Ⅰ. 서론

2020년 1월 국내에서 첫 코로나바이러스감염증-19(이하, 코로나19) 환자가 보고되면서(Kim, You, & Shon, 2021) 코로나19 유행이 시작되었으며 2022년 현재 약 2년 반 이상 대규모 감염병 유행이 지속되고 있다. 코로나19 유행은 코로나바이러스에 감염된 환자뿐만 아니라 일반 환자의 의료이용과 국민의 삶을 변화시켰다. 대규모 감염병 유행기간 동안 병상 등 의료자원은 감염병 환자의 치료에 집중되었고 상당수의 보건소에서 만성질환자에 대한 외래 진료가 중단되었다. 코로나19 방역을 위해 봉쇄 조치를 취했던 미국, 유럽 등과 달리 우리나라는 지역사회에서 의료기관의 외래 진료가 정상적으로 운영되었으나 의료기관과 약국에서의 코로나19 감염 위험에 대한 환자들의 우려, 코로나19 유행기간 중 경제활동 제한, 사회적 거리두기 등이 의료이용에 직ㆍ간접적으로 영향을 미칠 수 있다.

코로나19 유행 전후로 수행된 한국의 의료서비스 경험 조사에 따르면 2019년 상반기에 비해 2020년 상반기에 병의원 방문 시 불안감을 느낀 사람이 2배 이상 증가(2019년 6.2%, 2020년 15.6%)하였다고 보고하였으며, 2019년 상반기에 비해 2020년 상반기에 외래, 입원 등 의료서비스를 이용한 적이 있는 사람이 9.8%p 감소(2019년 68.9%, 2020년 59.1%)하였다(신정우 외, 2021). 건강보험심사평가원에 따르면 2019년 상반기와 비교하여 2020년 상반기의 의료기관 내원 일수가 11.29% 감소하였으며 이 중 입원서비스는 3.65%, 외래서비스는 12.52% 감소하였고, 약국 방문일수는 14.90% 감소하였다(건강보험심사평가원, 2020).

미충족 의료는 ‘환자가 원하거나 의료전문가의 기준으로 필요하다고 판단하지만 환자가 받지 못한 의료서비스’로 정의할 수 있으며(Donabedian 1973, 신영전, 손정인, 2009에서 재인용; 허순임, 신호성, 강민아, 김태일, 김창보, 2007), 건강에 영향을 미친다(박유경, 김창엽, 황승식, 2018). 개인이 미충족 의료를 경험하는 이유는 다양하다. 2010~2017년 발행된 국내 미충족 의료 연구에 대해 체계적 문헌고찰을 한 김소애 외(2019)는 미충족 의료를 ‘의료서비스 이용을 하고 싶을 때 이용하지 못한 경우’인 일반적 미충족 의료, ‘경제적 이유로 의료이용을 하지 못한 경험이 있는 경우’인 경제적 미충족 의료, ‘시간적 이유로 의료서비스를 받지 못한 경험이 있는 경우’인 시간적 미충족 의료로 나누어 미충족 의료 이유에 따라 미충족 의료 경험률이 서로 다름을 보여주었다.

우리나라는 행위별 수가제(fee-for-service)를 기반으로 의료비를 산출하며 외래 진료비와 처방약에 대해 전체 의료비의 약 30%를 환자가 본인부담금으로 지불하고 있으며, 소득이 개인의 미충족 의료 경험에 영향을 미치는 주요한 요인으로 알려져 있다. 국민건강영양조사 자료를 분석한 황종남(2017)의 연구와 한지영, 박현숙(2021)의 연구, 지역사회건강조사 자료를 분석한 Lee et al.(2016)의 연구, 한국의료패널 자료를 분석한 김은수, 은상준(2020)의 연구에서 저소득층이 미충족 의료를 경험할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 소득 수준에 따른 미충족 의료 경험의 차이는 경제적 이유를 포함한 가용성으로 인한 미충족 의료에서 더 뚜렷하게 나타났다(황종남, 2017; Lee et al., 2016). Kim et al.(2018)의 연구에서 65세 이상 노인의 17.4%가 미충족 의료를 경험하였고, 9.2%는 경제적인 어려움으로 미충족 의료를 경험한 것으로 나타났다.

만성질환자는 만성질환의 관리를 위해 지속적으로 의료이용을 해야 하므로 감염병 유행 등 의료이용을 저해하는 요인이 발생할 경우 미충족 의료를 경험하기 쉽다. 특히 고혈압ㆍ당뇨병 환자는 2020년 코로나19 유행 초기 고혈압, 당뇨병 등 만성질환자가 코로나19에 감염될 경우 중증화될 가능성이 큰 것으로 보고되었기 때문에(Zhou et al., 2020; Schiffrin, Flack, Ito, Muntner, & Webb, 2020), 의료기관에서의 감염을 우려하여 필요한 의료이용을 회피할 가능성이 있다. 국내에서 코로나19 1차 대유행 시기인 2020년 4~5월에 서울시 거주 성인 대상 조사에서 만성질환자의 미충족 의료 경험이 만성질환이 없는 사람들보다 뚜렷하게 높았고(Kim, You, Shon, 2021), 2020년 6월에 전국 성인 1,000명 대상 조사에서도 만성질환자의 미충족 의료 경험률이 19%로 만성질환을 앓지 않는 사람의 10%보다 높았다(한국리서치, 2020). 만성질환자의 부적절한 의료이용은 기저질환의 악화 또는 합병증 발생으로 이어질 수 있다. 만성질환자가 많은 노인을 대상으로 한 2020년 11월 조사 결과에 따르면 연구 참여자의 10.1%가 미충족 의료를 경험하였다(김수진, 김현규, 이재은, 배재용, 김수정, 2020).

그러나 만성질환자를 대상으로 소득과 미충족 의료 경험의 관련성을 살펴본 국내 연구는 많지 않다. 당뇨병 환자를 대상으로 한 장혜영 외(2021)의 연구에서 의료 급여자가 미충족 의료를 경험할 가능성이 지역 국민건강보험 가입자의 1.4배로 나타났으며 2016~2017년 국민건강영양조사의 만성질환자를 분석한 한지영, 박현숙(2021)의 연구에서 가구소득을 5분위를 나누었을 때 가장 낮은 소득군과 가장 높은 소득군의 미충족 의료 경험 차이가 유의하였다. 코로나19 유행기간 소득에 따라 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 미충족 의료 경험이 어떻게 달라지는가를 살펴보는 것은 감염병 대유행 시기에 나타날 수 있는 미충족 의료에 대응하는 정책을 개발하고 취약계층을 파악하는 데 유용할 것이다.

이 연구의 목적은 우리나라의 대표적인 만성질환인 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 코로나19 유행 기간의 미충족 의료 경험을 파악하고 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 소득 수준, 코로나19 유행 전후 소득 변화와 미충족 의료 경험과의 관련성을 분석하는 것이다.

Ⅱ. 선행연구

필요한 의료이용을 하지 못하는 원인 중 하나가 의료이용에 수반되는 금전적 비용 부담이므로 다수의 연구에서 소득과 미충족 의료와의 관련성을 보고하였다. 우리나라는 전체 국민을 대상으로 건강보험제도와 저소득층을 대상으로 의료급여제도를 운영하고 있으나 환자가 본인부담금과 비급여 의료비를 지불해야 하므로 소득이 낮은 집단의 미충족 의료 경험이 높게 나타나게 된다. 소득에 따른 미충족 의료 경험의 차이는 많은 선행연구에서 보고되었으며(김윤정, 최성지, 황병덕, 2018; 송경신, 이준협, 임국환, 2011; 김은수, 은상준, 2020; 김광묘, 김창엽, 2020; Lee, Yeon, Kim, Yoon, 2016; 김희언, 강민아, 2018), 경제적 요인이 미충족 의료에 영향을 미치는 주요 요인이라고 지적되었다(김소애 외, 2019).

황종남(2017)은 2010~2012년 국민건강영양조사를 사용하여 19세 이상 성인의 소득 수준에 따른 미충족 의료 경험 차이를 분석하였다. 미충족 의료 경험을 가용성(availability), 접근성(accessibility), 수용성(acceptability)로 구분하였을 때 접근성과 수용성에서 저소득층의 미충족 의료가 컸으며 가용성은 고소득층의 미충족 의료가 상대적으로 컸다. 송경신 외(2011)의 연구에서 외래서비스 이용자보다 입원서비스 이용자에서 소득에 따른 미충족 의료 경험의 차이가 더 컸고 김광묘, 김창엽(2020)의 연구에서 상용치료원이 있는 사람이 그렇지 않은 사람에 비해 미충족 의료를 경험할 확률이 뚜렷하게 낮았으나 상용치료원이 있어도 소득이 낮으면 경제적 미충족 의료 경험은 증가하는 것으로 나타났다.

코로나 유행 후인 2020년과 2021년 자료를 사용하여 소득에 따른 미충족 의료의 차이를 살펴본 국내 연구는 많지 않았다. 2020년 의료서비스 경험 조사 결과를 2019년 조사 결과와 비교하였을 때 가구 소득이 낮은 소득 5분위에서의 의료이용량 감소폭이 가장 컸으며(신정우, 문석준, 정소희, 2021) 코로나19 유행 초기인 2020년 3월 성인 대상 온라인 설문조사에서 남자는 소득 수준이 낮을수록 병원 방문을 회피한 사람들이 많았고 여자는 차이가 뚜렷하지 않았다(Lee & You, 2021). 코로나19 유행 초기인 2020년 4월과 5월에 서울 거주 성인을 대상으로 전화조사를 통해 미충족 의료 경험을 조사한 Kim et al.(2021)의 연구에서는 소득 수준에 따라 미충족 의료 경험이 유의한 차이를 보이지 않았다.

우리나라보다 코로나19 확진자 규모가 더 컸던 미국, 영국 등의 연구에서는 저소득층에서 미충족 의료 경험률이 높은 것으로 보고되었다. 2020년 5월 실시된 미국 Coronavirus Tracking Survey에서 코로나19로 직장을 잃었거나 소득이 감소하였다고 한 응답자의 미충족 의료 경험률이 그렇지 않은 응답자보다 높았다(Gonzalez, Zuckerman, Kenney, Karpman, 2020). Davillas & Jones(2021)는 지역 봉쇄(lockdown)가 있었던 영국의 첫 번째 코로나19 유행기간인 2020년 4~7월 보건의료서비스 이용을 조사한 UK Household Longitudinal Study(UKHLS)를 분석하여 병원의 의료서비스에 대한 미충족 의료가 다른 의료서비스에 비해 가장 컸고 코로나19 유행이 완화되면서 감소하였다고 제시하였다. GP 진료와 처방의약품 조제에 대한 미충족 의료는 입원 서비스보다 적었으나 고소득층이 저소득층보다 이용이 많았던 것으로 나타났다.

정신건강에 대한 미충족 의료 경험 또한 소득에 따른 격차가 보고되었다. 2020년 12월 조사 자료를 분석한 Nagata et al.(2022)의 연구에서 성인의 12.8%가 정신건강 상담에 대한 미충족 의료가 있다고 하였고 빈곤선 이하의 소득 수준인 경우 유의하게 관련성이 있는 것으로 나타났다. Campo-Arias & De Mendieta(2021)는 정신건강에서의 소득 등 사회경제적 위치에 따른 격차가 코로나19 유행기간 중 강화되었다고 지적하였다.

Ⅲ. 연구 방법

Ⅳ. 연구 결과

Ⅴ. 고찰

코로나19 유행기간 동안 고혈압ㆍ당뇨병 환자를 대상으로 조사한 결과 약 18%의 고혈압ㆍ당뇨병 환자들이 미충족 의료를 경험했으며, 5%는 경제적인 부담으로 인한 미충족 의료를 경험하였다. 2020년 동일 문항을 사용하여 전체 국민에 대해 미충족 의료를 조사한 한국의료패널조사의 미충족 의료율 경험률이 15.1%(박은자 외, 2021), 2020년 4~5월 서울시 거주자를 대상으로 한 전화조사의 미충족 의료 경험률이 13.4%(Kim, You, Shon, 2021)로 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 미충족 의료 경험률이 일반 국민보다 약간 높았다. 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 의료이용 수요가 일반 국민보다 높고 기저질환자가 코로나19에 감염될 경우 건강에 대한 영향이 커서 의료기관과 약국에서의 감염 우려가 일반인보다 크기 때문인 것으로 생각된다.

2020년 코로나19 유행 초기 지역봉쇄를 했던 미국과 유럽에서는 의료기관 폐쇄, 강력한 사회적 거리두기로 의료서비스의 가용성 문제가 미충족 의료에 영향을 미쳤다(Anderson et al., 2021; Schuster et al., 2021). 이 연구에서 나타난 중복 응답된 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 미충족 의료 경험의 원인은 코로나19 감염에 대한 우려가 63.2%, 시간을 내기 어려움 17.7%, 의료비 부담 17.7%, 일을 못 해 생기는 금전적 손실 부담 14.2%, 교통불편 13.2%였다. 코로나19 발생 전인 2019년에 조사한 한국의료패널에서 패널 가구원의 미충족 의료 경험의 이유(중복응답)는 시간을 내기가 어려워서가 51.7%, 의료비가 부담되어서 21.2%, 교통편이 불편해서, 거리가 멀어서 8.8%, 거동이 불편해서 혹은 건강상의 이유로 방문이 어려워서 8.8%, 일을 못 해서 생기는 금전적 손실이 부담되어서 8.6% 순이었다. 이 연구와 직접적으로 비교하기는 어려우나 코로나19 유행기간에는 시간적ㆍ경제적 요인과 함께 코로나19 감염 우려가 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 미충족 의료에 영향을 미친 것으로 보인다.

가구 소득이 낮은 고혈압ㆍ당뇨병 환자는 가구소득이 높은 사람들에 비해 전체 미충족 의료와 경제적 부담으로 인해 미충족 의료를 겪을 위험도가 유의하게 높았다. 이는 Lee et al.(2016)의 연구와 신영전, 손정인(2009)의 연구에서 경제적 부담으로 인한 미충족 의료 경험이 저소득층에서 더 높은 결과와 동일하다. 미충족 의료의 원인을 가용성, 수용성, 접근성(의료비, 교통 문제 포함)으로 분류하여 소득 수준의 기여도를 평가한 황종남(2017)의 연구에서 소득 수준은 접근성으로 인한 미충족 의료에 55.6% 기여하는 반면 가용성과 수용성으로 인한 미충족 의료에는 각각 36.7%, 36.6% 기여하였다.

가구소득의 절대적인 수준뿐 아니라 소득의 변화 또한 미충족 의료 발생에 유의한 영향을 미쳤다. 지난 1년간 가구소득이 감소한 그룹은 비슷하거나 증가한 그룹에 비해 미충족 의료를 경험할 가능성이 통계적으로 유의하게 높았다. 미국에서 수행한 연구에서도 코로나19로 인해 소득이 감소하거나 직업을 잃은 경우 아동의 치과 미충족 의료가 증가하는 것으로 나타났다(Burgette et al. 2021). 경제적인 부담은 미충족 의료의 주요 원인이며, 코로나19와 같이 대응할 수 없는 사건으로 인한 소득의 감소는 가구에게 더욱 큰 경제적 부담으로 여겨질 수 있을 것이다. 그러나 이 연구에서 경제적 부담으로 인한 미충족 의료의 경우 소득 감소가 미치는 영향의 방향은 전체 미충족 의료와 동일하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 소득 감소는 의료비 지출 여력뿐만 아니라 생활 패턴 변화, 심리적 위축 등 다양한 측면에서 미충족 의료에 영향을 미칠 수 있는 것으로 생각된다. 이 연구의 표본 수가 382명으로 크지 않아 좀 더 큰 표본을 사용하여 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 소득 변화와 경제적 부담으로 인한 미충족 의료의 관련성을 확인하는 것이 향후 필요할 것이다.

고혈압, 당뇨병과 같은 만성질환자는 심장질환, 뇌졸중 등 합병증 발생 위험을 줄이기 위해 지속적으로 의료이용을 하는 것이 필요하며, 이들의 미충족 의료 경험은 입원 등 추가적인 의료이용과 건강 악화로 이어질 수 있다는 점에서 만성질환자의 미충족 의료 경험은 의료 접근성과 관련하여 주요하게 논의되어야 한다. 이 연구에서 약 18%의 고혈압, 당뇨병 환자가 코로나19 유행기간 동안 미충족 의료 경험이 있었으며, 특히 소득 수준이 낮은 그룹과 최근 1년간 소득 수준이 감소한 그룹이 미충족 의료를 경험할 가능성이 높았다. 미충족 의료 경험은 시간 부족, 심리적 요인 등 개인적인 요인에 의해서도 나타날 수 있지만 본인부담 의료비 등 보건의료체계 관련 요인이 영향을 미친다. 감염병 유행기간의 미충족 의료 발생을 줄이고 합병증 발생으로 인한 건강 수준 저하를 줄이기 위해 저소득층 만성질환자의 지속적인 의료이용을 지원하는 정책적 접근이 필요하다.

이 연구 결과는 다음과 같은 제한점을 고려하여 해석되어야 한다. 첫째, 설문조사 대상자의 자가 보고에 의해 미충족 의료 경험 유무를 평가하였기 때문에 전문가의 의료서비스에 대한 필요 판단과는 다르게 의료이용이 필요하지 않은 경우가 포함되었을 가능성이 있다. 더불어 미충족 의료 경험이 고혈압과 당뇨병 치료를 위한 의료이용인지, 또는 다른 건강 문제로 인한 의료이용의 문제인지 확인할 수 없는 한계가 있다. 또한, 지난 1년간의 미충족 의료에 대해 후향적으로 묻고 있으므로, 조사기간의 코로나19 유행 상황에 따라 회상 편향(recall bias)이 발생할 수 있다. 본 전화조사가 수행된 2021년 8월 초는 전국적으로 하루 평균 1,500명가량의 확진자가 발생하던 시기이므로 이에 유의하여 해석해야 한다. 둘째, 연구 대상이 고혈압ㆍ당뇨병 만성질환자로 제한되었다. 코로나19 유행기간 중 지속적인 의료이용이 필요한 만성질환자의 미충족 의료를 살펴보았다는 점에서 의의가 있으나 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 특성이 일반 국민과 차이가 있으므로 결과를 일반화하는데 제한이 있다. 셋째, 자료원의 한계로 미충족 의료에 영향을 미치는 모든 독립변수를 모형에 포함하지 못하였다. 예를 들어, 지역마다 다른 코로나19 유행 정도나 의료인프라가 미충족 의료에 영향을 미칠 수 있지만 자료의 한계로 분석에 포함되지 못했다. 넷째, 조사 대상자의 약 20%가 소득 수준에 대한 응답을 거부하여 분석 대상에서 제외했다. 소득 미응답군 중 미충족 의료를 경험한 사람의 비율은 14.4%로 전체 미충족 의료 경험률(17.8%)보다 낮아 미충족 의료 경험을 과대추정하였을 가능성이 있다. 이와 함께 소득 수준뿐 아니라 자산 수준이 경제적 능력을 나타내는 지표로서 중요하나, 전화조사의 한계로 자산 수준에 대해서는 엄밀하게 조사하기 어려웠다.

이 연구는 2년 반 이상 진행되고 있는 코로나19 유행이 직접적인 감염병 확산뿐만 아니라 만성질환자의 의료이용에도 영향을 미쳐 건강에 영향을 줄 수 있다는 것을 보여준다. 소득에 따라 고혈압ㆍ당뇨병 환자의 미충족 의료 경험이 차이가 났으며 소득이 낮거나, 코로나19 유행기간 중 소득이 감소한 사람에서 그렇지 않은 사람보다 미충족 의료 경험의 가능성이 높았다. 의료비 본인부담 기준금액 인하 등 저소득층의 의료비 본인부담 감소를 위한 정책이 2021년부터 실시되었으나 코로나19 유행이 장기화되고 있고 소득 감소로 인한 영향이 시간을 두고 나타날 수 있으므로 소득에 따른 미충족 의료를 지속적으로 살펴보고 관련 정책을 마련하는 것이 필요할 것이다.