Ⅰ. 연구의 배경 및 목적

결핵(Tuberculosis)은 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)에 의한 호흡기 감염병으로, 세계보건기구(World Health Organization)에 따르면 2022년 한 해 동안 전세계적으로 약 130만 명이 사망하였다(World Health Organization, 2023, p. 2). 우리나라의 결핵 발생률은 경제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development) 38개 회원국 중에서 2위이며, 사망률은 4위로 결핵으로 인한 질병부담이 큰 국가이다(이혜원 외, 2024, p. 1592).

결핵은 급성기를 지나 완쾌될 때까지 장기간 정확한 결핵 치료약의 병합과 용량, 규칙적인 투약, 적정 치료기간 유지 등의 추후관리가 치료 종결 시까지 지속적으로 이루어져야 한다. 적정한 치료가 지속적으로 이루어지지 않으면 유병률의 장기화, 약제내성 결핵으로 인한 사망을 초래하는 등 심각한 문제를 야기하게 된다(Nyamathi et al., 2005, p. 897). 효과적인 결핵 치료약이 있어도 결핵이 근절되지 않는 이유는 환자가 치료약 복용을 임의로 중단하거나 규칙적인 치료 및 투약을 하지 않는 것과 관련이 있다. 치료약 복용과 치료 이행은 결핵 치료과정에서 중요한 예후인자이며 결핵 환자 관리 시 우선적으로 고려해야 할 사항이다(이은규, 2002. p. 54).

결핵 환자의 치료약 복용과 치료 이행은 다양한 요인에 의해 영향을 받는다. 결핵에 대한 지식 부족은 치료약 복용의 불이행과 관련이 있었다(Muture et al., 2011, p. 7). 환자가 건강정보에 대한 이해능력 수준이 높으면 치료약 복용을 잘하였으며, 의료인 및 가족의 지지가 높을수록 치료약 복용을 잘하였다(염선미, 2019, p. 2). 질병에 대한 이해와 지식은 환자의 회복과 재발 방지에 중요한 요인이며, 이해와 지식을 높이기 위한 교육은 환자가 치료과정에 참여하여 지식을 바탕으로 치료를 실천하도록 돕는다(권근애 외, 2015, p. 30). 치료약 복용의 불이행은 우울, 낙인 등 정서적 문제, 음주 및 흡연 등과도 관련이 있었으며, 약물이상반응을 경험한 경우 치료약 복용에 부정적 영향을 미쳤다(Tesfahuneygn, et al., 2015, pp. 8-9). 또한, 결핵 환자는 다른 사람에게 결핵을 전염시킬 수 있다는 걱정 등 정서적 압박과 긴장감을 갖게 되어, 환자 스스로 고립시키거나 유병기간 동안 사회적 격리, 대인관계 기피 등이 원인이 되어 우울 및 불안, 낙인 등을 경험하기도 한다(Bauer et al., 2013, p. 2213).

우리나라는 1962년부터 결핵관리 사업을 실시해 왔으며, 최근에는 민간과 공공이 협력하여 결핵관리를 실시하고 있다(조경숙, 2017, p. 180). 결핵관리 사업은 환자발견, 치료 및 지속관리 등으로 구분할 수 있으며, 연속적으로 이루어져야 한다. 효과적인 환자 치료와 관리가 없이는 결핵관리 사업의 전체적인 성과 향상을 기대할 수 없다. 효과적으로 결핵 환자를 치료하고 관리하기 위해서는 환자 및 가족에게 거주지 수준의 적절한 지원을 위한 시설을 제공하는 것이다. 이러한 환경은 회복에 도움이 되고 심리적, 정서적 지원을 촉진하여 환자와 간병인에게 더 많은 자유 시간과 잠정 소득(earning potential)을 제공할 수 있는 방식이다(Taneja et al., 2017, p. LC05). 또한, 적절한 치료가 이루어지기 위해서는 환자들의 순응도가 가장 중요하고 정기적인 전화나 직접 방문을 하는 프로그램의 필요성이 강조되고 있다(허진원 외, 2005, p. 160).

우리나라에서는 결핵 환자의 다양한 의료적 요구에 대하여 체계적인 교육 및 상담과 환자 관리 서비스를 제공하고 결핵 환자의 완치율 제고를 위하여, 2021년 10월부터 결핵 환자 재택의료 시범사업을 시행하고 있다. 결핵 환자 재택의료 시범사업의 대상은 결핵 및 다제내성 결핵으로 산정특례 적용 중이며, 가정에서도 항결핵제 복용등 지속적인 관리를 필요로 하는 환자로 결핵 환자 재택의료 시범사업 참여에 동의한 환자이다. 결핵 환자 재택의료의 주요 내용은 환자 및 보호자를 대상으로 질환의 특성과 치료과정 등을 설명하고 안전한 자가관리를 할 수 있도록 전문적이고 심층적인 교육 및 상담 서비스를 제공하며, 의사 또는 간호사가 재택환자의 임상 정보 등을 주기적으로 확인하고, 재택관리에 필요한 양방향 비대면 서비스 등 환자관리 서비스를 제공한다. 교육 및 상담 서비스는 환자 및 보호자를 대상으로 결핵 질환 교육, 투약, 위험요인 및 주의사항, 복약 확인 및 약물 부작용 모니터링, 이상증상, 정신건강 관리 등의 서비스를 제공한다. 환자관리 서비스는 결핵 질환에 대한 포괄적 관리, 항결핵제 복약관리, 임상결과에 대한 정보제공 및 상담, 증상 및 이상징후에 대한 점검, 정신건강관리, 합병증 관리 등 환자 및 보호자와의 전화상담 등을 통해 환자의 건강상태를 주기적으로 확인하는 서비스를 제공한다(보건복지부, 건강보험심사평가원, 2025, pp. 5-6).

결핵 환자 재택의료, 가정간호, 원격의료 등 새로운 형태의 서비스에 대한 분석 및 평가는 시범사업에서 본사업으로의 전환을 검토하고 재택의료에 대한 지원을 뒷받침하기 위하여 중요하다. 이 연구의 목적은 결핵 환자 재택 의료 시범사업에 참여한 환자의 외래 및 입원 의료이용, 응급 의료이용과 사망률을 분석하여 시범사업의 효과를 검토하고자 하였다.

Ⅱ. 연구 방법

Ⅲ. 연구 결과

분석대상 결핵 환자는 75,426명이었다. 이 중, 결핵 환자 재택의료 시범사업 참여환자는 3,007명, 미참여환자는 72,419명이었다(표 1).

Ⅳ. 고찰 및 결론

우리나라는 자택에서 생활하는 환자의 다양한 의료적 요구에 대하여, 환자가 원하는 시기에 의료적 관리서비스를 제공하여 질병 악화, 장기 입원 등으로 인한 환자 및 보호자의 삶의 질 저하를 예방하기 위해 재택의료 활성 추진계획을 발표하였다(보건복지부, 2019, pp. 2-3). 2019년 12월 복막투석 환자 재택관리 시범사업을 시작으로 9개 항목의 시범사업을 운영하고 있다. 결핵 환자 재택의료 시범사업은 의료기관이 아닌 가정에서도 의료적 관리 서비스를 지속적으로 제공하여, 질병악화와 장기입원 등으로 인한 환자 삶의 질 저하를 예방하고, 교육 및 상담, 정기적 모니터링 등의 재택의료 서비스를 제공함으로써 치료 성공률을 높이는 것을 목적으로 하고 있다.

또한, 재택의료 서비스를 통하여 환자의 응급 상황을 가정에서 또는 스스로 해결함으로써 합병증 등의 위험요인이 감소하여 의료이용이 감소할 것으로 기대하고 있다. 결핵 환자의 의료이용 건수와 진료비, 사망률을 분석한 결과, 재택의료 시범사업 참여환자의 1인당 평균 외래 이용건수 및 외래진료비, 1인당 평균 재원일수 및 입원진료비, 1인당 평균 응급 의료이용 건수 및 응급진료비, 사망률이 참여하지 않은 환자보다 적었다. 결핵 환자 재택의료 참여가 의료이용 및 진료비, 재원일수, 사망률 등을 감소시키는 이유는 환자 중심의 의료서비스 제공 및 연속적인 관리, 환자 및 보호자의 관리 능력 강화와 만족도, 예방적 접근과 조기 개입 등을 고려할 수 있다.

첫째, 환자 중심의 의료서비스 제공 및 연속적인 관리는 의료적 및 사회적 상황으로 재택 관리가 필요한 환자에게 교육 및 상담, 정기적 모니터링 등 상시적 관리를 제공하여 환자의 상태 악화, 합병증 및 이상증상을 조기에 발견하고 관리할 수 있게 하고 재입원이나 추가적인 의료이용을 최소화하여 비용을 절감할 수 있다(Naylor, 2011, p. 746). 결핵 환자의 임상적, 사회경제적 상황 등의 취약성을 평가하여, 평가결과에 따라서 사례담당자가 방문하고 상황에 적합한 복약관리, 복지자원연계, 직접현금지원 등 의료적 및 사회적 상황을 고려한 포괄적 서비스를 제공한 지역사회기반 결핵환자 맞춤형 사례관리 시범사업에서도 치료 성공률이 개선되었다(최홍조 외, 2021, pp. 301-302).

둘째, 환자가 건강관리를 수행할 수 있도록 도와줄 경우, 의료기관 치료에 대한 의존도를 낮추어 진료비와 재원일수를 감소시킬 수 있다(Leff et al., 2005, p. 798). 결핵 환자 재택의료는 반복적인 교육, 상담, 임상정보 제공 및 모니터링을 통해 환자의 자기관리 능력을 강화하며, 치료에 대한 동기부여를 유도한다. 특히 환자에게 익숙한 환경인 자택에서 의료 서비스를 제공함으로써 치료 순응도와 만족도를 높였을 가능성이 있다(Chen et al., 2020, pp. 86-87).

셋째, 예방적 접근과 조기 개입은 환자 상태에 대한 포괄적 관리, 정기적 모니터링 등을 통해 중도 탈락 없이 항결핵제를 꾸준히 복용하도록 하고 이상증상, 합병증 발생 등을 예방할 수 있다. 이러한 예방적 접근 및 조기 개입은 항결핵제 복용을 임의로 중단 또는 거르는 경우 약제에 내성이 생기는 등 치료를 어렵게 만드는 상황을 줄일 수 있다. 또한, 의료인에게 확인 받아야 할 이상증상과 치료 장애 요인 파악, 복약 확인 및 약물 부작용 모니터링 등을 통해 문제 발생 시 조기 개입이 가능하므로 재입원 및 장기입원을 방지하고 치료 성공률을 높여 진료비와 재원일수를 줄이는 효과를 가져올 수 있다.

기존의 연구들은 주로 다제내성 결핵이나 노숙인 대상 결핵 사례관리 등 특정 고위험군 중심으로 이루어진 반면(Nyamathi et al., 2005, p. 897; Taneja et al., 2017, p. LC05), 본 연구는 일반 결핵 환자 전반을 대상으로한 전국 단위 데이터를 분석함으로써 외연을 확장했다는 점에서 차별성이 있다. 특히 재택의료가 입원, 외래, 응급의료 전반에 걸쳐 의료이용 감소와 사망률 개선에 유의미한 효과를 보였다는 점은 기존의 ‘입원 대체 모델’ 또는 ‘간병부담 완화’ 수준에서 머물던 재택관리 논의를 넘어서, 예방적 건강관리 및 조기 개입을 통한 전체 치료경로 개선의 가능성을 시사한다.

본 연구의 결과는 향후 재택의료 시범사업의 본사업 전환 여부에 대한 실증적 근거를 제공할 뿐 아니라, 결핵 외 다른 만성감염병(예: B형 간염, HIV 등)에 대한 환자 맞춤형 재택관리의 정책 설계에도 적용 가능하다. 특히, 결핵 치료의 장기성과 약제내성 발생 방지라는 목표를 고려할 때, 재택의료의 지속적 교육 및 모니터링 기능은 단순한 서비스 분산의 논리 그 이상으로 전략적 의미를 갖는다.

다만, 청구자료 기반 분석이라는 한계로 인해 교육 참여도나 순응도와 같은 ‘중재기전’의 직접 측정은 어려웠다. 향후에는 환자 레벨의 임상정보 또는 치료 이행도 데이터와 연계한 혼합방법 연구를 통해, 재택의료가 어떻게 치료성과 개선에 기여하는지를 보다 명확히 규명할 필요가 있다.

또한, 본 연구는 관찰연구이며, 시범사업 참여 여부가 자발적인 동의에 기반하고 있어 선택편향(selection bias)이 존재할 가능성을 배제할 수 없다. 재택의료 참여군은 비교적 건강 수준이 양호하거나 자가관리에 대한 의지가 높은 환자들이 포함되었을 가능성이 있으며, 이러한 특성이 의료이용 및 사망률 결과에 영향을 미쳤을 수 있다. 이로 인해, 결과 해석에 있어 인과적 결론보다는 상관적 해석에 그쳐야 하며, 향후 연구에서는 임상 정보 또는 설문 기반의 환자 특성 자료를 보완할 필요가 있다.

또한, 건강보험 청구자료의 특성상 시범사업 참여자의 중도탈락률이나 이탈 사유를 파악할 수 없어, 서비스 지속 여부가 결과에 미친 영향을 분석하지 못한 한계가 있다. 향후 연구에서는 시범사업 이력 연계나 이탈 요인 자료 확보를 통해 보다 정밀한 평가가 필요하다.

아울러 본 연구는 건강보험 청구자료의 특성상 소득지표인 건강보험료 수준을 반영하지 못하였다. 향후 연구에서는 보험료 분위 등을 활용해 의료이용과 치료 성과의 사회경제적 격차를 정량적으로 분석함으로써, 결핵의 사회적 결정요인을 보다 명확히 규명할 필요가 있다.

이와 함께, 본 시범사업의 핵심 서비스 중 하나는 교육 및 상담을 통한 환자의 자가관리 능력 향상과 약물 순응도 제고였다. 본 연구는 청구자료 기반 분석이므로 약물 복용 이행도나 교육 참여 여부 등의 행동지표를 직접 측정하지는 못하였으나, 재택의료 참여 환자에서 외래·입원·응급 의료이용과 사망률 모두가 유의하게 낮게 나타난 것은 이러한 교육적 개입이 환자의 치료 참여도를 높이고 결과적으로 예후 개선에 기여했을 가능성을 시사한다. 향후 연구에서는 약물 순응도 및 교육 효과를 정량적으로 측정할 수 있는 자료 연계를 통해 이러한 경로를 보다 구체적으로 규명할 필요가 있다.

아울러, 전체 분석대상자 중 사망률 이벤트의 수가 상대적으로 적어 통계적 분석 결과의 신뢰구간이 넓을 수 있으며, 특히 연령군별 소표본 해석에는 주의가 필요하다. 본 연구에서는 다변량 로지스틱 회귀분석을 통해 성별, 연령, 요양기관 종류 등을 통제하였지만, 사망률 결과에 대한 해석은 자료의 한계를 고려하여 조심스럽게 접근해야 할 것이다.

또한, 본 연구는 건강보험 청구자료의 한계로 인해 결핵균 배양 결과, 약제 내성, 감염 부위, 폐 손상 정도와 같은 환자의 임상적 중증도를 직접 반영하지 못하였다. 이에 따라 분석에서는 중증도와 관련된 간접 변수인 연령, 성별, 요양기관종별, 지역 등을 통제함으로써 일부 영향을 보정하고자 하였다. 이러한 임상정보 부재는 본 연구의 중요한 한계 중 하나로, 향후에는 임상정보와 청구자료를 연계한 분석을 통해 보다 정밀한 효과 검증이 이루어질 필요가 있다.

그럼에도 불구하고, 본 연구는 전체 결핵 환자를 대상으로 결핵 환자 재택의료 시범사업 시행일로부터 1년간 재택의료에 참여한 환자와 참여하지 않은 환자의 의료이용 및 진료비, 사망률을 비교하여 시범사업의 효과를 검토하였다는 점에서 의의가 있다. 이러한 분석 결과를 바탕으로 향후 본 연구의 제한점을 보완한 후속연구가 이루어진다면, 결핵 환자 재택의료 시범사업을 더욱 심층적으로 평가할 수 있을 것이다.