가. 통제변수

본 연구에서는 선행연구를 참고하여 인구학적 요인, 사회경제학적 요인, 건강 요인으로 구분하여 통제변수를 분류하였다(권리아 외, 2018, p. 138).

인구학적 요인으로는 성별, 연령 변수를 투입하였다. 성별은 ‘남성’과 ‘여성’, 연령은 만나이 기준 ‘19~29세’, ‘30~39세’, ‘40~49세’, ‘50~64세’, ‘65~74세’, ‘75~84세’, ‘85세 이상’으로 구분하였다.

사회경제학적 요인으로는 배우자 유무, 교육 수준, 소득 수준, 민간보험 가입 여부 변수를 투입하였다. 배우자 유무는 ‘있음’과 ‘없음’으로, 교육 수준은 ‘무학’, ‘초등학교 졸업’, ‘중학교 졸업’, ‘고등학교 졸업’, ‘대학교 졸업(전문대 포함)’, ‘대학원 이상’으로 구분하였다. 소득 수준의 경우 가구 단위로 구축되어 있는 소득을 개인 소득으로 환산한 것을 5분위로 구분하여 사용하였다. 가구소득을 개인소득으로 환산하는 방법은 자산소득을 포함한 연간 가구 총 소득을 가구 구성원의 제곱근으로 나누어 산출하였다(최령, 황병덕, 2014, p. 52; 문석준 외, 2022, p. 35). 민간보험 가입 여부의 경우 민간보험 ‘가입’과 ‘미가입’으로 구분하였다.

건강요인으로는 만성질환 유무 변수를 투입하였다. 만성질환 유무는 최근 1년간의 진단받은 만성질환이 있는지를 기준으로 ‘있음’과 ‘없음’으로 구분하였다.

나. 건강문해력(Health Literacy)

본 연구 자료로 활용된 한국의료패널 2021년도 조사의 건강문해력 부가조사 내용은 크게 건강문해력 수준과, 건강정보 탐색 경로 두 가지 영역으로 구성된다(배재용, 김혜윤, 2023, p. 83). 이 중 본 연구에서 활용한 ’건강문해력 수준’은 유럽 국가들의 건강문해력 수준을 비교하기 위한 조사(European Health Literacy Survey)를 위해 개발된 HLS-EU-Q47을 16개 설문항목으로 재구성한 HLS-EU-Q16을 활용하였다(Sørensen et al., 2012, p. 3; Pelikan & Ganahl, 2017, p. 39; 배재용, 김혜윤, 2023, p. 83).

HLS-EU-Q는 건강을 ‘건강관리, 질병예방, 건강증진’의 3가지 영역으로 구분하고 건강문해력을 건강정보에 대한 ‘접근(access/obtain), 이해(understand), 판단(process/appraise), 활용(apply/use)’의 4가지 차원으로 개념화하였다(천희란, 이주열, 2020, p. 3).

HLS-EU-Q16의 건강문해력 수준에 관한 16개 설문항목은 건강관리(7문항), 질병예방(5문항), 건강증진(4문항)의 3가지 영역으로 구성되며, 각각의 설문항목에 대하여 ‘매우 어렵다’, ‘어려운 편이다’, ‘쉬운 편이다, ‘매우 쉽다’, ‘잘 모르겠다’ 중 하나로 답변하도록 하였다(배재용, 김혜윤, 2023, p. 83).

배재용, 김혜윤(2023)의 연구에 따라 HLS-EU-Q16의 건강문해력에 대한 16개 설문항목에 대해 ‘매우 어려움’, ‘어려움’으로 응답한 경우 0점, ‘쉬움’, ‘매우 쉬움’으로 응답한 경우 1점을 부여해 총 16점 척도로 산출하였다. 산출된 척도를 구분하는 기준은 학자마다 다양하지만 Rothlin et al.(2013)의 연구에서 제시한 기준이 널리 인용된다. 연구는 건강문해력과 관련된 척도를 비교하면서, HLS-EU-Q16의 기준점을 제시한다. 연구에서는, 척도 간 분포 등을 고려하여 건강문해력 수준을 부족(0~8점), 경계(9~12점), 적정(13~16점)으로 구분하고 있으며, ‘부족’과 ‘경계’를 묶어 ‘제한(0~12점)’과 ‘충분(13~16점)’으로 구분하는 결과도 함께 제시하고 있다(Rothlin et al., 2012, p. 83). 이후 이어지는 연구에서는 위 기준을 준용하여, 12점을 기준으로 ‘적정(12점 초과)’과 ‘불충분(12점 이하)’으로 구분하여 사용하기도 하며(Tamayo-Fonseca et al., 2023, p. 3), 전자의 경우를 건강문해력 수준 높음(High level of HL), 후자의 경우를 건강문해력 수준 낮음(Low level of HL)으로 구분하여 사용하기도 한다(Schiavone, S., & Attena, F, 2020, p. 4). HLS-EU-Q16의 이분형 구분(dichotomization) 방법은, 특히 다변량 회귀분석 모형을 구축할 경우 자주 인용되는 방법이다(Tamayo-Fonseca et al., 2023, p. 3).

본 연구는 선행연구에서 분류한 기준에 따라 건강문해력 수준을 12점 초과인 경우를 ‘높음’, 12점 이하인 경우 ‘낮음’으로 구분하였다. 응답자 8,630명을 이와 같은 기준으로 구분할 때, 건강문해력 수준 높음(13~16점)이 4,251명(49.26%), 낮음이 4,379명(50.74%)이었다.

다. 연간외래이용횟수

연간외래이용횟수는 입원이나 응급실 입원을 제외한 개인의 연간 외래의료이용으로 한정하였으며, 의과, 치과, 한방 모두를 포함하였다. 외래의료와 입원의료이용은 그 특성이 상이하므로 둘의 특성을 구분하고 선택하는 과정이 필요하다. 본 연구에서는, 의료이용을 외래의료이용에 한정하여 설명하였는데, 이는 입원의료이용의 경우 외래의료이용에 비해 기회비용이 크며, 개인의 주관적 수요보다는 공급자의 특성이 반영되는 경우가 많아 이용자의 입장에서 의료이용을 설명하는 데 어려움이 따르기 때문이다(김재원, 2018, p. 35). 반면, 외래이용의 경우 공급자보다는 소비자의 의료이 용행태를 반영한다는 특징이 있다. 이에 본 연구에서는 외래의료이용에 한정하여 의료이용을 설명하고자 하였다.

또한 본 연구는 건강검진으로 인한 외래이용을 분석 대상에 포함하지 않았다. 본 연구는 건강문해력 수준이 불필요한 의료이용을 감소시킬 것이라는 가정하에 진행되었기 때문에, 건강검진의 경우를 의료이용 대상에 포함하는 것은 부적절하다고 판단하였다. 최종적으로 의과, 한방, 치과 이용을 구분하지 않고, 2021년도 응답자의 외래이용횟수를 종속변수로 선정하였으며 별도의 데이터 가공 절차 없이 원시자료 값을 있는 그대로 사용하였다.

가. 건강문해력에 영향을 미치는 요인

첫째, 여성이 남성보다 건강문해력 수준이 낮았다. 이는 다른 선행연구 결과와 맥을 같이한다(Son, 2020, p. 1348; 이명숙, 2017, p. 261). 남성과 여성의 역할이 특정되는 문화나 환경에서 개인의 건강 관련 접근, 이용, 행동 등은 성별에 따라 차이가 발생하는 까닭이다(Sun et al., 2022, p. 2). 둘째, 고령일수록 건강문해력이 낮았다. 이 또한 다른 선행연구들과 같은 결과다(이명숙, 2017, p. 261; 천희란 외, 2020, p. 9; 양서희 외, 2020, p. 8). 일반적으로 연령이 높을수록 인쇄물을 읽고 이해하는 능력이 떨어진다. 게다가 건강정보를 제공하는 매체가 디지털화되고 있는 현 상황에서 노인의 건강문해력은 상대적으로 더욱 낮아질 수 있다. 셋째 교육 수준이 낮은 집단에서 건강문해력이 더 낮았다. 이 또한 기존 연구결과와 부합한다(이명숙, 2017, p. 261; 천희란, 2020, p. 9; 양서희 외, 2020, p. 8; 박순주, 2017, p. 439). 넷째 소득 수준이 낮을수록 건강문해력이 낮았다. 이러한 결과 또한 선행연구들과 일치한다(이순영, 서순림, 2018, p. 131; 김영선 외, 2014, p. 49). 마지막으로 만성질환을 앓고 있는 환자가 그렇지 않은 환자보다 건강문해력이 낮았다. 유병상태에 있는 사람의 건강문해력 수준이 건강한 사람보다 좋지 않다는 것은 다양한 연구에서도 밝히고 있다(김준호 외, 2019, p. 153; 김영선, 강은나, 2017, p. 99). 건강관리 능력이 떨어지니 더 많은 만성질환을 보유하게 되는 까닭이다. 건강문해력 수준이 높은 사람은 복약순응, 투약 관리 등 자신의 건강을 관리할 능력이 더 높아 만성질환의 유병이 적다. 따라서 유병 여부와 건강문해력 두 변인 간의 관계는 인과보다는 상관으로 이해하는 것이 더 타당하다.

정리하면 여성일수록, 고령자일수록, 교육 수준이 낮을수록, 소득 수준이 낮을수록 건강문해력이 낮다. 흔히 말하는 취약계층일수록 건강문해력 또한 취약하다. Sankey Diagram을 통해 나타난 결과는 그 문제를 더욱 분명하게 노정한다. 고령과 여성에게서, 그리고 교육 수준과 소득 수준이 낮을수록 건강문해력이 취약한 대한민국의 현실을 확인할 수 있다.

나. 의료이용에 건강문해력이 미치는 영향

의료이용에 영향을 미치는 요인 중 건강문해력의 효과를 실증적으로 확인했다. 본 연구의 초점은 ‘건강문해력 수준에 따라 의료이용에 차이가 있을 것인가’에 있다. 결론적으로 건강문해력이 높을수록 의료이용이 적다. 건강문 해력에 따른 외래이용횟수를 살펴본 결과, 낮은 건강문해력 수준을 가진 집단은, 높은 건강문해력 수준을 가진 집단에 비해 외래의료이용을 더 많이 하는 것으로 확인된다. 이를 검증하기 위해 일반적으로 의료이용량과 상관관계가 있다고 알려진 통제변수를 투입해 그 효과를 통제하더라도 건강문해력 수준에 따라 의료이용량에 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 해당 결과는 건강 관련 정보를 이해하고, 필요 의료서비스가 무엇인지 파악할 수 있는 능력 즉, 건강문해력 수준이 낮으면 자신이 의료서비스를 받아야 하는 상태인지, 또한 어떤 서비스를 받아야 적절한 것인지 판단하지 못해 의료이용의 증가로 이어질 수 있다는 주장을 지지한다(Vonwagenr et al., 2009, p. 862; 최슬기 외, 2020, pp. 33-34).

다음으로 통제변수들을 살펴본다. 남성보단 여성이 외래서비스 이용 횟수가 더 많았다. 이는 남성보다 여성에게 외래서비스 이용이 집중되어 나타난다고 보고되는 기존 연구 결과들과 일치하는 결과로(전경숙 외, 2010, p. 191; 김동진, 2011, p. 57), 남성과 비교해 상대적으로 낮은 여성의 사회적 지위, 높은 만성질환 유병률, 주관적 불건강 수준 등을 이유로 지목할 수 있다(전경숙 외, 2010, p. 191). 또한 여성의 기대수명이 더 높은 이유도 있다. 연령대별로 살펴보면, 연령대가 높아질수록 의료이용을 더 많이 하는 경향이 있었다. 이는 연령이 증가함에 따라 만성질환 유병률이나 노인성질환 등이 증가하여 의료이용이 증가하는 기존 연구와 일치하는 결과로 해석된다(김동진, 2011, p. 81). 특히 세부 연령집단별로 건강문해력 수준에 따른 의료이용을 분석했을 때도, 저연령층에서는 건강문해력에 따른 의료이용의 변화가 유의하게 나타나지 않았지만, 노인층에선 건강문해력 수준이 높을수록 의료이용을 적게 한다는 결과가 확인되었다. 이는 상대적으로 젊은 연령층에서는 건강문해력의 수준 차이가 크게 두드러지지 않지만, 고령층의 경우에는 그 안에서 건강문해력의 수준 차이가 크게 발생할 수 있고, 이러한 차이가 의료이용 양상에 영향을 주는 것을 의미한다.

교육 수준의 경우, 의료이용에 유의미한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 건강문해력을 제하고 분석한 결과에서는 교육 수준의 효과가 통계적으로 유의했는데, 이러한 결과는 건강문해력과 교육 수준이 밀접한 까닭이다. 교육 수준이 높은 사람일수록 건강문해력이 높다는 의미다. 다만 교육 수준이라는 변인이 담지하는 영역은 건강문해력을 초월하므로 건강문해력만의 순수한 영향력을 확인해 볼 수 있다는 데 본 연구의 의미가 있다. 건강문해력은 교육 수준과 달리 의료이용과 더욱 밀접한 개인의 건강관리 역량을 의미한다. 교육 수준과 건강문해력을 함께 모형에 투입한 경우 건강문해력만이 통계적 유의성을 확보한다는 이번 연구 결과를 통해 이 같은 결과를 추론해볼 수 있다.

배우자 여부에 따라서는 통계적으로 유의한 차이가 없었는데, 이는 기존의 선행연구 결과와 일치하는 결과이다(김재원, 2018, p. 38). 배우자 유무의 경우 성별이나 연령과 같은 요소들을 종합적으로 고려하여 상이한 양상을 보인다(최수형, 조영태, 2006, p. 143). 소득수준별로 살펴보면, 소득 수준이 낮을수록 외래이용은 적었다. 하지만 소득 수준이 가장 낮은 1분위와 5분위 간 차이는 확인되지 않는다. 한편, 민간보험은 가입자가 비가입자보다 의료이 용을 더 많이 하는 것으로 나타났다. 만성질환을 앓고 있지 않은 대상자가 의료이용을 덜하는 것으로 나타났다. 위와 같은 결과는 기존 선행연구의 일반적인 결과와도 일치한다(문석준 외, 2022, p. 35).

가. 연구의 한계

본 연구는 자료와 분석 방법에서 한계를 지니고 있다. 먼저, 건강문해력 관련 문항이 2021년 부가조사에만 일시적으로 포함되어 있어, 패널자료임에도 불구하고 횡단면 분석만이 가능했다는 제한점이 있다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 대표성 있는 한국의료패널 데이터를 기반으로 건강문해력과 의료이용 간의 연관성을 시의성 있게 규명했다는 점에서 의의가 있다. 특히, 이는 국외 선행연구에서 보고된 건강문해력과 의료이용의 관계를 국내 자료를 통해 검증하였다는 점에서 연구의 가치를 높이며, OECD 등 국제기구에서 논의되는 건강문해력 관련 이슈를 보다 다각적이고 풍부한 관점을 제공할 수 있는 기초 자료로써 활용될 수 있을 것이다.

다음으로 조사 문항의 한계가 있다. ‘개인의 건강문해력 수준’을 건강관리, 질병예방, 건강증진의 설문 영역을 16개 문항으로 구분한 HLS-EU-Q16을 바탕으로 조작적으로 정의한다. 유럽에서 활용되는 건강문해력의 척도가 우리나라에서도 적용 가능한지는 아직 검증이 필요하다. 가령 이 척도는 의료이용을 합리적으로 하기 위한 역량을 충분히 다루지 못한다. 그럼에도 불구하고 기존의 연구 대부분이 본 연구와 유사한 방식으로 개인의 건강문해력 수준을 조작적으로 정의하고 있다(Rasu et al., 2015, p. 749; Vandenbosch et al., 2016, p. 1). 향후, 건강문해력에 대한 개념을 우리나라 정황에 맞게 개발하는 연구가 이루어지길 희망한다.

다음으로 분석 방법에 따른 한계다. 첫째, 본 연구는 외래이용만을 중점으로 분석하였다. 외래이용과 입원이용의 특성이 다르기 때문이다. 의료이용을 논하기 위해 입원이용에 대한 논의가 분명 필요하다. 하지만 본 연구의 저자들은 건강문해력과 의료이용관계를 탐구하기 위한 목적을 달성하는 과정에서, 외래이용만을 종속변수로 한정하여 모형을 구축했다. 외래이용이 입원이용에 비해 상대적으로 환자의 자의적 판단에 의해 결정되는 특성 때문이다. 다만 후속연구에서는 입원이용과의 관계를 규명하는 연구, 더 나아가 의료이용의 밀도를 표현하는 의료비용과 건강 문해력의 관계를 분석한 연구가 진행되기를 기대한다. 둘째, 본 연구는 포아송 회귀분석을 사용하여 건강문해력 수준에 따른 의료이용 절감 효과를 실증적으로 규명하였지만 다양한 분석 방법을 고려하지 못하였다는 데 한계가 있다. 본 연구는 의료이용 변인의 자연적 분포를 우선으로 고려해 모형을 추정하는 데 집중하였다. 그러다 보니 건강문해력과 의료이용의 관계를 보다 엄밀히 분석하기 위한 다양한 연구 방법은 적용하지 못했다. 향후 의료이용과 더불어 의료비 측면에서 미시모의실험(microsimulation), 구조방정식(structure equation model:SEM)과 같은 보다 엄밀한 추계 방법을 통해 건강문해력 수준에 따른 의료이용 절감 효과를 확인하는 과정이 필요하겠다.

나. 결론 및 제언

본 연구가 실증적으로 제시한 사회인구학적 요인과 건강문해력의 관계, 건강문해력과 의료이용의 관계는 우리 국민이 합리적으로 의료이용을 통해 자신의 건강을 원활히 관리하게 하려면 건강문해력에 대한 관심을 높이고 대응 해 나가야 함을 역설한다. 전자를 통해 본 연구는 이른바 우리 사회에서 취약계층으로 분류되는 집단에서 건강문해력이 취약하다는 사실을 입증했다. 이는 국민 건강문해력 수준 제고를 위한 전략을 수립할 때 취약계층을 우선 고려해야함을 시사한다. 특히 문제는 고령층이다. 본 연구에서 제시한 세부 연령집단별 분석 결과에서도 알 수 있듯이, 고령층에서 건강문해력 수준은 의료이용에 영향을 줄 수 있는 요인으로 지목된다. 이들 대부분이 교육 수준이 낮아 건강문해력 또한 부족할지라도, 노인은 다른 연령집단에 비해 건강 관심도가 높고 건강행위 실천 의지가 강하기 때문에(이명숙, 2017, p. 257), 적절한 교육 수반된다면 건강문해력을 크게 제고할 수 있을 것으로 보인다. 보다 구체적으로는 고령 여성이 건강문해력의 취약계층으로 보인다. 고령 여성은 교육 수준뿐 아니라 소득 수준, 건강문해력까지 모두 취약하다. 과거 가부장적 사회의 문화를 오롯이 견뎌야 했던 고령 여성은 자신의 건강을 관리하기 위한 정보를 이해하는 데 필요한 역량을 충분히 갖출 환경이 허락되지 않았다. 지금이라도 이들에게 건강문해력을 높일 기회를 제공하는 정책이 구상될 필요가 있다. 한 발치 더 나간다면 만성질환을 앓고 있는 노인을 대상으로 건강문해력 제고 방안을 구상해 볼 수 있다. 건강문해력 제고 시 큰 효과를 볼 수 있는 대상자는 단연코 만성질환자다(최슬기 외, 2020, p. 35). 만성질환자는 자신이 확보할 수 있는 자원과 서비스를 적절히 활용하여 건강관리를 수행할 수 있어야 하며, 이를 위해 건강문해력은 필수적이다. 따라서 만성질환을 앓고 있는 고령자를 대상으로 한 건강문해력 증진 정책 구상이 필요하다.

건강문해력과 의료이용의 관계를 실증적으로 확인한 결과를 통해서는 건강문해력이 낮은 환자들은 외래의료이용을 보다 많이 하는 경향이 있음을 확인했다. 이는, 자신의 자신에게 필요한 의료서비스를 스스로 찾고, 찾은 정보를 바탕으로 자신에게 필요한 정보를 판단하고 적용하는 능력이 낮은 탓에, 자신에게 정말 필요한 의료서비스 외의 서비스를 이용할 가능성이 높다는 여러 국외 선행연구 결과와 그 맥을 같이 한다(Rasu et al., 2015, p. 749; Vandenbosch et al., 2016, p. 1). 국가 의료체계의 특성마다 개인의 의료이용 행태에 미치는 영향이 다르겠지만, 이를 고려하더라도 건강문해력이 의료이용에 미치는 영향에 대해서는 공통적인 결과를 보고하고 있는 셈이다.

우리나라는 이미 다른 나라에 비해 외래의료서비스를 과다하게 이용하고 있는 경향이 있다. 2022년 기준 국민 1인당 의사 외래진료 횟수는 연간 17.5회로, OECD국가 중 가장 많은 외래의료이용을 하고 있다. 같은 해 OECD 평균이 6.3회임을 감안하면 국민 1인이 약 3배가량 외래의료이용을 하고 있는 셈이다. 이에 외래의료비 또한 2008년부터 연평균 8.4%씩 큰 폭으로 지속적으로 증가하고 있고, 이는 우리나라 보건의료제도의 지속가능성을 위협하고 있다.

이와 같은 상황은 우리나라의 보건의료제도가 가지고 있는 내생적인 구조적 특성에 기인한다. 우리나라는 의료 공급주체의 80% 이상이 민간으로 구성되어 있으며, 지불제도의 95% 이상이 과잉진료를 야기할 수 있는 행위별 수가제로 보상되고 있다. 지금까지 불필요한 의료이용 감소를 목표로 한 국내 정책 대부분은 공급을 통제하는 방식으로 이루어져 왔지만, 이와 같은 접근 방식은 점점 한계를 보이고 있다. 보건의료제도의 체질 개선이 필요한 시점이다.

OECD의 최근 논의를 통해 그 방향성을 엿볼 수 있다. OECD는 보건의료제도가 공급자 중심으로 운영되고 있음을 지적하며, ‘사람 중심의 보건의료체계(People-Centered Health System)’를 보건의료제도가 지향해야 할 목표라고 역설한다(김희년 외, 2024). 이는 2024년 올해 OECD가 각 국가의 보건의료체계를 비교하고 그 성과를 평가하기 위해 10년 이상 가져온 보건의료체계성과평가(Health System Performance Assessment, 이하 HSPA) 개념틀을 전면 개편하는 과정에서 여실히 드러났다. OECD는 개정된 HSPA 개념틀의 정중앙에 ‘국민의 필요와 선호도’를 배치하여, 보건의료체계가 사람 중심으로 구축되어야 한다는 것을 기존보다 더 강조하였다(김희년 외, 2024). 이는 환자를 단순히 의료서비스의 일방적 수용자로 보는 것이 아니라, 주도적으로 자기결정권을 갖고, 의사와 거래하는 ‘소비자 중심의 보건의료체계(Consumer-Centered)’의 관점을 반영한다. 바로 이 지점에서 건강문해력의 중요성이 강조된다. OECD는 사람 중심의 보건의료체계구축을 위해서는 국민이 충분한 건강문해력 수준을 갖추는 것이 선결되어야 한다고 주장한다(OECD, 2024). 이와 같은 토양이 갖춰졌을 때, 전체적으로 보건의료체계의 효율성(effectiveness), 형평성(equity), 회복성(resilience), 지속가능성(sustainability)이 제고되는 선순환 구조가 만들어질 수 있다는 의미이다. 이처럼 국제적으로도 건강문해력을 단지 개인적 차원에서 다루어지는 문제로 간주하지 않고, 조직적 차원, 제도적 차원에서 건강문해력 제고 방안을 고민해야 한다는 필요성이 함께 제기되고 있으며(U.S. Department of Health and Human Services, 2024) 우리나라도 이에 자유롭지 못하다.

한국보건사회연구원에서 수행한 조사에 따르면, 우리나라 국민의 건강문해력 수준은 의료서비스를 적절히 이용하기에 불충분하다(최슬기 외, 2021). 더욱이 고령화로 의료이용의 자연적 증가가 예견되어 있는 지금의 상황에서 건강보험재정의 지속가능성은 불투명하다. 그간 불필요한 의료이용 감소를 위한 그간 우리나라의 정책 다수가 공급을 통제하는 방식으로 이루어져왔다. 수요를 통제하는 것이 사실상 어렵기 때문이다. 하지만, 의료의 이용 측면에서 공급을 통제하던 기존의 방식은 그 한계를 드러내고 있다. 국민 스스로가 자신에게 필요한 의료서비스를 파악하는 역량이 제고된다면, 즉, 국민의 건강문해력 향상을 통해 의료이용의 합리성이 확보된다면, 기존의 정책이 가지고 있던 내생적인 한계를 극복하는 또 다른 통로를 제공할 것이다.

우리나라는 제5차 건강증진종합계획에서 건강정보문해력 제고와 모니터링을 중점과제로 설정하였다(보건복지부·한국건강증진개발원, 2022). 이에 따라, 윤정희 외(2023)의 연구에서 제5차 국민건강증진종합계획의 ‘건강정보 이해력 제고’ 성과지표 모니터링을 위해 국민건강영양조사에 포함될 건강문해력 수준 측정도구를 개발하는 진전이 있었다. 하지만, 다수의 연구에서 지적하였듯이, 여전히 건강정보문해력(혹은 건강정보 이해능력)에 대한 개념 정립이 되어있지 않은 상황이다. 개념이 뚜렷하지 않은 상황에서 정책 대부분이 모니터링과 관찰에만 집중하고 있다는 것은 아쉬운 지점이다.

건강문해력의 개념을 정립함에 있어 개념의 범위를 건강관리 수준에만 국한하지 않고 적절한 의료이용까지 포괄하는 전향적 논의가 이루어져야 한다. 우리나라는 일차의료의 문지기 제도가 발달한 다른 선진국과 달리 국민의 의료이용이 매우 자유롭다. 그만큼 자신의 건강 수준과 관리방법뿐 아니라 국민 자신에게 가용한 의료서비스를 적절히 이용할 능력까지 포괄해 건강문해력을 개념화하는 것도 필요하다. 즉, 건강문해력의 개념을 고민함에 있어 개인이 적절한 건강관리 수준을 함양할 수 있도록 하는 역량을 넘어, 복잡하고 전문화된 보건의료체계 내에서 효율적으로 의료이용을 할 수 있는 역량까지 함께 고려되어야 한다. 단, 건강문해력 제고를 위한 과정이 국민에게 의료이용의 책임을 일방적으로 전가하는 방식으로 변질되지 않도록 주의가 필요하다. 특히, 의료이용의 효율성(effectiveness)에 집중하는 과정에서 취약계층에 대한 불평등을 더욱 심화시키지 않도록 형평성(equity)에 대한 고민이 함께 이루어져야 한다.

마지막으로, 건강문해력 향상을 위한 방안을 모색할 때, 환자 개인의 역량 강화에만 초점을 맞추는 것이 아니라, 의료공급자와 환자 간의 상호 협력적 의사결정 체계를 구축하고, 양방향 의사소통 능력을 함께 강화하는 노력이 필요하다. 이를 위해서 향후 건강문해력의 제고 방안을 다루는 연구들은 다양한 이해관계자의 의견을 적극적으로 수렴할 필요가 있다.