1. 연구배경

알코올로 인한 의료비증가, 조기사망, 재산피해 및 생산성감소로 사회경제적 손실비용이 약 20조가 넘은 것으로 추정되고 있다(시민건강증진연구소, 2014, p.6). 음주는 사회경제적 손실뿐만 아니라 범죄로 인한 문제 또한 가지고 있다. 범행 당시 범죄자의 28.0%가 주취상태였으며, 흉악강력범죄자들 중 31.4%, 폭력강력범죄자들 중 32.4%가 주취상태였다(대검찰청, 2015, pp.478-479). 2014년도 국민건강영양조사에 따르면 남성과 여성의 월간음주율은 각 74.4%, 46.4%였으며, 고위험음주율은 각 20.7%, 6.6%으로 높은 수치를 보였다. 여성의 경우, 2005년 대비 월간음주율은 9.5%p, 고위험음주율 은 3.2%p 증가하는 추세를 보이고 있어(보건복지부, 2014, p.27) 음주로 인한 부작용 또한 더욱 증가될 것으로 예상된다. 이처럼 음주로 인한 많은 폐해를 가지고 있음에도 불구하고 알코올과 관련된 규제법 또는 프로그램은 미비한 실정이다.

국내의 경우 음주에 관해 ‘정상인’과 소수의 ‘문제음주자’로 구분하는 경향이 있어(시민건강증진연구소, 2014, p.3), 대부분 문제음주자만을 중점으로 문제요인을 탐색하는 연구와 메타분석이 시행되었다(김지선, 정슬기, 이재경, 2013, p.3; 정슬기, 김지선, 2014, p.73). 하지만 음주폐해는 문제음주자와 같이 특정 집단에 국한되지 않으며, 지역 사회 전체의 음주소비는 문제음주자의 음주소비와 연관성을 가진다(김광기, 2003, p.17). 김지선, 정슬기, 이재경(2013, p.7)은 국내 연구들이 주로 개인의 스트레스, 우울, 가족, 친구들과 같이 미시적 관점에 초점을 두고 있어, 지역사회 환경과 같은 거시적 변인에 대한 접근이 제한적이라고 지적하였다.

음주폐해를 줄이기 위해 유럽에서는 절주를 할 수 있는 환경 조성과 전국민을 대상으로 하는 정책대안을 강조하고 있다(김광기, 2015, p.71). 국외에서 시행되고 있는 음주 폐해 예방정책은 알코올이용의 물리적 가용성 제한, 세금 및 가격규제, 교육 및 설득전략, 광고제한, 음주운전 통제, 조기진단 및 치료 등이 있다(Babor et al., 2003, pp.1345-1348). 이 중 알코올 판매 시간 및 장소를 제한하는 방법인 알코올이용의 물리적 가용성 규제정책이 가장 널리 채택되고 있으며(김광기, 2003, p.21), 알코올의 가용성을 제한하는 전략들은 위험음주를 줄이는 매우 비용효과적인 정책방법이라고 평가하고 있다(World Health Organization, 2014, p.70). 국외의 경우 이러한 정책들에 대해 체계적 문헌고찰을 실시하여 알코올 가용성이 음주행태에 영향을 미치는지 검증하였 고, 이들 연구에 따르면 알코올에 대한 접근이 쉬울수록 음주의 양과 빈도가 증가하는 것으로 보고하였다(Popova, Giesbrecht, Bekmuradov, & Patra, 2009, p.500; Bryden, Roberts, McKee, & Patra, 2012, p.349; Gmel, Holmes, & Studer, 2016, p.40).

우리나라는 판매 및 유통에 관한 알코올 규제정책 중 구매 및 소비 연령규제와 소매판매점 규제(면허제도)을 시행하고 있다. 첫 번째로, 구매 및 소비 연령규제는 1997년 이후 청소년보호법으로 시행되어 19세 미만 청소년의 주류 구입을 금지하였다. 따라서 1997년 이후 청소년음주가 감소되는 추세이지만, 중고등학생을 대상으로 한 2016년 청소년건강행태온라인조사 보고서에 따르면 남학생 6명 중 1명(17.2%), 여학생 8명 중 1명(12.5%)이 한 달 내 음주경험이 있으며, 알코올 구매시도자의 주류 구매 용이성 또한 72.4%로 여전히 높은 수준이다(질병관리본부, 2016, p.2). 두 번째로, 소매판매점 규제로는 1949년 이후 주세법에 의해 주류판매업 면허제도가 시행되고 있다. 이러한 법 시행에도 소매 단계에서의 주류판매가 무제한적으로 이루어지고 있어 판매점에 대한 정책이 부재한 상태로 평가된다(서희열, 2001, p.129). 일부 연구에서 국내 음주폐해 예방을 위한 대안으로 알코올 통제정책인 주류 판매점 면허허가제도, 주류 소매점 밀집도 제한, 판매시간 및 날짜 제한 등을 제시했지만, 이러한 정책도입에 앞서 국내에서 알코올가용성이 음주행태간 의미 있는 관련성이 있는지에 대한 체계적인 검토가 필요하다.

2. 연구목적

이 연구는 알코올가용성과 음주행태와의 연관성에 관한 기존 연구 동향을 체계적으로 파악하고 알코올가용성과 음주행태 사이 유의한 연관성을 확인함으로써 음주관련 정책 개발의 기초자료로 제공하고자 시행하였다.

1. 조작적 정의를 통한 분석범위 설정

가. 알코올 가용성

알코올 가용성은 알코올을 구매할 때 수반되는 판매점과의 거리, 규제, 인식 등을 의미하며, 기존 연구들은 알코올에 대한 접근성이 편리할수록 그에 따른 보건 및 사회적 문제가 증가한다는 결과를 제시하였다(성우림, 천성수, 윤미은, 이혜림, 2015, p.76; Her, Giesbrecht, Room, & Rehm, 1999, p.1127). 국내문헌에서는 알코올 가용성을 “물리적 가용성(김광기, 제갈정, 이기일, 박정은, 2012, p.87)”, “유해환경(김신아, 한윤선, 2016, p.40)”, “접근용이성(조학래, 2006, p.51)”등으로 다양하게 용어를 사용하고 있었다. 알코올 가용성에 대한 범위 또한 연구마다 차이가 있었다. 알코올 가용성을 지역사회 내 소매점의 밀도 및 알코올을 구매하는 데까지 걸리는 거리, 판매시간 등 소매점에 대한 가용성으로 한정한 연구(Abbey, Scott, & Smith, 1993, pp.489-490; Resko et al., 2010, p.3, 이재경, 2015, p.174)가 있는 반면, 정부독점에 의한 주류판매, 주류구매에 대한 법적 연령제한, 주류도수에 따른 제한 등 넒은 범위로 분석한 연구도 있었다(김지경, 김균희, 2013, p.317; Gruenewald, 2011, pp.249-252; Boyd, Howard, & Zucker, 2013, p.205).

연구를 시작하기 앞서 알코올 가용성을 세 범위로 구분하여 조작적 정의를 실시하였다. 우리나라의 경우, 주류판매 소매점에 대한 법적 제도가 미비한 실정으로 시간 및 일정에 대한 규제가 없어 소매점의 거리 및 수(밀도)를 측정하여 분석한 문헌으로 분석 대상을 제한하였으며, 이를 물리적 가용성이라 정의하였다. 두 번째로는, 청소년보호법으로 인한 주류구매 연령규제와 회사 및 대학교 자체 규정에 따른 알코올 규제를 제도적 가용성이라 정의하였다. 마지막으로, 사람들이 알코올을 접근할 수 있는 방법에 대해 느끼는 개인차로 술을 원할 때 구매하는 데 있어 얼마나 편리하였는가? 라는 문항을 통해 측정되는 주관적 가용성을 분석대상에 포함하였다.

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그림 1

알코올 가용성 범위

2. 문헌 검색 및 선정

나. 문헌선정

국내외 데이터베이스 및 다른 정보원을 통해 검색된 총 12,739편 중 중복검색 된 262편을 제외한 12,477편에 대해서 문헌선정기준을 적용하였다. 문헌선정은 사전에 합의된 선택 및 배제기준에 근거하여 검색된 모든 문헌들에 대해 2명의 연구자가 독립적으로 시행했다. 분석대상의 선정기준은 첫째, 한국인을 대상으로 한 연구, 둘째, 종속변수로 음주행태를 분석한 연구, 셋째, 독립변수에 알코올 가용성관련 변수가 포함되어 있으며 그에 따른 기준이 명확히 제시되어 있는 연구, 넷째, 현황조사 및 중재효과연구가 아닌 음주행태와 알코올 가용성 간의 연관성을 분석한 연구, 마지막으로 동료심사를 통해 학술지에 게재된 논문이었다. 1차 선택 및 배제절차로써 한국인을 대상으로 하지 않은 논문, 제목과 초록을 검토하여 음주행태에 대한 요인으로 알코올가용성을 고려하지 않은 논문, 원저가 아닌 논문, 사례보고 등 총 12,451편을 배제하였다. 2차 선택 및 배제는 1차 선택 및 배제에서 선정된 문헌의 전문을 선정기준에 따라 검토하였다. 최종적으로 총 12건의 문헌을 분석대상으로 선정하였다. 최종 분석 대상이 되는 문헌 중 국외 데이터베이스를 통해 검색된 문헌이 없어 국내 데이터베이스에서 추출된 문헌만 체계적 문헌고찰의 대상이 되었다.

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그림 2

문헌 추출 과정

3. 논문의 비뚤림 위험 평가

체계적 문헌고찰 시 이질성에 대해 주의를 기울이지 못했을 때, 그리고 출판 비뚤림 등이 있을 경우 잘못된 결론에 도달할 수 있어(김수영, 2006, p.36), 이 연구에서는 2004년에 캐나다 의료연구재단인 AHFMR(Alberta Heritage Foundation for Medical Research)가 개발한 비뚤림 위험 평가 도구(Qualsyt: checklist for assessing the quantitative studies)를 통해 비뚤림 위험 평가를 실시하였다. QualSyst도구는 최근에 발표된 보건분야의 체계적 문헌고찰에서도 많이 사용되고 있는 도구로 유용성과 타당성이 입증된 도구이다(Phillips, 2014, p.1324; Wassenaar, Schouten, & Schoonhoven, 2014, p.264; Ghannouchi, Speyer, Doma, Cordier, & Verin, 2016, p.55). 비뚤림 위험 평가 항목은 연구목적 및 질문의 명확성, 연구설계의 근거, 대상자 및 변수에 대한 출처와 정의, 대상자의 특징, 표본의 크기, 통계분석 방법, 결과의 보고, 혼란변수의 중재, 결과 및 결론의 적절성을 포함한다. 총 12편의 문헌을 각 평가 항목이 충족하면 1점, 충족하지 못할 경우 0점을 부여하였다. 두 명의 연구자가 독립적으로 평가항목을 측정하였으며, 평가결과에 상반된 의견은 제3자인 교신저자와 합의를 거쳐 평점 하였다. QualSyst의 문헌 포함기준 최저 한계점수는 0.55이며, 기준에 미만인 문헌은 분석에 포함하지 않도록 권고하고 있다(Kmet, Lee, & Cook, 2004, p.10). 일부 논문은 세부 평가항목의 기준에 충족하지 못하였으나, 12개 논문의 각 합계점수가 0.85 이상이었기 때문에 문헌고찰에 포함하여 분석하였다.

1. 발생시기 및 대상자 특성

알코올 가용성과 음주행태 사이 연관성을 검토한 문헌의 일반적 특성은 <표 1>과 같다. 총 12편의 문헌 중 10편(83.3%)의 논문은 2010년 이후에 출판되었다. 연구대상은 청소년이 58%(7편), 성인이 42%(5편)로 비슷한 분포를 보였다. 성인을 대상으로 한 연구 5편 중 3편은 지역사회 주민을 대상으로 실시하였고, 직장인 집단과 대학생 집단이 각각 1차례씩 연구대상으로 선정되었다. 청소년을 대상으로 한 문헌 중 3편은 고등학생만을 대상으로 하였고(김은경, 박숙경, 2015, p.45; 김고은, 조남억, 2012, p.51; 조학래, 2006, p.58), 다른 3편은 중고등학생을 함께 분석대상으로 하였다(김지경, 김균희, 2013, p.325; 현안나, 2012, p.312; 조학래, 2001, p.181). 나머지 1편은 한국아동청소년패널 자료 중 단 년도 자료만을 활용하여 중학생을 분석대상으로 하였다 (김신아, 한윤선, 2016, p.40).

2. 연구자료의 출처 및 분석방법

분석대상 논문들이 알코올 가용성 문제를 파악하기 위하여 가장 많이 이용한 자료 원은 지역사회건강조사(25%)와 자체 제작한 설문지(25%)였으며, 다음은 한국청소년안전실태조사(16.6%), 전국대학생음주실태조사(8.3%), 한국아동청소년패널조사(8.3%) 순이었다. 조사 설계를 기준으로 했을 때, 11편의 문헌은 단면조사 자료를 사용하였으며, 단지 1편의 논문만 패널 자료를 사용하였다. 그러나 패널자료를 사용한 1편의 논문 또한 일개 년의 자료만을 활용하였기 때문에 12편 모두 단면연구 설계에 기초한 것으로 나타났다.

원 자료의 지역적 범위는 전국단위 7편(58.3%), 서울 2편(16.7%)이었으며, 그 외는 경기도, 대전지역이었다. 음주행태를 분석한 단위로는 개인단위가 10편(83.3%)이었고, 지역단위는 2편(16.7%)이었다. 분석 시 사용한 표본 수는 229개부터 35,905개까지 다양했으며, 9편의 문헌(75.0%)이 1,000개 이상 표본 수를 활용하였다. 알코올 가용성과 음주행태 사이 연관성을 확인하기 위해 사용한 통계기법은 다수준분석 5편(41.7%), 위계적 회귀분석 3편(25.0%), 지리적 가중회귀분석 2편(16.7%)이었으며, 단계적 중다회 귀분석과 이상/순서형 로짓모델기법이 각각 1편씩(8.3%)이었다(<표 2> 참조).

3. 종속변수로서의 음주행태

음주행태로 3편의 문헌이 도구를 활용하여 문제음주를 측정하였고, 2편이 월간음주를 측정했으며, 각 1편씩 고위험음주율, 월간음주빈도, 연간음주여부, 연간음주빈도, 음주행동(QF)을 측정하였다. 그리고 두 가지의 음주행태를 함께 분석한 문헌이 2편이었다. 선정된 문헌 중 75%(9편)가 원 자료의 설문문항으로 음주행태를 측정하였고, 나머지 25%(3편)는 자체 설문지를 제작하여 음주행태를 측정하였다.

문제음주를 측정한 4편 중 3편의 문헌이 AUDIT-K(The Alcohol Use Disorders Identification Test)도구를 활용하였고(제갈정, 김광기, 이종태, 2010, p.10; 김광기, 제갈정, 권용미, 박민수, 2012, p.106; 김광기, 제갈정, 이기일, 박정은, 2012, p.85), 1편이 CRAFT(Car, Relax, Alone, Family, Forget, Trouble)도구를 활용하였다(김은경, 박숙경, 2015, p.47). 연간 음주빈도를 측정하기 위해 김고은, 조남억(2012, p.51)은 알코올 사용 경향 문항을 활용했으며, 음주행동을 측정하기 위해 제갈정, 김광기, 이종태(2010, p.10)와 조학래(2006, p.59)는 음주빈도와 평균 음주량을 곱하여 QF(Quantity- Frequency)값을 산출하였다.

4. 독립변수로서의 알코올 가용성

알코올 가용성에 관한 독립변수는 세 가지 카테고리로 구분하였고, 그에 대한 설명은 <표 4>와 같다. 첫 번째로, 소매점에 대한 물리적 접근성을 측정한 문헌을 물리적 가용성을 분류했으며, 두 번째로, 국가 또는 기관의 규제로 인한 접근성을 측정한 문헌을 제도적 가용성으로 분류하였다. 마지막으로 주관적으로 느끼는 알코올에 대한 접근성을 주관적 가용성으로 분류하였다. 알코올 가용성으로 물리적 가용성을 측정한 문헌 5편(41.7%), 주관적 가용성을 측정한 문헌 4편(33.3%), 제도적 가용성을 측정한 문헌 2편(16.7%), 물리적 가용성과 제도적 가용성을 함께 측정한 문헌 1편(8.3%)이었다.

물리적 가용성에 대한 세부 변수를 지역사회 내 주류판매점 개수와 청소년 유해업소 존재여부로 분류했을 때, 주류판매점의 개수를 측정한 문헌은 4편(66.7%)이었고, 청소년유해업소 존재여부를 측정한 문헌은 2편(33.3%)이었다. 주류판매점의 개수를 측정한 문헌들은 서로 다른 기준으로 물리적 가용성을 측정하였다. 2편은 시･군･구 별 각 일반 음식점, 단란주점, 유흥주점의 수를 측정기준으로 하였고, 1편은 지역사회 내 총 인구수에 대한 유흥업소 수를 천분율(‰)로 계산하였다. 나머지 1편은 단란주점 및 유흥주점 1 개소 당 주민 수로 환산하여 분석하였다. 청소년유해업소 존재여부를 측정한 문헌들은 청소년보호법에 따라 청소년유해업소로 규정되어 있는 술집, 성인용 비디오방, 무도장 등이 청소년이 거주하는 지역사회 내에 존재하는지를 측정하였다. 총 11개에 대한 문항으로 청소년 유해업소 별 지역사회 내 없으면 0점, 있으면 1점으로 배점하여, 최고 점수인 11점에 가까울수록 유해환경에 더 많이 노출되는 것으로 평가하였다.

제도적 가용성으로 2편은 사업장과 대학교의 규정으로 인한 술 반입이 가능여부를 측정하였고, 1편은 청소년보호법 시행에 따라 청소년이 알코올 구매 시 신분증 및 나이 확인여부를 측정하였다. 사업장 내 술 반입여부를 측정하기 위해 제갈정, 김광기, 이종태(2010, p.12)는 4점 척도 문항을 이용하였고, 점수가 높을수록 접근성이 어려운 것으로 평가하였다. 김광기, 제갈정, 이기일, 박정은(2012, p.85)는 교내 술 반입 및 판매가능 여부를 측정하기 위해 10개의 문항을 활용하였고, 점수가 높을수록 알코올에 대한 접근성이 높은 것으로 평가하였다. 김지경과 김균희(2013, pp.327-328)는 신분증 및 나이확인 여부를 통해 청소년의 술, 담배에 대한 접근성과 유해업소에 대한 접근성을 측정하였고, 문항 합계 점수가 높을수록 접근성이 어려운 것으로 평가하였다.

주관적 가용성을 측정한 문헌은 총 4편이었으며, 모두 설문문항을 통해 분석하였다. 주관적 가용성은 알코올을 구매하고자 할 때 주류판매점이나 가까운 지인을 통해 얼마나 구매하기 쉬웠는지에 대한 질문으로 구성되었으며, 점수가 높을수록 알코올에 대한 접근이 용이한 것으로 해석하였다.

5. 알코올 가용성과 음주행태간 연관성

알코올 가용성과 음주행태 사이 연관성을 살펴본 문헌을 정리한 결과는 <표 5>와 같으며, 성인과 청소년의 음주행태를 구분하여 제시하였다. 총 12편 중 9편(75.0%)에서 음주행태와 각 물리적, 제도적, 주관적 가용성 사이 정적(+) 또는 부적(-) 연관성을 가졌다. 물리적 가용성을 분석한 6편의 문헌 중 5편(83.3%)이 음주의 양 또는 빈도를 높이는 데 유의한 연관성이 있음을 나타내었고, 제도적 가용성을 분석한 3편의 문헌 중 2편 (66.7%)이 음주행태와의 정적 연관성을 보였다. 또한 주관적 가용성을 측정한 4편의 문헌 중 3편(75.0%)이 음주행태와 유의한 연관성이 있었다.

성인의 음주행태에 영향을 미치는 변인은 물리적 가용성(3편)과 제도적 가용성(2편) 이었다. 세부 변인으로는 유흥주점 개수와 교내 술 반입 및 판매 여부가 음주의 양과 빈도를 높이는데 유의한 영향이 있었다. 물리적 가용성으로 지역사회 내 유흥주점의 개수를 측정한 문헌은 모두 음주행태와의 연관성이 높았다. 반면, 단란주점의 개수를 측정한 문헌은 음주행태와의 연관성이 없었으며, 일반음식점의 개수를 측정한 연구들은 음주행태에 영향이 없거나, 반대로 음주의 양과 빈도를 낮추는 부적(-)연관성을 보였다. 이에 일반음식점의 개수를 분석한 이재경(2015, p.178)은 일반음식점이 가지는 주된 목적이 주류판매가 아니기 때문에, 유흥주점에 반대되는 결과가 나왔을 것이라고 예측 하였다. 제도적 가용성을 측정한 문헌에서는 대학교의 규정으로 인해 술 반입 및 판매가 쉬울수록 대학생의 음주량과 빈도를 높아지는 것으로 나타난 반면, 사업장 내 술 반입 및 판매에 대한 규제는 직장인들의 음주행태에 유의한 연관성이 없는 것으로 나타났다.

청소년 음주행태에 영향을 미치는 알코올 가용성 연구는 7편으로, 주관적 가용성 4편(57.1%), 물리적 가용성 2편(28.6%), 물리적 가용성과 제도적 가용성을 함께 분석한 문헌 1편(14.3%)이었다. 주관적 가용성을 측정한 4편의 문헌 중 3편(75%)에서, 청소년들이 주관적으로 알코올을 구매하기 쉬웠다고 느껴질수록 청소년들의 음주량과 빈도가 높아지는 것으로 나타났다. 또한, 물리적 가용성을 분석한 4편의 문헌 중 2편(50%)에서 측정된 가용성이 청소년 음주행태에 유의한 영향이 있었다. 제도적 가용성을 측정한 문헌에서는 신분증 및 나이 확인을 통해 알코올 접근이 어려울수록 청소년의 음주 양과 빈도가 높아지는 것으로 나타나, 법적 연령제한 규제만으로는 한계가 있음을 시사하였다.