1. 이론적 자원

한국의 보건의료에서 ‘지역’이라는 공간을 두고 벌어지는 모순을 파악하기 위해 여기에서는 공간에 대한 이론적 검토를 통해 지역공간을 사회와 권력의 관계 속에서 개념화한다. 일찍이 르페브르(Lefebvre, 1991)는 공간을 ‘주어진 것’이 아닌, 사회적으로 생산되며 동적으로 변화하는 구성물이라고 봤고, 이후 국가와 공간을 이론화하며 국가 작동의 동학을 탐구한 브레너(Brenner, 2004) 역시 권력의 관계성에 초점을 맞춘 분석을 내어 놓았다. 브레너는 근대국가가 국가 운영의 전략에 따라 국민국가 내부 각 지역의 정치적 위치를 규정한다고 설명(Brenner, 2004, p. 89)하는데, 이는 제솝(Jessop, 1990)의 전략관계적 국가이론을 지역 단위에 적용한 것으로 국가가 특정 지역, 공간, 스케일을 선택하여 국민국가적 단위를 만들어낸다는 주장으로 요약할 수 있다(Brenner, 2004, p. 42, 72, 89). 반면, 하비(Harvey, 2006, p. 416)는 공간을 자본이 구축되는 장소로 파악한다. 자본주의는 공간, 즉 지역에 자본을 구축하고, 공간들 사이를 차별화하는 방식으로 번성하며, 이 때문에 자본이 떠난 자리는 쇠락하고 가치가 낮아지는 특성을 보인다(Harvey, 2006, pp. 425-428). 공간적 불평등이라는 차원에서는 산업과 노동에 초점을 맞춰 주목하면, 근대 이후 수도권에 개발의 중심이 모이면서 물자와 자원이 집중된 한국 현실에도 적용할 수 있다. 이를테면 매시(Massey, 1994)의 논의에서 지역 입지조건은 노동과 결합해 이른바 ‘불평등’이라고 부를 수 있는 결과를 만든다. 제솝은 특정 지역에서 생기는 이런 불평등, 혹은 자원 집중을 두고 국가가 계급적 차원에서 전략적 선택성을 가진다고 말하며, 이 선택성은 특정 계급을 대변하는 균형으로 이어진다(Jessop, 2008, p. 37). 브레너는 여기서 더 나아가 국가가 지역을 획일화된 영역으로 수렴하게 하고, 공간을 국가의 필요에 종속시키는 경향을 지적했다(Brenner, 2004, pp. 39-43). 자본주의의 각 단계는 역사적으로 특정한 불균등한 지리적 발전에 기반을 두고 있으며, 평등하게 만드는 동시에 차별화하는 모순적인 상호작용이 드러나기 때문에 지역불평등은 사회적으로 균열의 성격을 띠고 드러나게 된다는 것이다(Brenner, 2004, pp. 257-259).

보건의료 영역으로 초점을 좁히면, 불평등한 건강결과가 대부분 주민이 삶을 영위하는 노동과 결합해 나타난다는 점에서 매시(Massey, 1994, pp. 88-90)가 말하는 산업의 지역 입지와 건강이 쉽게 연결된다. 매시는 공간 안에서 일어나는 불평등한 관계란 계급관계 아래서 확장된 ‘생산 관계’에 불과하며, 이 불평등을 결정하는 근본적인 구조는 노동과 사회집단의 분포 그 자체에 있다고 본다(Massey, 1994). 즉, 지역의 ‘낙후’는 자본이 지역 환경을 경유한 결과라는 의미다. 크로논(Cronon, 1991, pp. 63-81) 역시 산업의 입지적 조건이 자원과 교통망에 의해 크게 좌우되고, 도시 간의 불평등한 관계 역시 이와 같은 입지적 분화에 따라 생겨난 측면이 있다고 말한다. 즉, 자원이 풍부하거나 강, 운하, 철도와 잘 연결된 지역에 중심지가 등장한다면, 연결성이 나쁜 지역에는 이와 대비되는, 이른바 ‘취약지’가 생겨나는 기전이 있다고 본 셈이다. 이는 자본주의와 공간선택성이라는 측면에서 하비의 논의와도 연결되는데, 하비의 이론이 맞다면 자본주의 경쟁에 맡겨진 토지 이용은 ‘성장’과 동시에 ‘취약’한 지역이 계속 생산되는 결과로 이어진다(Harvey, 2006, pp. 425-428, 441).

국가와 근대화를 중심에 두고 지역 간 건강불평등을 파악하는 방식은 대표적으로 김창엽 외(2015)가 시도한 바 있다. 김창엽 외(2015, pp. 120-123)는 한국 사회의 지역 간 불평등이 도시와 농촌뿐 아니라 영남과 호남, 수도권과 비수도권 등의 구획을 통해 분할되고 있다고 지목하고, 이를 군사독재를 거치며 나타난 경제개발정책, 발전 전략에서 기인한다고 봤다. 그러나 보건학 분야에서 논의되는 지역 간 불평등은 2024년 현재까지도 지역 간 격차가 ‘존재’한다는 점을 반복해서 확인하거나, 이의 배경으로 의료이용과 지리적 위치에 따른 사회적 불평등이 있다는 점을 언급하는 데 그친다(Eun, 2022; Choi & Kim, 2017; Park et al., 2023). 이와 같은 연구동향을 넘어 불평등을 형성한 보다 근원적인 권력구조(Krieger, 1994)에 초점을 맞추면, ‘낙후’ 역시 근대화라는 목표 아래 정치적으로 형성되었다는 사실을 알 수 있다(Lefebvre, 1991; Brenner, 2004). 한국은 이미 개발독재 시기 경제개발 5개년 계획 등을 통해 댐과 공단, 탄광 등 국가 산업의 기초 인프라를 지역에 위치시켰고(대한민국정부, 1966), 서울에는 상당한 사회인프라가 밀집 분포하고 있다. 물론 이와 같은 자원의 편재는 사회와 권력 속에서 나타나기에, 보건의료 뿐 아니라 사회 정책 전반에 걸쳐 발현된다. 그러나 보건의료는 학제의 특성상 다른 분야에서의 논의가 수입되는 정도가 크고(Berridge, 2007), 사람의 생명과 직결되는 고유의 중요성(Nolte & McKee, 2003) 등을 고려할 때 다른 학제에서의 논의를 면밀히 살피고 응용되는 방식을 추적할 필요가 있다.

2. 공간을 다루는 다양한 용어와 학제적 경향

그렇다면 각 학제에서 ‘지방,’ ‘지역’ 혹은 기타 각 공간을 나타내는 용어는 어떻게 자리해 왔는가? 학제별로 사용 사례를 조사해 보면, 통치의 기술과 협력 구조 자체에 학제의 논점을 두고 있는 행정학 분야에서는 ‘지방’과 ‘지역’을 상당 부분 정형화된 틀 안에서 사용하고 있다. 다만, 용어가 정립되어 있다기보다는 ‘지방자치단체’ 혹은 ‘지방정부,’ ‘광역지방자치단체’ 등 법률에 규정된 행정용어를 토대로 논의가 전개되면서 학제 안에서 합의에 도달하는 양상을 볼 수 있다. 주요 선행연구를 기반으로 쓰임새를 구체적으로 확인해 보면, ‘지방’이라는 단어는 ‘지방자치단체’ 등 행정기관이나 부차적인 단위의 행정조직을 일컫는 말로 사용되며, 이 경우 ‘지역’은 통치와 직접적으로 연관되지 않은 채 주민 혹은 행정적 역량이 미쳐야 하는 불특정 공간적 범위를 지칭하는 경향이 강하다(김대욱, 2023; 홍근석 외, 2023; 김보영, 2024; 지수호 외, 2024). 이를 결부되는 단어를 중심으로 분석할 때 경향성을 더욱 명확하게 파악할 수 있는데, ‘지역’은 상대적으로 ‘주민’ 등 통치의 대상이 되는 인구집단을 지칭하는 경향이 높았고, ‘지방’은 정형화된 조직을 일컫는 말로 사용된다고 볼 수 있다. 그러나 통치와 권력의 문제를 주요 문제로 다루는 정치학에서는 지역보다는 국가를 지배적인 행위자(Weber, 1946, pp. 82-83, 334)로 이해하는 동향 속에서 지역에 대한 논의가 상대적으로 미약하다. 지역이 낙후됐거나 국가보다 열등한 주체로 보는 경향도 이와 연결되는데, 이런 이해를 반영하여 지역은 주로 ‘타파해야 할’ 전통, 혹은 ‘지역주의’적인 선거행태 등과 동일한 선상에서 언급되곤 한다(최장집, 1996; 최준영, 조진만, 2005; 김기동, 이재묵, 2021; 2022). 다만, 최근 정치학계에서는 방법론적 일국주의(Brenner, 2004, p. 38) 속에 갇혔던 연구 동향을 성찰하고, 지역 주민을 새로운 정치주체로 다시 위치시키려는 동향도 존재한다. 이는 주로 주민의 저항가능성을 강조하고, 국민국가라는 단위를 해체할 수 있는 잠재적 행위자로 주민을 다시 이해하는 데 그 초점이 있다(황정화 외, 2014; 황정화, 2020).

반면, 이보다 보건학과 가까운 축의 논의를 하는 쪽은 지리학인데, 지리공간에 대한 비판적 접근을 채택한 연구자들은 르페브르(Lefebvre, 1991), 브레너(Brenner, 2004), 하비(Harvey, 2006) 등의 논의를 한국적 맥락에 맞게 계승해 공간의 불평등한 분포를 탐색한다. 이런 이론적 동향은 크게 네 가지로 나눠볼 수 있다. 첫 번째는 장소성에 대한 탐색이다. 여기서는 국가공간 내부에서의 ‘장소’가 사회적·정치적으로 구성되는 점에 주목하는 동시에, 전통적으로 국가 우위에 놓인 공간정치의 한계를 지적한다(박배균, 김동완, 2013, p. 49). 그러나 이러한 경우에서도 ‘지역’은 국민국가 안에서의 ‘지방,’ 혹은 ‘지역’보다 다소 넓은 의미의 ‘권역’ 등과 명확히 구분되지 않는 다소 모호한 단어로 사용되곤 한다.⁴⁾ ‘지역’이라는 단위를 따로 분리할 경우에도 고전적으로 나타나는 ‘지역’이라는 단어를 경유해 이를 언급할 수밖에 없는 한계가 나타난다. 일부 문헌에서는 ‘지역’을 ‘지역 커뮤니티’ 등 보다 주민 주체적인 공간정치적 단위로 언급하려고 시도했으나, 그 쓰임새는 단어 자체의 명확한 사용보다는 ‘거버넌스,’ ‘주민’ 등 함께 언급되는 개념을 통해서만 그 의미가 명확해지는 특성을 보인다(김준희, 안상경, 2023). 이와 유사하게 지역으로 수도권과 비수도권을 양분(최종민, 2023)하는 논의가 있는데, 이 경우 ‘수도권’의 범위가 결정되어 있어 명확성은 올라가지만, 실재하는 주민의 삶과 분리되는 이분법적인 도식으로 이어지기 쉽다는 점이 문제가 된다. 비판지리학의 이론적 동향을 구체화할 때 두 번째로 언급할 수 있는 부분은 한국적 맥락에서 개발과 국가라는 층위다. 여기서는 주로 공단이나 수출자유지역 등 국가가 수도권을 형성하는 과정에서 인위적으로 배치한 장소의 정치성에 주목한다(손정원, 2006; 김동완, 김민호, 2014; 박배균, 최영진, 2014; 장세훈, 2014; 최영진, 2014). 이 논의에서 ‘지방’은 주로 국가와 대비되는 정치적 주체를 말하는 단어로 쓰이고(박배균, 최영진, 2014), 이는 주로 ‘국가’가 정부보다 장기적인 맥락을 가진 통치의 주체로 언급되기 때문에 나타나는 현상으로 보인다. 반면 ‘지역’은 ‘주민’ 등의 주체와 같이 나타난다(김동완, 2009; 장세훈, 2014). 여기서는 ‘지역주의’가 부정적인 투표행태를 지칭하는 데 그치지 않고, 지역에 대한 보다 나은 자원배분을 요구하는, 주체적인 행동으로 재해석되기도 한다(김동완, 2009). 세 번째 갈래는 보건의료와 더 가까운데, 지리학 분야에서 보건의료 접근성을 고민한 연구(김규식 외, 2023)가 여기에 해당한다. 다만 ‘물리적 접근성’의 차원에서 보건의료 접근성이 다뤄지는 경향이 강하고, 숫자로는 다 담을 수 없는, 그러나 실재하는 주민의 필요를 쉽게 간과하게 된다는 점을 지적할 수 있겠다. 네 번째 갈래는 다소 용어에 집중한 분류에 해당한다. 이를테면 ‘접경지역’ 등 지정학적 쓰임새를 기반으로 장소를 분류(박종구, 지상현, 2023)하거나, 농·산촌 등 자연 분포에 따라 경제구조를 언급(韓柱成, 2024)하는 문헌 등이다. 비판적 지리학과 상호 영향을 주고받아 참고할만한 하나의 갈래로 ‘지방학’ 연구가 있는데, 여기서 말하는 ‘지방’은 국민국가 내부에서의 공간을 명시적으로 언급하고 있다는 점에서 보다 명확하다(김광억, 2000; 고석규, 2005). 이는 앞서 언급한 황정화 외(2014)의 분석과도 일치한다.

3. 보건의료에서 공간을 다루는 용어의 변천

보건의료에서 공간을 다루는 용어를 사용하는 방식은 행정학 등 타 분야에서 발생하는 학제적 흐름, 그리고 정부의 근대화 정책에 강한 영향을 받았다. 그 배경에는 한국의 근대화가 강력한 발전국가적 전개, 추격적 산업화(Amsden, 1989, pp. 18-21)를 통해 가능했다는 점이 있고, 경제발전과 이를 위한 인구통치를 골자로 하는 근대화의 방식을 고려할 때 (Scott, 1998, pp. 110-115), 보건은 주로 위생 등 인구의 생산성을 관리하는 미시적인 기술로 기능해 왔다. 이를 1962년부터 한국정부가 시작한 경제개발 5개년 계획 문서에서 찾아볼 수 있는데, 1차에서는 주로 수자원 공급 등 기본적인 위생 인프라를 담보하기 위한 개발이 우선이 되다가(대한민국정부, 1962), 4차 개발 계획부터는 ‘국민보건의 향상’이 소주제의 공식 항목으로 도입된다(대한민국정부, 1976). 학제적 특성상 정부의 정책과 친연성을 가지고 있는 행정학의 경우 1960년대 이미 ‘지역’ 연구가 진행되고 있었다. 또, ‘지역’은 ‘농촌’ 등 특성을 중심으로 분류한 용어, ‘지방’은 국가 입장에서 재정, 인프라 등을 관리하기 위한 특정적 구획을 지칭하는 용어로 구분된다. ‘지역’의 대표적인 쓰임새로는 ‘농촌을 중심으로 한 지역계획 - 농촌지역계획에 관한 소론’(김용회, 1964)이 있고, ‘지방’의 대표적인 쓰임새로는 ‘지방재정: 지역개발과 지방재정 - 도시계획과 지방재정을 중심으로 -’(박동앙, 1964)가 있다. 특히 박동앙(1964)의 논문은 한 논문 아래 ‘지역’과 ‘지방’을 구분하되 ‘지역’은 농촌 등, 당시 정부가 추진하는 입장 아래 ‘근대화’되어야 할 특정한 구획을 지칭하는 용어로, ‘지방’은 그 관리를 위한 행정적 용어로 분리했다는 점에서 시사적이다. 역사적인 연원을 참조하는 차원에서 보건학 논문의 사례를 보면, 이와 같은 동향을 반영한다. 이를테면 ‘結核의 感染과 罹患에 關한 社會醫學的 硏究: 農村地域을 中⼼으로(결핵의 감염과 이환에 관한 사회의학적 연구: 농촌지역을 중심으로)’(⾦宅林, 1964)가 대표적이다. 또, 제1차 경제개발 5개년 계획의 마지막 해였던 1966년에는 ‘⼀部農村地域의 영유아의 ⽉齡別發育에 關한 硏究(일부농촌지역의 영유아의 월령별발육에 관한 연구)’(姜珍求, 1966)가 서울대 보건대학원에서 발행하던 학술지 ‘公衆保健雜誌(공중보건잡지)’에 게재되는 등, 근대와 개발, 인구관리로서의 공중보건이라는 관계성을 드러낸다. 당시 지역개발계획의 주요 지표가 된 경제개발 5개년 계획에는 인구를 관리하고, 적정 수준으로 유지하는 것에 대한 정부의 의지가 적정 선의 고용 유지라는 국가적 목표와 맞물려 서술되는데(대한민국정부, 1976, pp. 91-92), 이는 1980년대 들어 보건의료에서 ‘지방’ 용어의 활용이 본격화되는 방식과도 맞물린다. 이를테면 모성건강과 산아제한 등, 직접적으로 인구관리의 기술과 관련한 의제가 등장한다. ‘忠南地⽅에 있어서 ⼥性⽣殖器系統의 癌腫發⽣에 對한 硏究(Ⅰ)(충남지방에 있어 여성생식기계통의 암종 발생에 대한 연구(Ⅰ))’(崔漢鐘, 李泰淑, 1981) 등이 대표적이다. 이 시기부터 ‘지방’이라는 용어는 총론적 성격에서 다소 확장돼 특정 국소 지역을 이르는, ‘지역’ 용어와도 유사한 방식으로 일부 쓰이는 것을 확인할 수 있다.

1991년 지방자치 부활(김순은, 2021) 전후에는 한국지방행정연구원(1990) 등, 지방행정 관련 연구기관을 중심으로 지방자치 활성화를 위한 다양한 제안이 대두됐다. 그러나 이 시기의 용어 쓰임 역시 1960-80년대 국가 발전이 급격하게 진행되던 시기와 큰 차이를 보이지 않았다(박응격, 1989; 한국지방행정연구원, 1990; 김병국 외, 1991). 보건학에서 ‘지방’ 혹은 ‘지역’ 용어를 사용하는 연구동향 역시 이전의 흐름에서 벗어나지 않는데, ‘지방’용어는 ‘1991 년 전남지방의 쭈쭈가무시병 유행에 관한 연구’(한광일 외, 1992) 등, 특정한 구획을 지칭하기 위해 쓰이거나, ‘보건정책수립 및 집행에 있어 중앙 및 지방정부간의 갈등구조와 조정방안’(문옥륜, 1995)처럼 관리를 위한 행정적 용어와 결부시킨 동향이 대표적이다. ‘지역’ 용어와 관련해서는 도심-농촌을 가르는 방식의 전형적인 쓰임새가 이어졌다. 대표적으로 한국농촌의학·지역보건학회에서 ‘농촌지역의 보건의료원설립이 지역보건의료에 미친 영향’(변종화, 1991)이 출판됐고, 지역사회간호학회지에는 ‘농촌지역 일차건강관리 기관의 고혈압환자 관리실태: 전남지역을 중심으로’(정영해 외, 1994) 등이 게재됐다.

1. 연구 대상

서론에서 언급한 바와 같이 이 연구는 보건의료 분야에서 국민국가 내부의 공간이 어떻게 호명되는지, 그리고 그 효과는 무엇인지를 탐구하는 것을 목표로 한다. 이를 위해 2020년부터 2024년까지 5년간 보건복지부, 식약처, 질병관리청이 발표한 정책문서 120개, 근거법령을 검토했다(부표 1). 여기에는 보건복지부가 ‘지역’과 가장 가까운 법령으로 관할하고 있는 ‘지역보건법’이나 ‘농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법,’ 혹은 ‘공공보건의료에 관한 법률’ 뿐 아니라 ‘의료법’과 ‘아동복지법’ 등 포괄적인 보건복지 영역까지 포함하고, 여기서 파생된 실행계획을 확인했다. 구체적으로는 1) 보건복지부가 발행한 모든 법령과 120개의 정책문서, 파생되는 실행계획을 모두 연구자가 직접 초벌 독해한 뒤 2) ‘지역,’ ‘지방,’ ‘취약지,’ ‘권역⁵⁾’이 들어간 문장은 따로 분석 대상으로 정리했다. 3) 정리한 분석 대상 텍스트를 타 텍스트와 함께 나열해 정합성을 확인하고, 당시의 배경, 언급된 맥락을 뉴스기사 등을 통해 파악한 뒤 그 의미가 시사적인 경우 별도로 요약했다. 이와 별개로 관련된 문서가 있는 경우 부처의 평가문서, 규칙 등을 추가로 검토했다. 넓은 범위의 문서를 검토한 이유는 보건과 복지가 명확히 분리되기 어려운 현실을 감안, 보건의료에서 전반적인 용어의 쓰임새를 검토할 수 있도록 하기 위함이다. 그 밖에도 보다 기술적인 차원에서 용어의 쓰임을 파악하기 위해 질병관리청, 식품의약품안전처 등의 문서도 모두 포함했다. 분석의 범위는 보건의료에서 필수의 의미를 분석한 김진환과 김창엽(2022)을 참고하여 보건의료 관계법령으로 규정된 법정계획문서를 대상으로 삼았다. 또, 공적 문서와 동시에 언론보도 등을 검토하는 연구도 흔히 찾아볼 수 있으나, 앞서 언급했듯 한국 언론환경에서 담론의 파급은 정책 문서의 복사, 혹은 재인용을 통해 이뤄지는 경우가 많아 추가적인 정보를 제공하지 않는다고 보고 제외하였다.

2. 연구 방법

이 논문은 사회과학 이론을 기반으로 국가의 명명이 구성되고 있는 담론적 지형뿐 아니라 그 명명이 호출하는 효과까지 포괄하는 것을 목표로 삼는다. 앞서 검토하였듯 인구집단의 건강과 불평등이란 사회적 계급, 생산수단의 소유 여부, 교육수단과 소득, 명예와 권력 등 정치사회적 구성 속에서 결정지어지기 때문(Mackenbach, 2019, pp.13-16)이며, 공간을 매개로 하여 개입하고자 하는 정부의 정책 역시 이와 같은 사회적 관계의 틀 안에서 해석할 필요가 있기 때문이다. 이와 같은 정치적 효과를 포섭할 때, 연구자는 단순한 인과관계에 대한 탐구를 넘어서 데이터로 계량화되지 않는 영역을 질적으로 포괄할 수밖에 없다. 이런 점을 고려하여 이 논문에서는 비판적 담론분석을 사용, 언어를 매개로 한 사회적 상호작용을 포섭하고자 하였다. Fairclough(2012)에 따르면 비판적 담론분석은 언어 연구에 비판적 사회분석의 전통이 결합한 방법론이기에, 사회 구조와 실천, 사건 맥락에서 언어의 상호작용을 분석한다(Fairclough, 2012, p. 9). 이는 질적연구에서 서로 다른 장르, 담론, 스타일이 결합하는 방식을 분석하기 위한 방법의 일환(Fairclough, 2012, p. 11)으로, 여기서 분석에 포함된 텍스트는 가장 대표적인 쓰임새를 기준으로 선정했다. 질적 연구에서 텍스트를 선정하는 과정은 그 자체로 주요한 연구 과정에 해당하며, 연구자는 단순히 많은 데이터를 보기보다는 연구의 목적에 부합하는 양질의 데이터를 선별해야 하며(Stake, 1995, p.84) 선별한 데이터는 사례를 가장 잘 이해할 수 있는, 가장 의미 있는 질적 텍스트여야 한다(Stake, 1995, pp. 4-5).⁶⁾ 여기서 의미가 있다는 것은 단순히 여러 번 반복적으로 나타난다는 것이 아니라, 연구 목적에 맞는, 독자로 하여금 연구질문을 이해시킬 수 있는 텍스트의 성격을 띤다는 뜻이다(Stake, 1995, pp. 4-5). 마찬가지로, 다수의 관찰 안에서 가장 의미 있는 사례의 작동 방식이 선택될 필요가 있다(Stake, 1995, p. 36).⁷⁾ 구체적인 분석을 위해서 해석적 연구(interpretation)의 한 방법인 문서분석(document analysis) 방식을 채택했다. 문서연구는 문서를 ‘독해’하거나 주어진 것으로 받아들이는 차원에서 벗어나 공적 사회의 표상이자 구성된 물질로서 문서를 검토하고, 문서와 다른 텍스트와의 관계, 공적 현실의 의미를 탐색하는 연구 방법이다(Coffey, 2013, pp. 367-370). 이때 연구자가 채택한 위치성은 해석의 근간이 되는데, 이 논문에서 연구자들은 국가 안에 구성원으로 존재하나 그동안 주변적으로 취급된, 지역이라는 단위로부터 국가를 취급하고자 했다. 이는 차크라바티(Chakrabarty, 2007) 등이 유럽이라는 보편의 단위를 해체해 하나의 지역으로 보고, 보편을 해체하려고 했던 관점을 한국에 적용한 것이다.

1. 지방

‘지방’은 국민국가, 즉 한국 안의 각 공간을 행정적으로 지칭하는 데 있어 사용되는 일반적인 형태의 표현이다. 예를 들어 ‘지방자치단체’ 혹은 ‘지방정부’는 지방, 혹은 지역 그 자체와 흔히 동일한 의미로 쓰이며, 용례와 파생개념 모두 ‘국민국가 내에서 권력을 분배받은 행정적 구역’이라는 개념에서 크게 벗어나지 않는다. 이는 <표 1>에서 나타나는 용례와 같다.

용례를 통해 각각의 의미를 도출해 보면, 첫 번째로 ‘지방’ 그 자체는 국가적 통치체계인 ‘중앙’과 대비되는 국가구획을 지칭한다. 그러나 실제로는 흔히 서울과 대비되는 의미로 쓰이며, 서울 이외의 대한민국 주권 하 통치구역을 지칭하는 경우도 다수 나타나고 있다. 예를 들어, ‘중앙-지방 협력적 역할분담 (제3차 사회보장 기본계획('24~'28), p. 9),’ 이라는 예시에서는 ‘지방’을 ‘중앙’과 대비되는 국가구획으로 단순히 지칭하고 있으나, ‘국가 또는 지방자치단체가 장례를 치러 줄 사람이 없는 사망자에 대해 최소한의 존엄한 장례를 지원하는 장례복지^* 도입 필요 (제3차 장사시설 수급 종합계획(2023-2027), p. 5)’ 라는 예시에서는 ‘지방자치단체’를 국가 그 자체의 행정력과 대비되는 또 하나의 구획이자 행정력으로 전제하고 있다. 보다 보건의료 영역에 근접한 예로서는 ‘정신건강 증진 분야별 정책 실행 과정 모니터링, 국가와 지방간 유기적인 정책 연계를 위해 근거 기반의 구체적인 이행지표 발굴 (정신건강복지 기본계획(2차, 21-25), p. 3)’ 이 있는데, 여기서는 ‘지방’이라는 단어 그 자체에 ‘지방자치단체’라는 조직적 행정력, 그리고 공간적 범위가 동시에 함축돼 있다.

반면 식민지배와 해방, 독재와 고도성장기를 거치며 한국에서 ‘지방’이란 열악함과 부족을 상징하는 또 하나의 용어로 자리 잡게 된 만큼, 보건의료에서는 이와 같은 동향 아래 지방을 통틀어 시설자원 배분이 부족한 공간으로 전제하는 경향도 나타난다. 예를 들어 ‘중증‧응급 심뇌혈관질환 치료는 시설‧장비보다 인력 의존도가 높아 지방으로 갈수록 치료역량을 갖춘 의사 확보에 난항 (제2차 심뇌혈관질환관리 종합계획(´23~´27), p. 9)’이라는 예시에서 ‘지방’은 “치료역량을 갖춘 의사 확보에 난항”을 겪는 지역으로 나타난다. 일반적으로 수도권을 제외한 각 지역에서 의사 혹은 의료자원 확보에 공통적으로 어려움을 겪는다⁹⁾는 점을 고려하면 이는 일견 타당한 정의이나, 여기서 말하는 ‘치료역량’이 어떤 종류의 역량을 의미하는지, 또, ‘의사 확보에 난항’을 겪는 현상이 비수도권에서만 일어나는 현상인지, ‘인력 의존도’와 ‘지방’은 무슨 관계인지를 함축하는 차원에서도 ‘지방’이라는 단어는 여전히 그 의미를 알기 어렵다. 또 다른 예시로는 ‘아동 분만 병원에의 접근성 노력이 일부 보이나 지방의 경우 여전히 접근성 저하가 우려되므로 이에 대한 대처 방안이 준비될 필요 (2022년도 보건복지부 주요정책부문 자체평가 결과, p. 74)’가 있고, 앞선 예시보다 여기서는 더욱 복잡한 문제가 있다. 예를 들어 여기서 말하는 ‘아동 분만 병원’이 아동을 전문적으로 진료하는 병원이거나, 분만서비스를 전문적으로 제공하는 병원이라면 수도권을 제외한 공간에서는 이를 거의 찾아보기 어렵고¹⁰⁾, 개선의 여지를 기대하는 데도 한계가 있다. 이는 ‘접근성 저하가 우려’라는 말에는 담길 수 없는, ‘지방’이라는 권력의 분배공간이 가지고 있는 정치적 관계의 문제로, 단순히 지방에서는 여전히 접근성이 열악하다는 말로 단순화할 수 없는 차원의 접근을 요구한다.

한편, 지방이라는 단어의 파생 용례로는 보건의료 영역에서 주로 ‘지방의료원,’ ‘지방비,’ ‘지방청’ 등이 있는데, 세 가지 용례 모두 통치의 공간으로서 지방을 염두에 두고 나타나는 용어로 볼 수 있다. 정책문서에서도 이러한 점이 나타나는데, 우선 ‘지방의료원’의 경우 주로 보건의료에서 ‘지방’이란 인프라 배분을 위해 쓰이는 용어라는 점을 확인할 수 있다. ‘(지방의료원 확충) 지방의료원 신·증축 지원 국고보조율 개선 (기존 50% → 60%) 등을 통해 속도감 있게 지역거점의료기관 등의 인프라 대폭 확충(2023년도 보건복지부 주요정책부문 자체평가 결과, p. 78)’과 같은 쓰임새는 이와 같은 점을 뒷받침한다. 특히 ‘지방비’와 ‘지방청’ 등, 애초에 행정적 개념으로 지방자치단체와 결합된 용어는 국가가 행정적 통치를 어떻게 중앙과 지방 단위로 나누어 분배하고 있는지를 확인할 수 있다. ‘본인부담금(보조금) 30%는 국비50%, 지방비50%로 구성 (제2차 국민건강보험종합계획 2024년 시행계획, p. 79),’ ‘식품･의약품분야 국가표준실험실 평가원 및 6개 지방청 18부서 29항목 지정(’22.1 월 기준) (식품의약품분야 시험검사발전 기본계획(2차, 22-27), p. 29)’ 등이 대표적이다.

2. 지역

한국의 행정에서 ‘지방자치단체’ 등의 용어가 보편적으로 사용되는 상황과 달리, ‘지역’이라는 단어는 헌법을 통해 그 형평성이 보장돼야 한다고 여겨지는 주체다.

대한민국 헌법 제123조

다양한 불형평이 문제로 나타나고 있는 작금의 상황과 달리, 한국은 현대적 국가 체계 수립 시기부터 지역에서 나타나고 있는 불평등을 보정하는데 그 행정적 역할이 있다고 믿었던 셈이다. 그만큼 이 용어는 ‘지방’과 대비하여 임의적으로 지칭되는 동향이 나타나는데, 용례를 기반으로 의미를 도출해 보면 ‘국민국가 내외부에서 행정적으로 명확히 구획되지 않는 공간적 범위를 임의로 지칭’한다고 결론 내릴 수 있다. 다만 이는 세부적으로 여러 가지 변용된 의미를 내포한다. 첫 번째는 행정목적에 따라 임의로 지칭되는 공간적 범위, 두 번째는 전통적인 행정적 공간을 필요에 따라 묶어 지칭하기 위한 용어, 세 번째는 국민국가를 묶은 단위로서 일정한 국제적 공간영역을 지칭하는 단어다.

우선 행정목적에 따라 공간적 범위를 임의로 묶어 지칭하는 경우, 이 범위는 행정적인 지방자치단체 안에서의 읍면동 단위부터 ‘마을’ 혹은 ‘권역’까지 다양하다. 그러나 어떤 범위를 지칭하는지 정확히 알 수 없고, 행정 목적에 따라 맥락적으로 추측해야 하는 경우가 대부분이다. 예를 들어 ‘지자체･유관기관과 협업체계 구축, 시기･대상별 특성에 맞춰 학교･지하철･다중운집 행사장소 등 합동점검 및 범죄다발지역 순찰 강화 (2024년도 여성폭력방지정책 시행계획, p. 1)’ 라고 하면, 실제 정책을 집행하는 입장에서는 ‘범죄다발지역’을 맥락적으로 해석해 어떤 공간을 관리할 것인지를 결정해야 하는 문제가 남는다. 이를 보건의료에 가까운 영역에서 확대해 보면 ‘심뇌혈관질환 환자는 증가하는 반면 양질의 의료 인력은 확보가 용이하지 않아 공급 부족에 따른 서비스 질저하 및 지역 격차 심화 우려 (제2차 심뇌혈관질환관리 종합계획(´23~´27), p. 23)’와 같은 예시를 들 수 있는데, 이 경우 ‘지역 격차’가 권역 단위의 사망률 등 정형화된 지표를 의미하는 것인지, 혹은 시군구와 마을 단위에서의 실제적인 불평등을 말하는 것인지 명확하지 않다. 구강보건을 대상으로 한 또 다른 사례 ‘하락지표는 주로 ‘구강병 예방서비스 격차완화’ 과제의 관련지표로 장애·소득·지역에 따른 건강 불평등 지표 (제2차 구강보건사업 기본계획(´22-´26), p. 15)’에서도 여기서 ‘지역’이 어떤 단위의 지역을 말하는 것인지 그 범위가 불명확하다.

불명확성은 파생적인 용어에서도 나타난다. 최근 지역의료 담론을 둘러싸고 자주 보이는 단어 ‘지역거점공공병원,’ 혹은 ‘지역수가’등의 단어에서는 그 공간적 범위와 개입 방식을 알기 어렵다. 예를 들어 ‘(공동수련 시범사업 추진) 국립대병원과 지역거점공공병원의 수련을 연계하고, 전공의에게 체계적인 지역의료환경 수련을 제공 (2023년도 보건복지부 성과관리시행계획, p. 167)’이라고 할 때, ‘지역의료환경’은 광역단위의 지역 안에서 이뤄지는 의료기관의 연합체일 수도 있고, 상급종합병원, 혹은 수도권에 위치한 모병원을 포함한 권역 단위일 수도 있다. 협의의 범위가 협소한 경우 ‘지역’이라는 단위는 시군구 단위로 좁아지는 사례도 상정 가능하다. 유사한 용례가 ‘지역의료(기관)’인데, 일례로 ‘공공의료기관의 유연한 혁신을 통한 지역의료 내 미충족 수요를 효과적으로 충족하기 위해 지역내 일차의료기관과 지역외 상급종합병원간의 효과적 연결을 위한 지방의료원의 역할 재구성 등 새로운 방식의 노력을 위한 다양한 정책적 소통을 펼쳐야 함 (2023년도 보건복지부 주요정책부문 자체평가 결과, p. 79)’ 이라는 사례를 토대로 보면 지역 내 일차의료기관, 그리고 상급종합병원은 ‘지역’ 단위에서 그 역할이나 연계 과정이 조응하지 않을 가능성 역시 존재한다. 이는 의료 이용이라는 목적을 염두에 두고 쓰이는 ‘지역 주민’ 등의 파생어에서도 나타나는 동향이다. ‘지역민 의료이용 패턴을 고려하여 보다 광역 단위 대응체계 설계 필요 (제2차 심뇌혈관질환관리 종합계획(´23~´27), p. 9)’ 라고 한다면 이 ‘지역민’은 어떤 단위의 공간에서 생활하는 어떤 인구인지가 불명확해지는 셈이다. 한편 ‘통치’ 혹은 행정적인 규범을 벗어나, 보건학에서는 거주장소에 따른 격차를 줄이려는 노력을 해온 전통이 있다(World Health Organization, 1978). 이는 흔히 정형적인 의미의 ‘지역’과 대비되나 용례 상으로는 동일한 단어로 개념화돼 왔다. 예를 들어 ‘지역보건사업, 건보공단 예방관리 사업과 연계, 노인맞춤돌봄서비스 확대 등 (제 3차 장기요양기본계획, p. 14)’ 등이 대표적인데, 사람의 온존을 위하는 활동 앞에 ‘지역’을 붙여 형평을 기한다는 뜻을 강화하고 있다.

그러나 이처럼 지역이 수사적인 의미로 사용되고, 공간적으로는 지칭하는 범위가 모호해지면서 상대적으로 효율성 논리로 통치하기 어려운 지역을 임의 지칭하는 말도 상당수 존재하게 됐다. ‘의료취약지(역)’이 대표적이다. 취약지역은 법률, 법령, 혹은 문서에 따라 임의적으로 지칭되는데, ‘공공보건의료에 관한 법률’상의 정의인 ‘의료서비스의 공급이 현저하게 부족한 지역’ 이외에도 기반시설 분배가 희소하거나, 특정 환경으로부터 유리된 지역을 지칭하는 용어로 사용된다. 그러나 대부분은 기반시설, 즉 인프라 분배의 차원에서 그 자원이 희소하다는 의미를 내포한다. 다음과 같은 용례가 대표적이다.

‘(경북 찾아가는 산부인과 운영) 산부인과 병·의원이 없는 도내 의료 취약지역에 특수 제작된 이동용 진료버스를 운영(산부인과 전문의, 간호사, 임상병리사 등 6명으로 구성. 10종의 최신의료장비 탑재). ’09.10월 이후 500회 진료(11,459명), 출산 2,599명 (아동정책기본계획(1차, 15-19), p. 67)’

반면 일부 복지 분야에서는 지리적 조건으로서 ‘취약’을 언급하기도 한다. ‘시군구별 고독사 취약 지역 내 공동체 공간 마련 및 고독사 위험군 등 대상으로 교류 프로그램 운영(∼’27년) (제1차 고독사 예방 기본계획 ('23~'27), p. 19)’을 비롯한 사례가 대표적이다.

다만 ‘취약지’의 공간 범위가 임의적인 만큼 그 변용은 더욱 광범위하다. 예를 들어 ‘응급의료취약지’ ‘분만취약지’ 등 각각의 분야에서 ‘취약’의 범위가 다양하고, 이는 실제 정책을 매개하는 지방정부, 그리고 수혜자인 주민들에게는 실질적인 이용상의 혼란을 야기할 수밖에 없다. 이를테면 ‘분만실 이용이 어려운 취약지 산모들의 원거리 산전진찰 및 출산에 따른 신체 경제적 부담을 경감하고 안전한 분만환경 조성을 위해 산부인과 설치 운영 지원 (제3차 저출산 고령사회기본계획 2020년도 시행계획, p. 61)’ 라고 할 때, ‘취약지’가 무엇인가와 동시에 ‘분만실 이용이 어려운 산모’의 범위를 산정하는 데는 별도의 복잡성이 수반된다.

3. 권역

‘취약지’가 기존 경제논리로 통치하기 어려운 범위의 소지역을 이른다면, 권역은 주로 행정적 단위를 넘어서는 지역을 묶어 임의로 지칭한다. 여기에는 진료권(역), 생활권(역) 등의 파생어가 있는데, 이를 규정하는 법령상의 정의는 없다. 다만 실제 정책문서를 통해 도출해 보면 진료권(역) 은 주로 의료와 관련하여 공간적 범위를 묶어 지칭하기 위해 사용되고 있으며, 생활권(역)은 주민 생활과 관련한 인프라 분배의 범위를 미세한 단위에서 묶어 지칭하기 위해 사용된다. 두 사례와 ‘권역’이라는 일반적인 용어의 쓰임새 모두 명확히 구획되지 않는 공간적 범위, 복수의 행정구역이라는 점이 동일하다. 이와 같은 용례의 대표적인 사례가 <표3>에 정리돼 있다. 예를 들어 생활권(역)이란 주민 생활과 관련한 인프라 분배의 범위를 미세한 단위에서 묶는 의미를 지니고, 주로 주민 친화적인 인프라 분배를 위해 기획되는 단어다. ‘(사회보장 특별지원구역 운영) 저소득층 밀집 등 복지기반이 부족한 소규모 생활권의 지역문제 자체 해결을 위한 자생체계 구축 지원을 위해 재정 및 역량 강화 컨설팅 등 지원 (2023년도 보건복지부 주요정책부문 자체평가 결과, p. 170),’ ‘생활권역을 고려 인근 지자체 간 공동설치·공동관리 방식 지속추진 (제3차 장사시설 수급 종합계획(2023-2027), p. 25)’ 등이 대표적이다.

이와 같은 용어사용이 의료이용으로 연결되면 나름의 규정이 생겨나기도 한다. 이를테면 제2차 심뇌혈관질환관리 종합계획은 권역과 관련한 정의를 “질병 특성 및 치료 자원 분포 차이를 고려”한 뒤 “권역심뇌혈관질환센터 지정, 심뇌혈관질환의 예방 및 전문치료 제공, 성과평가 등 심뇌혈관질환의 전반적인 관리 (제2차 심뇌혈관질환관리 종합계획(´23~´27), p. 19)”를 위해 도출했다고 설명했다. 반면 감염병 영역에서는 ‘(권역대응체계) 5개 권역 감염병전문병원^* 중심 권역별 대응체계 마련 및 의료대응역량 공동활용체계 구축 (제3차 사회보장 기본계획('24~'28), p. 21)’와 같은 예시에서 알 수 있듯, 권역이 감염병 전문병원 관할 구역 아래로 재편되는 특성을 보인다. 이렇다 보니 단순히 ‘권역’ 개념이 병원의 분배 자체를 말하는 경우도 생기는데, ‘권역정신응급의료센터 운영 확대 (제3차 사회보장 기본계획('24~'28), p. 21),’ ‘명확한 응급의료기관 종별 역할·기능 미흡으로 권역응급센터에 다수 비응급환자 내원 및 동일 종별 간 응급의료서비스 편차 발생^* (2022년도 보건복지부 성과관리 시행계획, p. 233)’ 등의 사례에서 ‘권역’은 단순히 복수의 지역에 분배되는 인프라를 지칭하기 위해 쓰이는 단어다.