본 연구는 임금근로자의 고용형태와 의료이용의 직접적 자원이 되는 민간의료보험 가입간의 관계를 분석한다. 상용직에 비해 임시직이나 일용직은 소득이 낮고 고용의 안정성도 낮다. 이 두 가지 특성은 민간의료보험 가입에도 영향을 줄 수 있는데, 민간의료보험 가입을 위해서는 특정 시점에서의 적절한 소득수준과 함께 이의 지속적인 확보가 담보되어야 하기 때문이다. 따라서 임시직과 일용직은 민간의료보험가입에 있어 불리한 위치에 서게 된다. 본 연구는 민간의료보험가입에 대한 안정적인 소득확보의 중요성에 주목하여, 고용형태에 따른 고용안정성이 민간의료보험 가입에 영향을 주는지를 확인하고자 했다. 이를 위해 한국의료패널(KHP) 2011년도 자료 중 40세 이상 65세 미만 남성 임금근로자(n=1,427)에 대해 로지스틱 분석을 실시하였다. 분석 결과, 고용형태는 민간의료보험 가입여부와 유의한 관계에 있는 것으로 나타났다. 소득 수준을 통제한 이후에도 임시직이나 일용직 근로자들의 경우 상용직 근로자들에 비해 민간의료보험에 가입하는 확률이 낮았다. 이는 민간의료보험 접근성이 고용의 안정성에 따라 상이하다는 것을 의미하며 이 차이는 결과적으로 의료이용불평등으로 이어질 수 있다. 고용형태에 따른 의료이용의 격차를 완화시키기 위해서는 임시직이나 일용직의 소득을 보완할 뿐 아니라 고용의 안정성을 확보할 수 있는 방안을 고민해야 할 것이다.;The paper examines the effect of unstable employment on enrollment in private health insurance. The empirical analysis with logistic model used Korea Health Panel version 1.0, which include details about health and healthcare Data is conducted on male employees who are 40-65, who are expected to have high level of need to healthcare utilization and the benefit of private health insurance. Empirical results show that, after controlling for variables having a potential effect on enrollment in private health insurance, unstable employment have a significantly negative impact on enrollment of private health insurance. In short, the more unstable the employment status is, the lower the enrollment probability is. Inequality following employment type is not only from income but also from unstability itself.
본 연구의 목적은 다년간의 건강검진 및 문진 자료를 이용하여 고혈압 건강위험평가 모형을 개발하기 위한 것이다. 2010년 고혈압 미발생 수검자 11,632명을 대상으로 이들의 2009~2010년 건강행태, 신체계측 및 생화학검사 결과와 같은 건강위험요인 상태변화가 2011~2012년 고혈압 발생에 미치는 영향을 파악하기 위해 로지스틱 회귀분석으로서 고혈압 건강위험평가 모형을 개발하였다. 그 결과, 개발된 고혈압 건강위험 평가 모형을 통해 연령, 가족력, 음주습관 변화, 허리둘레 변화, 혈압 및 중성지방 수치의 변화가 주요 위험요인으로 선별되었다(C-통계량 =0.81[남=0.78, 여=0.87]). 특히 고혈압 전단계(120-139/80-89 mmHg) 수준을 유지하는 경우, 정상 수준을 유지하는 사람에 비해 3-4년 이내 고혈압 발생위험이 16.52배(95% CI, 9.36-29.16) 높았다. 건강행태, 신체계측, 생화학검사의 변화 정도를 위험 요인으로 구성한 고혈압 발생 예측 모형은 환자뿐만 아니라 임상의료인과 보건정책가에게도 유용하게 이용될 수 있을 것이며, 추후 외적 타당도 연구가 수행되어야 할 것이다.;This study aimed to develop a health risk appraisal model for predicting hypertension incidence by using measures based on multi-year (2008-2012) data of individuals who underwent a general health examination. A total of 11,632 subjects with a normal blood pressure in 2010 were enrolled to observe changes of health behavior, anthropometric measurements, and laboratory results from 2009 through 2010 affecting hypertension incidence in 2011-2012. A hypertension risk score model was developed using logistic regression. Also, the C-statistic (95% confidence interval) was used to develop the best-fitting prediction model. Hypertension risk model consisted of age, family history of hypertension, and changes in drinking behavior, visceral obesity, blood pressure level, and triglycerides level (C-statistic=0.81[male=0.78, female=0.87]). The incidence rate of hypertension was positively associated with change (Δ) in blood pressure level, especially sustaining level of prehypertension (odds ratio [95% CI], 16.52 [9.36-29.16]), independently from other risk factors. The health risk model will be helpful for clinicians and policy makers as well as individuals to prevent hypertension.
본 연구는 의료급여 관리사의 개인적 특성 및 자기효능감, 조직 특성에 따른 업무수행 능력을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다. 자료 수집은 구조화된 설문지를 이용하여 의료급여 관리사 중 간호사 403명을 대상으로 2011년 4월 8일부터 2011년 4월 15일까지 실시하였으며, 최종 분석대상은 280명이었다. 자료 분석은 SPSS for window 15.0을 이용하여 빈도분석, 기술통계분석, t 검정, 일원변량분석 및 사후검정(Scheffe test)과 피어슨 상관관계 분석, 다중회귀분석을 실시하였다. 연구 결과, 의료급여 관리사의 개인적 특성에서는 연령 및 경력이 많고, 자기효능감이 높은 경우에, 조직적 특성 중에서는 전문가 인정 수준이 높으며 적극적인 행정적 지원을 하는 경우에 업무수행능력이 높은것으로 나타났다. 의료급여 관리사의 업무수행능력에 영향을 미치는 변인은 연령, 경력, 자기효능감, 전문가 인정수준, 행정적 지원으로, 자기효능감이 가장 큰 영향을 미치는 것으로 나타났으며(β=.39, p;The purpose of this study was to find out the factors influencing Medicaid case managers’ competence level by factoring in personal characteristics, self-efficacy and organizational traits. Data were collected by structured questionnaires from 403 nurses working as Medicaid case managers from April 8 to April 15, 2011 and final analyzed subjects were 280 Medicaid case managers. Data were analyzed by frequency, descriptive statistics, t-test, One-way ANOVA and Scheffe‘s test, Pearson’s correlation coefficient and multiple regression with SPSS for window version 15.0. The result of analysis, as the personal characteristics, Medicaid case managers who are in elder age group with long work experience showed high work performance competence and managers who have high self-efficacy showed high work performance competence. As the Organizational characteristics, Medicaid case managers who are recognized as experts on the field and who get better executive support also showed high performance competence. Influencing Factors on the Work Performance Competence of Medicaid case managers were age, work experience, self-efficacy, recognized as experts on the field and executive support. Self-efficacy was the highest influential factor on increasing the work performance competence(β=.39, p
본 연구는 우리나라의 베이비 부머 세대(1955~1961년생)들의 시간적 흐름에 따른 사회경제적 요인을 비롯한 건강행태 및 건강상태 등 건강관련 요인들에 어떠한 변화가 있는지를 살펴보고, 베이비 부머 세대들의 의료이용에 영향을 미치는 요인을 찾고자 수행되었다. 연구 데이터는 고령화연구패널조사 1~3차 원자료(2006~2010년)를 활용하였는데, 이중 베이비 부머 세대인 1955~1961년생을 분석대상으로 하였고, 분석방법은 표본 가중치를 적용한 fixed effect 모델을 사용하였다. 분석결과를 살펴보면, 성별, 경제활동, 소득수준, 건강행태, 만성질환 등이 베이비 부머세대의 의료이용 영향요인으로 나타났다. 또한 베이비 부머 세대의 특수성을 파악하기 위해 이전 세대와 비교 분석한 결과 베이비 부머 세대는 전반적으로 이전 세대보다 양호한 건강상태를 보였으나 시간이 지날수록(2006~2010년) 만성질환 유병률이 지속적으로 증가하였고, 건강행태 또한 나빠지는 것으로 나타났다. 본 연구는 최근 이슈가 되고 있는 베이비 부머 세대가 직면한 다양한 문제 및 이슈들 중 인간의 기본권 중 하나인 건강과 의료이용 행태에 대한 첫 번째 연구라는 데에 의의가 있다. 특히, 베이비 부머들의 은퇴가 본격화 되고 이들의 건강에 대한 관심이 높아지는 현 시점에서 이 연구의 결과들은 향후 베이비 부머 세대들의 의료이용과 관련된 정책을 비롯한 건강증진 및 예방 정책을 수립하는데 중요한 근거자료로 활용될 수 있을 것이다.;This study aims to explore factors associated with healthcare service utilization among Korean baby boomers. The Korean Longitudinal Study of Ageing (KLoSA) data was used, and we employed the Andersen"s healthcare service utilization model. Fixed effect model was used to examine the association between each independent variable and healthcare utilization for Korean baby boomers. Moreover, we identified changes in their characteristics including socio-economic status, healthcare service utilization, health behaviors and chronic illness from 2006 to 2010. Our results show that sex (male), economic activity (having job), income level (the lower), health behavior (the worse), and chronic illness are statistically significant. Furthermore, we found that the prevalence of chronic illness is growing steadily, and their health behaviors are getting worse and worse. This study is the first to explore factors associated with healthcare service utilization among Korean baby boomers. Our findings can provide valuable information to make policy for Korean baby boomers.
그간 국내에서는 성인 여성의 정신건강에 영향을 미치는 요인들에 대한 규명, 성인남녀의 정신건강에 영향을 주는 요인들의 분석 등의 연구가 간헐적으로 이루어져 왔다. 해외에서도 사회후생의 증진을 위한 정책마련을 위해 사회구성원들의 정신건강에 영향을 미치는 요인들을 식별하기 위한 연구들이 진행되어 왔다. 본 연구는 한국보건사회연구원과 서울대학교 사회복지연구소가 공동으로 집적해 오고 있는 한국복지패널(1-8차)을 이용하여 한국 성인의 우울에 있어 남녀 간 차이를 일으키는 요인들을 식별하는 것을 목표로 하고 있다. 즉, 사회경제적 변수, 건강관련변수, 그리고 사회문화적 변수들 중에서 우울로 나타나는 남녀 간 정신적 건강의 차이를 발생시키는 요인들을 식별하는 것을 목표로 한다. 이를 위한 방법론으로는 Madden(2010)이 시도했듯 경제학 분야에서 광범위하게 이용되는 Blinder-Oaxaca분해법을 이용한다. 더 나아가 기존의 조건부평균회귀선이 가지는 한계를 극복하기 위하여 비조건부 분위수회귀를 통하여 모형추정을 하고 이를 기반으로 우울지수의 분포 상 분위수별 남녀 간 차이를 분석하며 또한 각 분위수별 요인분해를 시도한다. 분석결과 한국 성인의 경우 여성이 남성보다 우울지수가 낮으며, 특히 이러한 차이는 우울지수가 낮을수록 격차가 큰 것으로 나타난다. 분해를 통해 본 결과 이러한 격차를 발생시키는 가장 큰 요인은 건강상태, 혼인상태, 가구소득, 교육수준에서의 차이이며 이러한 관찰할 수 있는 요인들에서의 차이가 전체 차이의 55%를 설명한다.;Recently, there has been research that attempts to identify factors influencing depression in women and investigates the different aspects of mental disorders between men and women in Korea. Also, some OECD countries have conducted research projects identifying elements affecting metal health of social members to enhance overall social welfare. Using Korea Welfare Panel Study, this article aims to identify factors underlying the gender differences in depression in Korea. That is, the goal of this article is to examine and determine what variables among socio-economic, health, and cultural variables generate gender differences in depression. For this purpose, we use Blinder-Oaxaca decomposition technique that has been widely applied in many areas in economics. In addition, unconditional quantile regression method is implemented and the decompositions at various percentiles of depression score distribution are performed accordingly. The empirical results show that women report higher levels of depression scores compared to men’s scores and this difference becomes noticeable in higher percentiles of the distribution. According to detailed decomposition, about 55% of the raw difference is accounted for mainly by differences in health status, marital status, household income, and educational attainments.
최근 20년 동안 한국으로 유입되는 결혼이민자가 급격히 증가하였다. 본 연구는 한국에 거주하는 14,485명의 결혼이민자를 대상으로 한 2012년도 전국다문화가족실태조사의 데이터를 이용하여, 공공기관이나 직장/일터 등 다섯 가지 상황에서의 인종/종족 차별경험과 주관적 건강수준의 연관성을 살펴보았다. 그리고 그 연관성이 결혼이민자의 성별이나 출신지역(서구권, 비서구권-아시아, 비서구권-기타)에 따라 어떻게 달라지는지를 검토하였다. 인구학적, 사회경제적, 이민관련 교란변수를 보정하였을 때, 다섯 가지 상황 모두에서 차별경험은 나쁜 주관적 건강수준과 연관되어 있었다. 하지만 출신지역과 성별에 따라 나누었을 때, 연구 결과는 상이하게 나타났다. 여성 혹은 비서구권 지역 출신 결혼이민자들의 경우는 다섯 가지 상황 모두에서 차별경험이 낮은 주관적 건강과 통계적으로 유의하게 연관되어 있었다. 그러나 남성 혹은 서구권 출신 결혼이민자 집단에서는 직장/일터에서의 차별 경험을 제외하고는 차별경험과 자가평가 건강 사이의 통계적으로 유의한 연관성을 관찰할 수 없었다. 차별경험과 주관적 건강수준 사이의 연관성이 결혼이민자들의 출신지역이나 성별에 따라 달라진다는 본 연구결과는 한국사회의 이민자들이 겪는 인종/종족 차별의 구조적 특징을 보여준다.;During the past decades, a massive influx of marriage migrants in South Korea has transformed the racial/ethnic composition of Korean population, and discrimination against them became a social problem. This study examined the association between perceived discrimination and self-rated health among marriage migrants in Korea and checked how the association differs by their region of origin and gender. We analyzed 14,485 marriage migrants from the National Survey of Multicultural Families, 2012. We assessed perceived discrimination for the five different social situations such as street, public office, and workplace to examine its association with self-rated health. We found a significant association between the discrimination at five different social situations and health after adjusting potential confounders including socioeconomic variables. However, after we divided marriage migrants by their region of origin or gender, significant associations were shown among non-Western or female marriage migrants. No significant association was found among Western or male marriage migrants except at workplace. We conclude with a discussion of within-group differences among marriage migrants in Korea.
여성장애인은 여성과 장애라는 이중적 장벽으로 노동시장에서 지속적인 차별과 배제를 경험하며 살아가고 있다. 본 연구는 2013년 장애인 경제활동 실태조사 원자료를 이용하여 여성장애인의 취업 및 임금수준에 영향을 주는 요인들을 분석함으로써, 향후 여성장애인의 경제적 활동을 독려하고 노동시장에서 그들의 목소리를 반영할 수 있는 정책적 제언들을 제시하고자 이루어졌다. 실태조사에 참여한 연구대상자 8,000명 중 노동 가능한 연령인 15세 이상 60세 미만 1,571명의 여성장애인을 최종 분석대상으로 선정하였고, 취업 및 임금수준 결정요인을 분석하기 위해 로지스틱 회귀분석 및 다중회귀분석을 실시하였다. 연구결과, 학력, 장애유형, 장애정도, 장애기간, 가구주 유무, 그리고 기초생활수급 유무가 취업에 유의미한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 또한 임금수준과 관련해서는 학력, 결혼상태, 장애기간, 가구주 유무, 기초생활수급자 유무가 유의미한 관계가 있는 변수로 분석되었다. 이에 기초하여, 여성장애인의 교육기회 확대를 위한 다양한 교육과정 마련, 장애관련 특성들을 민감하게 고려한 직종개발 및 훈련 프로그램의 강화, 기초생활수급자인 여성장애인의 안정적 취업을 위한 노력, 그리고 취업의지를 높일 수 있는 동기강화 프로그램 실행 등과 같이 여성장애인의 취업 경쟁력을 높일 수 있는 방안들이 논의되었다.;Women with disability have been disadvantaged in economic participation. They face discrimination and exclusion based on both gender and disability. The analysis for this paper was based on the data from 2013 Survey on the Current Conditions of Economic Activities of People with Disabilities . In a sample of 1,571(economically active population, age of 15~60) out of 8,000 participants, major determinants of employment and wage of disabled women were statistically identified with multiple regression and logistic regression analysis. The study results can help to design a specific range of actions and to promote inclusion of disabled women in labor market. The evidence suggests that employment of the disabled women is affected by the education level, the type, severity and duration of disability, the type of householder and recipient of the National Basic Livelihood Security System. The results also indicate that the level of wage is influenced by their education level, marital status, disability duration, the type of householder and recipient of the National Basic Livelihood Security System. According to these results, several implications were discussed as follows: build-up of educational courses to support them, development of a variety of occupations in an evolving labor market and individually tailored job training programs, provision of a system helping welfare recipients to participate in more steady occupations, and implement of motivational enforcement program to enter disabled women into labor market and maintain their job status.
본 연구의 목적은 무릎관절증으로 입원한 중장년층 환자에서 병원 간 환자의 위험 요인의 차이를 보정한 후에 재원일수에 영향을 미치는 병원요인을 분석하는 것이다. 무릎관절증 환자는 국제표준질병사인분류를 이용하여 정의하였고, 사용된 코드는 M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, M17.9이다. 건강보험심사평가원에서 제공한 2011년 입원환자표본자료를 이용하여 기준을 적용한 결과 연구대상자는 총 7,094명이었고, 72개 종합병원과 170개의 병원을 연구대상으로 선정하였다. 위험도보정 모델에서는 무릎관절증 환자의 나이, 성별, 의료보장유형, Elixhauser Comorbidity Index와 수술여부를 사용하였다. 분석모델에서는 의료기관의 특성의 차이에 따른 영향을 분석하고자 100병상당 의사수, 병상 수, 병원소재지, 내부허핀달지수와 무릎관절증 환자수를 사용하였다. 분석결과 위험도보정 모델에서 사용된 모든 변수는 재원일수와 통계적으로 유의하였다. 분석모델에서 병상수준은 보정된 병원 재원일수와 통계학적으로 유의했고, 100병상당 의사수와 무릎관절증 환자수는 보정된 병원 재원일수와 음의 관계를 보였다. 연구결과, 무릎관절증 입원환자의 재원일수는 의료기관 특성에 따라 차이가 있었으며, 효율적인 의료서비스 제공을 위해 무릎관절증 환자의 재원일수 관리의 정책적 시사점을 제공했다는 점에서 본 연구의 의의가 있다.;This study purposed to analyze the effects of characteristics of hospitals on the length of stay in mid-aged gonarthrosis inpatients after controlling the differences of patients’ risks among hospitals. HIRA-NPS (Health Insurance Review & Assessment Service-National Patient Sample) data in 2011 was used. International classification of Disease-10 (ICD-10) codes, M17.0, M17.1, M17.2, M17.3, M17.4, M17.5, and M17.9 were applied to define gonarthrosis inpatients, and found 7,094 inpatients in 72 of general hospitals and 170 of hospitals. Age, gender, insurance type, Elixhauser comorbidity index, and surgery status of gonarthrosis inpatients were included in the risk-adjustment model. Hospital characteristics such as number of doctors per 100 beds, bed size, hospital region, internal-herfindahl index, and number of gonarthrosis patients were included in the analysis model. All variables included in the risk-adjustment model were statistically significant and they had positive relationships with the length of stay. Number of beds >=300 (reference:
우리사회는 급속한 산업화·도시화를 거치면서 핵가족화가 이루어졌으며 최근에는 고령화로 인해 노인인구 및 노인단독가구의 수가 크게 증가하고 있다. 또한 저출산과 함께 미혼과 만혼이 사회적 문제로 대두되면서 혈연공통체 중심의 전통적 가치체계가 와해되고 있다. 그런 가운데 여전히 관혼상제의 전통을 유지하면서 복잡한 절차상의 어려움과 함께 높은 경제적 부담을 겪고 있다. 최근에는 복잡한 장례절차를 대행해주는 상조시장이 급속하게 확대되고 있지만 장례절차에 소요되는 비용은 여전히 큰 부담으로 남아있다. 특히 저소득층의 경우 경제적 부담이 매우 높기 때문에 국민기초생활보장제도에서는 차상위계층까지 75만원의 장례비를 지원하고 있다. 본 연구는 한국고용정보원이 제공하는 고령화연구패널(KLoSA)을 이용하여 국민기초생활수급자의 장례방법과 평균 장례비수준을 통해 이들의 장례형태를 살펴본다. 또한 장례비 결정요인과 장례방법결정요인을 통해 국민기초생활수급이 장례비와 장례방법에 미치는 효과를 살펴본다. 본 연구의 결론으로 75만원의 장제급여로는 현실적으로 ?건전가정의례준칙?에 따른 평균적 수준의 장례절차를 치루기에 도 턱없이 부족한 금액이며 이는 국민기초생활수급자는 망자를 보내는 완충역할을 적절히 기능하지 못하며 장례이후 경제적 부담을 고스란히 남아있는 사람들에게 전가하게 된다. 따라서 저소득층의 장례비부담을 덜어줄 수 있는 중앙정부, 지방자치단체 그리고 민간단체의 협력이 필요하고 이를 체계적으로 역할을 분담할 수 있도록 정책적 방안을 제시한다.;Funeral service gives economic burden as well as procedural complexity to survivors. Especially in the case of elderly people living alone or homeless, survivor in low-income class doesn’t re-claim his or her family corpse for economic burden of funeral cost. Therefore National Basic Livelihood Security System (NBLSS) grants to eligible low-income class funeral benefit with a cash or in-kind grants. This study assesses the sufficient of funeral benefit in NBLSS and the determinants of the cost of funeral and method of bury a corps with Korean Longitudinal Study of Ageing(KLoSA). According to the data, the average funeral costs for beneficiaries is 6.3 million won and the proportion of use of the ossuary, as a way of burial, is the highest. The result of this study is that the funeral benefit in NBLSS, W750,000 is very insufficient to clean and shroud the deceased and bury a corps at the average level of. And it may fail to function properly the role of the survivor’s psychological buffer to send the dead. And deputy chief mourner service is required because chief mourner is not in the case of elderly people living alone or homeless. Therefore, government, local governments, and private organizations like religious groups should gather forces with everyone to end up with a dignity as human beings in the final stage of life.
본 연구는 2007년 수행된 ｢의료급여혁신 종합대책｣이 의료급여 급여비 지출감소에 영향을 미쳤는지를 실증적으로 분석해봄으로써 본인부담금제, 선택병의원제 도입과 같은 수급권자 측면의 제도개선이 의료비 지출 감소에 미치는 효과를 확인해 보고자 하였다. 이를 위해 국민건강보험공단의 의료급여통계연보를 사용하여 16개 시도 지역의 2003년 1/4분기부터 2010년 4/4분기까지 총 32분기 자료로 횡단면 자료와 시계열자료가 결합된 페널 데이터를 구축하였다. 그리고 ｢의료급여혁신 종합대책｣이 실행된 2007년 3분기 시점을 제도변화 변수로 놓고, DID 분석을 통해 의료급여 수급자당 외래, 입원, 약국 진료비의 변화를 분석하였다. 분석 결과 ｢의료급여혁신 종합대책｣도입 후, 도입 이전보다 분기 당 평균 15.6%의 의료비 지출이 감소하였으며, 이러한 의료비 지출 감소가 대부분 도입된 제도와 직접 관련 있는 외래 진료비 감소에 기인한 것을 확인하였다. 반면, 입원과 약국 진료비 지출 감소는 유의하지 않았다. 한편, 이러한 수요자 측면에서 의료이용을 제한하는 정책은 의료비 지출 감소에는 효과가 있지만, 의료수급권자의 의료 보장수준을 저해할 수 있는 만큼 향후, 의료급여 급여비 지출 뿐만 아니라 의료 접근성 및 건강결과에 미치는 영향까지 포함한 제도효과 분석연구가 추가적으로 수행되어야 할 필요가 있겠다.;On July 1, 2007, South Korea’s Medical Aid program for financially needy families introduced a major reform to dampen spending growth. The reform was comprised of two elements, which were simultaneously implemented: small patient copayments for outpatient services, and a financial incentive for patients to designate a primary health care provider (a gatekeeping arrangement). We test whether this reform led to reductions in health spending. Using 32-quarter region-level panel data for the entire South Korean Medical Aid beneficiaries from 2003 to 2010, we calculate difference-in-differences estimates of per-enrollee health care costs separately for outpatient visit, hospitalization and medication. We also test mechanisms through which the reform could influence health care spending. We find that the Medical Aid reform led to approximately 15.6% reductions in spending per quarter during the 3 1/2-year follow-up period, primarily due to a reduction in outpatient visits. There is no evidence that the reform led to reductions in hospitalization and medication costs. We conclude that even a small copayment, in combination with a gatekeeping arrangement, could lead to substantial reductions in outpatient spending in a government-funded health care assistance program.