국제사회보장리뷰Global Social Security Review

가. 영국 국립보건임상연구원(NICE)의 다태임신 임상 지침

영국의 NICE는 다태임신부와 태아의 안전한 진료 및 일관된 관리 기준을 마련하기 위해 2011년 ‘다태임신 관리에 대한 표준 임상지침^{(Twin and triplet pregnancy NICE Guideline CG129)’}을 제정하였다(NICE, 2011). 이후 2019년 전면 개정(NG137)되어 쌍둥이 및 삼태아 임신부를 위한 추가적인 산전 관리 사항을 상세히 권고하고 있다(NICE, 2019). 이 지침에는 다태임신부가 일반적인 단태아 임신부의 기본 산전 진찰에 더해 추가로 받아야 할 초음파검사 일정, 전문의 진료 빈도, 태아 성장 모니터링, 조산 예방 조치 등을 과학적 근거에 기반하여 제시하고 있다. 예를 들어 다태임신의 경우 초기 융모막성^{(chorionicity)}을 판단하여 단일융모막 쌍태아라면 2주마다 초음파 추적 검사를 하고, 쌍태아의 경우 임신 37주를 넘기지 않도록 조기 유도 분만 또는 제왕절개 분만을 계획하는 등의 권고가 이루어진다. 또한 임신부의 임신성 합병증(고혈압, 당뇨 등) 관리와 태아 합병증(쌍둥이간 수혈증후군 등) 선별, 분만 방법 결정 등에 대해서도 구체적인 지침을 담고 있다.

NICE는 이러한 임상 지침의 효과적인 이행을 위해 2013년 ‘다태임신 관리 질향상 기준^{(Multiple pregnancy: twin and triplet pregnancies Quality standard)}(QS46)’을 제정하였다(NICE, 2013). 이 지표에서는 산과 의료진이 다태임신 산모에게 제공해야 할 질적 기준^{(Quality statement)}의 8가지 핵심 서비스 기준을 명시하고 있다. 세부 기준은 (1) 융모막과 양막 수 확인^{(Chorionicity & amnionicity assessment)}, (2) 태아 라벨링^{(Fetal labeling)}, (3) 다학제 팀 관리^{(Multidisciplinary team care)}, (4) 맞춤형 케어플랜^{(Individualised care plan)}, (5) 합병증 모니터링^{(Monitoring for complications)}, (6) 전문가 의뢰^{(Referral to a fetal medicine centre)}, (7) 조산 상담^{(Preterm birth discussion)}, (8) 출산 준비 상담^{(Preparation for birth)} 등이다.

영국 정부에서 산부인과 병원들이 이 기준을 준수하도록 독려한 결과 일부 병원에서는 다태임신 관리의 질이 크게 향상되어 태아 사망률 감소와 건강한 만삭 분만 증가 등의 성과를 거두었다. 다태아 전문 클리닉 운영을 선도한 런던 세인트 조지 병원은 NICE QS46 지침을 도입한 후 쌍태아 사산율이 도입 이전(2007∼2011년) 14‰에서 도입 이후(2012∼2016년) 4‰로 약 70% 감소한 것으로 나타났다(Khalil et al., 2020). 또한 영국 다태아협회^{(TAMBA: Twins and Multiple Births Association)}의 산과 서비스 참여 프로젝트^{(Maternity Engagement Project)}는 영국 내 모든 병원이 NICE QS46 지침을 준수할 경우 연간 약 100명의 다태아 사망을 예방할 수 있으며, 쌍태아 사산율을 1.85‰ 까지 낮출 수 있다고 추정하였는데, 이는 당시 영국 전체 단태아 사산율(3.86‰)보다도 낮은 수치였다(TAMBA, 2018). 전반적으로 NICE 임상 지침과 질 향상 기준의 도입은 영국 의료체계에 다태임신에 대한 표준화된 고위험 관리 프로토콜을 정착시켜 지역별로 편차가 있던 다태아 임신부 진료의 질적 수준을 향상시키고 임신부와 태아의 건강을 향상시킨 것으로 평가된다.

나. 영국 인간생식 및 배아관리청^(HFEA)의 다태아 감소 정책

영국은 인간생식 및 배아관리청(HFEA)을 주축으로 하여 체외수정^{(IVF: In Vitro Fertilisation)}으로 인한 다태임신 산모에게 건강한 아기를 출산할 수 있는 최상의 기회를 제공하기 위해^{(giving patients the best chance of a healthy baby)} 체외수정^{(IVF: In Vitro Fertilisation)}으로 인한 다태임신을 감소^{(reducing multiple birth)}하는 데 주력하였다(HFEA, 2022. 2. 14.). HFEA는 다태임신 예방을 위해 2003년 3개 배아 이식 제한을 도입했으며, 이에 따라 예외적인 상황을 제외하고는 40세 미만의 여성에게는 3개 이상의 배아를 이식할 수 없게 되었다. 이와 함께 2000년대 초반 HFEA는 불임 및 공공보건 전문가 집단에 불임 치료로 인한 다태아 위험을 보고하도록 의뢰하였고, 2006년 ‘단일배아 이식정책^{(One at a Time: Reducing multiple births after IVF)’} 보고서가 발표되었다. 이 보고서는 IVF에서 다태임신을 줄이기 위해서는 단일배아이식^{(eSET: elective single embryo transfer)}을 확대하는 것이 핵심이며, 이를 통해 출산율을 저해하지 않으면서도 다태임신의 위험을 줄일 수 있음을 강조하였다(Expert Group on Multiple Births after IVF, 2006).

이에 따라 2007년부터 “한 번에 하나씩^{(One at a Time: Reducing multiple births after IVF)}” 캠페인을 전개하여 eSET을 장려하고 다태임신의 주요 요인인 다중배아이식^{(MET: multiple embryo transfer)} 관행을 개선하고자 하였다. 2008년 당시 영국의 IVF 시술을 통한 출생 중 25%가 다태아였으나, HFEA는 2009년에 이를 10% 이하로 낮추겠다는 국가적인 정책 목표를 수립하고, 이를 달성하기 위해 다양한 규제와 유인책을 병행하였다(HFEA, 2022).

HFEA는 난임클리닉별로 성과 지표 기반의 다태임신율 상한선을 설정하고, 각 클리닉이 자율적으로 다태임신 최소화 전략을 수립･이행하도록 했다. 2009년부터 매년 허용되는 IVF 다태 임신율의 최고 한도를 순차적으로 낮추어 초기 24% 수준이던 것을 점진적으로 줄여 나갔다. 또한 HFEA는 난임클리닉에 대한 정기적인 모니터링을 통해 다태아 출산율 목표치를 초과할 우려가 있는 병원에 선제적인 경고와 개선 권고를 제공하고, 각 클리닉이 환자 특성에 따라 선별적인 배아 이식 기준을 마련하도록 권고하였다. 예를 들어 저연령의 예후가 좋은 환자에게는 원칙적으로 1개의 배아만 이식하고 잔여 배아는 냉동 보관하여 추후 사용하도록 권장하였다. 이러한 규제와 공동의 노력을 통해 영국은 2017년 처음으로 전국 평균 IVF 다태임신율을 10% 이하(9.8%)로 낮추는 데 성공하였으며, 이후 지속적인 개선으로 2023년 현재 약 3.4% 수준까지 대폭 감소하였다. 이는 1990년대 IVF 시술 평균 다태임신율이 25∼30%에 달했던 것과 비교하면 큰 변화라 할 수 있다(HFEA, 2022).

정책 도입 초기에는 단일배아이식으로 인해 임신성공률 및 출산율이 감소할 것이라는 우려가 있었지만, 정책 집행 결과, IVF 시술 평균 다태임신율을 감소시키는 동시에 임신 성공률 및 출산율은 유사 수준으로 유지되었다. 영국의 IVF 출생아 수는 1991년 연 1200명 수준에서 30년만에 연 3만 9000명 수준으로 꾸준히 증가해 왔다. HFEA의 위원장인 줄리아 체인은 배아 선별 기술 향상, 관리체계 도입 등으로 단일배아이식에서도 높은 성공률을 유지하게 된 덕분에 “한 명의 건강한 아기”를 얻는 출산 수준을 유지하면서도 다태임신의 위험을 줄인 ‘영국 의료의 큰 성공’이라고 평가했다(HFEA, 2022. 2. 8.). 1991년 전체 IVF 시술 중 단일배아이식 시행 비중은 13%에 불과했으나, 2019년에는 75%까지 상승하여 대부분의 시술이 단일배아이식으로 이루어졌다. 그 결과 조산과 신생아 합병증 발생도 함께 감소하는 효과를 거두었다.

한편 HFEA의 다태아 정책에도 여전히 과제가 남아 있다. 먼저 민간 클리닉과 특정 환자군에 대한 추가적인 고려가 필요한 것으로 나타났다(HFEA, 2025. 6.). 민간 클리닉에서 난임시술을 받는 37세 이하 환자의 경우 NHS 지원 환자보다 다태임신율이 높게 나타나 임신 성공률을 높이기 위해 다배아이식을 선호하는 경향이 관찰되었다. 또한 흑인 여성 인구집단의 IVF 다태임신율(12%)이 평균(10%)보다 높아 특정 인구집단에 대한 맞춤형 관리가 필요함이 지적되었다. HFEA는 현재 이러한 과제를 해소하기 위해 각 클리닉에 환자 교육과 상담을 강화하도록 하고, 부족한 NHS 지원 주기 수 확대 등 현실적인 보완책을 논의하고 있다. 특히 NICE는 경제적 부담으로 다중배아이식을 선택하는 것을 방지하기 위해 NHS가 권고하는 3회의 IVF 주기를 충분히 지원해야 한다고 권고한 바 있다. 왕립산부인과학회^{(RCOG: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists)} 등도 공공지원 확대가 다태임신 감소에 필수적임을 강조하고 있다. 전반적으로 영국의 단일배아이식 정책은 추가적인 보완이 필요하지만, 적절한 규제와 유관 기관과의 협력을 통해 다태아 출산 관리에 큰 성과를 거둔 것으로 평가된다.

다. 영국 국민보건서비스(NHS)의 고위험 임신 관리체계

영국 NHS는 다태임신을 고위험 임신으로 분류하여 산전･산후 관리체계를 강화하고 있다. NHS 산부인과 지침에 따르면 다태임신은 산모 및 태아 합병증 위험이 높으므로 전문의 중심의 관리와 2차 이상 의료기관에서의 분만을 권장한다. 일반적으로 다태임신이 확인되면 조산사^(midwife)가 임신부를 지역 거점 병원의 다태임신 전문 클리닉이나 고위험 임신 클리닉에 조기 의뢰하며, 이후 산과 전문의와 태아의학 전문팀이 통합 관리하는 체계를 유지한다. 특히 최근에는 다태임신 전담 조산사^{(MBM: Multiple Births Midwife)} 제도를 활용하여 산전, 분만, 산후 전 과정을 아우르는 조정자로서 맞춤형 진료 체계 설계, 정서적 지원, 조산 상담 등 전문적 역할을 수행하도록 하고 있다(Royal College of Nursing & Elizabeth Bryan Multiple Births Centre, 2024).

또한 앞서 검토한 NICE 임상 지침에 따라 다태임신은 단태임신보다 초음파검사 등의 산전 진찰 주기가 짧다. 임신 중 영양 관리와 정신건강 지원, 필요시 조산 방지 약물 투여 등 다각적 관리가 시행된다. 분만 시에는 태아의 위치 등 산과적 상황을 면밀히 평가하여 자연분만이 가능하더라도 응급 상황에 대비해 마취과 등 숙련된 의료진이 대기하는 가운데 분만을 진행한다. 삼태아 이상의 경우는 산모와 태아의 안전을 위해 원칙적으로 임신 35주경 제왕절개 분만을 권고하고 있다.

출산 후에도 다태아 가정에 대한 의료적 후속 지원이 이어진다. 다태아는 조산아･저체중 출생아 비율이 높으므로 출생 직후 신생아 집중 치료와 모유 수유 지원, 부모 교육 등이 병행된다. 지역 보건소의 보건 방문사^{(Health Visitor)}는 다태아 출산 가정을 우선 방문하여 산모의 산후우울, 영아 성장발달 상담을 지속적으로 실시하고 있다(Royal College of Nursing & Elizabeth Bryan Multiple Births Centre, 2024). 특히 2010년대 들어 NHS는 영국 전역의 다태임신 관리의 질을 향상시키기 위해 산과 안전성 강화 프로그램^{(Maternity Safety Program)} 등에 다태임신 표준을 포함시켜 모니터링하고 있다. 이에 따라 다태아 정책의 지역별 편차가 감소하고, 다태아 사산율 등 전반적인 의료 결과 지표가 개선되고 있다.

라. 다태아 가족에 대한 사회보장 지원

영국에서는 다태아를 양육하는 가족에 대한 사회보장제도 측면의 지원도 부분적으로 시행되고 있다. 영국의 아동수당^{(Child Benefit)}과 조세 지원 제도는 자녀 수에 비례한 보편적 제도로 다태아 출산 가정은 단태아 출산 가정보다 1인당 추가 급여를 수급하게 된다. 예컨대 2명의 쌍둥이를 출산하면 동일 연령의 두 자녀에게 각각 아동수당이 지급된다. 육아세액공제^{(Child Tax Credit)} 나 보육지원^{(Childcare support)}도 자녀 수에 따라 지원액이 늘어난다. 다만 2017년 이후 도입된 2자녀 상한 정책에 따라 셋째 이상 자녀에 대한 추가 지원을 제한하고 있는데, 이 경우에도 다태아 출산은 예외 조항으로 인정하고 있다(Department for Work and Pensions, 2021. 1. 27.). 즉 두 자녀를 둔 가정이 이후 쌍둥이를 출산하여 자녀가 4명이 된 경우 원칙적으로는 셋째 이상 자녀에 대한 추가 지원은 불가능하지만, 동시에 출생한 다태아 중 한 명은 예외로 인정하여 총 세 명까지 지원받을 수 있다.

잉글랜드, 웨일스, 북아일랜드에서 실시하고 있는 슈어 스타트 출산보조금^{(Sure Start Maternity Grant)}은 일회성 출산지원금 제도로 첫 자녀 출산 시 약 96만 원의 지원금을 제공하는데, 16세 미만 자녀가 있는 경우 원칙적으로 수급을 제한하고 있다. 다만 다태아를 출산할 경우에는 예외를 적용하여 약 96만 원을 지급하고, 세쌍둥이에게는 2배 금액인 약 193만 원을 지급한다(Department for Work and Pensions, n.d.). 이와 유사하게 스코틀랜드에서도 베스트 스타트 보조금: 임신 및 아기지원금^{(Best Start Grant: Pregnancy and Baby Payment)} 제도를 시행하고 있다. 첫 자녀 출산 시 약 148만 원을 지급하고, 이후 자녀는 약 74만 원을 지급한다. 또한 다태임신 시 태아 수에 따라 다태임신 추가 보조금^{(multiple pregnancy supplement)}을 지급한다(Scottish Government, n.d.). 예를 들어 최초 출산이 쌍둥이인 경우에는 2배인 약 295만 원을 지급한다.

영국 다태아협회^{(Twins Trust)}, 다태아출산재단^{(Multiple Births Foundation)} 등 비영리단체는 다태아 가족 대상 교육, 상담, 커뮤니티 지원을 하고 있다. NHS와 협력하여 다태임신 관련 연구와 실태조사를 하고, 정책 캠페인도 전개하고 있다. 특히 다태아협회는 2023∼2024년에 NHS 산과 의료진을 대상으로 다태임신 관리 교육 프로그램^{(Maternity Engagement Project)}을 운영했고, NICE 지침 개발에도 참여하여 다태아 가족의 현실적인 경험과 목소리를 전달하고 있다(Twins Trust, 2024. 2. 29.; British Journal of Midwifery, 2024). 이러한 민관 협력 역시 영국이 다태아 출산에 대응하는 하나의 중요한 정책적 축이라 할 수 있다.