부정적 지역인식과 건강상태가 악화되었을 때 적절한 의료서비스를 받지 못한다는 불안감을 높일 수 있다. 다음으로 의료환경과 교통환경에 만족하는 경우 지역 내 병·의원과 같은 의료기관이나 공원·체육시설과 같은 지역 내 인프라에 대한 접근성을 높게 인지할 수 있으며, 이러한 인식은 의료이용이나 신체활동과 같은 개인의 행동에도 영향을 미친다(이상완, 2023; 김소영, 남궁미, 2019). 마지막으로 지역의 의료 및 교통 환경이 만족스럽다고 느끼는 경우 특히 의료기관에 도달하고 이용하는 시간과 관련한 미충족의료에 영향을 미칠 수 있다(우서현 외, 2023).

지역의 의료환경을 고려한 다수의 연구들이 지역의 객관적 의료환경으로서 물리적 의료자원의 양을 제시하였지만 객관적 의료환경이 개인의 미충족의료 경험에 미치는 영향은 일관된 결과를 보이지 않았다. 위에서 살펴본 바와 같이 주관적 환경인식이 개인의 건강상태, 건강행동 및 의료이용에 영향을 미친다는 선행연구 결과를 고려한다면, 지역의 의료환경과 미충족의료 사이의 관계를 보다 심층적으로 설명하기 위해서 지역 의료자원의 접근성 및 주관적 환경 인식과 같은 추가적인 요인을 살펴볼 필요가 있다.

1. 연구 자료 및 대상

이 연구는 개인과 시·군·구라는 서로 다른 수준을 갖는 다층(Multi-level) 모형을 구성하였으며, 여러 자료원을 병합하여 사용하였다. 개인 수준의 변수를 사용한 ^「지역사회건강조사_」는 주민의 건강수준에 대한 지역 통계를 생산하기 위하여 2008년부터 매년 수행하고 있는 국가 단위의 조사로서 전국의 19세 이상 성인을 모집단으로 하여 표본 추출된 개인에게 조사가 이루어진다(질병관리청, 2024). 가장 최근 자료인 ^「지역사회건강조사 2023 원시자료_」에는 이 연구의 핵심 변수인 지역사회환경 만족에 대한 문항이 포함되었다. 조사가 완료된 231,752명 중 종합병원 접근성이 측정되지 않은 울릉군 거주민 835명을 제외한 후 주요 변수에 대해 결측치가 없는 225,501 명을 분석 대상으로 선정하였다.

지역 수준 자료는 통계청 국가통계포털의 시·군·구 수준 자료와 국토지리정보원의 ^「2022년 국토지표_」 를 활용하였다. ^「국토지표_」는 전국을 격자 및 행정구역으로 나누고 이동거리에 기반하여 의료시설 접근성 등 다양한 지표를 제공한다(국토지리정보원, 2019). 총 250개 시·군·구 중 울릉군을 제외한 249개 지역이 최종 연구 대상으로 포함되었다.

2. 변수 및 측정 방법

3. 분석 방법

본 연구에서는 먼저 빈도분석을 통해 연구 대상자와 지역의 일반적인 특성을 파악하였다. 이후, 교통 환경 및 의료 환경 만족 여부에 따른 미충족의료 경험률을 확인하였다. 빈도분석 결과는 지역의 재정자립도를 기준으로 3분위로 분류하여 하위그룹을 구성 후 전체 분석 결과와 함께 제시하였다.

다음에는 다수준 로지스틱 모형(Multi-level logistic model)을 적용하여 교통 및 의료 환경 만족도가 미충족의료에 미치는 영향을 분석하였다. 다수준 분석 모형에 투입되는 변수 중 나이, 신체활동 일수와 같은 개인 수준의 연속 변수는 모델의 수렴 및 해석의 용이성을 위하여 집단 평균 중심화(Group-mean centering)를 적용하였고, 집단 수준의 연속 변수는 전체 평균 중심화(Grand-mean centering)를 이용하여 변환하였다. 다수준 로지스틱 모형에서는 개인 수준 변수, 지역 수준 변수, 수준 간 상호작용을 단계적(Stepwise)으로 추가하며 분석하였다(백영민, 2018).

마지막으로 동일한 분석 모형을 적용하여 재정자립도를 기준으로 3개의 하위군을 구분한 후, 지역 특성에 따른 교통 및 의료환경인식의 영향력 변화를 비교하였다. 분석을 위한 통계 프로그램은 R 4.4.1버전을 사용하였으며 기술통계 분석에는 moonBook 패키지를, 다수준 분석에는 lme4 패키지와 performance 패키지를 활용하였다.

1. 연구 대상자의 일반적 특성

연구 대상자의 일반적 특성은 <표 2>와 같다. 전체 225,501명 중 5.2%인 11,783명이 미충족의료를 경험하였다. 교통환경인식은 만족이 70.8% 불만족이 29.2%로 나타났으며 의료환경인식은 만족이 73.9%, 불만족이 26.1%로 나타났다. 전체 연구대상자의 인구·사회·경제적 특성을 살펴보면 응답자의 평균 연령은 56.2세였고, 여성의 비율이 54.6%로 나타났으며, 교육수준은 중학교 이상 고등학교 이하에 해당하는 대상자가 43.7%로 가장 많았다. 연구 대상자의 66.0%는 배우자가 있었으며, 63.5%는 현재 경제활동을 하고 있다고 응답하였다. 가구 월평균 소득은 월 500만 원 이상이라고 응답한 가구의 구성원이 78,169명으로 전체의 34.7%를 차지해 가장 높은 비율을 보였다. 기초생활 수급자에 해당하는 사람은 10,224명으로 전체의 4.5%였다. 건강 행동 및 주관적 건강상태의 경우 흡연자는 186,118명으로 전체의 17.5%인 반면, 음주는 전체의 47.4%가 음주 경험이 있는 것으로 나타났다. 중등도 신체활동일 수는 일주일 중 평균 1.4일 정도였다. 주관적 건강 수준은 보통이라고 응답한 사람이 96,042명으로 전체의 42.6%를 차지하여 가장 높게 나타났으며, 좋음은 38.1%, 나쁨은 19.3%였다.

재정자립도에 따라 지역을 3분위로 나눈 후 하위군 별 빈도를 살펴본 결과 ‘재정자립도 낮음’ 군의 미충족의료 경험률이 5.7%로 가장 높았으며 ‘재정자립도 높음’ 군은 4.8%로 가장 낮았다. 교통환경인식은 재정자립도 낮음 군의 불만족률이 33.2% 가장 높았으며 재정자립도 중간 군의 불만족률이 26.9%로 가장 낮았다. 반면 의료환경인식은 재정자립도 낮음 군의 불만족률이 31.5%로 가장 높은 점은 교통환경인식과 동일하였으나, 재정자립도 높음 군의 불만족률이 23.0%로 가장 낮아 교통환경과는 다른 양상을 보였다.

하위군별 인구·사회·경제적 특성을 살펴보면 나이의 경우 재정자립도 낮음 군의 평균 연령이 62.5세로 가장 높았으며, 중간 군은 55.1세, 높음 군은 51.5세로 낮아졌다. 교육수준은 재정자립도 낮음 군의 경우 다른 군에 비하여 초등학교 이하의 비율이 높았던 반면 재정자립도 높음 군은 다른 군에 비해 대학교 이상 비율이 높았다. 경제활동은 재정자립도 낮음 군이 가장 높은 활동률을 보였으며 재정자립도 중간 군이 가장 낮은 것으로 분석되었다. 가구 월평균 소득은 월 100만 원 미만의 비율은 재정자립도 낮음 군이 가장 높고 재정자립도 높음 군이 가장 낮았던 반면, 월 500만 원 이상의 비율은 재정자립도 높음 군이 가장 높고 재정자립도 낮음 군이 가장 낮았다.

건강행동의 경우 재정자립도 낮음 군의 흡연율은 16.3%, 음주율은 40.2%로 둘 다 다른 지역군에 비해 가장 낮았으며 재정자립도 높음 군의 흡연율은 18.2%, 음주율은 52.7%로 둘 다 다른 지역군에 비해 가장 높았다. 주관적 건강상태의 경우 나쁨의 비율은 재정자립도 낮음 군이 26.7%로 가장 높고 재정자립도 높음 군이 13.4%로 가장 낮았던 반면, 좋음의 비율은 재정자립도 낮음 군이 32.3%로 가장 낮고, 재정자립도 높음 군이 43.1%로 가장 높았다.

2. 연구 대상 지역의 일반적 특성

연구 대상 지역의 일반적 특성은 <표 3>과 같다. 전체 249개 지역 인구의 평균은 206,100명이었으며 재정자립도의 평균은 21.42%였다. 가장 가까운 의원까지의 도로 이동거리는 평균 4.82km였으며, 가장 가까운 종합병원까지의 도로 이동거리는 평균 15.51km였다. 재정자립도에 따라 3분위로 나누었을 때, 재정자립도가 낮은 지역군은 인구수도 다른 군에 비해 적었다. 가까운 의원 및 종합병원까지의 도로 이동거리의 평균은 재정자립도가 낮은 지역군이 가장 긴 것으로 나타나 재정자립도가 낮은 지역군의 의료기관 접근성이 다른 지역군에 비해서 좋지 못한 상황이었으며, 재정자립도가 중간에서 높은 군으로 갈수록 도로 이동거리의 평균은 점차 감소하여서 물리적 의료기관 접근성이 좋아지는 양상을 보였다.

3. 지역의 교통 및 의료 환경에 인식에 따른 미충족의료의 차이

지역의 교통 및 의료환경인식에 따른 미충족의료의 차이는 <표 4>와 같다. 교통환경과 의료환경에 만족하는 군은 미충족의료 경험률이 전체 연구 대상자의 미충족의료 경험률보다 낮은 반면, 교통환경과 의료환경에 불만족하는 군의 미충족의료 경험률은 전체 연구 대상자의 미충족의료 경험률보다 높았다. 이러한 경향성은 재정자립도에 따라 지역군을 나눈 후에도 모든 분위에서 동일하게 유지되었다. 이처럼 교통 및 의료환경인식에 따라서 미충족의료 경험률이 일관된 차이를 보인다는 점은 환경 만족이라는 변수가 미충족의료 경험의 유의미한 영향요인일 가능성을 시사한다.

4. 지역의 교통 및 의료 환경에 대한 인식이 미충족의료에 미치는 영향

지역의 교통 및 의료 환경에 대한 인식이 미충족의료에 미치는 영향에 대한 다수준 로지스틱 분석 결과는 <표 5>와 같다. Model 1은 독립변수에 개인 수준 통제변수만을 투입하였으며, Model 2와 3은 개인과 지역 수준 통제변수를 모두 투입한 결과이다. Model 2는 재정자립도를 연속형으로 투입한 반면, Model 3에서는 재정자립도를 3분위로 나눈 범주형 변수로 변환하여 모델에 투입하였다는 차이가 있다. 마지막으로 Model 4는 개인 수준과 지역 수준의 상호작용을 추가로 분석한 결과이다. 개인 수준 변수만 투입된 Model 1에 비하여 지역 수준 변수 및 상호작용을 추가한 Model 2, 3, 4의 경우 로그 가능도(Log likelihood) 값 및 Akaike information criterion(AIC)값이 Model 1과 큰 차이가 나지 않았다.

독립변수인 교통환경만족과 의료환경만족을 살펴보면, 지역의 교통환경 및 의료환경을 긍정적으로 인식할 경우 미충족의료를 경험할 확률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 개인 수준 통제변수를 투입한 모델뿐 아니라, 지역 수준 통제변수 및 상호작용을 투입한 모델에서도 일관성 있게 유지되었다. 효과의 크기를 살펴보면 모든 모델에서 의료환경만족의 미충족의료 감소 효과가 교통환경만족에 비해 더 큰 것으로 나타났다.

개인 수준의 통제변수는 대부분 미충족의료과 유의미한 관계를 보였다. 소인성 요인은 남성 대비 여성이, 경제 활동을 하는 경우 미충족의료를을 경험할 가능성이 높았다. 반면 같은 지역에 거주할지라도 나이가 많아질수록 오히려 미충족의료를 경험할 확률이 낮아지는 것으로 나타났으며, 교육수준이 중학교 이상 군에 속할 경우 초등학교 이하 군에 비하여 미충족의료를 경험할 확률이 낮았다. 교육수준에 의한 미충족의료 감소 효과는 초등학교 이하 군과 중학교 이상 고등학교 이하 군에 비하여, 초등학교 이하 군과 대학교 이상 군 사이에서 더 크게 나타났다. 가능 요인은 가구 월평균 소득이 100만 원 미만 군에 비하여 소득이 높은 군들은 모두 유의하게 미충족의료를 경험할 가능성이 낮았다. 배우자가 있다면 미충족의료를 경험할 확률이 유의하게 낮아지지만, 기초생활 수급자의 경우에는 유의하게 미충족의료를 경험할 확률이 높았다. 건강행동 및 건강상태와 관련해서는 흡연과 음주는 미충족의료를 경험할 확률을 높였으며, 중등도 신체활동 일수가 늘어날수록 같은 지역에 거주할지라도 미충족의료를 경험할 확률이 높아지는 것으로 나타났다. 마지막으로 주관적 건강상태의 경우 나쁘다고 인식하는 군에 비해 보통이거나 좋다고 인식하는 군의 경우 미충족의료를 경험할 확률이 유의하게 낮았으며 이러한 감소 효과는 나쁨 군과 보통 군 사이보다 나쁨 군과 좋음 군 사이에서 더 크게 나타났다. 개인 수준의 통제변수들의 효과는 지역 수준의 변수 및 상호작용 항을 추가로 투입한 Model 2, 3, 4에서도 일관되게 나타났으며 효과의 크기에도 큰 변화는 없었다.

지역 수준의 통제변수 중에서는 인구수만이 미충족의료와 유의미한 관계가 있는 것으로 나타났다. 지역 내 인구수가 많아질수록 미충족의료를 경험할 확률이 높아지는 것으로 나타났다. 이러한 인구수의 효과는 Model 2, 3, 4에서도 일관되게 유지되었으나 효과의 크기는 개인 수준 변수들에 비해 매우 작은 수준이었다. 재정자립도, 의원 접근성, 종합병원 접근성 등은 미충족의료와 유의한 관계를 보이지 않았으며 환경 인식과 의료기관과의 물리적 거리의 상호작용 역시 통계적으로 유의미한 연관성이 없었다.

5. 지역의 교통 및 의료 환경에 대한 인식이 미충족의료에 미치는 영향: 재정자립도 하위군별 비교

지역의 교통 및 의료환경에 대한 인식이 미충족의료에 미치는 영향에 대한 하위군 별 분석 결과는 <표 6>과 같다. 전체 지역을 재정자립도 수준에 따라 낮음-중간-높음의 3분위로 분류하여 하위군을 구성한 후 상호작용을 투입한 모델(Model 4)을 적용하여 각 하위군별로 분석하였다. Model 5-1은 재정자립도 낮음 군, Model 5-2는 중간 군, Model 5-3은 높음 군의 다수준 분석 결과이다.

먼저 Model 5-1을 살펴보면 재정자립도가 낮은 지역군에서도 교통환경에 대한 긍정적 인식과 의료환경에 대한 긍정적 인식은 모두 미충족의료를 경험할 확률을 유의하게 낮추는 것으로 나타났으며, 의료 환경 만족의 효과 크기가 교통환경만족에 비해 더 큰 것으로 나타났다. 개인 수준 통제변수 중 소인성 요인은 남성 대비 여성이 미충족의료를 경험할 확률이 높고, 같은 지역에 거주할지라도 나이가 어릴수록 미충족의료를 경험할 확률은 낮아지는 것으로 나타났다. 교육수준이 미충족의료에 미치는 영향은 범주에 따라 다르게 나타났는데, 최종 학력이 중학교 이상 고등학교 이하에 해당하는 경우에는 초등학교 이하와의 차이가 통계적으로 유의하지 않았으나, 대학교 이상인 경우 초등학교 이하에 비하여 미충족의료를 경험할 확률이 낮았다.

가능 요인 중에서는 세 지역군 중 유일하게 배우자가 있는 경우 미충족의료를 경험할 확률이 낮았고, 가구 소득이 100만 원 미만인 군은 다른 소득 그룹과 비교했을 때 미충족의료를 경험이 높았다. 또한 기초생활 수급자에 해당하는 경우 미충족의료를 경험할 확률이 높았다. 건강행동 및 건강상태의 경우에는 흡연과 음주는 미충족의료를 경험할 확률을 높이는 반면 전체 연구 대상자 분석 시 유효했던 중등도 신체활동은 유의하지 않았다. 마지막으로 주관적 건강상태의 경우 나쁘다고 생각하는 군은 보통이거나 좋다고 생각하는 군에 비해 미충족의료를 경험할 확률이 높았다. 지역 수준 통제변수를 살펴보면 인구수가 많아질수록 미충족의료를 경험할 확률이 높아지는 것으로 나타났으나 이외의 다른 지역 수준 통제변수는 유의성이 없었으며 환경 인식과 물리적 의료환경 간의 상호작용은 또한 유의하지 않은 것으로 나타났다.

다음으로 Model 5-2를 살펴보면 재정자립도가 중간으로 분류된 지역군 역시 교통환경 및 의료환경에 대해 긍정적으로 인식할 경우 미충족의료를 경험할 확률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 다른 지역군과 비교하여 살펴보면 교통환경만족이 미충족의료 효과 크기는 세 지역군 중 가장 작았던 반면, 의료환경만족의 효과 크기는 세 지역군 중 가장 크다는 특징이 있었다. 개인 수준 통제변수의 효과들은 대체로 재정자립도 낮음 지역군을 분석했을 때와 유사했으나, 재정자립도 중간 군의 경우에는 배우자 유무와 음주 여부가 유의미한 영향요인이 아니었다, 또한 타 지역군과는 다르게 같은 지역에 거주할지라도 중등도 신체활동 일수가 많을수록 미충족료를 경험할 확률이 유의하게 증가한다는 특징이 있었다.

지역 수준 통제변수는 전체 분석 및 재정자립도 낮음 군과 유사하게 인구수가 증가할수록 미충족의료를 경험할 확률이 높아졌으나 효과 크기는 매우 작았으며 다른 지역 수준 통제변수는 유의하지 않았다. 지역환경에 대한 인식과 물리적 의료 환경의 상호작용을 살펴보면 의원 접근성과 의료환경만족, 의원 접근성과 교통환경만족 간의 상호작용은 유의하지 않았으나 종합병원 접근성과 교통환경만족 간의 상호작용은 양(+)의 방향으로 유의했다. 즉, 재정자립도가 중간인 지역에서 지역의 교통환경에 만족하는 경우 종합병원과의 거리가 멀어지면 교통환경만족의 효과가 조금씩 줄어들어 미충족의료 경험 확률이 올라가지만, 교통환경에 만족하지 않는 사람들은 교통환경 만족의 효과가 종합병원과의 거리에 따라 변화하지 않는다. 하지만 교통환경이 아닌 의료환경만족과 종합병원 접근성 간의 상호작용은 유의하지 않았다.

마지막으로 Model 5-3을 살펴보면 재정자립도 높음 지역군에서도 교통환경 및 의료환경에 대해 긍정적으로 인식할 경우 미충족의료를 경험할 확률이 유의하게 낮은 것으로 나타났다. 효과의 크기를 살펴보면 의료환경만족의 효과가 교통환경만족의 효과보다 더 크다는 점은 전체 분석 및 다른 지역군의 분석 결과와 동일했지만, 의료환경 만족의 효과 크기는 세 지역군 중 가장 작았다. 개인 수준 통제변수를 살펴보면 소인성 요인 중 남성에 비해 여성이, 나이가 어릴수록 미충족의료를 경험할 확률이 높다는 점은 다른 지역군의 분석 결과와 같았으나, 교육 수준은 미충족의료 경험에 유의미한 영향을 미치지 않았다. 가능요인 및 주관적 건강상태의 효과는 다른 지역군의 결과와 유사하였으나, 재정자립도 높음 지역에서는 음주와 중등도 신체활동일 수 모두 미충족의료 경험에 유의미한 영향을 미치지 않는다는 특징을 보였다.

지역 수준 통제변수를 살펴보면 재정자립도 높음 지역군의 경우 타 지역군과는 다르게 인구수가 미충족의료 경험에 유의미한 영향을 미치지 못했으며 다른 변수 역시 미충족의료를 경험할 확률에 유의미한 영향을 미치지 않았다. 개인 수준과 지역 수준 간 상호작용의 경우 의원 접근성과 환경 만족 사이에는 유의미한 상호작용이 발견되지 않았지만, 종합병원 접근성과 환경만족 사이에는 유의미한 상호작용이 있었다. 그러나 재정자립도 중간 지역군에서 발견된 상호작용과는 다르게 종합병원 접근성은 교통환경이 아닌 의료환경만족과의 상호작용이 양(+)의 방향으로 유의한 것으로 나타났다. 즉 재정자립도가 높음인 지역에서 지역의 의료환경에 만족하는 경우 종합병원과의 거리가 멀어지면 미충족의료를 경험할 확률이 올라가지만. 의료환경에 만족하지 않는 사람들은 의료환경 만족이 미충족의료를 경험할 확률을 낮추는 효과가 종합병원과의 거리에 따라 변화하지 않는다. 교통환경만족과 종합병원 접근성 간의 상호작용은 유의하지 않았다.