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미국에서 현재 비공식적으로 성인이나 아동을 돌보고 있는 인구는 4000만 명을 넘어서며, 미국 인구의 고령화 현상이나 알츠하이머병 및 관련 치매를 포함한 만성 중증 질환이 꾸준히 증가하는 추세를 감안할 때 향후 이 수치는 더욱 늘어날 것으로 전망된다. 미국 내 가족 및 무급 ?비공식 돌봄자들에 대한 지원 노력은 연방 기관인 지역사회거주관리국(ACL: Administration for Community Living)의 주도로 이루어져 왔다. ACL이 자금을 대는 주요 돌봄 지원 사업으로는 전미 돌봄 가족 지원 프로그램, 생애주기 휴식 지원 프로그램, 발달장애 우수 대학센터가 있고, ACL 산하의 돌봄 가족과 손자녀 돌봄 조부모를 위한 자문위원회에서 보건복지부에 관련 권고 사항을 전달한다. 이 글에서는 이들 프로그램의 세부 내용을 살펴보고 돌봄자들에게 미치는 영향과 향후 방향을 논의하고자 한다.
미국의 보충영양 지원 프로그램(SNAP: Supplemental Nutrition Assistance Program)은 대표적인 공적부조이다. 이 프로그램은 저소득층의 식생활 향상을 위해 지난 반세기 동안 발전해 왔다. SNAP 지원금을 이용하여 구매 가능한 식품에 제한을 둬야 한다는 주장은 프로그램이 시작될 때부터 현재까지 지속적으로 제기되었다. 최근 트럼프 정부가 SNAP의 지원 형식을 바꾸는 안을 제안하면서 다시금 논쟁이 촉발되었다. 이 글에서는 SNAP의 구매 가능 식품 제한에 대한 쟁점과 취약계층의 식생활, 건강 보장을 위한 식품 지원 프로그램의 역할에 대해 살펴보고자 한다.
가족 부양자들은 그들이 돌보는 요보호 노인과 장애인에게뿐만 아니라, 의료 및 건강보험 체계 전체에서 중요한 역할을 담당한다. 미국에서는 돌봄 가족 지원 프로그램(NFCSP: National Family Caregiver Support Program) 등을 통해 가족 돌봄 제공자가 직접적?일차적 정책 대상으로 서비스를 받고 있다. 또 최근 통과된 RAISE 가족돌봄제공자법(Recognize, Assist, Include, Support, and Engage Family Caregivers Act)을 통해 국가적 차원의 관련 정책 개발과 개선을 더욱 독려하고 있다. 주정부 차원에서도 가족 부양자 유급휴가, 일하는 가족 부양자를 위한 보조금 지급 등 새로운 프로그램들을 시행 중이다. 이 글에서는 특별히 5개 주(하와이, 메인, 미네소타, 테네시, 워싱턴)의 사례를 살펴보았다. 이러한 미국 연방 및 주정부의 정책 사례는 우리나라의 가족 부양자 대상 서비스 및 재정 지원을 확대하고 사회적 인식을 제고하는 데 시사점을 제공한다.
1인 가구 비율이 40%를 넘는 나라가 속출하고 있다. 몇몇 나라와 도시들은 50%를 훌쩍 넘었다. 그 증가 속도 또한 매우 가파르다. 1인 가구 중심의 가구 형태 재편은 인류 공동체와 삶의 방식에 대한 새로운 도전을 시사한다. 1인 가구에 대처하는 방식은 세대, 성별, 지역, 경제 상태 등에 따라 차별화되어야 할 것이다. 세계 주요국의 1인 가구 정책은 크게 주거 지원과 돌봄 강화에 집중되어 있다. 주거 지원의 경우 1인 가구형 공동주택이나 임대주택의 공급 확대, 1인 가구의 주거수당 다양화 등을 통해 주거 안정화를 꾀하고 공동체를 유지·강화한다. 다른 한편으로는 취약한 1인 가구에 대한 돌봄 시스템 구축으로 사회적 고립을 방지하고 자활을 지원한다. 세계 주요국의 1인 가구 대응 정책에서 사회문화적 함의, 적용 가능성, 적정성을 파악하여 우리 사회 1인 가구 정책의 성공 가능성을 높여야 할 것이다.
미국 뉴욕주 정신보건서비스 및 임상지식 향상 시스템(PSYCKES)은 다양한 의료 및 행정 데이터베이스와 정보를 공유하여 메디케이드 의료보험 사용자 중 800만 명 이상의 개인 의료정보를 과거 5년까지 검색할 수 있는 실시간 웹 기반 통합 의료정보 허브이다. 개인 의료정보 중 별도의 주의가 필요한 다양한 질 관리 지표, 자살 시도 기록 및 이에 대한 개입 여부를 확인할 수 있어 뉴욕주 정신보건 현장에서 자살 예방의 실질적 도구로 활용되고 있다. 이 글에서는 자살통계 및 데이터에 근거한 자살 예방 활동을 위해 활용되는 빅데이터베이스, PSYCKES를 소개하고, 한국에서 2018년 이후 전국적으로 구축된 정신건강 사례 관리 시스템과 자살 예방에 주는 정책적 시사점을 살펴보고자 한다.
미국은 2018년 기준 1인 가구의 수가 가장 많은 국가이다. 1인 가구는 다인 가구에 비해 주거, 안전, 건강, 소득, 사회적 관계망 등이 취약하여 미국 정부는 공공임대주택, 임대료 할인, 주택 바우처 제도 등 주거 정책, 정부와 민간 봉사자 간 유기적 협력 중심의 돌봄 정책, 1인 가구의 세금 부담을 경감하고자 하는 등 과세 정책 등을 중심으로 정책을 펼치고 있다. 그러나 미국의 1인 가구 정책은 노인이나 저소득층에 초점이 맞춰져 있어 상대적으로 여성 1인 가구나 청년 1인 가구를 대상으로 한 정책은 부족한 상황으로, 새로운 정책의 개발, 시행이 예상된다.
미국은 메디케이드(Medicaid)를 중심축으로 연방정부와 각 개별 주가 자폐성장애인에 대해 보건-의료-교육-고용-복지서비스를 통합적으로 그리고 각 주의 상황에 맞게 독립적으로 제공하도록 지원하고 있다. 이를 위해 메디케이드는 자폐성장애로 인한 중산층 등의 가계 파산을 막기 위해 (1) 1915(c) 가정·지역사회 기반 서비스(HCBS: Home & Community-Based Services) 면제(Waiver) 규정을 이용하여 메디케이드 수급 범위를 확대하고, (2) 연방 메디케이드 차원에서 급여 범위를 지속적으로 확장하며, (3) 1915(i) 가정·지역사회 기반 서비스 조항을 통해 개별 주의 특성에 맞는 자폐성장애 특별 프로그램을 인정해 주는 정책을 시행하고 있다. 이와 같은 미국의 메디케이드 역할 확대는 자폐성장애인을 위한 통합적이고 포괄적인 서비스를 구축해야 하는 우리에게 많은 시사점을 제공한다.