국제사회보장리뷰Global Social Security Review

1. 배경

한국과 미국을 포함한 전 세계 고소득 국가는 저출산과 고령화라는 공통된 인구학적 위기에 직면해 있다. 고령화로 인한 의료비 지출의 급격한 증가와 더불어 도심 지역 외 인구 감소에 따라 의료 자원 또한 수익성이 높은 도심 지역에 집중되면서 의료 접근성 격차가 심화되고, 나아가 건강 격차 심화라는 문제로 이어지고 있다. 특히 출산율의 급격한 감소는 분만의료의 수요 기반을 약화시키고, 분만을 담당하는 지역 병원의 경영 불안과 폐업을 가속화함으로써 결과적으로 분만의료 인프라가 붕괴되며 임산부의 의료 접근성 악화를 초래하는 요인으로 작용하고 있다. 한국은 전체 시군구의 42%가 분만 취약지로 분류되어 있는데(보건복지부, 국립중앙의료원, 2021), 이러한 취약지 임산부의 건강 결과 또한 비취약지 임산부에 비해 취약한 것으로 나타났다(Kwak et al., 2019). 분만 취약지에 거주하는 산모들이 인근 대도시로 이동하여 진료 및 출산을 하는 원정 진료 현상 또한 지속되고 있다. 미국도 한국의 분만 취약지와 유사한 개념으로 산과 진료 관련 병원 또는 조산원이 없거나, 산과 전문 의료인력이 전무한 지역을 분만의료 취약지^{(Maternal care desert)}로 분류하고 있다. 행정구역인 카운티^(County) 기준 전체의 36%가 분만의료 취약지에 해당한다(Stoneburner, et al., 2026). 이러한 분만의료 인프라의 지역적 불균형은 필수 의료의 공공성을 약화시키고, 모성 사망률과 같은 건강 결과의 격차를 고착화할 위험을 내포할 수 있다는 점에서 (Declercq & Zephyrin, 2025) 시급한 정책적 대응이 필요하다.

이 글에서는 분만의료 인프라 붕괴, 이로 인한 건강 격차의 발생이라는 공통된 문제에 대응해 온 미국의 정책적 접근을 살펴보고자 한다. 취약계층 임산부를 지원하기 위해 지역사회 기반의 시스템 개입과 재정 지원을 시작한 헬시 스타트^{(Healthy Start)} 사업부터 조산 예방 케어 모델을 검증한 스트롱 스타트^{(Strong Start)} 시범사업, 그 성과를 제도화하며 시스템적인 변화를 만드는 모성보건 혁신^{(TMaH: Transforming Maternal Health)} 모델로의 정책 변화 과정을 분석하고자 한다. 이를 통해 분만의료 취약지 지원 정책이 재정 지원부터 시스템 전환으로 변화해 나간 미국의 정책 경험이 한국의 분만 취약지 대응 정책에 제공할 수 있는 시사점을 도출하는 것을 목표로 한다.

2. 미국의 분만의료 취약지 지원사업 개요

미국은 65세 이상이거나 장애를 가진 사람을 대상으로 하는 메디케어^(Medicare)와 저소득층을 대상으로 하는 메디케이드^(Medicaid) 같은 공적 보험을 제외하면 대부분 국민이 각자의 상황에 맞는 민간 의료보험에 의존하는 다보험자 구조이다. 이러한 구조적 특성으로 인해 보험 미가입자나 불충분한 보장을 받는 계층은 질병 발생 시 재난적 의료비로 인한 경제적 위험에 노출되어 있다. 지불 제도 또한 보험자마다 상이하나 최근 미국의 공적 건강보험을 관장하는 메디케어·메디케이드서비스센터^{(CMS: Centers for Medicare & Medicaid Services)}는 공적 보험을 중심으로 의료의 양이 아니라 질과 성과에 따라 보상하는 가치 기반 지불 제도^{(Value-Based Payment)} 중심으로의 변화를 위해 다양한 정책을 시행하고 있다. 이와 같이 파편화된 보험 제도와 변화하는 지불 제도의 환경에서 미국의 모성보건 정책 또한 취약한 지역사회에 대한 직접적인 재정 지원 방식인 헬시 스타트 사업부터 전달 체계와 지불 제도 개편을 통한 시스템 변화 목적의 정책으로 변화해 왔다. 이러한 정책적 변화는 분만의료 접근성 문제를 단순한 보조금 확대가 아니라 전달 체계와 지불 구조 전반의 개편 문제로 인식하게 된 배경을 반영한다. 이 절에서는 이러한 맥락에서 헬시 스타트, 스트롱 스타트, 그리고 TMaH로 이어지는 정책 흐름을 단계적으로 살펴본다.

3. 향후 전망: 기대 및 우려

TMaH 사업은 취약계층의 건강 불평등 해소를 위해 연방 차원에서 설계된 모성보건 모델이라는 점에서 중요한 정책적 함의를 갖는다. 그러나 배정된 예산이 이러한 시스템의 구조적 전환이라는 모델 목표를 달성하기에는 역부족이라는 우려가 존재한다. 주별 최대 예산인 1700만 달러는 10년 동안 전체 임신, 출산 및 산후 지원 활동을 설계하고 운영하는 모든 비용을 포함한 규모인데, 이를 메디케이드의 출산 수를 기준으로 환산하면 출산 1건당 약 40달러 수준의 지원에 불과하기 때문이다(Emanuel & Hong, 2025). 특히 모델의 핵심적 요소 중 하나인 둘라 양성 및 교육, 지역사회 기반 인력 확충 등은 수년간 지속적인 재정 투입이 필요한 영역이기에 현행 재원 수준은 정책 목표에 비해 현저히 부족할 수 있다는 것이다.

또한 TMaH 모델의 성공적인 시행은 주정부별 행정 역량과 정책 수용 수준의 편차에 크게 좌우될 가능성이 있다. 미국은 주별로 정책의 실행 방식, 인력 구성, 정보 시스템, 지역사회 연계 수준 등에 차이가 있기에 정책 성과에 직접적인 영향을 미친다. 특히 TMaH 모델은 다수의 인력이 투입되고 폭넓은 의료·사회 서비스를 네트워크 형태로 제공하는 것을 목표로 하고 있어 기존의 메디케이드 및 아동건강보험 프로그램^{(CHIP: Children's Health Insurance Program)}과 어떤 방식으로 통합·운영할 것인지에 대한 준비와 실행 역량이 정책 성과에 영향을 미칠 것으로 보인다(Lam et al., 2024).

주별 자율성과 전체적인 목표 달성 사이의 균형을 맞추는 문제 역시 해결해야 할 과제다. 주정부에 예산 활용의 유연성을 부여하더라도 주마다 상이한 시스템 환경에서 성과를 어떻게 측정하고 평가할 것인지, 주정부 체제에서의 정책 목표 달성을 어떻게 해 나갈 것인지에 대한 논의가 필요하다. 즉 표준화된 접근 방식을 채택할 것인지, 아니면 주 메디케이드국이 주별 특성에 맞게 전략을 자율적으로 수립하도록 허용할 것인지에 대한 논의가 이루어져야 한다는 것이다. 이러한 맥락에서 프로토콜의 표준화와 기관 간 연계 체계 구축 또한 중요한 과제로 지적된다. 성과 추적과 질 관리를 위해서는 통합된 데이터 인프라 구축이 선행되어야 한다. 현재 TMaH 모델은 메디케이드와 사회서비스 데이터를 통합적으로 연계하는 것을 목표로 하나, 주별 제도와 행정 여건 차이로 인해 기존의 파편화된 보고 체계가 계속 이어질 수 있다는 점이 또 다른 우려 사항으로 지적된다(Emanuel & Hong, 2025).

4. 맺음말

한국의 임신·출산 건수는 지속적으로 감소하는 반면 총의료비는 계속 증가하는 추세이다. 한국의 보건의료 정책은 수가 조정을 중심으로 한 단기적 대응에 상대적으로 집중되어 있다. 제도적·정치적 제약으로 인해 전달 체계나 인력 구조와 같은 구조적 개편을 추진하는 데에는 어려움이 존재한다. 그러나 보건의료 재정 부담의 증가와 더불어 인구 감소, 지역 격차, 사회·경제적 불확실성이 복합적으로 심화되는 상황에서는 보조금이나 수가 인상과 같은 단기적 대응으로는 의료 취약지 문제를 해결하는 데 역부족일 수 있다. 이를 위해서는 취약지의 의료 수요에 통합적으로 대응할 수 있는 거점 중심의 분만의료 네트워크 형성이나 공공의료의 확대, 분만 관련 인력의 다양성 확대 등 중장기적 관점에서 의료서비스의 체계를 변화시키는 구조적 개혁의 필요성을 검토해야 한다. 특히 분만의료의 경우 지난 10년 동안 분만 가능한 의료기관이 30% 이상 감소하고 있고(건강보험심사평가원, 국민건강보험공단, 2024), 도심 지역으로 의료 자원이 편중되고 있어 이에 대한 해결책이 시급한 상황이다.

앞서 살펴본 미국의 TMaH 모델은 재정 규모의 제약과 주별 실행 역량의 편차라는 한계를 분명히 안고 있음에도 분만의료 문제를 단기적 보조금이나 개별 사업 시행이 아니라 ‘시스템 전환’ 관점에서 접근하고자 했다는 점에서 정책적 의미를 갖는다. 예컨대 조산사 및 둘라와 같은 의료 인력의 가용성을 확대하여 접근성을 높이고 전달 체계를 변화시키는 한편 성과에 따른 가치 기반 지불 제도 도입을 통해 전달 체계 개편을 촉진한다는 점에서 전반적인 분만의료 시스템을 변화시키는 것이다. 한국 역시 필수의료 분야를 중심으로 현행 제도의 한계를 점검하고, 단계적·선별적인 제도 개선 가능성을 모색하는 논의가 필요한 시점이다. 미국의 사례는 사회적·제도적 환경 차이로 한국에 직접 적용하는 데는 한계가 있다. 다만 급격한 인구구조 변화와 함께 디지털 헬스케어, 비대면 진료 등 새로운 의료 제공 방식이 확산되는 현시점에서는 정책 대안을 검토하는 데 참고할 만한 사례로서 의미를 갖는다고 볼 수 있다.