『국제사회보장리뷰』 2019 여름호 발간

기획 : 정신건강서비스의 기초 - 인권보장

정신보건영역에서의 자기결정권의 존중 및 인권보호는 중요한 기초이다. 이 글에서는 호주 뉴사우스웨일스주의 정신보건법과 정신건강서비스 전달체계를 기반으로 비자의 치료 의사결정과 인권보호에 대해 살펴보고, 우리나라에 주는 시사점을 찾아보고자 한다.

독립적 정신건강옹호 서비스(IMHA: Independent Mental Health Advocacy)는 정신건강법에 따라 서비스 대상이 되는 사람들의 권리를 보호하고 증진하는 방식으로 부상하고 있다. 정신건강법은 개인의 자율성에 제한을 두기에 그 존재 자체가 논란의 대상이 된다. 이러한 맥락에서 권리 보호를 위한 독립적 정신건강옹호 서비스 도입은 유엔장애인권리협약(UNCRPD: the UN Convention on the Rights of People with Disabilities)에 따른 의사결정 지원을 실현하기 위한 것이라는 의미를 가질 수 있다. 서비스 이용자의 변화 및 당사자 중심의 행동주의에 뿌리를 두고 있는 정신건강옹호 개념을 법률에 반영하는 것은 비교적 새로운 현상이다. 이 글은 독립적 정신건강옹호 서비스의 성과와 한계, 향후 발전을 위한 함의를 살펴보기 위해 독립적 정신건강옹호 서비스의 발전 과정과 지금까지의 경험을 고찰한다.

이 글은 미국 애리조나주의 지역사회 정신건강서비스(CMHS: Community-based Mental Health Service) 사례를 기반으로 치료연속성과 탈시설화 문제에 대한 방안을 모색한다. 애리조나주의 지역사회 정신건강서비스는 증상과 회복 수준이 다른 환자들이 치료의 연속성(COC: Continuity Of Care)을 경험할 수 있도록 다양한 서비스를 연계하여 제공하고 있으며, 중증정신질환자가 지역사회에 적응할 수 있도록 지역사회 정신건강서비스는 다음 두가지를 강조하고 있다. 첫째, 주정부의 정책결정자는 중증 정신질환자에게 다양한 심리사회적 서비스와 위기서비스체계를 제공하는 서비스 공급자를 적극적으로 지원한다. 주정부 정책결정자들이 제공하는 각종 지원은 개별 서비스 공급자들이 치료 연속성 원칙을 내재화하는 데 도움이 된다. 둘째, 애리조나주는 입원 및 외래 진료에 더하여 지역사회 정신재활서비스를 위한 재원을 할당하여 환자의 지역사회 복귀에 필요한 다양한 서비스를 제공하고 치료연속성을 중요시하는 것을 목표로 한다. 이는 서비스를 양적으로 증가시킬 뿐만 아니라 서비스성과 또한 향상된다. 이러한 사례를 통해 장기요양시설의 인권침해 문제해결과 정신건강증진 체계의 탈시설화 촉진을 위한 시사점을 제공한다.

1978년 이탈리아 정신건강보호체계는(Italian System of the Mental Health Care) 정신질환자에 대한 ‘편견 해소(destigmatization)’를 위해 정신질환에 대한 새로운 사회문화적 접근을 수용하였다. 2015년 기준, 이탈리아는 183개의 정신건강국(DMH: Departments of Mental Health)을 운영하고 있으며, 이는 인구 27만 7000명당 1개 수준이다. 종사자 수는 2만 9260명으로 인구 10만 명당 58명 정도인데 이 서비스기관 종사자의 안전과 건강은 특별한 사회적 관심사였다. 2008년 4월 9일 통과된 이탈리아 입법령 제81호는 정신건강시설 종사자의 안전과 건강 보장을 명시하고, 이탈리아 보건부의 2008년 권고안 제8호는 정신건강서비스를 포함한 의료 분야 내 직장폭력 예방에 초점을 맞추고 있다.

미국은 메디케이드(Medicaid)를 중심축으로 연방정부와 각 개별 주가 자폐성장애인에 대해 보건-의료-교육-고용-복지서비스를 통합적으로 그리고 각 주의 상황에 맞게 독립적으로 제공하도록 지원하고 있다. 이를 위해 메디케이드는 자폐성장애로 인한 중산층 등의 가계 파산을 막기 위해 (1) 1915(c) 가정·지역사회 기반 서비스(HCBS: Home & Community-Based Services) 면제(Waiver) 규정을 이용하여 메디케이드 수급 범위를 확대하고, (2) 연방 메디케이드 차원에서 급여 범위를 지속적으로 확장하며, (3) 1915(i) 가정·지역사회 기반 서비스 조항을 통해 개별 주의 특성에 맞는 자폐성장애 특별 프로그램을 인정해 주는 정책을 시행하고 있다. 이와 같은 미국의 메디케이드 역할 확대는 자폐성장애인을 위한 통합적이고 포괄적인 서비스를 구축해야 하는 우리에게 많은 시사점을 제공한다.

독일의 65세 이상 노인은 대부분 공동생활 공간이 아닌 일반 주택에 거주하고 있고, 최대한 기존 거주 공간에 오래 머무르기를 원한다. 자택에 거주하는 노인들이 신체적·인지적 제한에도 불구하고 기존 거주지에 머물기 위해서는 다양한 맥락의 정책적 고려가 필요하다. 독일 정부는 ‘지역사회 연속적 거주(Ageing in Place)’를 실현을 목표로 주거 인프라 개선을 위한 사회적 지원 방안을 마련하고, 주거공간에서도 수발 수요자가 필요한 서비스 접근성이 보장되는 환경을 제공하고자 했다. 본 고에서는 독일 노인의 주거 현황을 파악한 후 지역사회 연속적 거주를 위한 정책적 노력을 주택의 물리적 차원, 서비스 및 가족 지원으로 나눠서 살펴보았다. 마지막으로 노인들이 지역사회에서의 연속적 거주를 위해 정부에서 추진하는 대안적 주거 형태와 지역 주민의 연대성에 기반한 지역공동체의 역할을 조명했다.

본고는 급격한 고령화 사회로 변화하는 중국에서의 장기요양 돌봄 제도 구축과 정책 발전 배경을 살펴보고, 정책의 실천과 발전을 위한 문제 및 과제에 대해 논의하고자 한다.

이 글에서는 프랑스의 보육료 지불 보상 체계인 ‘Prestation de Service Unique(PSU)’의 주요 내용을 살펴보고, 우리나라의 보육 정책에 주는 시사점을 알아본다. PSU 체계에서는 보육료 지불과 보상이 부모가 이용한 보육 서비스 시간에 근거하여 이루어진다. 이를 통해 보육에 대한 부모들의 욕구를 최대한 충족시키는 한편, 일정한 범위 내에서 보육 서비스가 제공될 수 있도록 하여 보육 정책의 효과성과 효율성을 달성하는 데 기여한다. 또한 보육료를 소득 수준과 부양 자녀 수에 따라 차등화하여 사회적 형평성을 이룩하고자 한다. 프랑스의 보육서비스 지불 보상 체계는 보육 서비스에 대한 부모들의 다양한 욕구를 충족시키는 한편, 보육 서비스의 지속 가능성을 담보해야 하는 국내 보육 정책에 유용한 시사점을 준다.

이 글에서는 스웨덴 사회에 일·생활 균형 정책이 성공적으로 정착할 수 있었던 사회문화적 배경과 다양한 정책 및 제도에 대해 살펴보고자 한다. 한국에도 비슷한 제도가 이미 도입되어 시도되고 있지만 제대로 운영되지 못하는 상황에서 스웨덴의 사례를 살펴보는 것은 의미가 크다. 스웨덴은 일·생활 균형 정책의 핵심이 되는 부모의 육아휴직제도, 보육서비스의 공적 지원 확대, 유연근로제와 시간제 일자리의 활용 등 복지 정책에 기반한 일·생활 균형 정책의 시행으로 여성의 경제활동 참가율을 높이고 개개인의 삶의 질을 높이는 데 크게 기여하고 있다. 따라서 스웨덴의 사례를 바탕으로 다음과 같이 정책적 시사점을 도출하였다. 첫째, 한국형 피카(휴식 문화)가 필요하다. 둘째, 부모 공동 육아 책임을 위한 육아휴직 할당제가 필요하다. 셋째, 보육서비스의 공적 지원 확대가 필요하다. 넷째, 유연근무제도나 시간제 일자리를 제대로 활용하기 위한 근로시간 단축이 필요하다. 다섯째, 성평등에 기반한 사회적 인식 변화를 위해 여성의 경제활동 참가를 적극적으로 권장해야 한다.