Ⅰ. 서론

급속한 고령화를 겪어온 우리나라는 2024년 초고령사회로 진입하였다(행정안전부, 2024). 돌봄이 필요한 노인 인구수는 급증하고 있으며, 이에 따른 보건·복지서비스에 대한 요구는 점차 증가하고 동시에 복잡해지고 있다. 초고령사회에 먼저 진입한 전남, 경북, 강원, 전북, 부산, 충남, 충북, 경남 지역은 급속한 고령화와 인구감소라는 이중고 속에서 지역 주민의 돌봄권을 보장하는 것이 주요 과제로 떠오르고 있다. 인구감소지역은 지역소멸이 우려되는 지역 중 노인과 유소년인구의 증감과 유출 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 지역을 의미한다. 2021년을 기준으로 전체 시·군·구 중 89개가 지정되어 있다(행정안전부, 2021).

도시와 달리 보건·복지 자원이 열악한 인구감소지역은 의료 및 돌봄 자원이 부족하고 접근이 어려워 그 수요를 충족시키기 어려운 상황이며, 인구의 빠른 유출로 인해 생활 인프라를 유지하는 데 어려움을 겪고 있다. 특히, 인구가 3,000명 이하로 줄어들게 되면 그 지역의 보건의료 시스템에는 문제가 발생한다(한이철, 2023). 면 지역의 65.5%는 의원이 없고, 59.2%는 약국이 없다. 농촌 지역 소재 보건의료기관은 8,030개소로 도시지역 보건의료기관 수의 13%에 불과하며, 농촌 지역의 민간 보건의료기관 수는 인구 100만 명당 822개소로 도시의 약 7/10 수준에 해당한다(조승연 외, 2023). 돌봄 자원도 마찬가지이다. 면 지역은 노인 인구 대비 돌봄 제공 시설이 현저히 부족하다. 700명 이상의 노인이 있는 면 지역에는 최소 하나의 주간보호시설이 필요하지만, 이 시설을 갖춘 지역은 약 40%에 불과해 노인 장기요양보험 대상자들이 필요한 서비스를 이용하기 어렵다. 재가노인복지시설과 장기요양기관의 경우, 면 지역 1만 명당 기관 수는 각각 4.5개, 19.0개로, 동 지역 기관 수인 각 6,0개, 39.7개에 비해 기관 수가 적다(김남훈 외, 2020). 인구감소지역 중 상당수가 의료 및 돌봄 취약지이며 뿐만 아니라 문화, 편의시설 등 생활 전반의 인프라도 부족하며, 교통과 지리적 접근성도 주요한 문제이다.

소멸위기에 처한 농어촌 지역의 주민이 생애말기까지 존엄한 삶을 영위할 수 있도록 돌봄은 어떻게 해결되어야 할까? 노인 인구 천만 시대를 대비하여 정부는 2018년 지역사회 통합돌봄(integrated care) 기본계획을 발표하였고, 2019년부터 지역사회 기반 통합돌봄 모델 개발을 위한 선도사업을 시작했다(보건복지부, 2018). 의료-보건-복지 등 돌봄서비스의 지속적이고 유기적 연계를 기반으로 돌봄 안전망을 구축하기 위해서는 연대성에 의한 주민참여가 무엇보다 중요하다(김남훈, 하인혜, 2020; 유애정, 박현경, 2022). 특히 후기 고령인구 비중이 높고, 의료 및 돌봄 시설이 부족한 농어촌 지역에서는 주민의 역할이 더욱 크다(김남훈, 하인혜, 2020). 주민이 이웃의 돌봄 공백에 관심을 갖고 주체적으로 참여할 수 있는 환경구축이 필요하다.

지역 주민의 관계성과 근접성을 바탕으로 한 서비스통합은 지역 돌봄에 더 쉽게 접근하고 서비스를 제공받을 수 있는 기회를 만든다. 이러한 필요성에도 불구하고 지역 주민에 의한 실제 증례연구는 많지 않으며, 특히 인구감소지역에서의 증례는 더욱 드물다. 지속가능한 지역 돌봄을 위해 주민참여와 지역사회 역량 강화를 위한 실제 적용사례를 통해 그 가능성을 탐색하는 연구가 필요하다. 통합돌봄에 관한 다양한 운영 모형 중에서, 핵심요소로써 사례관리를 강조하는 모형에는 PRISMA(Program of Research to Integrate the Services for the Maintenance of Autonomy)가 있다. 캐나다 퀘백주의 농촌지역 노인을 중심으로 보건의료와 복지 간 조정(coordination)을 통해 독립생활 유지를 위한 통합서비스이다. PRISMA에서 사례관리자의 역할은 매우 중요하며 강조된다. 사례관리자는 대상자의 욕구를 파악하고, 필요 서비스를 계획하여 연결해 주고, 대상자 모니터링과 재평가를 수행한다. 필요한 경우 직접서비스를 제공하기도 하며 기관 간의 서비스 연계를 촉진한다(Hébert et al., 2003). PRISMA는 서비스 조정 및 자원연계가 통합의 주요 성과임을 입증하였다(Somme et al., 2008).

이 연구는 인구감소지역에서, 주민에 의한 사례관리 기반 통합돌봄 전달체계 구축 활동의 성과를 증례분석을 통해 보여주고자 하였다. 사례관리 기능이 강조된 통합돌봄의 PRISMA 모형에 비추어 프로그램을 분석하였고, 주민 참여에 의해 사례관리가 진행된 증례들을 중심으로 성과와 한계점을 기술하고자 하였다. 프로그램이 진행된 지역은 전라북도 정읍시로, 1읍, 14면, 8동으로 이루어졌으며 2023년 기준 총 인구는 103,620명이다. 65세 이상 노인인구는 31,905명, 전체인구의 약 30%를 차지한다(전라북도특별자치도, 2025). 건강보험심사평가원의 전라북도 지역보건 의료현황 보고서에 따르면, 정읍시의 인구수는 전국과 전라북도보다 빠르게 감소하고 있다. 지난 5년간 20세 미만 인구가 5.9%, 20세 이상 성인은 2.3% 감소했다. 23개 읍면 중 9개 지역에는 일차의료기관이 없으며, 인구 1천만 명 당 의료인 수는 4.1명으로, 전국(8.9명)과 전라북도(9.0명)의 절반도 되지 않는다(건강보험심사평가원, 2023). 따라서 이 연구에서는 초고령화가 진행된 대표적 인구감소지역인 전북특별자치도 정읍시를 중심으로 2024년 4월부터 8월까지 노인 통합사례관리를 수행하고 자원연계를 위해 지역의 보건·복지자원과 합동 사례관리를 수행한 지역 주민 16명의 활동을 제시하고자 한다. 돌봄의 징검다리 역할을 수행한 주민을 ‘마을돌봄 매니저’라고 명명하고, 다음과 같은 순서로 기술하였다. 첫째, 통합돌봄의 PRISMA 모형에 따른 주민주도 통합사례 관리과정은 어떠한가? 둘째, 주민주도 상향식 사례회의 결과와 함의점은 무엇인가?

Ⅱ. 이론적 배경 및 선행연구 검토

Ⅲ. 연구 방법

Ⅳ. 연구 결과

1. 통합돌봄의 PRISMA 모형에 따른 주민주도 통합사례관리과정은 어떠한가?

1) 서비스 조정 및 협력(coordination & partnership)

돌봄서비스 조정과 협력적 설계를 위해 서비스 제공자들 간의 네트워크를 구성하는 것은 PRISMA 모형의 핵심 요소이다. 지역 수준의 위원회 또는 다학제 전문가 팀을 조직하고 이를 통해 서비스 조정과 연계가 이루어진다 (Hébert et al., 2003). 통합돌봄 협력 시스템을 구축하기 위한 노력으로 정읍시와 수차례의 세미나 및 간담회를 개최하며 소통의 장을 마련했다. 정읍시 보건소, 시청, 소방서, 노인복지관, 주간보호센터, 재가센터 등 공공 및 민간기관과 돌봄 사업과의 연계 가능성을 논의하였다. 우선적으로 지역에 분절적으로 존재하고 있는 서비스 데이터 통합을 위해 공문을 주고 받았으며 데이터 연계에 대해 지속적으로 소통하였다. 이후, 데이터 통합을 위해 정보공유 시스템인 CARE-Net(이하 케어넷)의 주요 활용방안을 설명하고 공공 및 민간기관 관계자와 실효성을 검토했으며, 피드백을 통한 시스템 고도화를 진행했다. 이 모든 과정에서 통합돌봄을 위한 주민참여형 역량 강화 전략을 논의하였고, 돌봄 자원을 연계하는 마을돌봄매니저의 역할이 강조되었다.

2) 단일 진입점(single entry point)

PRISMA 모형에서는 돌봄 대상자가 진입하는 통로는 하나로 통합하여 운영한다. 즉, 대상자가 직접서비스를 신청하거나 의뢰를 통해 하나의 창구에서 접수되며(Hébert et al., 2003), 이 창구는 컨트롤타워의 역할을 수행한다. 마을돌봄매니저가 미시적 수준의 단일 진입점 역할을 하였고, 보건소는 지역의 자원 소집 및 협조 등 보다 광범위한 수준에서의 단일 진입점 역할을 수행하였다. 마을돌봄매니저가 노인에게 직접 다가가는 찾아가는 서비스 형태로 이웃과 동네를 탐색하며 대상자를 선정했다. 또한, 주민의 단일진입점 역할을 지원해 주는 역할로 보건소를 설정했다. 그러나 보건소 담당자의 잦은 교체 등으로 지속적인 지원역할을 위해 연구진과 보건소가 협력하여 마을돌봄매니저의 활동을 지원하였다.

3) 단일 평가 도구(single assessment instrument)

PRISMA 모형에 따르면 대상자는 ADL, IADL, 의사소통, 정신건강 등 통합 평가도구인 SMAF에 의해 스크리닝 되며, 그 결과에 따라 개인별 맞춤 서비스를 수립하게 된다(Hébert et al., 2003). 마을돌봄매니저는 대상자 선정을 위해 15개의 읍면 지역을 돌아다니며 차창 밖 조사(windshield survey)를 실시했다. 자가용, 버스, 도보 등 다양한 이동수단을 이용해 경로당 등을 방문하며 지역의 고충과 문제점을 확인했다. 또한, 각 읍면의 마을 이장과의 회의를 통해 돌봄이 필요한 대상자를 보다 신속하고 정확하게 파악할 수 있었다. 최종적으로 통합사례관리를 제공한 278명의 대상자는 마을돌봄매니저가 차창 밖 조사와 마을 이장단 회의를 통해 확인된 경우였다. 선정된 대상자의 건강상태, 돌봄필요도, 사회자본 등의 조사를 위해 돌봄수요조사를 실시했다. PRISMA 모형에 의하면 단일 평가 도구의 결과에 따라 대상자로 선별된다. 마을돌봄매니저가 수행한 차창 밖 조사 등의 지역진단 활동과 돌봄수요조사는 욕구 평가로서의 기능은 하였지만, 통합돌봄의 통합판정체계로서의 요건을 갖추지는 못하였다.

4) 사례관리(case management)

통합돌봄 대상자는 사례관리자와 연결되며, 사례관리자는 욕구평가, 서비스 기획 및 연계, 자원 조정, 모니터링 등의 역할을 수행한다. 이러한 다양한 자원과의 연계 및 조정을 수행하기 위해서는 사례관리자에게 권한을 부여해야 한다(Hébert et al., 2003). 마을돌봄매니저는 지역주민 중에서 이웃의 돌봄 문제에 관심을 가지고 활동하는 건강 리더(Community lay person)이다. 이들은 지역사회 노인을 대상으로 통합사례관리를 제공하는 돌봄 자원의 역할을 수행함과 동시에 누구나 참여할 수 있고, 함께 할 수 있는 시민조직이다. 통합사례관리를 위해 주민 조직화, 집단 프로그램 기획 및 수행, 봉사활동, 주민자치조직과의 소통, 연결의 자율성과 주도성을 부여하였다. 돌봄을 수행한다고 해서 요양보호사처럼 직접 일상활동을 개인에게 제공하는 것은 아니다. 거동불편자나 노인의 보건·복지 관련 지역사회 자원을 연결하고, 주민 중에서 돌봄이 필요한 이웃을 신속하게 발견하고 정보를 제공하는 역할을 한다. 마을돌봄매니저 16명은 남성 6명, 여성 10명이며, 연령은 40대 초반부터 70대 초반까지이며, 학력은 고등학교 졸업부터 대학원 졸업까지이다. 이들은 주부, 농업종사자, 교사, 회사원뿐만 아니라 가족돌봄, 학교돌봄 및 방과후 교사, 장애아동 돌봄, 요양보호사, 생활지원사 등 다양한 자격과 경력을 갖고 있었다. 마을돌봄매니저 활동은 노인맞춤돌봄서비스의 생활지원사와 유사하다고 볼 수 있으나, 생활지원사는 지방자치단체가 구체적인 지침과 대상자 선정 기준을 가지고 접근하며, 마을돌봄매니저는 스스로 이웃과 동네를 탐색하면서 발굴한다. 현장에서는 마을돌봄매니저가 그 마을의 ‘돌봄 이장님’으로 불리었다. 요양보호사와 생활지원사와 비교내용을 정리하면 <표 1>과 같다.

새창으로 보기

표 1

지역사회 돌봄 수행인력 자원 비교

	구분		요양보호사	생활지원사	마을돌봄매니저
전반적 내용	제도 및 사업		노인장기요양보험제도	노인맞춤돌봄서비스사업	-
	시행 년도		2008년	2020년	2023년
	자원 유형		공식적 자원	공식적 자원	비공식적 자원
	소속기관		노인장기요양기관	지방자치단체	해당 없음
	자격 조건		표준교육과정 이수 후 국가자격 취득한 자	제한 없음	제한 없음
	서비스 대상자		노인장기요양등급을 받은 자	소득, 독거 등으로 돌봄이 필요한 노인	지역사회 돌봄이 필요한 노인과 그 가족
	서비스 제공 공간		장기요양기관, 주거공간 등	주거공간 등 (방문형, 통원형)	주거공간, 경로당 등
	평균 담당인원		2.3명	15명	17명
	근무시간		「근로기준법」 규정에 따름	주 25시간	주 20시간
	월 급여		「근로기준법」 규정에 따름	1,285,750원	1,000,000원
	업무지침		O	O	X (사전교육 이수함)
	전산 시스템 활용		O 재가급여전자관리시시스템	O 노인맞춤돌봄시스템	O 케어넷
사례 관리	돌봄 욕구조사		O	O	O
	케어플랜 (서비스 제공계획) 수립 주체		장기요양기관 또는 소속기관 종사자 (사회복지사, 간호사 등)	전담 사회복지사	마을돌봄매니저
	개입 우선순위 설정		△	O	O
	보건·복지	개별	O	O	O
	통합 지원	서비스	표준서비스 및 급여 (신체활동지원, 가사활동지원, 정서지원 등)	직접서비스(안전지원, 사회참여, 생활교육, 일상생활지원) 연계서비스, 특화서비스 등	건강관리, 맞춤형생활요구서비스, 케어콜 사후관리 등
		집단 서비스	X	O	O
	활동기록지 작성		O	O	O
	자원연계		△	O	O
	사례회의		O	O	O
	사후관리		O	O	O

주: 해당 내용은 2024년도 기준임

출처:

• 1) “2024년 요양보호사 양성지침”, 보건복지부, 2024b, p. 3, 4, 5, 7, 74

• 2) “2024년 요양보호사 양성 표준 교재”, 보건복지부, 2024c, p. 55, 57, 59, 62~66, 79~80, 308~309, 340~342

• 3) “노인장기요양보험법 및 노인장기요양보험법 시행규칙”, 2024

• 4) “2024년 제2차 장기요양위원회 개최” 보도자료, 보건복지부, 2024. 6. 27.

• 5) “제3차 장기요양기본계획”, 보건복지부, 2023b, p. 42, 73

• 6) “2024년 노인맞춤돌봄서비스 사업안내”, 보건복지부, 2024a, p. 6-10, 29, 39, 41, 45, 53, 55, 85, 91~93, 116, 125

마을돌봄매니저의 업무는 요양보호사, 생활지원사와 비교했을 때 사전교육 외의 구체적인 지침을 주지 않은 것과 사례관리의 기능을 부여한 것, 그리고 지역자원과 함께하는 통합사례관리를 할 수 있도록 한 것이 특징이다. 마을돌봄매니저의 통합사례관리에는 노인의 복지·보건·주거 등 각 영역의 서비스를 통합적으로 제공하기 위해 돌봄 욕구조사가 포함되어 있으며, 케어플랜 수립, 개입 우선순위 설정, 서비스 통합지원, 자원연계, 지역자원과의 사례회의 등 사례관리 일련의 과정이 모두 포함되어 있다. 지역 주민으로서 마을돌봄매니저가 주체적으로 돌봄 사례관리를 연속성있게 수행한다는 점에서 타 직역과의 차별성이 두드러진다. 통합사례관리를 통해 파악된 복합 사례 대상자는 읍면동 주민센터의 찾아가는 보건복지서비스사업의 사회복지사와 간호사, 또는 보건소 방문건강관리사업 방문간호사에게로 이양되었다.

통합사례관리 수행을 위해 마을돌봄매니저의 역량강화를 위한 교육은 필수적이었다. 케어플랜을 작성하고 개별화된 욕구에 기반한 돌봄을 제공하기 위해서는 보건·복지의 서비스를 아우르고 이를 연계 및 조정하는 통합적 관점이 중요하다. 이를 위해 2주에 한 번씩 정기모임을 진행하였다. 정기모임에서는 사례관리를 위한 교육, 서로의 경험과 어려움을 공유하고, 돌봄제공자로서의 소양을 갖추는 시간이 있었다. 그 중, 아래의 표는 정기모임에서 역량 강화를 위한 교육에 중점을 두었으며, 14회에 걸친 교육 내용은 <표 2>에 제시되어 있다.

새창으로 보기

표 2

마을돌봄매니저의 통합적 관점을 위한 역량강화 교육 프로그램

일정	교육명		구체적 내용
1회차	노인 이해증진 역량강화 교육	노인의 신체적 특성	치매, 당뇨, 심혈관질환 등 노화로 인한 신체적 질병과 운동요법을 통한 예방 및 관리 방안 교육
		노인의 인지 정서 발달	노인의 인지발달 과정을 바탕으로 건강정보 전달 방안을 제시하고, 돌봄이 노인에게 미치는 정서적 영향에 대한 이해 증진
		노인과 의사소통	효과적인 돌봄 제공과 정보 제공을 위해 노인과의 의사소통을 증진시킬 수 있는 기술과 방안 교육
2회차	질적인터뷰 이해와 연습		대상자의 돌봄에 대한 수요, 돌봄 현황, 정책 등을 파악하기 위한 심층면담의 진행 방법 및 윤리적 고려사항 교육
3회차	케어넷 활용 교육 (총 6회)		대상자의 통합적 사례관리 제공을 위해 태블릿PC를 활용한 케어넷 플랫폼 활용
~8회차			교육 진행
9회차	경로당 중심 노쇠예방관리 프로그램 ‘온돌’ 교육		경로당 중심으로 수행되는 노쇠예방관리 및 인지증진 프로그램 교육, 지역사회 공동체 기반 돌봄을 제공하며 대상자의 건강상태와 신체기능을 지속적으로 모니터링
10회차	정읍시 노인 보건·복지사업 교육		방문건강관리사업, 노인맞춤돌봄서비스, 응급안전안심서비스, 119 안심콜, 찾아가는 사회서비스 활동지원사업 등 자원 파악 및 연계역량 제고
11회차	Walk-along interview 교육		낙상예방을 위해 거주지 주변의 인적, 환경적위험 요인을 조사하고, 대상자의 생각, 경험, 인식, 의미를 파악을 위한 심층면담 교육 진행
12회차	응급 처치 교육		만성질환 등으로 인한 긴급한 상황에서 대상자의 상황을 파악하고 적절한 조치를 취할 수 있도록 응급처치의 필요성 및 방법 교육
13회차	노인장기요양보험제도 및 치매안심센터 사업 안내		노인의 대표적 서비스인 노인장기요양보험제도와 치매안심센터 이해를 통해 지역사회 자원, 제도를 연계할 수 있는 역량 강화
14회차	정신건강복지센터 생명지키미 및 자살예방교육		우울감 및 자살생각을 경험하는 노인을 대상으로 진행하는 자살예방사업과 생애주기별 정신건강 프로그램 교육 진행

마음돌봄매니저의 통합사례관리 과정은 <그림 1>과 같다. 특히 노인은 특성상 건강관리, 사회적 관계 등의 복합적인 욕구를 가질 가능성이 높기 때문에 공식적 자원뿐 아니라 비공식적 자원의 개발과 확보를 통해 이루어져야 하며, 단편적 서비스보다는 통합적인 서비스 제공이 요구된다(이근홍, 2013). 마을돌봄매니저의 통합사례관리는 5개월간 진행되었다.

새창으로 보기

그림 1

마을돌봄매니저 지역사회 통합사례관리 과정

5) 개인별 맞춤 서비스(individualized services plan)

마을돌봄매니저는 조사된 돌봄욕구조사를 토대로 개별화된 욕구에 맞는 케어플랜을 수립하였다. 케어플랜은 보건과 복지영역으로 나누어 계획되었다. 마을돌봄매니저는 연계가 필요할 경우 의료 및 보건기관, 복지 유관기관 등의 서비스를 조사하고, 연계 계획을 수립했다. 대상자로 선정된 노인들은 대부분 만성질환의 건강문제를 가지고 있는 경우가 많았다. 건강 영역 케어플랜은 돌봄욕구조사를 통해 조사된 주요 건강문제를 토대로 1순위부터 3순위까지 정해졌다. 기타영역으로는 복지 분야를 포함한 말벗 서비스, 정서적 지원 서비스, 인지 지원 서비스, 사회적 관계 향상 등의 계획이 수립되었다.

마을돌봄매니저는 케어플랜을 토대로 서비스 제공계획을 수립하고 통합지원을 수행했다. 통합지원은 개개인에게 제공하는 개별서비스와 경로당 중심의 집단서비스로 구분된다. 마을돌봄매니저의 방문 형태는 전화, 자택, 경로당으로 나뉘었다. 개별서비스로 건강관리, 맞춤형 생활요구 서비스, 일상돌봄 모니터링을 위한 대화형 AI 케어콜 안부전화 서비스(이하 케어콜)를 제공하였다. 케어콜의 안부형 대화를 통해 대상자의 건강, 수면, 식사, 운동, 외출, 응급상황(가슴통증, 도움요청, 마비증상, 실신증상, 어지럼증, 호흡곤란, 고열, 구조요청)의 정보를 얻을 수 있었다(최은희 외, 2024). 마을돌봄매니저는 케어콜 모니터링 후 위급상황이라고 판단될 경우 직접 방문하여 사후관리를 하였고, 필요시 지역의 자원을 연계하였다. 또한, 마을돌봄매니저 역량별 맞춤 지원서비스도 제공하였는데 소도구를 활용한 건강 교육, 공예, 미술활동, 손유희, 숟가락 난타 등 다양한 활동을 진행했다.

마을돌봄매니저의 통합지원 특징 중 하나는 개별서비스 외에 경로당 중심의 집단 건강증진 프로그램(이하 온돌 프로그램)을 함께 지원한 것이다. 온돌 프로그램은 ‘온세상 돌봄 프로그램’의 줄임말로, 경기도 화성시 동부보건소에서 개발한 경로당 중심의 노쇠 및 치매예방관리 집단 프로그램이다. 마을돌봄매니저는 온돌프로그램 수행을 위해 경기도 화성시 온돌 프로그램 개발자로부터 직접 프로그램 교육과 자문을 받았다. 이 프로그램은 신체기능 평가를 통해 자신의 건강상태를 파악하고, 고혈압, 당뇨, 치매 등 주요 건강문제의 정보를 얻으며 신체운동과 영양교육을 병행하여 낙상 예방과 두뇌건강을 위한 실천활동을 진행한다. 교육 주체는 훈련된 노인 당사자나 지역 주민으로도 가능하며, 보건소 방문건강관리사업 방문간호사에 의해서도 가능하다(화성시동부보건소, 2024). 정읍시 마을돌봄매니저에 의한 온돌 프로그램은 매주 1회 12주간 진행되었고, 원활한 교육 진행을 위해 워크북을 함께 제공했다.

6) 정보공유 시스템(information system)

마을돌봄매니저의 통합사례관리를 위한 자료들은 전산화되어 CARE-Net(이하 케어넷)에 보관되었다. 케어넷은 마을돌봄매니저가 통합사례관리 주요서비스 제공을 위해 대상자와 관련한 건강 등의 정보를 기록하고 활용할 수 있는 정보공유 시스템이다. 대상자 등록, 조사 동의, 차창 밖 조사 데이터, 지역사회돌봄수요조사, 케어플랜, 활동기록지 등의 모든 기록 자료들은 케어넷에 통합되었다. 정읍시의 돌봄 데이터 통합을 위해 보건소의 지역보건 의료정보시스템(PHIS) 데이터 연계를 위한 노력을 시도했으나, 전산을 통한 데이터 연계는 성사되지 않았다. 이에 정읍시 보건소의 협조를 받아 방문건강관리 사업등록자 중 제3자 자료 제공동의서를 받은 대상자의 기록을 케어넷에 업로드했다. 이를 위해 OCR(Optical Character Recognition) 기능으로 PDF 서류에서 텍스트 추출한 후, 케어넷에 업로드하는 방식을 사용했다. 모든 데이터들은 보안이 검증된 서버에 안전하게 보관되었다.

Ⅴ. 논의 및 결론

본 연구는 지역사회 통합돌봄에서 지역주민의 ‘돌봄 리더’로서의 역할 가능성과 실험적 적용 성과를 탐색하기 위해, 주민주도의 보건·복지 통합사례관리 과정과 상향식 사례회의를 증례 시리즈로 분석하였다. 통합돌봄을 위한 주민 조직화와 시민참여가 무엇보다 강조되고 있는 지금, 주민주도 사례관리는 통합사례관리 전문가(사회복지사 또는 간호사 등)와 협력할 때 큰 장점이 될 몇 가지 중요한 성과를 확인했다. 주민주도 사례관리의 의미와 성과를 종합하여 정리하면 <표 4>와 같다.

첫째, 마을돌봄매니저의 사례관리는 개별 케어플랜 수립부터 서비스 제공의 일련의 과정에 이르기까지 긴밀하고 장기적인 관계성을 유지한다. 지역 주민의 관계성에 의한 잠재력은 노인 돌봄을 위한 중요한 기반이 된다. 가족, 친구, 이웃을 돌봄 인프라의 일부로 참여시키는 것은 후기고령인구 비중이 높고 노쇠로 신체활동이 어려우며 주변인과 관계맺기를 어려워하는 노인인구가 많은 인구감소지역에서 특히 중요하다(조경욱 외, 2021). 사례관리의 목적 중 하나는 서비스의 연속성을 보장하는 것이다. 노인 돌봄은 복합적인 욕구가 예기치 않게 상시적으로 발생하기 때문에 연속적인 보건·복지 서비스가 제공되어야 함에도 불구하고, 현재의 서비스 전달체계에는 한계와 장애가 존재한다(전용호, 2018). 예를 들어, 장기요양서비스, 노인맞춤돌봄서비스 제공기관이 서로 소통하는 경우는 드물다. 각 케어플랜을 수립하는 주체와 서비스 제공 주체가 불일치하기 때문에, 돌봄 제공인력인 요양보호사나 생활지원사는 대상자가 어떤 서비스를 받고 있거나, 받길 희망하는 서비스에 대해서 잘 알지 못한다. 그러나 마을돌봄매니저는 ‘제공자의 측면’에 있지 않고, ‘대상자의 측면’에서 존재하는 이웃으로서, 가족의 위치에 더 가까운 지점, 때로는 가족과 같은 위치에 있기도 했다. 따라서 그들은 세분화되고 세심한 돌봄 요구에 대한 파악과 더불어 제공되는 서비스에 대한 상세한 파악이 가능했고, 주민의 다양한 욕구 변화에 따라 적시에 적절한 서비스 연계를 시도할 수 있었다. 이번 연구에서 증명하였듯 마을돌봄매니저가 사례관리 전 과정을 수행하고 후속 모니터링을 제공하며 이를 지속적으로 이어갈 수 있음을 확인했다.

둘째, 주민이자 시민활동가인 마을돌봄매니저는 사례관리에 필요한 핵심적 직무역량을 갖추고 있었다. 이들은 지역사회 통합돌봄의 핵심요소인 보건, 복지, 주거, 생활지원서비스 등을 제공하였다. 통합돌봄 수행을 위한 노인과의 의사소통, 돌봄 필요 조사와 정보입력 플랫폼 사용, 지역사회 보건복지 자원에 대한 정보, 건강생활실천 교육 제공자로서의 역량 등이 있었다. 사례관리에서 중요한 역량 중 하나는 의사소통이다(김진학 외, 2019). 보건· 복지 및 돌봄서비스를 제공하는 사람은 노인이 가진 다양한 욕구를 해소하고, 정보를 제공하고, 자원을 연계하는 등 다양한 역할을 수행해야 하므로 의사소통 능력은 더욱 중요해진다. 마을돌봄매니저는 역할극을 포함한 교육을 통해 실제 돌봄수행 과정에서 경험할 수 있는 상황에 대한 이해와 적절한 의사소통법을 익혔다.

또한, 사례관리자의 주요 역할 중 하나는 기록보존자이다. 기록보존자는 사례관리 실천과정인 사정, 수립, 실행, 점검 및 평가 등의 일련의 과정을 기록한다. 마을돌봄매니저의 통합사례관리 활동은 디지털 플랫폼인 케어넷에 보관되었다. 돌봄 분야도 디지털 전환으로 정보 축적, 정보 활용 및 공유의 효율성을 높여야 한다는 논의가 이루어지고 있는데(Kania-Lundholm & Manchester, 2022), 돌봄 플랫폼을 활용해 사례관리 과정을 기록함으로써 디지털 활용역량을 갖추고 업무의 효율성을 높일 수 있었다. 인구감소지역에서는 노동력 부족 등으로 인한 보건·복지 위기를 부분적으로 완화하는 데 기술이 중요한 역할을 할 수 있을 것으로 보고 있다(Paniagua, 2020). 디지털 플랫폼은 돌봄 업무의 효율성 향상시키고 단순화하며 제한된 인력으로 보다 수월한 지원이 가능하도록 돕는다. 원격 의료 기술은 지리적 장벽을 극복하고 고립된 지역의 노인까지 서비스를 받을 수 있도록 확장한다. 노인은 만성질환, 사회적 관계망 축소 등 복합적인 보건·복지 욕구를 가지는 경우가 많기 때문에 돌봄 로봇, 인공지능(AI) 맞춤형 안부서비스 등과 같은 기술이 돌봄공백을 메우고 서비스 연결을 촉진할 것으로 기대한다(Kania-Lundholm & Manchester, 2022). 이로써 인구감소를 겪고 있는 지역에서는 이를 대체할 기술이나 대체 자원을 활용하는 것이 더 중요해지고 있다.

한편, 사례관리자는 대상자의 신체적, 인지적 능력 증진 등에 대한 전반적 교육 역량이 필요하다. 특히 노인은 나이가 들어가면서 자연스럽게 노쇠의 과정을 지나며, 치매 등 인지적 기능 저하가 일어날 수 있기에 이에 대한 이해와 신체적 능력을 향상시킬 수 있는 노력은 필수적이다. 마을돌봄매니저는 온돌 프로그램과 교육용 책자를 이용하여 노쇠, 만성질환 관리, 치매, 영양, 낙상, 손팔 및 다리 근력, 기억력, 유연성, 평형성 운동 프로그램을 동아리 프로그램으로 만들어 수행했다. 이 과정에서 건강생활실천을 위한 자가 프로그램의 운영자이자 교육자 역할을 수행함으로써 대상자의 상황에 맞는 신체 및 인지기능 욕구에 더욱 민감하게 개입할 수 있었다. 이 과정에서 필요한 경우 보건소 방문건강관리사업과 연계되도록 구조를 갖추었다.

셋째, 마을돌봄매니저는 마을의 곳곳을 돌아다니며 욕구조사를 실시하였다. 차창 밖 조사를 수행하며 지역의 환경을 살피고 돌봄과 관련한 지역역량을 파악하였다. 사진, 인터뷰, 메모, 녹음 등을 활용해 개별화된 케어플랜을 세우고 우선순위에 따른 개입을 진행하였다. 보다 효과적인 개입을 위해 정읍시 노인 돌봄사업(노인맞춤돌봄서비스, 응급안전안심서비스, 119 안심콜, 농촌 찾아가는 사회서비스 활동지원사업, 노인장기요양보험제도 등)을 확인하고, 실제로 대상자에게 필요한 제도와 서비스를 연계했다. 서비스 연계 후에는 주 1회 지속적인 대면 만남을 통해 서비스가 적절하게 잘 연결되고 있는지 확인했다. 사례관리자는 실천과정에서 주체적인 지역사회 돌봄활동을 수행하면서, 비공식 및 공식 돌봄 활동의 연계를 도모하였다. 일련의 과정은 통합적으로 제공되어야 하기에 역량이 있는 전문가의 자질이 요구된다. 마을돌봄매니저는 사례관리 실무에서의 전 과정을 수행하면서 읍면동 주민센터의 찾아가는 보건복지서비스사업의 사회복지사 및 간호사의 업무와 연결하여 공적인 사례관리로 인계될 수 있는 통로를 마련하였다.

넷째, 지역 주민이 발굴한 사례들로 지방자치단체의 보건·복지 전문가와 상향식(bottom up)의 사례회의가 진행되었다. 사례관리자의 주요한 역할 중 하나는 지역사회 자원을 연계하는 것이며, 사례관리의 꽃이라고도 불릴 정도로 핵심적이다. 자원연계를 위해 실천현장에서 발굴된 사례를 가지고 마을돌봄매니저가 직접 보건복지 서비스 제공과정에 참여하는 상향식 방식의 사례회의를 진행했다는 것에 큰 의미가 있다. 이러한 중요성에도 불구하고 주민주도 사례관리 및 사례회의와 관련한 기존의 선행연구들은 사회복지사와 같은 공공 및 민간 실무자 대상의 전문가 중심 사례관리 연구가 대다수이다(민소영, 2021; 이정석 외, 2023; 정재연, 남석인, 2024). 지역사회 돌봄을 수행하는 요양보호사, 생활지원사와 비교하였을 때, 사례관리 측면에서 역할과 활동을 정리한 연구는 찾아보기 힘들다. 주로 이들의 돌봄 경험에 초점을 두어 수행된 연구가 대다수이다(이치숙, 변상해, 2014; 박영주, 2023). 돌봄을 수행하는 주체가 사례관리에 참여하며, 특히 주민에 의한 사례관리와 사례회의 내용을 분석한 연구는 국내에서는 이 연구가 최초일 정도로 찾아보기 어렵다.

마을돌봄매니저는 처음에는 사례관리자로서 돌봄을 제공하는 업무에 집중하였지만, 시간이 지날수록 같은 지역에 거주하는 이웃으로서 관계가 형성되어 세밀한 욕구에 맞는 돌봄을 제공하기 시작했다. 이것은 기존의 돌봄서비 스에서는 기대하기 어려운 부분이다. 사례관리를 받았던 대상자 중에는 주변 이웃이나 가족, 그 누구와도 소통하지 않으며 보건·복지 서비스도 일절 이용하지 않던 대상자가, 유일하게 마을돌봄매니저에게 마음의 문을 열었던 사례가 있다. 마을돌봄매니저의 꾸준한 관심과 진정성 어린 지원이 마음의 장벽을 허무는 계기가 되었다. 이뿐만 아니라, 마을돌봄매니저는 치매안심센터에서 진행하는 치매파트너교육, 정신건강복지센터의 정신건강교육 등에 자발적으로 참여하며 노인의 신체 및 심리적 요구를 해결하는 능력을 향상시켰고, 지역 구성원에 더욱 관심을 갖는 계기가 되었다. 이로써 자발적인 상호돌봄이 이루어지는 모습을 가시적으로 확인하는 장면들이었다.

하지만 한계점도 분명히 존재했다. 주민주도의 상향식 합동사례회의를 열었음에도 불구하고, 계획대로 자원연계가 성사되지는 않았다. 지방자치단체의 보건·복지자원이 모인 자리에서 연계 협력을 위해 열띤 논의가 이뤄지고 협력을 약속하는 과정이 있었으나, 정작 공식적 자원의 최종지원은 논의된 수준에 미치지 못했다. 주민주도의 사례를 공론화했으나 지원에 소극적이었으며, 지방자치단체와 지역 주민의 사례관리에 대한 서로 다른 인식수준이 존재했다. 서로 다른 이해 차이와 무관심으로 인해 노인돌봄 사례관리자가 겪는 어려움은 김유진(2020)의 연구에서도 밝히고 있다. 공무원들은 성과중심의 보건·복지 서비스 제공 방식이나 표준화된 서비스 제공에 익숙했기 때문에 주민주도 사례회의 이후 자원연계, 절차 지원에 대해 적극적으로 협력하지 않았다. 수개월을 함께 대화하며 관계를 만들어 간 마을돌봄매니저는 대상자가 포괄적이고 통합적인 돌봄 지원이 필요하다고 보았지만, 지방자치단체 공무원은 절차, 대상자 기준, 관할 업무나 책임소재 등 행정적인 관점으로 지원 가능성을 판단했다. 주민에 의해 자원이나 인력을 움직이게 할 수 있는 통합돌봄지원법의 법적 효력이 아직 없어서 공무원 조직을 움직일 동력을 마련하기 어려웠다. 마을돌봄매니저들은 지역자원들의 관료적 행태로 인해 장벽을 느꼈다. 사례회의 이후 공무원 조직은 마을돌봄매니저와 협력할 의무가 없어 후속 조치에서 소극적인 태도를 보였고 이는 자원연계 과정과 성패에 영향을 미쳤다. 거동불편 주민을 위해 대리로 서류 접수를 진행하려 했으나 규정을 이유로 접수를 받아주지 않아, 꼭 필요한 돌봄서비스를 결국 받지 못한 것이 대표적인 예이다. 결론적으로 지역 주민을 돌봄 주체로 인정하고 활용할 수 있는 보다 단단한 체계가 필요하다. 현실적으로 주민 상호돌봄이 장기화되고 연속성과 근접성의 장점을 유지하려면 공공조직과의 약속된 협력이 강조된 법률적 뒷받침과 예산, 구체적인 지침이 필요하다. 돌봄은 가족 또는 중앙정부나 지방정부만 할 수 있는 것이 아니다. 당사자, 가족, 이웃, 시민사회와 정부, 국가가 다 함께 돌봄을 위해 각자의 역할을 할 수 있도록 해야 한다.

지리적 불리함, 돌봄 제공인력 부족, 열악한 돌봄체계의 도전과제에 직면해 있는 인구감소 지역에서 통합돌봄 체계를 구축하기 위해서는 지역의 실정에 맞는 통합돌봄체계를 구축해야 할 것이다. 이 연구에서는 통합돌봄의 PRISMA 모형을 적용하여 인구감소지역에서 주민이 단일 진입점으로서 사례관리를 얼마나 수행할 수 있을지 가능성을 탐색하였다. 모형에서 단일 진입점은 필수적이며, 이를 통해 서비스 창구를 방문하는 사람에게 one-stop 서비스 제공이 가능해진다. 돌봄이 필요한 주민의 사례 발굴과 진입의 용이성은 높은 것으로 판단된다. 그러나 단일 진입점으로서의 주민이 사례관리의 과도한 책임이 부과될 것을 우려하여 보건소를 지원 조직으로 설정하였던 것은 그 역할의 지속성을 담보할 수 없는 한계가 있었다. 보건소가 통합돌봄에서 어떤 역할을 찾아 나갈지 보건소 역할 재정립 방안에 대한 고민이 필요하다. 향후 지역별로 설치될 돌봄 전담 부서인 통합지원센터가 주민의 사례관리자 역할을 지지할 수 있는 지원조직으로 활동할 수도 있을 것이다. 시군구청, 읍면동 주민센터와 보건소 등이 협력하여 지원하는 방향도 기대해 볼 수 있다. 주민의 돌봄 욕구 파악을 위해 통합판정체계가 이루어진다면, PRISMA의 단일 평가도구 요소가 더 탄탄하게 작동될 수 있을 것이다. 이 연구에서는 단일 진입점인 마을돌봄매니저가 다측면 조사를 통해 개인과 지역단위의 돌봄 필요도를 파악할 수 있었다. 통합돌봄 필요도에 대한 시의적절하고 정확한 파악을 위해 객관적인 평가체계가 필요할 것이며, 이 연구를 통해 주민과 공공기관이 단계적인 평가체계로 접근할 수도 있음을 확인하였다. 통합돌봄을 위해서 주민이 자발적이고 적극적으로 참여할 수 있는 네트워크를 구축하고, 공식, 비공식 자원이 유기적으로 연계되어야 하는 것은 재고의 여지가 없는 필수적이고 중요한 전략이다. 하지만 실천은 수많은 특성과 조건에 따라 실행이 좌우된다. 실제 현장에서의 적용사례를 통해 실무단위에서의 장벽과 성공 요인을 수집하여 분석하는 작업은 다양한 지역 현장을 중심으로 계속 이루어져야 한다. 특별히 인구감소지역에서는 돌봄 인프라 확장을 위해 주민주도 조직화를 지원하는 방안이 지금보다 더 큰 동력으로 시도되어야 할 것이다.