▣ 한국보건사회연구원(원장 조흥식)은 11월 5일 『보건복지 ISSUE & FOCUS』 제355호를 발간했다.

▣ 이번 호는 「건강보험 재정수입 관련 주요 과제」라는 주제로 보건정책연구실 신영석 선임연구위원이 집필했다.

◇ 문제 제기

▣ 2017년 말 기준 건강보험의 누적 적립금은 약 20조 8천억 원으로 건강보험 도입 이래 가장 안정적인 재정 상황을 보이고 있으나 문케어는 2022년까지 약 30조 6천억 원이 필요한 보장성 강화계획을 추진 중임.

○문케어 완성을 위해 정부는 매년 보험료를 3.2%씩 인상하고 적립금 중 약 10조 원을 사용하겠다는 계획을 발표함.

○건강보험의 지속가능성을 높이기 위해서는 건강보험 지출의 효율성을 제고하고 안정적 수입 기반을 확보해야 함.

○건강보험 수입 구조: 보험료(약 87%) + 국고지원(약 12%) +기타(약 1%)

◇ 국고 지원

▣ 국고 지원 확대 관련 찬반 논점

○국고지원 확대 필요

-현재 국고지원은 재정 안정을 위하여 필요한 최소한의 규모로 보장성 강화에 따라 확대되어야 함.

-보장성 확대, 급격한 저출산·고령화를 감안하여 최소한 현행 수준의 국고지원 비율을 유지해야 함.

-사회보장제도의 궁극적 책임자로서의 소임: 건강검진, 출산 전후 진료비 지원, 취약계층 보험료 지원 등 사회보험 방식에 다양한 국가 책임 사업 성격이 융합되어 있음.

-국고지원 규모의 현 수준 이상 확대가 불가피함: 현 정부도 보장성을 획기적으로 강화하고 있고 시민사회단체 등도 보장성 강화를 지속적으로 주장함.

○국고지원 규모 확대에 대한 우려

-건강보험 재정 규모 증가 속도, 향후 고령화 속도 및 저성장을 감안하면, 건강보험 국고지원 규모가 폭증할 우려가 있기 때문에 국가의 재정건전성이 위협받을 수 있음.

-2017년 말 기준 건강보험 누적 흑자가 약 20조 7천억 원에 이르는 반면, 국가 재정수지는 적자인 상태에서 건강보험에 대한 지원을 확대하는 것은 국가 재정 관리 측면에서 비효율적임

▣ 국고지원 개편 방안

○대안 1: 현행 지원체계를 유지하되 불분명한 규정을 명백하게 하고 한시 지원 규정을 삭제.

-‘해당 연도의 보험료 예상 수입액’을 전전년도 보험료 수입의 20%로 변경하여 불확실성을 제거.

-전전년도 보험료 수입액의 100분의 15에 해당하는 금액을 일반회계에서 지원하고, 전전년도 보험료 수입액의 100분의 3에 해당하는 금액을 담배에 부과되는 개별소비세에서 지원하며, 전전년도 보험료 수입액의 100분 의 2에 해당하는 금액을 건강증진기금에서 지원함.

-한시 규정을 폐지함으로써 보험 재정의 예측 가능성을 제고함.

○대안 2: 국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율(최근 3년간)에 연동하되 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충.

◇ 재정 운영의 투명성 제고

▣ 기금화의 장단점 및 전문가·관계자 찬반 의견

○기금화 찬성 의견

-기금관리기본법 적용하에 예산회계의 절차를 따라 국회의 심의·의결을 거치게 되므로 국가재정 운용의 투명성을 확보할 수 있음.

-정부 재정은 원칙적으로 공공 부문 전체의 재정활동을 포함하는 것이 타당함: 건강보험 재정도 넓은 의미에서 정부의 재정활동으로 보아야 함.

-건강보험은 4대 보험 중 재정 지출 규모가 가장 크므로 타 사회보험과 같이 기금화를 통해 정부의 통제를 받음으로써 낭비 요인을 점검하고 운용의 투명성을 강화하며, 정부의 통합재정에 포함되도록 함.

-기금화가 이루어지면 사전에 예산을 편성해야 함으로 건강보험 지출 규모가 사전에 결정되어야 함.: 지불제도가 현행 행위별 수가제에서 총지출을 예상할 수 있는 제도로 변경되어 총 진료비 지출 규모를 안정적으로 유지할 수 있음.

○기금화 반대 의견

-국회가 건강보험의 수입 및 지출(보험료율, 수가)을 결정하게 되면 정치적 의사 결정이 개입되어 재정건전성이 오히려 악화될 위험이 있음.

-재정지출을 통제할 만한 수단이 미비하므로 재정의 예측 가능성을 확보하는 건강보험제도의 개편이 선결 과제임.

-기금화 논의가 아닌 보장성 강화 및 적정 수가 보상과 같은 건강보험제도의 정상화 논의가 선행되어야 함.

-건강보험은 단기 보험으로서 연 단위의 수지 균형을 유지하므로, 장기적 지불준비금으로써 기금을 운용할 필요성이 적고 기금으로 관리할 실익이 크지 않음.

-건강보험은 단기성 보험으로 제도 운영 과정에서 융통성 및 유연성이 요구되며, 이해당사자간 계약 시에도 전문성과 특수성이 요구됨.

-국회 통제시 제도의 운영 방향은 보장성 확보 및 적정 보상이 아닌 ‘재정 증가 억제’에 초점이 맞춰지게 될 것임. 이는 건강보험 본래의 목적에 위배됨.

▣ 향후 정책 방향

○기금화 논의 이전의 선결 과제: 보건의료 환경 정비.

-기금화 도입을 위해서는 건강보험 재정을 예측하거나 강제할 수 있는 환경 (‘총액예산제’ 등)이 전제되어야 함

○현재 기금화에 대한 정부 부처 및 전문가 간 찬반 의견이 엇갈리므로, ‘기금화’ 전환 논의와 더불어 기금화시 건강보험제도의 특성을 반영할 수 있는 기제 마련과 현행 유지시 투명성 강화 방안을 동시에 강구해야 함.

◇ 적정 적립금 수준

▣ 그동안의 제안 내용

○현경래 외(2015)의 연구에서는 위험 요소에 대비하기 위하여 ‘3개월 이내의 보험급여비’로 적립금 규모를 제안함(현경래 외, 2015, p. 38).

-보험급여 충당 부채에 대비하여 1.4~1.7개월분의 보험급여비를 준비금으로 확보.

-경기 불황 및 IMF(국제통화기금) 경제 위기 등에 대비하여 1.2~1.8개월분 규모의 보험급여비가 필요함.

-신종감염병 등 예기치 못한 비상사태에 대비하여 0.1~0.3개월분 규모의 보험급여비가 필요함.

-위 요소가 동시에 발생할 경우를 가정하여 2.7~3.6개월분을 적정 규모로 추정함.

○2017년 보건복지부 국정감사 자료에 따르면 보건복지부는 5년 뒤인 2022년에도 최소 1.5개월분 급여비 수준인 10조 원을 보유할 수 있도록 재정을 관리해 나갈 계획이며, 향후 10년간 1.5개월분 급여비 수준의 준비금을 지속적으로 보유할 계획임을 밝힘.

▣ 정책 방향

○건강보험 재정 안정화와 국민의 부담 완화 간 균형 확보를 위한 적정 규모의 적립금 보유 및 관리.

-보험급여 충당 부채, 경제 위기 등에 대비한 적립금 보유는 타당성이 희박함.

-예기치 않은 전염병 발병, 의료이용량 급증에 대비 최소 1개월분의 급여비 이상을 적립하되 국민의 부담을 고려하여 최대 3개월분의 급여비 이내에서 관리.

첨부 : 『보건복지 ISSUE & FOCUS』 제355호 원문 PDF 파일