Ⅰ. 서론

우리나라는 급속한 산업화과정을 거치면서 경제 성장과 의료서비스 수준의 발달을 이루어 내었다. 그 결과, 소득이 증대되고 평균수명이 연장되었으나 인구의 고령화와 도시 집중화가 동시에 이루어지면서 의료기관의 분포도 심각한 불균형을 초래하게 되었다. 급속한 인구의 고령화로 인해 기저질환을 가진 인구가 증가하여 복잡하고 수준 높은 의료서비스 수요 증가를 유발시켰다. 우리나라의 민간 위주의 의료공급은 의료서비스 경쟁을 심화시켰고 사회보험제도는 접근성이 높은 의료서비스를 제공함에 따라 국민들은 최상의 의료서비스를 보편적으로 기대하고 있다.

양질의 의료서비스 수요가 높아지는 만큼 의료 인력의 양적·질적 수준의 향상이 뒷받침되어야 하지만, 의료진 구성원 중 의사 인력은 의사 집단의 강력한 반대로 확충되지 않았고 그 부족한 의사 인력의 업무를 간호사들이 추가 업무로 부담하게 되는 결과를 초래하였다. 우리나라의 의사 공급체계에서 임상 의사 수는 한의사를 포함하더라도 인구 천 명당 2.6명에 불과하여 세계에서 두 번째로 낮은 수준이며, OECD 평균인 3.7명과 비교해도 많이 부족한 실정이다(보건복지부, 한국보건사회연구원, 2023). 더욱이 외래방문환자 기준 의료이용 횟수가 2022년 한국인의 의료 이용 횟수는 17.5회로 OECD 평균인 6.4회의 두 배가 넘어 진료 인력의 부족을 부인할 수 없으며, 우리나라의 고령화 속도를 감안하면 더욱 부족할 전망이다.

2017년부터 ‘전공의의 수련환경 개선 및 지위 향상을 위한 법률’ 시행 이후 전공의들이 병원에 상주하는 시간이 줄어들면서 이들의 업무 공백을 해결할 수 있는 전담간호사의 역할 확대에 대한 요구도 높아졌다(서은영 외, 2020). 특히 2024년 초 전공의 이탈로 인한 의료공백이 본격화(오수현, 이얼, 2024)되면서 진료지원인력에 대한 수요는 폭증하고 있지만 아직 뚜렷한 방향을 잡지 못하고 있다. 전국의료기관의 병상 규모와 시스템, 그리고 간호사의 업무가 매우 다양하고 이들을 칭하는 직함도 전문간호사, PA간호사, 교육간호사, 상담간호사 등으로 다양하여 이에 대한 조직적인 체계화가 요구된다.

2024년 9월 20일 간호법이 제정되었고, 동법 14조에 진료지원업무를 수행하려는 간호사의 자격 요건을 1. 전문간호사 자격을 보유할 것, 2. 보건복지부령으로 정하는 임상경력 및 교육과정의 이수에 따른 자격을 보유할 것을 규정하고 있다(간호법, 2024). 이 법은 2025년 6월 21일부터 시행되었고 그동안 진료지원 업무의 구체적인 기준과 내용, 교육과정 운영기관의 지정·평가, 병원급 의료기관의 기준 및 절차·요건 준수에 관한 사항은 보건복지부 시행령과 시행규칙에 담길 전망이다. 보건복지부는 2025년 10월 1일, 간호사 진료지원업무 수행에 관한 규칙(안)(보건복지부, 2025. 10. 1.)에 업무 범위(구체적 행위목록 43개)와 피규제 대상(요양병원)에 대한 내용을 입법 예고하였다. 향후 양성교육 및 질 관리 방안 등에 대한 규칙이 제정될 예정이다.

간호사는 의료인 면허인력 중 가장 큰 비중을 차지하고, 다른 보건의료 인력에 비해 일원화된 학사 양성교육 체계를 보유한 직종이며 의사와 가장 밀접하게 협업하는 직종이다. 진료 지원을 담당하는 전담간호사는 국내 의료 현장에서 의사들의 수급불균형으로 발생한 의사(수련의) 부족으로 인한 업무 공백 상태를 메울 수 있는 유일한 대안으로 인식되고 있는 현실이다.

2010-2019 병원 인력 배치현황 및 근로조건 실태조사 경향 분석에 따르면 2010년 1,009명이던 진료지원 간호사는 2019년 4136명으로 4.1배 증가하였다(병원간호사회, 2022). 2021년 국정감사자료에 따르면 10개 국립 대학교병원의 진료지원 간호사는 2019년 797명에서 2021년 1,091명으로 증가하였으며(정경희 국회의원실, 2021), 1만 명 이상으로 추산하가도 한다(전국보건의료산업노동조합, 2021). 진료지원 간호사의 업무영역은 일반 간호사의 업무보다 전문적인 지식과 기술이 요구되고 있으며, 또한 의사의 업무와 일정 부문 중첩되고 있기 때문에 역할갈등의 소지가 있다. 이에 의료기관에서 수적으로 증가하는 진료지원 간호사의 현황을 파악하여 역할갈등을 해소하고 발전 방향을 모색하는 것이 시급한 과제로 대두되고 있다.

수련의 수급 불균형으로 발생하는 의료공백을 진료지원 간호사들이 현장에서 해결하는 과정에서 진료지원 간호사의 업무 범위와 법제도는 미흡한 상태로, 임상에서 의사의 위임을 받아 의사의 감독하에 의료행위를 하고 있으나 의료사고 발생 시 의료법 위반 등 책임의 한계를 밝히기 어려운 문제가 발생할 수 있다. 수련의의 부족으로 인한 의료 공백 상태에서 진료지원 간호사는 의료현장(외래진료 지원, 입원진료 지원, 수술, 마취, 시술 등)에서 의료소비자를 위하여 중요한 역할을 수행하나 업무수행을 위한 명확한 법 규정과 업무한계가 어디까지인지 규정되어 있지 않고 있으며 업무수행을 위해서 무슨 교육을 받아야 하며 자격증이 필요한지도 규명되어야 할 사항이다.

2024년 3월 8일 보건의료기본법 제44조(보건의료시범사업)에 따라 ‘진료지원 간호사 교육시범사업’이 시행되었으나 아직 점검하고 수정해야 할 부분이 산적한 과제이다. 진료지원 간호사 제도가 성공적으로 안착하기 위해 우리나라보다 먼저 의료공백을 경험한 선진국들의 유사 사례를 검토하고 우리나라 상황과 여건에 맞는 시사점들을 도출해 적용하는 것이 필요하다. 또한 환자의 건강과 생명을 다루는 의료인으로서 명확한 법적 가이드라인을 설정하여 위임자와 위임받는 자의 한계를 설정하고 그 행위에 충분한 교육 준비와 교육과정 수행을 통해 기대되는 교육적 성과를 낼 수 있어야 한다.

이에 본 연구는 의료공백을 최소화하면서도 환자의 안전을 담보할 수 있는 진료지원간호사(이하 전담간호사) 제도의 순조로운 정착을 위한 정책적 함의를 제안해 보고자 한다. 이를 위하여 첫째, 우리보다 먼저 의료공백을 경험한 주요국들의 가칭 전담간호사와 유사한 인증간호사 제도 운영의 실태를 살펴보고, 둘째, 우리나라와 유사한 보험제도를 운영하고 있으며 우리나라와 유사하게 의사의 일부 업무를 특정행위로 수행하고 있는 일본의 인정간호사 제도를 집중 검토하며, 셋째, 시행을 앞두고 있는 우리나라의 전담간호사 제도 도입을 위한 정책적 함의를 도출하여 제시해 보고자 한다.

Ⅱ. 연구 방법

본 연구는 일본, 미국, 캐나다 및 뉴질랜드를 중심으로 전담간호사 제도운영 및 양성체계를 비교 분석하여 향후 정책 수립을 위한 시사점을 모색해 보고자 하였다. 이들 국가는 인구 고령화로 인한 복합적인 의료 요구 증가와 만성적인 의사 부족과 유출로 인한 문제를 경험하고 있어 우리나라와 정책 환경이 유사하다고 할 수 있다. 특히 일본은 사회보험 기반의 보건의료서비스 전달체계를 갖추고 있으나 민간 중심의 의료인력 양성과 의료기관 운영을 하고 있다는 제도적 유사성도 가지고 있어 집중적인 분석이 필요하다고 보았다. 미국은 민간 중심의 간호인력 양성 및 의료기관 운영이 이루어지고 있는 나라로서, 수요에 따른 공급이 원활하고 다양하게 이루어진다는 측면에서 시사점이 있다고 판단하였다. 캐나다는 인력 양성 측면에서 미국과 유사한 점이 있으나 국가주도건강서비스(National Health Service, NHS)를 기반으로 한다는 점에서 고찰 대상에 포함시켰고, 뉴질랜드 역시 NHS기반의 의료제도를 운영하고 민간과 공립대학에서 인력을 양성하나, 인력유출이 비교적 많은 국가로서, 제도의 탄력성이 높으며 간호사의 경력상승제도의 측면에서 시사점이 있어 분석 대상에 포함시켰다.

국가별 정책과 제도는 관계 법령, 양성교육 체계, 인력양성기관 및 인력 관리 제도를 중심으로 검토하였으며, 각국의 공식적인 보고서와 관계부처 홈페이지의 정책소개 및 게재된 보고서 등의 문서 자료 등을 수집하고 정리하여 기술하였다. 각국의 전담간호사 인력 양성 및 운영 사례 파악과 검토를 위해 해당 국가의 정부 기관 및 유관 기관·단체의 홈페이지와 발간물을 참고하였으며, 교육기관 홈페이지 설명 자료와 프로그램 소개자료 등을 분석 후 기술하였다.

Ⅲ. 주요국의 전담간호사 제도 현황

Ⅳ. 특정행위를 수행하는 일본의 인정간호사

일본은 1985년, 인구의 고령화, 질병 구조의 변화, 의료내용의 고도화 및 전문화, 건강에 대한 국민의 관심 변화 등을 반영하여 후생노동성 내에 ‘간호제도 검토위원회’를 설치하고 21세기에 간호직이 수행해야 할 역할 등 간호제도 개혁이 추구해야 할 기본 방침을 검토하기 시작하였다. 1987년 ‘전문간호부검토위원회’가 출범하였고, 1994년도에는 암간호와 정신간호 분야에서 전문간호사 제도가 출범되었다. 전문간호사 제도가 출범되기는 하였지만 대학원에서 교육해야 하는 관계로, 현장의 수요를 감당하기에 부족하였다. 이에, 1995년에 현장의 수요를 충족시키고 간호 실전 경험이 풍부하며 숙련된 간호 기술을 가진 간호사를 특정 분야의 전문가로 키워내야 할 필요성이 대두되어 교육 기간 6개월, 600시간 이상의 교육을 실시하는 인정간호사제도가 시작되었다.

늘어나는 인구와 복잡해지는 질병 구조에 대응하기에 의사 인력이 부족하여 2010년에는 ‘팀 의료 추진회의’가 설치되고 2013년에는 팀 의료의 일환으로 간호사가 의사 또는 치과의사의 포괄적인 지시하에서 진료 보조를 수행하는 경우의 의료체계에 대해 지속적인 논의가 진행되었고, 특정행위 관련 간호사 대상 연수제도 신선을 위해 해결해야 할 과제에 대해 추가적인 검토 및 조정을 추진하게 되었다. 이듬해인 2014년에 보건사·조산사·간호사법을 개정을 포함한 ‘지역의 의료 및 개호의 종합적인 확보를 추진하기 위한 관계 법률 정비 등에 관한 법률’의 성립 및 공포를 시행하였다. 2015년부터 특정 행위에 관한 간호사 연수제도를 시행하면서 이미 인정간호사로서 활동하고 있는 수료생을 대상으로 특정 행위 연수를 실시하였다. 2019년에 일본간호사회의 인정간호사 규정 및 세칙을 개정하여 2020년부터 각 분야의 교육에 필요한 특정 행위 연수를 포함하는 ‘새로운 인정간호사제도(교육 기간 1년, 커리큘럼은 800시간 내외)’를 실시하였다. 2021년부터 새로운 인정간호사(특정 인정간호사)제도로 전환하여 특정 행위 연수가 포함된 교육과정을 수료한 ‘특정 인정간호사’ 인정을 개시하였다(⽇本看護協会, 2022)

특정 행위 관련 간호사 연수제도의 목적은 2025년까지 재택의료 등의 확대를 추진하기 위해서는 숙련된 개별 간호사만으로는 숫자가 부족하기 때문에 의사 또는 치과의사의 판단을 기다리지 않고 프로토콜에 따라 특정 분야에서 진료 보조를 수행할 수 있는 간호사를 양성하여 확보해야 할 필요가 있다는 취지에 따라 관련 법률을 정비하고 그 법률에서 행위를 특정하고, 프로토콜에 따라 수행될 행위에 대한 연수제도의 신설 및 연수 내용의 표준화를 추진함으로써 앞으로 재택의료 등을 이끌어갈 간호사를 전략적으로 양성하기 위함이다. 즉, 환자의 상태가 프로토콜에 제시된 증상 범위 내에 있는 경우에는 간호사가 독자적으로 특정 행위를 수행할 수 있도록 함으로써 의사의 업무 부담을 줄이되, 환자의 안전이 보장되게 하는 것이 이 제도의 취지이다(厚⽣労働省, 2015). 일본의 특정행위를 수행하는 인정간호사 제도는 전공의 병원이탈 사태로 극대화된 의사인력 부족 상황으로 인해, 의사 업무의 간호사로의 불가피한 이전(task shifting)되게 된, 우리나라 상황적 배경과 매우 유사하다고 할 수 있다.

인정간호사가 수행하는 특정 행위는 21개 범주(구분)와 38개의 행위로 이루어져 있다(표 4). 특정 행위는 인정간호사의 19개 전문 분야에 따라 배정되어 있고, 교육과정에서 분야별 특정행위 연수를 받게 된다. [그림 1]의 특정 행위 절차서 예시를 보면, 가장 먼저 ‘특정행위의 대상이 되는 환자’가 명시되어 있으며, 이는, 의사가 간호사에게 일정 조건 내에서 특정행위를 수행해도 된다고 판단한 환자를 의미한다. 그다음에는 특정행위 수행 조건이 ‘간호사의 진료보조가 필요한 환자의 의학적 상태의 범위’를 ‘의학적 병리 범위 내’와 ‘의학적 병리 범위 외’의 기준으로 구분하고 있다. 만일 환자의 상태가 지정한 ‘병리 범위 내’의 경우에는 인정간호사 특정행위를 수행할 수 있으며, 환자의 상태가 지정한 ‘병리 범위 외’일 경우에는, 담당 의사에게 연락을 취하도록 하고 있다. 특정 행위를 수행하기 직전, 간호사는 환자의 상태를 다시 확인하고 문제 되는 상황이 발견되지 않을 때 환자에게 특정행위를 수행하며, 만일 문제 된다면 상황이 발견되면 의사에게 연락해서 조치를 취하는 방식으로 충분한 교육을 받은 간호사에게 재량권을 부여하는 방식으로 운영되고 있어, 우리나라의 경우도 행위의 포괄위임자인 의사와 위임받은 전담간호사 간 의사소통방식과 재량행위 범위에 대한 확고한 지침이 마련되어야 한다.

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그림 1

일본 인정간호사 특정행위 프로토콜 사례: 침습적 양압환기 설정변경

주: 특정행위 구분: 2. 호흡기(인공호흡요법과 관련한 행위) 관련 중 2-1. 침습적 양압 환기의 설정 변경의 예시임.

출처: “特定行為に係る手順書例集”, 厚生労働省, 2015, https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000111457.html

특정행위 수행은 간호사가 의사 또는 치과의사의 직접적인 지시를 기다리지 않고, 미래 정해진 ‘절차서’에 따라 고도의 전문적인 진료 보조행위를 자율적으로 수행할 수 있도록 하여 의사가 직접적으로 환자 상태 보고를 받고 판단하고 행위 지시를 하는 업무가 줄어들게 된다. 이 제도의 도입 이후 2016년에 비해 2019년 의사의 평균 지시회수는 주당 692회에서 200회로 감소하였고, 연평균 근무시간은 2390.7±321.2 시간에서 1944.9±623시간으로 줄어드는 효과를 보였다(厚⽣労働省, 2019).

Ⅴ. 결론 및 시사점

우리나라의 빠른 고령화와 접근성이 높은 의료제도가 의료서비스의 수요를 유발하였지만 의사인력의 충원은 이에 따라가지 못하여 의사 업무의 공유(task share)와 업무의 이전(task shift)이 불가피한 상황에 이르렀다. 또한 기저질환을 가진 고령 환자들의 증가와 의료 기술의 급속한 발전도 수준 높은 간호 서비스를 요구하는 상황에서, 이러한 업무를 감당해야 할 높은 수준의 상급간호실무(Advanced Nursing Practice) 역량을 갖춘 간호사의 요구가 급증하고 있는 상황이다.

그러므로 본 연구에서는 우리나라와 유사한 상황을 경험한 주요국의 제도를 파악하고, 의사 업무의 일부를 간호사에게 이전하여 제도로 정착한 일본의 특정행위 제도를 고찰해 보고자 하였다. 의사인력의 부족이 단시간 내에 해결될 수 없는 문제이고, 전공의의 업무 부담도 줄이는 방향으로 추진되고 있다는 측면에서 의사업무의 간호사로의 이전이 불가피하고 간호사에 의한 의사 업무 대행이 불가피하고, 이에 대한 공식적인 제도화에 대한 요구가 큰 상황이다. 무엇보다 환자들이 안전한 의료서비스를 충분하게 받을 수 있어야 한다는 원칙이 그 중심에 있어야 한다면 상급 간호 실무역량을 갖춘 간호사의 양성은 불가피한 단계에 있다고 하겠다.

고찰 대상의 주요국들은 의사 보조 전담 모델이 아닌 상급 간호 모델로 정착화되었다. 이들 국가에서는 의사보조(Phsician Assistant, PA)는 별도의 직역으로 다양한 배경을 가진 인재들이 진입할 수 있다(안이수, 2022). 미국, 캐나다 및 뉴질랜드에서, 인증간호사는 난이도 높은 간호 문제를 해결하고 간호직의 교육과 지도를 담당하는 역할을 수행하고 있다. 그러나 일본의 경우는 여기에 의사로부터 위임된 특정 행위를 추가로 수행하고 있어, 현재 우리나라가 직면한 현실에서는 진료 보조행위만을 전담하기보다는 일본의 경우와 같이 상급 간호와 의사로부터 위임된 의료행위를 하는 형태로 제도화될 가능성이 크다고 할 수 있다.

인증간호사의 자격요건은 3~5년의 RN 경력과 해당 분야의 경력을 요구하고 있어, 우리나라처럼 간호사 이직율이 높은 나라에서는 3년 정도가 무난할 것이다. 이미 현장에서 의료 공백을 해소하기 위하여 진료 지원 행위를 수행해왔던 간호사들을 위해 일정 기간 동안의 경과규정을 두어야 할 것이다. 인증간호사의 양성교육과정은, 온라인강의와 교재, 단기 특강으로 진행하는 미국을 제외하고, 이론 교육, 실기 교육, 현장 실습 교육으로 구분하고 있었고, 이론 교육과 실기 교육은 공통 교과와 분야 교과로 구분하여, 600~1,300시간의 표준교육과정을 편성하고 있었다.

우리나라의 경우라면 교육시간을 근무시간으로 인정해 주지 않는 관행이 있어, 교육시간 확보에 대한 현황과 요구 파악을 정확하게 하고, 교육효과를 높이는 다양한 방안을 강구하여 교육과정을 편성해야 할 것으로 판단된다. 또한 추후 더 확장된 업무 범위와 난이도 높은 업무를 수행할 수 있는 상위 단계의 필요성 여부도 제도를 시행해 나가면서 파악할 필요가 있다. 뉴질랜드의 사례에서 보듯이, Postgraduate Certificate과정(1학기) - Postgraduate Diploma과정(2학기) - 전문간호사(Nurse Practitioner)과정(4학기)로 수직적 연계성을 가지고 있어, 업무 범위, 직급과 처우에 반영된다는 점이 주목할 만하다.

주요국들은 자격제도를 통해 교육과정을 표준화하고 시험이나 인증을 통해 전문성 검증하고 자격 갱신 제도를 통해 전문성을 유지·발전을 추구하고 있음을 확인하였다. 즉, 정부는 인증간호사의 교육 및 자격 관리를 간호사회에 위임하여 최종 감독을 하고 전문가 단체가 전문직 자율규제 원리에 따라 전문가 주도의 효율적이고 신속한 관리를 수행하고 있다. 만일 전담간호사에 대한 교육과 자격 관리를 각 의료기관의 자율성에 맡긴다면, 표준 부재로 인한 의료 수준의 하향 평준화 우려와 함께 의료기관에 따른 편차로 인해 소비자가 피해를 보는 결과를 가져올 수 있음을 간과해서는 안 된다. 전담간호사의 교육과정과 자격관리 제도가 표준화될 경우, 어디서나 일정한 수준의 검증된 서비스 수혜가 가능하고 개별 간호사의 경력관리 차원에서도 장기근속 유도와 자기개발로 인한 긍정적 효과를 기대할 수 있다. 따라서, 공인된 기관 내지 국가의 인증 자격제도를 실시하고, 간호사의 경력상승 모델로 추진할 필요가 있으며, 교육과정 편성에서 전문간호사 교육과정과 수직적 연계성을 고려할 필요가 있겠다.

주요국들의 인증간호사 양성 부문은 의료서비스 수준과 의료인력의 수급에 따라 결정된다. 따라서 우리나라의 전담간호사는 상급 간호 역량 요구가 높거나, 의사 인력 부족이 상대적으로 크거나, 조기 퇴원 및 특수처치 등으로 인한 환자 교육 요구가 높은 분야를 우선순위에 두어야 할 것이다. 특히 전담간호사가 의사로부터 포괄적으로 위임된 업무를 수행할 경우, 명백한 수행 조건, 단계별 수행 기준과 결과 판단기준을 제시하고 철저히 검토하여 협업을 촉진하고 피차의 법적 책임 한계를 명확히 해야 한다.

양성교육 기관 운영은 각국의 간호사회가 일부 교육을 직접 운영하거나 업무협약을 맺은 교육기관 또는 의료기관을 지정하여 교육과정의 일부 또는 실습 교육을 위탁하는 방식으로 운영하고 있다. 실습교육은 직장 내 교육훈련(On-the-Job Training, OJT) 방식으로 운영하기도 하고 타 기관실습을 일정 비율 이상 의무적으로 포함시키도록 운영하기도 한다. 보건복지부 발표에 의하면, 대상 기관이 300병상 이상의 의료기관으로(보건복지부, 2025. 5. 21.) 보건복지부, 300병상 미만의 의료기관에 근무하는 인증간호사 후보생은 OJT가 불가한 것으로 해석되기 때문에 이에 대한 대비책도 마련되어야 할 것이다.

끝으로, 우리나라에서 전담간호사 제도를 도입하려는 목적을 분명히 할 필요성이 있다. 전담간호사 제도 도입의 목적은 환자들의 상급간호 서비스 요구를 충족하고 의료서비스의 공백을 완충하여 환자에게 보다 더 질 높은 서비스를 원활하게 제공하여 환자 안전에 기여하고, 간호사의 경력 개발을 통해 장기근속과 지속적인 자기 개발을 유도하여 환자 간호 수준을 제고하는 것이다. 의료기관의 자율이라는 미명 하에 표준화되지 않은 교육으로 환자 서비스 수준을 복불복 운에 맡겨야 하는 일이 없어야 하며, 전담간호사가 의사 인력의 대체화로 악용되는 일도 없어야 한다. 이는 결국 환자의 피해로 돌아가고 제도의 본래 취지가 왜곡되는 방향으로 흘러가 의료인력 시장의 혼란과 의료인 교육시스템의 퇴보를 초래할 것이다. 다시 한번 강조하지만, 수준 높은 간호와 의료서비스를 받을 환자의 권리가 이 제도의 중심에 있어야 하며, 이를 구현하기 위하여 표준화된 교육과정과 자격제도를 통해 일정 수준 이상의 서비스가 제공될 수 있어야 하고 직종 간 효율적 협업을 통해 비용 효과적이고 원활한 업무 환경을 만들어야 하겠다.