Abstract 1
요 약 3
제1장 서 론 43
제1절 연구의 배경 45
제2절 연구의 목적 54
제2장 노인을 둘러싼 환경변화와 쟁점 57
제1절 고령화로 인한 인구구조의 변화 61
제2절 노인 의료와 요양서비스 관련 쟁점 74
제3장 노인 의료와 요양서비스 이용 실태 및 쟁점 고찰 81
제1절 노인 의료서비스 이용 실태 85
제2절 노인장기요양보험 이용 실태 103
제3절 노인 의료와 요양서비스 제공에서의 주요 쟁점 127
제4장 노인 의료와 요양의 수요 및 실태 분석 185
제1절 노인 의료와 요양서비스 수요 분석 192
제2절 노인 의료와 요양 서비스 실태 분석 215
제5장 국외 노인 의료와 요양서비스 제공 모형 고찰 265
제1절 외국 의료와 요양서비스 제공 체계 267
제2절 국외 의료와 요양서비스 연계？통합 사례 301
제3절 외국 의료와 요양서비스 제공에 있어서의 시사점 331
제6장 노인 의료와 요양서비스 공급 모형 탐색 345
제1절 노인 의료와 요양서비스 공급체계 모색 349
제2절 노인 의료와 요양서비스 통합적 제공 체계 구축 방안 364
제7장 결 론 379
참고문헌 387

1. 연구의 필요성 및 목적
？ 우리나라 노인인구는 2018년 노인인구 비율이 14.5%가 되어 고령 사회에 진입할 것으로 전망되며 2026년에는 초고령 사회에 진입할 것으로 예상됨. ○ 2015년 기준 생산가능인구(15~64세) 5.6명이 65세 이상 노인 1 명을 부양하고 있는데 2030년에는 2.6명, 2060년에는 1.2명이 노인 1명을 부양할 것으로 전망됨. ？ 인구구조의 변화는 사회 모든 영역에 큰 영향을 미칠 것으로 예상되 며, 특히 노인과 관련된 의료와 요양서비스 분야에서는 국가？사회？개 인의 의료비 및 부양비 부담의 급증을 초래할 것임. ○ 고령화에 의한 의료비 재정 수지 악화 속도는 약 34배로, G20 국 가 평균인 11.7배 보다 3배 이상 높은 수준임(이은경, 2011, p.21, 원자료: IMF, 2011). ？ 노인인구의 증가로 65세 이상 노인의 의료비와 요양비는 급격하게 증가할 것으로 예측되며, 이에 따라 건강보험제도와 노인장기요양 보험제도의 지속가능성 확인과 노인을 위한 효율적인 의료와 요양 서비스의 제공 체계에 대한 적극적인 준비가 필요함. ○ 2060년 기준 노인 의료비는 약 229조~337조 원에 이를 전망이 며, 노인장기요양보험은 약 101조원으로 전망됨. ？ 노인은 다양한 욕구를 동시에 갖고 있음에도 불구하고 전달 기관과 상호 연계 체계의 부재로 서비스의 단절을 경험하게 됨. ○ 급성기-아급성기-장기요양으로 이어지는 전달체계의 효율적 연 계가 이루어져 있지 않고, 각 서비스에서 의료 이용의 적절성을 파악할 수 있는 체계가 갖추어져 있지 않음. ？ 노인 대상 서비스가 분절화됨에 따른 건강 보장 체계의 비효율성 발 생 및 노인의 사회적 비용의 급증을 초래함. ○ 1차 의료기관 위축, 대형병원의 외래 진료 확장, 의원급과 기능이 중복되는 중소형 병원 증가, 유명무실한 의뢰·회송제도로 인한 의료기관 간 협력체계 상실과 이로 인한 고비용？비효율이 발생함. ？ 노인 의료 및 장기요양은 모두 평생건강관리체계로 지속적 보건의 료(continuum of care)의 개념 안에서 이루어져야 함. ○ 현행 의료와 요양서비스의 분절적 제공은 복합 질환 이환과 기능 저하를 동시에 갖고 있는 노인들의 상태를 충분히 고려하지 못함. ○ 노인 의료와 요양서비스의 분절은 건강 증진과 질병 관리, 기능 유지와 재활, 독립적 생활 연장을 통한 노년기 삶의 질 향상이라 는 노인 보건의료 및 장기요양의 근본 목적과 지속적 건강 관리 측면에서 한계가 있음. ？ 본 연구는 노인의 복합적인 질환과 동시에 신체적 기능 저하로 인한 다 양한 욕구에 대응하기 위하여 새로운 공급체계를 모색하고, 다양한 공 급체계가 노인의 상태에 따라 유연하고 시의 적절하게 제공될 수 있도 록 노인 의료와 요양서비스 제공 체계를 마련하는 것을 목적으로 함. ○ 노인 의료와 요양서비스 제공 체계의 현황과 문제점을 검토하여, 급성기부터 임종기에 걸쳐 노인의 다양한 욕구에 대응할 수 있는 공급체계를 모색함. ○ 노인 의료와 요양서비스를 통합적으로 제공할 수 있는 전달체계 를 마련하고 수요자 중심의 건강관리체계 구축, 의료서비스 공급 자 협력 방안 마련, 보건의료 자원 연계 등 노인의 의료와 요양서 비스가 연계？통합체계로 이루어질 수 있도록 하는 한국형 노인통 합케어 모형의 구축 방안을 제안하고자 함.
2. 노인 의료서비스 이용 실태
？ 전체 건강 보장 인구 중 65세 이상 노인의 수는 약 11.9%이며, 노인 의료비는 전체 진료비의 약 36.3%인 약 20조 원을 차지함. ○ 총진료비 중 65세 이상 노인 의료비의 비중은 지속적으로 증가 (2008년 30.8% → 2014년 36.3%)하고 있으며, 연평균 10.9%씩 증가 － 특히 입원은 65세 이상에서 연평균 12.8%로 가장 빠르게 증 가하고 있으며, 건강보험 입원 진료비에서 차지하는 비중도 46.1%로 절반 수준에 이르고 있음. ？ 건강보험 적용 인구는 2008년 대비 2014년에 연평균 약 0.7%씩 증가한 반면 동 기간 65세 이상 노인인구는 연평균 4.5%씩 증가하 여 뚜렷한 인구 고령화 추세를 보이고 있으며, 이는 향후 의료비 지 출 증가에 주요 요인으로 작용할 것으로 예상됨. ？ 고령일수록 1인당 진료비가 높았으며 특히 70대와 80대의 1인당 진료 비가 높고 다른 연령대에 비해 증가 속도가 빨랐음. ？ 65세 이상 대상자와 65세 미만 대상자의 1인당 진료비는 진료 행태 별로 최소 2.8~최대 6.3배가량 차이가 발생하고 있으며, 특히 노인 의 입원진료비가 빠르게 증가하였음. ？ 총진료비 증가에 대한 구성 항목별 기여도 분석 결과, 65세 미만에 서는 진료 강도(입·내원일당 진료비)의 증가가 총진료비 증가에 가 장 큰 영향을 미치고 있었으나, 65세 이상에서는 적용인구 수의 증 가(43.1%)가 총진료비 증가의 가장 큰 요인으로 작용함. ？ 노인인구의 건강 상태 변화, 미래 인구구조의 변화 등을 고려한 경 제협력개발기구(Organization for Economic Cooperation and Development, 이하 OECD) 장기 재정 전망 모형을 통해 65세 이 상 노인인구 진료비를 추계한1)결과, 시나리오에 따라 2060년 기준 최소 229조 4618억 원에서 최대 337조 1131억 원까지 증가할 것 으로 전망됨.
3. 노인장기요양보험 이용 실태
？ 2015년 현재 노인장기요양보험 누적 인정자는 약 46만 8천 명으로 장기요양보험 신청자의 약 59.3% 수준이며, 이는 우리나라 전체 노 인인구의 7%에 해당하는 규모임. ○ 전체 노인인구 대비 장기요양보험인정자는 2011년 5.7%에서 2015년 7.0%로 지속적으로 증가 － 전체 등급인정자의 72.5%가 3~4등급 인정자였음. ？ 2015년 현재 노인장기요양보험의 연간 급여비는 4조 5382억 원으 로 지난 5년 동안 연평균 약 11.1%씩 빠르게 증가함. ○ 2015년 1인당 월평균 급여비는 약 105만 7천 원 수준이며 1인 당 급여 일수는 약 212일임. ○ 2015년 장기요양 급여 비용 중 51.3%는 시설급여, 48.7%는 재 가급여로 지급됨. － 재가급여 비용의 76%가 방문요양 급여로 가장 높은 비중을 차 지하였고, 시설급여에서는 요양시설 급여가 88%를 차지하였음. ？ 급여 유형별로는 방문요양 이용자 수가 가장 많았고(평균 54.7%), 그다음으로 복지 용구(40.8%), 노인요양시설(32.4%), 방문목욕 (12.7%), 주야간 보호(9.5%) 순이었음. ○ 연령이 증가할수록 가정 내 방문 서비스(방문요양, 목욕, 간호)를 이용하는 비율은 줄어들고 시설(노인요양시설, 공동생활가정)을 이용하는 비율은 증가함. ？ 주거 및 돌봄 제공자 현황 ○ 자택 거주 대상자가 65.2%로 가장 많았고, 노인요양시설 20.4%, 요양병원 9.9% 순이었음. － 노인장기요양등급이 높아질수록 요양시설과 요양병원에 거주 하는 비율이 높았음. ○ 주 수발자는 배우자, 자녀 등 가족인 경우가 60.8%로 가장 많았고, 다음으로 기타(시설 관계자 등) 16.6%, 간병인이 12.8% 순이었음. ？ 주요 질환으로 치매와 중풍이 전체 질환의 55.6%로 가장 많았고 다 음으로 관절 관련 질환이 18.4%로 많았음. ○ 1등급 인정자의 71%가 치매 및 중풍을 주요 질환으로 하고 있는데 특히 두 가지 상병을 복합적으로 가진 경우도 14.7% 수준이었음. ？ 국민건강보험공단(2015. 10.)에서 성？연령？등급별 요양급여비 및 이 용자수를 이용하여 추계한 결과, 노인장기요양보험 재정규모는 2060년 기준 101조 3378억 원에 이를 것으로 전망됨.
4. 노인 의료와 요양서비스 제공에서의 주요 쟁점
가. 의료전달체계의 문제점
？ 수도권 대형병원으로의 환자 쏠림 현상, 의료기관 종별 기능 미분화 는 우리나라 의료전달체계의 주요한 문제점으로 지적되어 왔음. ？ 대형병원 쏠림 ○ 65세 이상 노인의 상급종합병원 진료비 비중은 다소 감소(2.2% 포인트)하였으나 의원급은 9.7% 포인트로 감소 폭이 훨씬 컸음. ○ 상급종합병원 중에서도 소위 ‘big 5’병원은 43개 상급종합병원 진료비의 약 42%를 차지하면서 대형병원 안에서의 환자 쏠림 현 상도 지속되고 있음. ○ 특히, 노인의 외래 이용에서는 상급종합병원의 진료 비중이 오히 려 0.2% 포인트 증가한 반면 의원급은 8.1% 포인트 감소하였음. ？ 경증질환자의 병원급 의료기관 외래 이용 ○ 경증질환을 잦고 있는 65세 이상 노인의 약 80%정도는 의원급 의료기관을 이용하고 있었으나 종합병원급 이상의 요양기관을 이 용하는 경우도 65세 이상 75세 미만에서는 13.7%, 75세 이상에 서는 11.6% 수준이었음. ○ 경증질환 외래 진료비는 ‘big 5’병원이 13만 3000원으로 의원급 (4만 1000원)의 3배 이상으로 나타나고 있어 의료 자원의 비효율 적 활용이 지속되고 있었음. ？ 만성질환자의 병원급 의료기관 외래 이용 ○ 65세 이상 만성질환자의 경우도 지난 7년간 의원급 이용률이 크 게 증가하였으나, 여전히 병원급 이상이 차지하는 비중이 약 25% 수준에 이르고 있음. ○ 만성질환자의 외래 이용에 따른 1인당 총진료비도 2015년 현재 상급종합병원 17만 6000원 〉 big 5병원 20만 8000원 〉 종합병 원 14만 2000원 〉 의원 11만 원 〉 병원 10만 4000원 순이었음. － 특히 지난 7년간 의원급 진료비는 연평균 2.8% 포인트 감소하 였으나 상급종합병원의 1인당 진료비는 0.1% 포인트(big 5는 1.5% 포인트) 증가하였음. ？ 의원급 권장 질환 ○ 의료기관 종별 표준업무규정상 대표적 의원급 권장 질환인 ‘위염 과 십이지장염’의 진료 경향을 분석한 결과 의원급 진료 비중은 2015년 기준 72.0% 수준을 보이고 있었으나 65세 이상 노인으 로 갈수록 의원급 이용이 감소하는 추세를 보였음. － 65세 이상 노인은 종합병원을 이용하는 비중이 증가하였고 75세 이상에서는 상급종합병원 진료 비중도 다소 증가하였음. ○ 1인당 총진료비는 의원급이 약 3만 2000원으로 가장 낮았으며 상급종합병원이 107만 원으로 가장 높았음. ？ 병원급 권장 질환 ○ 의료기관 종별 표준업무규정에 따른 병원급 권장 질환 중 ‘위 및 십이지장 궤양’의 진료 경향 분석 결과 65세 이상 75세 미만 노 인의 27.3%, 75세 이상 노인의 23.7%만이 병원급을 이용한 것 으로 나타났음. ？ 의료기관 종별 기능 정립은 의료 자원의 효율적 활용에 기여하여 건강 보장 체계의 지속 가능성을 보장해 주며, 환자가 질환별, 중증도별로 필 요한 의료기관을 효과적으로 선택할 수 있는 기반을 마련해 준다 할 수 있음. ○ 따라서 의료기관 종별 권장 질환을 기반으로 의료기관 종별 진료 비 변화를 정기적으로 모니터링하고, 필요 시 합리적 의료기관 종 별 의료 이용을 유도하기 위한 정책적 개입이 필요할 것임.
나. 요양병원과 요양시설 간의 역할 미정립
？ 요양병원 입원환자와 요양시설 입소 환자 간에 노인의 상태에 따른 환자 특성 차이가 존재하지 않아, 양 기관의 기능 및 역할이 여전히 불명확한 실정임 . ○ 의료서비스의 필요성이 없고 돌봄서비스의 수요가 높은 이용자가 요양병원에 입원하는 경우, 반대로 질환 이환 등으로 병원 또는 요양병원에 입원하여 의료적 처치를 받아야 하는 대상자가 장기 요양시설에 입소하는 경우 등 의료기관과 요양시설 간 기능 왜곡 과 자원 활용의 비효율이 발생. ○ 요양병원 입원환자의 약 47.2%가 치료가 아닌 요양 목적으로 입 원해 있는 것으로 보고되는 등 당초 기능과 부합하지 않는 운영이 이루어지고 있는 상황임(김진수 등, 2013, p. 35). ？ 요양병원과 노인장기요양보험의 요양시설 간 명확한 역할과 기능의 부재로 의료적 필요보다 요양에 대한 욕구 충족을 위한 요양병원 입 원이 증가함. ○ 요양병원 환자 구성의 변화를 보면 중증도가 낮은 하위 등급자의 요양병원 입원이 빠르게 증가하였음. ？ 요양병원 환자 분류군 기준 및 결정 방식의 문제로 신체 기능 저하 군, 인지 장애군, 문제 행동군은 요양시설 입소보다 요양병원 입원 이 용이함. ○ 노인장기요양보험의 등급이 인정된 대상자만 요양시설 또는 재가 서비스를 받을 수 있으나 요양병원은 특별한 요건 없이 이용이 가 능함. － 요양병원도 입원 대상자의 적절성을 판단하기 위하여 환자 분 류 체계를 기준으로 환자군을 분류하여 진료비를 청구하고 있 으나 의료중도 분류 기준 중 ‘당뇨이면서 매일 주사 필요’, ‘네 뷸라이저요법’ 등은 장기 입원 사유로 부적합하다고 지적되고 있음. － 특히, 신체 기능 저하군의 분류 기준은 ‘의료최고도 내지 의료 경도에 해당하지 않는 경우에 산정’으로 명시하고 있어 사실상 입원에 제약이 없다고 볼 수 있음. ？ 현행 본인부담상한제는 불필요한 요양병원 입원을 증가시키는 요인 으로 작용함. ○ 의료기관인 요양병원은 본인부담상한제를 적용받아 소득에 따라 일정 금액 이상의 본인 부담을 하지 않는 반면, 노인장기요양보험 은 의료기관이 아니기 때문에 본인부담상한제를 적용받지 않음. － 요양병원 입원환자에 대한 본인 부담 감소는 의료적 필요성이 아닌 단순 요양을 목적으로 한 요양병원 입원 장기화를 가속화 ○ 요양병원 환자 중 본인부담상한제를 적용받는 경우는 40%이상 으로 보고되고 있으며(전보영, 김홍수, 권순만, 2016, p.40) 2015년 본인부담상한제 총환급액 9902억 원 중 요양병원의 본 인부담상한제 환급액 규모는 총 4933억 원으로 전체 환급액의 절반을 차지
다. 장기요양기관 간 역할 미정립
？ 시설급여에서는 요양시설과 노인요양공동생활가정의 기능과 역할, 그리고 목적을 달리하여 공급체계를 설계하였다는 점을 고려할 때 이들 시설별로 어느 이용자가 보호되는 것이 적합할 것인가에 대한 분류가 이루어져야 함. ○ 노인요양시설과 노인요양공동생활가정은 시설 설치 및 인력 운영 기준에서 차이를 두고 있으나 요양필요도가 매우 높은 1등급이라 도 요양시설에 비해 전문적 요양서비스를 받기 어려운 1~2등급 인정자도 노인요양공동생활가정에 입소할 수 있도록 하고 있음. ○ 재가급여에서도 주야간보호기관에서도 등급별 혼재(1~5등급)과 노인의 특성(치매/중풍 등)에 따른 수급자의 분류 없이 운영됨에 따라 기관의 전문적 서비스 제공이 이루어지지 못하고 있음. ？ 장기요양급여 종류에 따른 비용, 시설 및 인력 기준의 차이 등으로 인해 서비스의 양과 질에도 차이가 있으나 이에 대한 가이드라인의 부재로 기능 상태에 따른 적절한 서비스 제공을 받지 못하는 경우가 발생함. ○ 장기요양서비스는 간호, 재활과 사회복지의 전문가적 서비스와 직접적 신체 수발과 가사 업무와 같은 비전문가적 서비스를 포괄 하므로 서비스 제공 기관 종류별로 목적과 역할을 달리할 필요가 있음.
라. 노인장기요양서비스 기관의 무분별한 증가
？ 노인장기요양기관은 2008년도 제도 도입 이후 급격히 증가하였으 나 무분별한 시설의 증가는 기관운영의 비효율성, 서비스 질의 한계 를 가져옴. ○ 노인장기요양보험이 도입되기 이전 대부분 공공 또는 국가의 위탁을 받은 사회복지법인에 의해 서비스가 제공되었으나 사회보험이 도입 되면서 무한 경쟁이 이루어지는 시장 논리에 의해 운영되기 시작하 였음. － 입소 정원이 9명 이하인 노인요양공동생활가정 2150개소 중 1902개소가 개인 시설로, 질 관리가 어려운 소규모 개인 시설 이 급증하였음. ？ 지역복지계획 수립에 있어서 장기요양에 대한 수요와 공급 분석을 통해 지역 단위의 장기요양기관에 대한 공급 조절 장치를 마련할 필 요가 있음. ○ 지역의 수요에 대한 충분한 고려 없이 허가되고 있어 일부 지역에 서는 지역 수요에 비해 공급 기관이 과잉되거나, 급여 유형에 따 라 부족해지는 현상도 발생함. 마. 불충분한 재가서비스 ？ 노인장기요양보험제도는 재가 보호 우선의 원칙을 두고 있으나 현 행 장기요양보험 재가서비스가 실질적으로 가족 등의 비공식적 돌 봄 없이 대상자의 독립적인 생활이 가능할 정도로 제공되는지에 대 한 검토가 필요함. ○ 노인장기요양등급 인정자의 56%가량을 차지하고 있는 치매나 중풍 질환자는 신체 기능의 마비나 행동상의 장애를 갖고 있어 자 택 생활자에 대한 공식적 돌봄이 부족함. － 재가서비스는 1회 방문에 4시간 이상 제공하는 유형이 전체의 30.9%(2013년 기준)이고 나머지는 3시간 이내임. － 재가서비스는 하루 24시간 중에 일부 시간에만 제공되기 때 문에, 나머지 시간대에는 가족을 포함한 비공식 돌봄자에 의해 서비스가 제공될 수밖에 없음. ○ 노인장기요양등급인정자의 주거 상태에서 보듯이 전체 대상자의 65.2%는 자택 생활자로 나타나는데 기능 상태의 중증도가 높아 질수록 자택 생활의 비율이 낮아지고 요양시설과 요양병원 등의 입소 비중이 증가함. － 이는 기능 상태가 저하될수록 자택에서의 돌봄 제공에 대한 부 담이 크게 증가하기 때문임. 5. 노인 의료와 요양서비스 수요 분석 ？ 노년기에는 신체적, 심리적, 사회적으로 매우 다양한 욕구가 발생하 며 이를 충족하기 위한 횡적 해소 방안이 필요함. ○ 생애주기별로 볼 때, 신체 기능저하와 질병의 이환은 주로 노년기 에 발생하게 되며 비슷한 연령대의 노인이라도 건강 상태 및 질환 의 중증 정도와 사회경제적 수준에 따라 서비스의 욕구는 다양할 수 있음. ？ 노인실태조사 자료를 활용하여 노인의 욕구를 의료 욕구, 신체적 돌 봄 욕구, 인지적 돌봄 욕구로 구분하여 노인들의 의료와 요양 욕구 를 분석한 결과 전체 노인의 41.1%는 2가지 이상의 복합 욕구를 갖 고 있었음. ○ 두 가지의 복합 욕구를 가진 집단은 31.4%였으며 세 가지 욕구를 모두 가진 복합 욕구의 집단은 9.7%인 반면 의료, 신체적 돌봄 및 인지적 돌봄 중 한 가지 욕구만 있는 집단은 전체의 51.4%였으 며, 완전 자립 상태의 노인은 7.5%수준이었음. ？ 연령이 증가할수록 욕구의 상태가 복잡하고 다양해지는 것으로 나타났음. ○ 75세 이상 85세 미만의 노인 중 2가지 이상의 복합 욕구를 갖고 있는 사람은 55.6%였으며, 85세 이상에서는 78.0%로 크게 증가 하였음. － 세 가지의 복합 욕구(의료+인지+신체적 돌봄 욕구)를 갖고 있 는 노인의 비율은 65~74세는 4.4% 수준이나, 75~84세 노인 은 13.3%, 85세 이상에서는 35.6%로 크게 증가하였음. － 이중 욕구(의료+신체적 돌봄 욕구)를 가진 노인의 비율은 75~84세에서 37.2%로 가장 높았으며, 85세 이상 32.6%, 65~74세 21.9% 순이었음. ？ 욕구가 다양하고 복잡할수록 낙상 경험율, 자살에 대한 생각 등에 영향을 미치고 있는 것으로 나타났음. ○ 낙상 경험율이 가장 높은 집단은 삼중 욕구를 가진 집단(42.0%) 으로 삼중 욕구를 가진 노인은 낙상에 대한 두려움도 78.6%으로 가장 높았음. ○ 욕구 유형의 개수가 많을수록 자살 생각을 가졌던 경험율이 높게 나타났으며 특히 3가지 복합 욕구를 가진 노인은 자살 생각을 생 각해 본 경험이 16.0%로, 완전 자립 상태인 노인의 (8.0%) 두 배 였음. ○ 복합 욕구가 증가할수록 일상생활에서 가족의 도움 정도가 높아 지는 경향을 보였음. － 삼중 욕구 91.9% > 이중 욕구(의료+인지) 89.4% > 이중 욕구 (의료+신체) 89.2% > 단일 욕구 77.3% ？ 노인의 의료 및 요양 욕구에 영향을 미치는 사회경제적 특성 ○ 노인의 의료 및 요양 욕구에 영향을 미치는 다양한 결정요인을 살 펴본 결과, － 복합 욕구(의료+인지)를 갖고 있는 노인은 연령이 높을수록(의료 β: 1.70, 인지 β: 2.17), 여성에서(의료 β: 0.51, 인지 β: 0.43), 교육 수준이 낮을수록 욕구 정도가 증가하는 경향을 보였음. － 복합 욕구(의료+신체)를 갖고 있는 노인에서는 연령과 성별, 취업 상태가 유의한 변수였음. － 복합 욕구(의료+신체+인지)를 갖고 있는 노인에서는 연령이 미치는 영향이 큰 것으로 나타났는데, 65세 이상 75세 미만 노인에 비해 85세 이상 노인이 삼중욕구를 가질 가능성은 매 우 높았고 그 수준도 유의했음(β: 3.20). 여성일수록, 동 지역 보다는 읍면 지역에 거주하는 노인일수록 삼중 욕구를 가질 가 능성이 높았음.
6. 노인 의료와 요양 서비스 실태 분석
？ 앞서 살펴본 것과 같이 노년기 복합적인 욕구 발생 비율은 41.1%로 높게 나타났음. 이러한 복합 욕구를 갖고 있는 노인의 의료와 요양 서비스의 이용 실태를 분석하기 위하여 국민건강보험공단의 2015 년 기준 노인장기요양 등급인정자의 의료 이용 실적 데이터를 추출 하여 복합 욕구 대상자의 이용 실적을 분석하였음. ○ 2015년도 노인장기요양등급 판정자 중 사망자와 등급외자를 제 외한 노인장기요양등급 인정자 45만 2188명을 분석 대상으로 하 였음. ？ 분석 대상의 82.2%인 37만 1715명은 의료와 장기요양 서비스를 함께 이용한 것으로 나타났음. ○ 특히, 분석 대상의 13.8%인 6만 2,205명은 의료서비스만 이용 한 것으로 나타났고, 0.4%인 1840명은 장기요양서비스만을 이 용하였으며, 의료나 장기요양 모두 이용하지 않은 대상자도 전체 등급인정자의 3.6%인 1만 6,482명이었음. ？ 의료와 요양서비스를 모두 이용한 노인장기요양등급 인정자 37만 1715명 중 의료기관의 외래를 이용한 대상자는 98.5%였으며 입원 경험이 있는 대상자는 41.1%였음. ○ 의료기관 입원자의 46.9%는 종합병원에 입원한 경험이 있고, 34.4%는 요양병원 입원 경험이 있었음. － 특히 요양병원 입원자 비율은 신체 기능 저하가 큰 장기요양 상위 등급일수록 높게 나타났음(1등급 인정자 46.8% > 2등급 43.5% > 3등급 34.4% > 4등급 27.6% > 5등급 29.5%) － 종합병원의 경우, 장기요양등급에 상관없이 입원자 비율이 비 슷하게 나타났으며, 병원은 장기요양등급이 낮아질수록 입원 비율이 증가하였음. ？ 노인장기요양등급 인정자 1인당 입원 일수는 평균 74일로 나타났 으며 등급이 높아질수록 연간 입원 일수가 증가하였음. ○ 1등급 139일 > 2등급 101일 > 3등급 72일 > 4등급 51일 > 5등 급 45일 ○ 특히 요양병원의 경우 평균 입원 일수가 140일로 나타났으며 1 등급 대상자의 요양병원 평균 입원 일수는 205일, 2등급 대상자 는 165일로 매우 높게 나타났음. ？ 노인장기요양등급 인정자의 1인당 입원 진료비는 약 865만 원이며, 장기요양 등급별로 큰 차이를 보이고 있음. ○ 의료기관 종별로는 요양병원이 평균 1157만 원으로 높았으며, 특히, 장기요양 1등급자의 1인당 요양병원 입원 진료비는 1797 만 원 수준으로 나타났음. 장기요양등급별 입원 진료비의 편차는 요양병원 입원에 기인하다고 볼 수 있음.
7. 외국 의료와 요양 서비스 제공 체계의 시사점
？ 1차 의료기관의 형태와 역할 ○ 영국과 스웨덴의 1차 의료기관은 4~5명의 일반의(General Practice, GP)들로 구성되며 네덜란드, 호주, 싱가포르에서도 집 단 개원 형태가 계속 증가하는 추세임. ○ 일본은 ‘단골 의사’가 관행화되어 있는데, 단골 의사는 병원 내 의 사도 할 수 있으며 진료 과목에 관계없이 진료함. 최근 ‘지역포괄 진료의사제도’를 도입하여 지역포괄진료에 대해 수가를 가산하 여 주치의의 정착을 도모하고 있음. ○ 1차 의료의 시작이 늦은 대만에서도 사구(社區)의료군제도를 시 범 사업으로 도입하여 의원의 의사가 주치의로서 가족의 의료 기 록을 보관하고 24시간 전화 상담을 하며, 전인적인 건강 관리를 하도록 함. 주치의 등록자(환자)에게는 필요 시 상급병원진료에 대한 우선권을 부여함. ○ 전문의 중심의 1차 의료를 담당하고 있는 우리나라는 집단개원 형태의 1차 의료를 형성하기 어려운 실정으로 노인에 대한 주치 의제도를 시행하는 데에 진료 과목 선택이라는 한계에 부딪치고 있음. 따라서 지역별로 다양한 전문 과목 의원으로 구성되는 1차 의료기관 간의 네트워크 구성을 통해 주치의 그룹으로 역할을 할 가능성을 고려해 볼 수 있음. ？ 1차 의료의 정보시스템 강화와 전자건강보험카드 도입 ○ 벨기에는 환자에 대한 포괄적인 의료정보파일(Global Medical File, GMF) 시스템을 구축하여 불필요하고 중복된 진료를 줄이 고 모순된 처방을 제거하였음. － 환자가 GMF에 참여하면 본인부담금의 30%를 감면하고, 2차 진료 의뢰 시 본인부담금을 경감함. ○ 호주에서는 국민 누구나 본인과 미성년 자녀의 의료 정보(진료와 처방 기록, 의약품 부작용, 알레르기 등)를 온라인전자의무기록시 스템에 등록할지 여부를 선택할 수 있음. － 시스템에 등록된 정보는 일반의, 전문의, 병원이 참고할 수 있 도록 함. － 복합 만성질환을 보유한 노인의 경우 이러한 시스템에 등록하 면 효율적인 의료 관리가 가능할 것임. ？ 장기요양서비스의 운영 주체 ○ 많은 선진국에서는 재정상의 한계, 전달체계에서의 유연화를 위 하여 장기요양서비스를 지방정부로 이양하여 운영하는 추세임. ○ 영국은 노인을 위한 장기요양서비스와 복지서비스를 지방정부의 서비스로 통합적으로 운영하기 위해 노력하고 있으며, 중앙정부 의 의료서비스 제도와 분리하여 지방정부별로 요양 욕구의 판정, 서비스의 범위와 형태 등에 지역별 수요를 반영하고 있음. ○ 캐나다도 장기요양서비스는 주 정부 단위에서 운영하고 있음. ○ 스웨덴은 환자가 퇴원한 후의 재활이나 생활 보조 등을 기초자치 단체(commune)에서 관장하며, 기초자치단체의 노인복지서비 스의 하나로 장기요양서비스를 제공하고 있음. ○ 일본은 의료 및 개호의 연계를 강화하고, 지역포괄케어시스템을 통 해 대상자 중심으로 일상생활권 내에서 의료, 개호, 예방, 주거 등 의 연속적인 연결이 지속되도록 종합적인 지원을 도모하고 있음. ○ 반면 벨기에와 네덜란드는 장기요양서비스를 건강보험에 포함하 여 운영하고 있음. ？ 의료와 요양서비스의 연계？통합 ○ 선진국 대부분이 분절화된 의료서비스를 연계하고 통합하며, 의 료서비스와 사회서비스 간에도 통합된 서비스를 제공하는 방향으 로 개혁을 시도하고있음. ○ 영국은 보건의료와 사회서비스 간 통합 서비스를 제공하고 질 향 상에 주력하고 있음. 의료, 장기요양, 공공보건 간의 연계와 협력 을 강화하기 위해서 지자체에 보건복지위원회를 설립하였고, 동 위원회에 공공보건 담당자, 장기요양담당자, 임상의사그룹 (CCGs)이 참여하여 협의하고 있음. ○ 미국의 책임의료조직(Accountable Care Organization, 이하 ACO)은 개원의나 병원 등 지역 내 여러 공급자들이 제휴한 공급 자 조직으로 비용 절감분을 인센티브로 제공하고 있음. 보험회사 와 ACO는 수평적인 관계를 맺으며, 통합의료시스템을 운영하고 참여 의료기관들 간에는 전자건강기록(EHRs)을 통해 정보를 공 유함. 또한 지불 방식도 외래, 진단, 입원(수술), 퇴원 후 케어, 재 활, 너싱홈 등 질병의 발생부터 종료에 이르는 비용에 대해 총액 계약제를 도입하였음. ○ 싱가포르의 공공병원 통합의료서비스 시스템은 우리나라에 시사 하는 바가 크다고 할 수 있음. 전자의무기록(Electronic Medical Records, EMR)을 모든 병원이 공유하면서 전국을 6개 지역의 거점 클러스트로 형성하여 종합병원을 중심축으로 전문 센터, 중 소형 공공병원 및 종합진료소, 기타 특수 시설, 약국 등과 연계하 였음. ○ 일본 역시 의료와 장기요양을 연계하려고 하고 있으며 가능한 한 오랫동안 자신의 거주지에서 생활할 수 있도록 지역포괄진료시스 템을 구축하는데, 일상생활권 내에서 의료, 개호, 예방, 주거 등의 연속적인 연결이 지속되도록 종합적으로 지원함. ○ 캐나다의 SIPA는 보건 복지 사무소를 중심으로 가정의학과 전문 의를 포함한 다학제 팀(Multidisciplinary team)과 사례 관리자 가 보건의료, 사회복지서비스를 제공하고 있음. PRISMA는 SIPA 처럼 한 기관에서 모든 서비스를 제공해 주는 완전한 통합 모형이 아니며 지역사회 관련 기관의 서비스를 노인의 수요에 맞게 연결, 조정(coordination)하여 노인의 욕구를 사정하고 서비스를 제공 해 주고 있음. ○ 우리나라도 중앙정부 중심의 건강보험, 장기요양보험, 공공보건 의 관리 권한과 책임에 있어서 광역 지자체와 기초 지자체의 역할 을 고려해 보아야 함. ？ 장기요양서비스의 범위 ○ 캐나다는 시설서비스, 완화의료(paaliative care), 수발자 휴식 (respite care), 가정간호서비스, 물리치료와 작업치료 등의 재 활 서비스, 가사 지원, 신체 케어 등에 이르기까지 광범위한 영역 에서 장기요양서비스를 운영하고 있음. ○ 네덜란드는 장기요양서비스를 건강보험제도 속에서 함께 운영하 고 있으며 건강보험 소득 정률 보험료의 59%는 사회 민간 건강보 험에 쓰이고 나머지 41%는 장기요양서비스에 사용하고 있음. ○ 스웨덴은 재가서비스에 가정 도우미 서비스를 포함하여 가정도우 미가 청소. 세탁, 취사, 입욕 서비스 및 교통 편의 서비스를 제공 하는 등 재가에서도 노인 혼자 생활이 가능하도록 하고 있음. 스 웨덴의 재가서비스에는 식사 배달 서비스와 활동 보조 서비스가 포함되며, 벨기에의 재가서비스에도 음식 배달이 포함됨. 시설서 비스 중심이 아닌 재가에서도 충분히 생활할 수 있는 다양한 서비 스 개발이 필요할 것으로 보임. ○ 영국은 노인과 장애인을 위한 장기요양서비스와 복지서비스를 지 방정부의 서비스로 통합·운영하기 위해 노력하고 있음. ○ 우리나라에서도 건강보험공단의 장기요양서비스와 지자체의 노 인돌봄서비스 및 민간 복지 시설에서 제공하는 노인돌봄서비스 간의 연계 방식을 고민해야 할 것임. . ？ 장기요양에 대한 지불 ○ 영국은 재가서비스에 대한 본인 부담이 거의 없고, 시설서비스는 자산조사를 거쳐 차등적으로 부과하고 있음. ○ 우리나라는 장기요양시설과 재가서비스를 이용함에 있어 본인 부 담에 큰 차이가 없어, 노인장기요양등급 인정자들의 시설 선호 현 상이 나타남. 재가서비스의 활성화를 위해 재가서비스의 본인 부 담을 낮추고 시설서비스의 본인 부담을 높이는 방안을 검토해 볼 수 있으며 요양 대상 가구의 소득 자산 수준에 따라 본인 부담률 조정도 검토해 볼만함. ？ 재가서비스의 확산과 입소 시설의 질 평가 강화 ○ 대부분의 국가들은 재가서비스를 강화하여 시설 입소를 제한하고 있으며 입소 시설은 환자 당 비용을 효율화하기 위하여 대형화되 는 추세임. ○ 독일에서는 보험자(장기요양보험조합)와 독립된 별도의 심사기 구인 건강보험 의료 심사원(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, MDK)에서 장기요양시설에 대한 평가 결과를 공개하고 있음. ○ 네덜란드는 장기요양서비스의 질을 감시하기 위해 보건의료감시 기관(Healthcare Inspectorate, IGZ)을 설립하였음. ○ 캐나다의 장기요양시설은 보건서비스인증위원회의 기준을 충족 해야 하며, 입소 생활 시설은 캐나다인증원(Accreditation Canada)의 인증을 받아야 하는데 안전, 장기요양서비스 접근성, 종사자 실태, 의료 정보 시스템의 유지, 그리고 삶의 질 등 5가지 를 충족해야 함. ○ 우리나라도 건강보험공단과 독립된 형태의 장기요양서비스 질 평 가 기구의 설립이 필요할 것임. ？ 텔레헬스(Tele-Health: 원격 보건의료서비스) 통합상담센터 구축 ○ 호주와 독일은 24시간 전화 상담 등의 텔레헬스를 운영하면서 건 강상담서비스(Health Direct Australian), 자가 건강 관리를 지 원, 일반의(General Practitione, GP)가 근무 시간 후에 진료 상담을 하게 함으로써 불필요한 방문을 줄이고 있음. ○ 우리나라에서도 노인의 의료와 요양서비스에 대한 정보를 한곳에 서 제공해 주고 야간에 전화 상담을 하도록 하는 체계에 대한 검 토가 필요함.
8. 노인 의료와 요양서비스 공급체계 모색
？ 급성기에서 임종기에 이르기까지의 현행 서비스 공급 체계를 투영 하여 각 단계별로 서비스가 부족한 제공 주체를 모색함으로써 향후 노인에 대한 연속적인 서비스 공급 체계를 제시하였음. ○ 병원급 이상의 의료기관들은 대부분 급성기와 만성기를 담당하고 있으나 아직까지 급성기와 만성기 또는 요양기까지를 이어 주는 아급성기에 대한 서비스 공급은 매우 제한적임. ○ 의료기관인 요양병원과 노인장기요양급여 제공시설인 요양시설 간의 역할이 명확히 구분되어 있지 않으며, 요양시설과 재가서비 스 간의 불명확한 역할도 여전히 문제가 되고 있음. ○ 최근 호스피스 완화의료에 대한 확대가 이루어지고 있으나, 특정 질환에만 국한되어 적용되고 있어 우리나라는 임종기에 대한 체 계가 미흡한 것으로 평가되고 있음. 가. 아급성기 의료서비스 제공 체계 구축 ？ 아급성(sub-acute) 의료서비스란 급성기 이후(post-acute)의 의 료서비스를 구성하는 첫 단계로 장기요양서비스와 급성기 치료를 연결하는 과정으로 볼 수 있음. ○ 현재 우리나라 의료서비스를 전달하는 중요한 통로는 급성기 치료 서비스와 장기요양서비스라 할 수 있음. 그러나 만성질환이 증상의 발현과 호전을 반복하는 특징을 가진다고 할 때, 급성기 치료 이후 의 호전 또는 회복기를 담당할 의료전달체계는 부족한 상황임. ○ 즉, 급성기 치료와 장기요양 사이의 중간 단계를 구축하여 의료전 달체계를 급성기 치료-아급성 치료-장기요양으로 개편함으로써 서비스 제공의 빈틈(gap)을 제거해야 함. ○ 뇌졸중 등 중증 질병, 외상 등의 발생 후 초기의 집중 재활 치료2) 의 시행에 따라 후유증, 장애 발생의 정도, 삶의 질, 사회복귀 여 부 등에 많은 차이가 발생할 수 있으며 급성기 이후 재활 치료 미 비로 인한 장기 입원 및 장애 정도의 악화 등은 개인과 가족의 어 려움 및 사회적 부담으로 작용하고 있음. ？ 아급성기 의료체계 강화, 요양병원의 기능 재정립을 통해 급성기 이 후 의료 제공의 연속성 확보 및 질적 수준 제고를 위한 의료서비스 제공 체계 마련이 요구되는 시점이며, 노인장기요양보험제도와의 관 계뿐만 아니라 급성기 병원과의 관계를 고려하여 요양병원을 급성기 후 아급성기 의료 시설로 유도·강화하는 방안이 필요함. ○ 현재의 요양병원 기능을 강화？분화하여 재활 치료 중심, 치매 관 리 중심, 내과 질환 중심 등 의료적 기능을 강화와 함께 기존 요양 병원의 기능을 재편？강화하고 자원소모량에 따라 별도의 가산 또 는 환자 중증도에 따른 행위별수가 인정 등의 차등을 두는 방안을 검토할 필요가 있음. ？ 아급성기 후기의료체계 정착을 통해 환자 본인에게는 치료의 연속성 향상과 의료비용의 절감, 의료비 차원에서는 불필요한 입원과 상급 의료기관 이용 축소에 따른 재정 절감 효과를 기대할 수 있을 것임. 나. 호스피스 완화의료 확대 ？ 2015년 현재 의료기관 내 65세 이상 노인의 점유율은 76.7%로 4 명중 3명 이상이 의료기관에서 임종을 맞고 있으나 임종의 질은 아 주 낮은 수준으로 평가되고 있음. ○ 우리나라 임종의 질이 낮게 평가되는 것은 마지막 순간까지 의료 기관에서 최선의 ‘치료’를 받고 있기 때문임. 즉, 임종 전까지 고 통을 완화하기보다는 전산 단순 촬영술(CT), 핵자기 공명 장치 (MRI), 양전자 단층 촬영(PET), 항암제, 인공호흡기, 기도삽관 등 을 통해 치료를 받고 있는 상황임. ？ 우리나라의 ‘죽음의 질’에서 완화의료 제공 항목에 대한 평가는 매우 낮음. ○ OECD 30개국을 대상으로 조사한 ‘죽음의 질(Quality of Death)’을 통해 얼마나 품위 있게 죽음을 맞는가를 비교한 결과 우리나라는 ‘연간 사망자 중 완화의료를 받았던 환자 비율’ 항목 에서 5.6점(33위)으로 매우 낮은 수준임. ？ 호스피스 완화의료를 자국의 특성에 맞게 도입하고 법제화, 전문화 과정을 거쳐서 공적 건강보험에서 급여하고 있는 일본(1998년), 대 만(2000년), 독일(1997년), 미국(1986년) 등 외국에서는 대상자를 말기 암 환자로 제한하지 않고 전체 질환자로 확대하였음. ○ 외국의 호스피스 완화의료 제공 기관은 병원 내 병동형, 병원 독 립 시설형, 지역사회, 가정형 등 다양한 형태가 있으나 우리나라 에서는 상급종합병원 중심의 병원에 국한되는 경향이 있으며 건 강보험 급여 제도로서도 완전하게 정착되지 못한 상황임. ○ 우리나라에서도 호스피스 완화의료를 말기 환자 이외의 전체 임종 기 환자를 대상으로 확대할 필요가 있으며 지역별로 적절한 수의 기 관이 배치되어 이들 간의 유기적인 연계 체계하에 지역 중심으로 서 비스가 제공되도록 하여야 함. 다. 노인 전문의 제도 도입 검토 ？ 우리나라의 전문의 제도는 1960년부터 전문의 자격시험이 실시됨 으로써 정착되어 오고 있으나 아직까지 국내 의료법에는 ‘노인과’가 없으며 노인과 전문의 제도도 없는 상황임. ○ 노인 의료서비스가 가지는 특성으로 인하여 외국에서는 노인에 적합한 치료를 위해 의사 인력을 교육하고 있으며 노인병 전문의 의 양성은 크게 두 가지 형태로 요약됨. － 내과, 가정의학과 전문의 자격 취득 후, 1~3년간 노인병 전문 의 수련 프로그램을 이수하고, 전문의 자격시험을 거쳐 노인병 전문의가 되는 추가 전문의 방식(일본, 미국, 캐나다, 벨기에, 프랑스, 독일, 핀란드, 스웨덴 등)과 타 전문과목과 동일하게 의사 자격 취득 후 4년간의 전공의를 거쳐 전문의 자격을 취득 하는 방식(영국, 이탈리아)이 있음. ？ 노령층의 증가에 따라 노인의 신체적 기능적 상황을 고려한 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 노인 전문의제 도입에 대한 사회적 필요 성을 검토해 보아야 함. ○ 복합 질환과 이로 인한 여러 약물의 복용, 기능 상태 저하로 인한 임상적 수술 시술의 필요성 등 노인의 질환, 신체 기능 등 전반적 상태를 고려한 노인 전문의 양성을 고려해야 할 시점임. ○ 복합적인 신체적, 정신적 질환을 가지고 있고 노인환자들을 일차 적으로 치료할 뿐 아니라 총체적으로 관리할 전문 인력인 의사의 역할은 매우 중요하다 할 수 있음.
9. 노인 의료와 요양서비스 통합적 제공 체계 구축 방안
가. 노인 의료와 요양서비스 통합적 제공의 필요성
？ 우리나라의 의료전달체계는 몇 가지의 구조적인 문제점을 가지고 있음. 의료전달체계가 잘 작동하기 위해서는 1차, 2차, 3차 의료기 관의 기능과 역할이 명확하게 나누어져 있어야 하지만 우리나라의 경우는 그 역할과 기능이 명확하게 구분되어 있지 못함. ○ 의원과 병원은 상호 보완적인 관계가 아닌 경쟁 관계를 형성하고 있으며 실제로는 환자가 의료기관을 직접 선택하여 진료를 받을 수 있음. － 1차 의료기관을 거치지 않고서도 바로 3차 의료기관의 진료를 받을 수 있어, 1차 의료기관에서 치료 가능한 경증질환으로 2, 3차 의료기관을 이용하는 경우가 많음. ○ 이러한 의료전달체계의 문제점으로 인해 의료 자원을 효율적으로 관리하지 못하고 있으며, 환자가 시의적절한 치료를 받지 못하는 경우가 발생함. ○ 이러한 문제는 비단 의료 분야뿐만 아니라 의료기관과 요양시설, 요양시설과 노인요양공동생활가정, 요양시설과 재가서비스 간 역할 등 많은 상황에서 발생하고 있음. ？ 현재 우리나라는 의료기관 종별 본인 부담 차등화를 통해 상급종합 병원의 이용을 제한하고 있으나 사회경제적 환경 변화와 상급종합 병원 이용의 예외적 조항 등으로 효율적 의료 이용과 재정을 관리할 수 있는 의료전달체계는 사실상 작동하고 있지 않음. ○ 이미 보편화된 실손의료보험을 통해 비급여를 포함한 본인부담금 의 80~90%를 보상받고 있기 때문에 현재의 가격 정책을 통한 의 료전달체계 확립은 사실상 그 목적을 달성하기 어려울 것임. ○ 상급종합병원을 바로 이용하기 위한 진료 의뢰서는 유효 기한이 없기 때문에 한 번 제출하고 나면 동일 상병으로 계속 상급종합병 원을 이용할 수 있음. ○ 또한 현행법에는 진료의뢰서 없이 상급종합병원을 이용할 수 있 는 예외적 조항을 두고 있음. － 가정의학과 및 응급실을 통한 진료는 진료의뢰서 없이 자유롭 게 상급종합병원을 이용할 수 있음. － 건강검진도 상급종합병원을 이용할 수 있는 또 다른 통로로 작 용하고 있음. 상급종합병원에서 받은 건강검진 결과 통보서상 추가적인 검사 및 치료가 필요하다는 의사의 소견이 기재된 경 우, 진료 의뢰서 없이 상급종합병원에서 진료 받을 수 있음. ？ ‘의료’는 정보의 비대칭성이 강한 분야로, 의사와 환자 간 정보의 비 대칭으로 인해 공급이 수요를 창출해 낼 수 있으며 환자는 스스로 적절한 의사결정을 하기 어려움. ○ 환자의 치료 과정이 종료된 후에는 다시 적절한 의료서비스를 받 을 수 있도록 의뢰·회송하는 단계가 필요하며 의료전문가는 대리 인으로서 적절한 요양기관을 안내하는 것이 의료 자원을 효율적 으로 사용하면서 동시에 적절한 의료를 보장함으로써 의료의 질 을 높이는 방법이 될 것임. ？ 어느 경우이건 논의의 핵심은 서비스의 연속성(continuum of care)임. ○ 서비스 연속성에 따라 급성기 의료서비스와 급성기 이후의 아급 성기 의료서비스, 장기요양서비스가 연속적으로 이루어져야 하 며 비용이 합리적으로 산출되어야 함. ○ OECD 국가에서는 고령화를 대비하여 급성기 케어부터 요양까 지 다양한 수준과 유형의 서비스를 연계하고 재정과 전달체계를 통합하여 케어의 연속망(continuum of care)을 구축하고자 함. 이를 위한 정책 목표는 다음과 같음. － 첫째, 복합적 서비스가 필요한 노인에게 종합적 관리를 제공할 단일 창구(single entry point) 필요 － 둘째, 서비스나 서비스 제공 기관의 통합 관리를 통해 다양한 욕구에 대한 즉각적이고 유연한 대처 － 셋째, 예방-돌봄-치료(급성기 케어) 간의 통합 서비스 제공을 위한 공급자 유인책 강조
나. 노인 의료와 요양서비스 통합적 제공 모형
？ 노인에 대해 적절한 의료와 요양서비스를 제공해 줄 수 있는 다양한 공급체계가 마련되었다 하더라도 서비스의 연속성을 담보하기 위해서 는 통합적으로 서비스가 연계될 수 있는 제공 체계가 마련되어야 함. ○ 특히, 노인이 급성기에서 장기요양으로 이어지는 일방향적 진행 이 아니라 각 개별 서비스의 진행 단계를 넘나들기 때문에 서비스 의 통합적 제공은 서비스의 연속성에 있어 중요한 가치를 가지며 시의적절한 서비스를 통합적으로 제공함과 동시에 각 서비스 제공 기관과의 연계를 원활하게 할 수 있도록 설계하는 것이 핵심임. “어머님이 치매이신데 요양병원으로 가야할까요? 아니면 요양시설로 가야할까요?” ○ 누군가는 이러한 질문에 합리적인 판단으로 대답을 할 수 있어야 함. 즉, 노인의 질환과 기능, 중증도, 과거 병력, 사회적 상황 등 전체적인 상태를 파악하여야만 이러한 질문에 답할 수 있을 것이 나, 현재 우리나라의 의료나 요양 시스템에서 적절한 판단을 하기 어려우며 이러한 판단은 고스란히 환자와 환자 가족의 몫으로 남 겨져 있음. ？ 한국형 노인 의료-요양 통합 모형은 다음과 같음. ○ 총괄 조직으로서의 ‘노인통합케어센터’와 ‘주치의로서의 1차 의 료기관 그룹’이 핵심적인 역할을 수행함. ○ 우선 진료권생활권 또는 행정 구역 단위로 진료권을 설정하고 해 당 국공립 의료기관에 ‘(가칭)노인통합케어센터’를 설치하며 ‘노 인통합케어센터’를 중심으로 의료 공급자들 간의 수직적-수평적 네트워크를 구축함. ○ ‘노인통합케어센터’는 통합적 케어를 주도할 총괄 조직으로서 20~30명 정도로 구성하며 내과, 가정의학과와 같은 노인의 의 료·요양에 적합한 전문의, 간호사, 지역 보건 인력, 상담인력 등 다학제 팀으로 구성함. ○ ‘노인통합케어센터’는 대상자에 대한 필요 서비스 사정, 지역 내 의료·요양 자원에 대한 정보 수집, 의뢰와 회송 관리 및 연계, 효 과적인 자원 연결과 협력 등 전반적인 통합적 케어 제공 과정이 효과적으로 운영될 수 있도록 하는 중심 역할을 담당함. ○ ‘주치의로서의 1차 의료기관 그룹’은 다양한 전문 과목으로 구성 된 3~5개 정도의 1차 의료기관들이 네트워크를 구성하고 이 1차 의료기관 그룹은 1차 의료기관 네트워크에 가입한 노인의 질병 예방과 치료 등을 담당하는 주치의 역할을 함. ○ 진료권 내 ‘노인통합케어센터’를 중심으로 1차 의료기관 그룹과 지역 요양병원, 요양시설, 재가서비스 제공 기관 간 네트워크를 구성하며 진료권 내 여러 개의 1차 의료기관 그룹을 형성할 수 있음. ○ 1차 의료기관 그룹이 주치의 역할을 담당하고 필요 시 각 네트워 크 내 타 진료과(1차 의료기관)로 의뢰？회송을 하게 되며 외래 이 상의 관리가 필요한 경우에는 ‘노인통합케어센터’에 2차 소견 (Second opinion)을 의뢰함. ○ ‘노인통합케어센터’에서는 환자의 진료기록, 병력, 질환 및 기능 상태 등을 종합적으로 검토하여 환자와 환자 가족에게 정보를 제 공하고 의료기관 또는 시설 등으로 연계함. － 급성기 질환 등에 대한 상위 의료기관에서의 치료가 종료되면 해 당 기관은 ‘노인통합케어센터’를 통해 환자를 다시 회송하게 됨. ○ 노인통합케어의 대상자는 우선적으로 의료와 요양 등 복합 욕구 가 있는 75세 이상 노인으로 하되, 자발적인 참여를 원칙으로 함. 또한 공급자도 자발적 참여를 원칙으로 하되, 참여에 따른 별도 수가 신설, 본인 부담 축소 등의 인센티브를 제공함. － 공급자 인센티브: 예방 차원의 진료, 건강 상담, 대상자의 의 뢰·회송, 1차 의료기관 그룹과 통합케어 총괄 조직과의 상담 등에 대한 별도의 수가를 인정할 수 있음. － 수요자 인센티브: ‘1차 의료기관 그룹’ 내 노인에게 정액제 상 한 조정, 노인장기요양등급 인정자에게 의료기관 입원 시 간병 비 지원 등을 고려해 볼 수 있을 것임. － 진료권 내 네트워크를 선택할 수 있으며 매년 변경 가능하도록 설계함. 장기요양시설 입소자는 촉탁의 대신 1차 의료기관 그룹 이 주치의로서의 역할을 하도록 하여 책임진료를 도모함. ○ 노인통합케어의 또 다른 중요한 역할은 전자건강기록(Electronic Health Record, 이하 EHR)의 공유임. － ‘노인통합케어센터’와 ‘1차 의료기관 그룹’은 환자에 대한 건 강보험, 요양보험 자격 뿐 아니라 진료기록과 건강검진 정보들 을 공유하여 환자 중심의 치료 계획을 수립하고 중복 검사, 치 료, 투약을 방지함. － 노인에 대한 진료 정보는 참여자의 동의를 받아 공유하며, 외 국의 사례와 같이 진료 정보 공유에 따른 진료비 감면 또는 환 급 등도 고려해 볼 만할 것임. ○ 노인통합케어센터에 권역 내 요양병원과 장기요양기관에 대한 질 관리와 공급 조절자로서의 역할을 부여할 수도 있을 것임. － 권역 보건소와 협력하여 서비스의 질이 떨어지는 병원과 요양기 관에 대한 자료를 수집하고 그 결과를 바탕으로 노인통합케어센 터를 통한 환자 의뢰 시 서비스의 질이 담보되지 않는 기관으로 의 의뢰를 제한함으로써 권역 내에서 질 향상을 위한 유인을 제 공하거나 질 향상이 되지 않는 기관에 대해서는 자연스럽게 도태 될 수 있도록 하여 자원 사용의 합리화를 추구할 수 있을 것임. ？ 중？장기적으로 노인 의료-요양 통합 모형을 시행함에 있어 지불 제 도와 연계하여 지역별 총액계약제, 인두제 등을 검토해 보아야 함. ○ 이러한 통합적 전달체계가 잘 작동하기 위해서는 재정적인 기전 이 효과적으로 결합되어야 함. 바람직한 전달체계를 구상하더라 도 재정적 뒷받침이 되지 않으면 작동하지 않으며 재정이 낭비될 수 있을 뿐 아니라 의도하지 않은 방향으로 전달체계가 왜곡될 수 도 있기 때문임. ○ 중장기적인 지불 제도는 각 진료권별로 총액 예산을 시행하는 방 안이 있을 수 있으며 공급자 네트워크에 대한 지불 제도는 미국의 ACO를 참고할 수 있음.

*주요용어: 노인 의료요양 통합서비스, 의료전달체계, 노인 의료비, 노인장기요양급여비, 노인통합케어