1. 독일의 의료보장제도

독일 의료보장체계는 사회보장법(Sozialgesetzbuch, SGB)에 근거하여 공적 의료보험과 민간의료보험, 그리고 사회부조로 구성된다. 2007년에 제정된 ‘의료보험 경쟁력강화법(GKV-WSG)’에 의해 독일의 모든 시민들은 2009년 1월1일부터 질병금고에서 운영하는 의료보험 또는 민간의료 보험에 의무적으로 가입해야 한다(GKV-spitzenverband, 2022). 2022년을 기준으로 독일 국민의 90%(약 7,700만 명)는 의료보험에 가입해 있으며, 이들은 의무 가입자, 가족 가입자, 임의 가입자로 구성된다. 의무 가입자는 연방 정부가 매년 소득을 기준으로 설정하는 연간 의무보험 한도를 초과하지 않는 근로자 및 피고용인, 연금 수급자들이 해당되고, 가족 가입자는 의무가입자의 자녀 및 배우자 중에서 일정 소득 이하인 피부양 가족이다. 임의 가입자는 의무보험 가입 면제자, 의무보험 또는 민간의료보험과 계약이 종료된 피보험자들 중에서 의료보험을 자발적으로 선택한 사람들이다. 이 중 자발적 가입자들은 연간 소득이 의무가입 한도를 초과한 근로자, 자영업자 및 프리랜서, 중앙 및 지방정부의 공무원 등이 해당된다(BMG, 2022).

2009년부터 민간의료 보험사는 의료보험과 계약상 급여 수준과 가격이 유사한 기본 보험(basis tariff)을 제공할 의무가 있다. 이와 같은 대체형 민간보험에서 제공하는 기본 보험의 적정성을 확보하기 위해 의료보험의 최대 보험료를 초과할 수 없도록 규정하고, 피보험자의 기본 보험 상품에 대한 가입 거절 또는 초과 위험에 대한 보험료 할증, 급여 제한을 원칙적으로 금지하고 있다. 따라서 의료보험 의무가입 면제자와 2009년 이전에 민간의료보험과 계약을 체결한 피보험자들은 민간보험의 기본 보험상품에 가입할 수 있으며, 동일 민간보험사 또는 다른 보험사를 통해 보충형 보험에 가입할 수 있다(BMG, 2014).

사회부조는 스스로 생계를 유지할 수 없는 저소득계층에게 적절한 생활 수준을 보장하는 제도이다. 사회부조 수급자에 대한 의료서비스 지원은 사회보장법 제12권 8조(§ 8 SGB XI, 사회부조 건강지원)와 사회보장법 제5권 264조(§ 264 SGB V, 의료보험 대상이 아닌 자에 대한 진료)에 근거하여, 의료보험 피보험자와 동일한 급여 서비스를 제공받고, 가구의 연간 상한액까지 본인부담금을 지불해야 한다. 사회부조에 대한 의료서비스 지원은 수급자들이 선택한 의료보험 또는 민간의료보험이 의료 기관에 먼저 비용을 지급하면, 이후 사회보장기관(welfare office)에서 실제 발생 비용을 질병금고에 분기별로 상환하는 방식이다. 또한 일정 소득으로 인하여 생계지원을 받지 못하는 저소득 계층도 사회보장국의 승인을 받은 후 의료 기관을 통해 서비스를 제공받을 수 있으며, 진료비는 사회보장기관이 의료 기관에 직접 보상한다(BMJ, 2018).

의료 보험자는 다수의 질병금고(Krankenkasse)이며, 개별 질병금고는 독립적으로 조직 운영 및 재정 관리를 수행하지만, 연방질병금고협회(GKV-Spitzenverband) 및 연방정부의 관리·감독을 받는다(GKV-spitzenverband, 2022). 주요 재원은 피보험자의 소득에 기반을 둔 보험료와 연방 정부의 보조금이다. 이를 재정관리기관인 건강기금(Gesundheitsfond)에서 피보험자의 성, 연령, 질병 등의 위험요인이 반영된 위험조정보상액을 산출하여, 다시 개별 질병금고에 건강기금으로 배분한다(Jacobs & Wasem, 2013). 의료보험료는 근로자와 고용자가 절반씩 부담하는데, 일반 보험료율은 의무 가입자 급여 소득의 14.6%이며, 병가 수당이 없는 자영업자는 총소득의 14.0%, 저소득 계층 및 실업 수당 수급자는 1.3%로 보험료율 감면을 적용받는다. 또한 2015년부터 모든 질병금고는 재정 상황에 따라 피보험자의 소득에 최대 1.6%까지 추가 보험료를 부과할 수 있는데, 이를 통한 급여의 차별화는 피보험자의 선택권을 보장하는 동시에 가입자 확보를 위한 질병금고 간에 경쟁을 심화시켰다(BMG, 2022). 이로 인해 상대적으로 경쟁력이 취약한 질병금고들은 규모가 큰 질병금고에 통폐합되면서 그 수가 지속적으로 감소하여 1990년 1,147개에서 2000년에는 420개로 크게 감소하였고, 2022년 1월을 기준으로 97개가 운영되고 있다(GKV-spitzenverband, 2022). 현재 독일의 질병금고는 6개 유형으로 구분할 수 있는데, 지역 가입자를 대상으로 하는 지역질병금고(AOK), 근로자의 자조 조직이 설립한 대체질병금고(Vdek), 의무가입 직원이 천 명 이상인 사업장의 고용주가 설립한 기업질병금고(BKK), 수공업 조합에서 설립한 수공업질병금고(IKK), 광산업 근로자들을 위한 광업질병금고(KBS), 농업 종사자 및 그 가족을 위한 농업질병금고(LKK)이다. 이 중 대체질병금고(Vdek)가 의료보험 시장에서 가장 큰 규모인 약 38.3%를 차지하고, 그다음은 지역질병금고 36.9% 순이다(GKV-Statistik, 2022; Vdek, 2022a).

독일의 의료보험에는 급여항목을 정의하는 별도의 목록이 없다. 다만 사회보장법 5권 12조(§ 12 SGB V)에서 ‘피보험자의 의학적 상태와 필요에 기반을 두어, 적절하고 비용 효율적인 서비스’로 규정하고 있다. 이에 환자는 서비스 제공자에게 불필요하거나 비경제적인 급여서비스를 요구할 수 없고, 의료보험 계약의사는 환자의 의학적 상태에 따라 비용-효율적인 방법으로 서비스를 제공해야 한다(BMJ, 2018). 실제적인 보험급여 결정 및 기준 설정은 연방의료보험의사협회, 독일병원협회 및 중앙질병금고협회 대표로 구성된 연방공동위원회(G-BA)가 입법기관의 원칙 따라 수행한다. 이외에 외래 및 입원 서비스의 질 관리, 표준 치료 및 진료 프로세스 개발, 질병금고 및 의료공급자, 피보험자의 의무 사항 등을 규정하는데, 이와 같은 연방공동위원회의 진료 지침과 결정 사항들은 독일 의료체계에서 법적 구속력을 가진다(G-BA, 2022).

법정급여범위는 질병 치료, 질병 진단, 예방 및 완화 서비스, 의약품, 보조 기구, 치과 치료, 심리 치료, 아동 질병 수당, 암 예방 등이 포함되며, 모든 질병금고는 급여 항목의 95%에 대해 동일한 범위와 기준으로 서비스를 제공해야 한다. 단, 개별 질병금고는 법률 조항 내에서 선택적 추가 보험료를 통해 의료 기관과 계약을 체결하여, 다학제 통합 진료, 만성질환 치료 프로그램, 추가 서비스(검사, 예방 접종, 의료 보조 장치 등), 주치의 진료, 자영업자를 위한 질병 수당 등의 추가 급여를 제공할 수 있다(BMG, 2022).

2. 본인부담상한제 개념, 역할 및 연구동향

1. 본인부담 상한제 도입 및 변천

독일의 본인부담 상한제(Belastungsgrenze)는 의료 서비스 및 의약품에 대한 비용부담 정책과 함께 도입되었다. 독일 정부는 1923년 정률 부담금(co-insurance)을 의약품에 처음 도입하였고, 1977년 ‘의료보험비용업제법(KVKG)’을 통해 처방 의약품에 정액 본인부담금(co-payment)을 부과하였다. 본인부담제도 도입 초기에는 서비스 비용에 대한 부담이 거의 없거나 비교적 낮은 수준이었으나, 1980년대 이후부터 비용 부담은 점차 다양한 서비스 영역으로 확대되었다. 특히, 1989년 ‘의료보험개혁법(GRG)’에서는 일부 처방 의약품에 대한 급여 제한, 입원진료 및 의약품에 대한 본인부담 확대 및 인상 조치들을 단행했다. 이와 같은 급여 축소 및 본인부담 확대로 인해 소득에 비해 의료비 지출이 높은 가구나 저소득 가구에 발생할 수 있는 재정적 부담에 대한 우려와 독일 의료보험의 원칙인 사회 연대성과 효율성 간의 충돌을 완화하기 위해 정부는 세 가지 유형의 전액 또는 부분 본인부담금 면제 제도를 도입하였다. 첫 번째 유형은 취약계층에 대한 ‘본인부담금 전액면제(Härtefall regelungen)1)’로서 연간 총소득이 일정 수준 이하인 의료보험 피보험자 가구, 저소득 계층인 사회부조 및 실업급여 수급자에 대하여 소득 수준에 관계없이 의약품, 치료 및 보조 기구, 이송비, 출산, 치료, 입원 치료 및 재활 및 틀니에서 발생하는 본인부담금을 면제해주는 규정이다(Langer et al., 2006). 두 번째 유형은 ‘본인부담 일부면제(Überfor derungsklausel)2)’이며 의료보험 일반 피보험자에 대하여 연간 총소득의 2%를 초과(고소득 가구 4% 적용)하는 본인부담금을 면제하는 규정으로, 이는 현재 독일의 본인부담 상한제의 기본 틀이라고 할 수 있다. 세 번째 유형은 장기간 치료를 받아야 하는 특정 만성질환자에 대해 가구 생계 소득의 1%를 초과하는 본인부담금을 면제하는 ‘만성질환자 규정(Chroniker regelung)’이다. 그러나 이 같은 초기의 본인부담 상한제도는 ‘의료보험현대화법’이 도입되기 이전인 2003년까지만 적용되었다(Steffen, 2021).

독일 정부는 2004년 1월 1일부터 의료보험의 연대성 유지 및 재정 안정화, 질적 수준 향상, 비용에 대한 인식을 높이기 위한 구조적 개혁과 함께 의료비 분담을 재구성하는 ‘의료보험현대화법(GMG)’을 통해 현재 독일의 본인부담제도를 도입하였다(Fuhrmann et al., 2004). 이 제도에서는 의료보험 피보험자뿐만 아니라 이전에 본인부담 면제 혜택을 받았던 일부 의료보험 피보험자 및 사회부조 수급자들도 이른바, ‘법정본인부담금’을 지불하도록 규정하였다. 본인부담금은 원칙적으로 서비스 비용의 10%로 설정되었는데, 실제 지불금액은 항복별로 최소 5유로에서 최대 10유로 수준이다. 또한 가정간호, 외래 집중 치료, 병원 및 입원 치료에 대한 본인부담 부과는 연 28일까지로 제한하였다. 이외에 의약품 상환비용(고정비용)을 초과하는 본인부담금, 틀니 및 치열 교정기, 의료 보조 기구 및 인공 수정과 같은 특정 서비스에 대한 급여 초과 비용을 지불해야 한다. 한편, 피보험자 및 가족의 건강 증진을 위한 예방 서비스, 선별 검사 및 검진, 권고된 예방 접종, 소변 및 혈액 검사와 같은 항목의 본인부담금을 면제하였고, 가족 구성원 중 18세 이하의 아동 및 청소년에 대한 모든 급여 서비스, 임산부의 임신 및 출산과 관련된 의약품 및 의료용품에 대한 본인부담을 면제하였다(BMG, 2022).

위와 같은 새로운 규정으로 인하여 이전에 본인부담을 면제받았던 대상자들의 비용 부담이 증가한 반면에 일부 질환으로만 제한되었던 만성질환자에 대한 정의가 재정립되면서 전액 본인부담 면제 대상자의 상당수가 만성질환자 대상 가구로 이동하였다(Langer et al., 2006).

2. 본인부담 상한제 관리 및 운영 방식

본인부담 상한제의 관리 운영은 보험자인 다수의 개별 질병금고이며, 사회보장법 5권 62조(§ 62 SGB V, 법정 본인부담금 및 면제 규정)에 근거하여 모든 질병금고는 동일한 기준과 절차 원칙을 적용하여 운영한다. 본인부담 상한제 대상자는 회계연도를 기준으로 1개 이상의 질병보험에 가입한 개인 피보험자 또는 서로 다른 질병금고에 가입되어 있는 가족 피보험자이다. 질병금고는 피보험자의 연간 본인부담 한도액 초과 여부를 통보해주지 않기 때문에 피보험자 스스로 의료비 영수증을 수집하여 자신이 가입한 질병금고에 본인부담 면제 신청서와 영수증을 제출해야 한다. 만약 가족 피보험자가 서로 다른 질병금고에 가입했다면, 피보험자가 처음 지정한 질병금고가 회계질병금고(calculating sickness fund)의 기능을 담당하여, 피보험자 가구의 본인부담 상한액 결정 및 초과금액 상환 등의 업무를 수행한다(Vdek, 2022b).

본인부담 상한제 관리 운영 방식은 본인부담 면제 신청 시기에 따라 3가지 유형으로 구분할 수 있다. 첫 번째는 피보험자가 회계연도 말 이후에 본인부담 한도 초과금을 신청하는 방식이다. 회계질병금고는 피보험자 가구의 연간 본인부담 한도 및 상환액을 산출하고, 총금액을 가족 구성원이 가입한 개별 질병금고에 배분한다. 이에 각 질병금고들은 회계질병금고의 결정에 따라 피보험자에게 상한금액을 환급해준다. 두 번째는 회계 연도 중간에 피보험자 및 가족 구성원의 본인부담금이 한도액에 도달하거나 초과한 경우이다. 피보험자가 질병금고에 본인부담 면제 신청서를 제출하면, 회계질병금고는 심사를 통해 이후의 회계기간 동안의 본인부담금을 면제하는 ‘법정 본인부담 면제 증명서’를 발급해 준다. 세 번째 유형은 단기간 내에 한도액 초과가 예상되는 경우, 피보험자가 ‘한도액 선지급 신청서’를 제출하여 본인부담금을 면제받는 방식이다. 피보험자가 제출한 자료에 근거하여 회계질병금고에서 산출한 본인부담 한도액을 피보험자가 일시금으로 지급하면, 회계연도 동안 적용되는 ‘본인부담 면제카드’를 발급받을 수 있다.이때 회계질병금고는 피보험자로부터 징수 받은 선지급금을 가족 구성원들이 가입한 질병금고에 가입자 수와 보장 수준에 따라 배분한다. 환자 입장에서 이 방식은 진료비 영수증을 수집하지 않아도 된다는 장점이 있으나, 실제 발생한 본인부담금 총액이 선불금액보다 낮더라도 그 차액을 환불 받을 수 없다는 단점이 있다(GKV-Spitzenverband, 2018).

3. 본인부담 상한액 산정 기준 및 산출 원칙

본인부담 상한액은 피보험자 가구 구성원, 가구의 연간 생계 소득, 1년 동안 지불한 본인부담금에 기초하여 산정한다. 가구 구성원은 피보험자가 본인부담 면제 신청서를 제출하는 시점에서 동일 세대에 거주하는 배우자 및 동거인, 18세 미만의 아동 및 청소년, 기타 친족(농업의료보험에 한함)을 기본으로 한다. 이외에 가족 유형 및 구성원의 특성을 다양하게 고려하는데, 구체적으로는 공동 세대 여부, 자녀가 있는 이혼 및 재혼 가정, 손자 및 손녀 등 위탁 아동 가정, 19세 이상의 성인 자녀 가정, 피보험자 및 배우자 사망 가정, 미혼의 장애 자녀 가구 등 다양하고 세밀하게 가구를 유형화하고, 각 사례별로 본인부담 상한액 기준 및 산출 원칙을 제시하고 있다(GKV-Spitzenverband, 2018).

연간 총 생계소득은 동일 가구에 거주하는 가족 구성원들의 연간 생계 소득의 합산을 의미한다. 독일 입법부는 생계 소득의 개념을 구체적으로 명시한 바는 없으나, 기존 법령과 판례법에 근거하여 연방의료보험협회와 의료보험협회는 생계 소득을 근로 소득, 사업 소득, 자산 소득, 임대 소득, 퇴직금, 사회부조법에 따른 기초 생계비, 법정연금보험 또는 사적연금, 노령 연금, 상해보험금, 연방 정부에서 지급하는 양육수당, 실업 수당, 장기요양수당 등으로 규정하고 있다. 이와 같은 연간 총 생계 소득에 따라 일반 피보험자 가구는 한도액을 2%로 제한하고, 만성질환자 가구는 1%로 설정하고 있다(GKV-Spitzenverband, 2018). 이 외에 개별 가구 단위로 상한액을 산정 할 때, 부양가족인 배우자 및 자녀에 대한 가족 수당을 연간 총소득에서 공제하는 ‘가족 특별 고려(Familien besonders Rücksicht)’가 있다. 이 공제액은 전년도 전체 연금 수급자의 연평균 소득(참조 소득)에 일정 비율을 적용하여 산출하는데, 2022년을 기준으로 첫 번째 가족 구성원(일반적으로 배우자)은 기준참조 소득의 15%인 5,922유로, 추가 가족 구성원들은 기준 참조 소득의 10%인 3,948유로, 아동은 1인당 8,388유로로 설정되었다(Vdek, 2022b).

4. 본인부담 상한제 특별 규정: 만성질환자 및 저소득계층

독일 본인부담 상한제의 정교함은 특별 규정에 잘 나타나있다. 연방공동위원회(G-BA)는 만성질환자에 대한 규정을 이행하기 위해 ‘만성질환자 지침(Chroniker-Richtlinie)’을 마련하였다. 이 지침에 따르면, 중증의 만성질환자는 ‘최소 1년 동안 동일 질병으로 분기에 한 번 이상 의사의 진료를 받은 환자’로 정의하고, 다음 3가지 기준을 적용하여 인정하고 있다. 첫째, 장기요양제도의 ‘돌봄 필요도 평가’에서 3등급 이상 판정을 받은 대상자이다. 둘째, 사회보장법 9권(장애인 재활 및 참여)에 근거하여 질병으로 인한 장애등급(GdB) 또는 연방공급법(BVG) 30조(사회적 보상)에 근거하여, 손상 등급(GdS)이 최소 60등급이상이거나3), 장애 및 손상으로 인하여 근로소득(MDE)이 60%이상 감소한 경우이다. 셋째, 의사의 의학적 평가에 근거하여, 생명을 위협하는 질병의 악화, 기대 수명 감소 및 삶의 질을 영구적으로 저하시킬 수 있는 질병을 치료하고, 지속적인 관리가 필요한 환자로 규정하고 있다. 피보험자가 만성질환자 지침을 통해 1%의 본인부담 한도액을 적용받기 위해서는 장기 치료 필요성이 기재된 의료 진단서 또는 장기요양 증명서, 장애 및 손상 등급, 작업 능력의 감소를 증명할 수 있는 최종 통지서 사본을 질병금고에 제출해야 한다(G-BA, 2017). 또한 만성질환자의 자격을 지속적으로 유지하기 위해서 피보험자는 의료 기관을 통해 치료 및 검사를 지속적으로 받고 있다는 증거자료를 제출해야 한다. 단, 피보험자가 질병금고에서 운영하고 있는 구조화된 질병관리프로그램(Disease Management Program)에 등록하여 지속적으로 참여하면 치료 증거를 제공한 것으로 간주한다. 반면에 장기요양보험을 통해 만성질환자로 분류된 피보험자는 진단 1년 이후부터 영구적 관리가 필요한 것으로 간주하기 때문에 추가 증명서를 제출할 필요가 없다(Vdek, 2022b).

사회부조 수급자 및 저소득 계층의 본인부담 상한제는 ‘저소득 특별 규정’에 따라 생계 소득이 아닌 기초보장소득(표준요율 1수준: 연5,388유로)4)을 적용하여 한도액을 산정한다(BGM, 2022). 저소득 규정 대상자에는 사회부조 수급자 이외에 정부로부터 재정적 지원을 받는 생계급여 및 주거급여 수급자, 의료보험 대상이 아닌 망명 신청자 및 질병보험 없는 실업자, 장기요양제도에 적용받는 배우자 및 동거인이 질병 및 장애로 재활시설에 영구적으로 입원한 경우, 구직자 기본 보장에 적용받는 18세 미만 청소년, 편부모 자녀, 미성년의 배우자 등이 포함된다. 2022년을 기준으로 저소득 규정 가구의 연간 한도액은 107.76유로이며, 만성질환자가 있는 가구는 추가 감액을 적용받아 53.88유로로 설정된다(Betanet, 2021).

독일 지방정부는 사회부조 수급자들이 본인부담 한도액 선지불을 신청하는 경우에 일시불로 지출해야 하는 재정적 부담을 경감해주기 위해 ‘사회부조 한도액 대출’ 제도를 운용하고 있다. 이 제도는 사회부조 수급자가 지역 사회보장기관에 대출을 신청하면, 사회보장기관이 질병금고와 사전협의를 통해 수급자 대신 선지급금을 지불하고, 사회부조 수급자는 해당 금액을 몇 개월에 걸쳐 사회보장기관에 분납하는 방식이다(BMG, 2022). 또한 연방연금법(BVG)과 연방보상법(BEG) 또는 이와 동일한 원칙을 적용 할 수 있는 법률에 근거하여, 연방 정부 및 주정부가 지원하는 기초 연금 및 기본 수당, 임산부를 위한 모성지원금, 요양보호 수급자의 현물급여를 대체하는 간병수당 등의 재정적 혜택들을 본인부담 상한제의 연간 생계 소득 합산에서 제외하는 규정을 마련함으로써(GKV-Spitzenverband, 2018), 취약계층에 대한 본인부담 상한 수준을 낮추고 있다.

5. 상한제 적용 항목 및 제외 서비스 관리

본인부담 상한제는 <사회보장법 5권>의 원칙에 근거하여, 연방공동위원회(G-BA)에서 규정하는 급여 서비스를 대상으로 한다. 따라서 보험급여에서 제외되는 비급여 서비스와 틀니 및 인공수정과 같이 일부 금액만 상환해주는 서비스에 대한 추가 부담금은 상한제에서 제외된다(AOK, 2021a). 또한 연방공동위원회(G-BA)의 보험등재 평가를 받지 못했거나, 급여결정 과정에서 근거가 불충한 신의료 서비스 또는 보험재정에 부담을 줄 우려가 있어 의료보험과 민간의료보험 기본 상품에서 제외된 비급여서비스를 개인의료서비스(Individual healthcare services, 이하 IGeL)로 정의하고, 해당 항목들을 본인부담 상한제에서 제외하고 있다(KVB, 2017).

독일 의료체계에서 서비스의 질 관리 및 적정성 평가업무를 담당하는 연방의료서비스기관(federal medical service, MD)에서 IGeL 서비스 이용방법, 개별 IGeL 서비스의 효과 및 부작용 등을 평가하고, 그 결과를 공개하고 있다. 또한 의료공급자 자치 조직인 의료보험의사협회(KVB)와 민간의사협회(BÄK)는 「개인부담서비스 제공 원칙」을 규정하여, 의사들이 IGeL서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 서비스에 대한 정보 제공, 전액 환자 부담 사유, 서면 계약을 통한 사전 동의 등을 준수하는지를 감독한다. 만약 의사와 환자 간에 서면 계약이 이루어지지 않았다면, 치료 결과에 관계없이 의료기관은 환자로부터 진료비를 상환받을 수 없다. 또한 의료보험 급여 서비스와 IGeL서비스를 연계한 진료행위는 원칙적으로 허용하지 않기 때문에 두 서비스는 별도로 제공되어야 한다(MDB, 2019).

1. 독일 본인부담 상한제도의 성과

가. 본인부담 상한액 지급 대상자 수

[그림 1]은 연도별 독일 의료보험의 본인부담 상한제 적용 대상자 수이다. 2019년에 전체 576만 명이 본인부담 상한액을 초과하였는데, 전체 대상자의 95%가 상한 기준 1%인 만성질환자였다. 특히 2004년부터 2011년 사이에 만성질환자 규정을 이용한 상한액 초과 대상자 수가 증가하였는데, 이는 복합 만성질환자와 돌봄이 필요한 고령 인구의 증가 때문이다(Langer et al., 2013). 반면에 상한 기준 2% 피보험자는 2004년부터 이미 적용 대상자 수가 현저히 낮았고, 이후에도 지속적으로 감소하는 양상을 보였다. 또한 2012년부터는 상한 기준 2% 대상자뿐만 아니라 만성질환자를 포함한 전체 지급 대상자 수가 감소하는 추세를 보였다(GbE-bund, 2022). 이와 같이 2012년 이후 상한제 지급 대상자 수가 감소한 것은 해당 기간에 법정 본인부담금이 감소했기 때문으로 보이는데(Langer et al., 2013), 이는 과도하게 증가한 의약품 지출을 통제하기 위해 독일 정부가 도입한 여러 가지 의약품 비용 억제 정책의 영향으로 의약품 본인부담금이 감소했기 때문으로 추정된다(Schröder, 2013). 2011년 발효된 의약품시장개혁법(AMNOG)에는 제약업체와 질병금고협회의 간 상환금액 할인 계약, 가격 유예, 의약품 의무 할인 증가 등의 의약품 가격 하락 정책들이 포함되어 있다(Schröder, 2013; Schwabe, 2016). 이와 관련하여 2012년 전체 의료비에서 가구 본인부담이 차지하는 비중이 14.0%였으나, 2013년 13.2%로 감소하였고, 2017년 이후 12.8% 수준을 유지하고 있다(표 4).

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그림 1.

연도별 의료보험 진료비 상한제 초과금 적용 대상자

자료: GbE-bund(2022). Überschreitungen der Belastungsgrenze für Zuzahlungen gemäß § 62 SGB V der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung의 수치를 그림으로 제시함.

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표 4.

독일의 의료비 지출 및 의료보장 수준

(단위: 백만 유로, 유로, %)
	2003	2005	2009	2012	2013	2015	2017	2018	2019
전체 의료비(€m)	236,277	242,106	281,591	304,320	315,363	344,768	376,600	393,094	413,805
GDP 대비 비율(%)	10.7	10.6	11.5	11.1	11.2	11.4	11.5	11.7	11.9
1인당 의료비(€)	2,897	2,975	3,499	3,784	3,910	4.221	4,556	4,741	4,980
공공 의료비(%)	77.4	75.7	75.7	75.4	76.4	77.0	77.7	77.6	77.7
의료 보험(%)	66.9	63.1	62.4	61.0	62.7	63.6	64.2	64.3	64.4
정부 예산(%)	10.5 (7.7)	12.6 ( 7.4 )	13.3 (6.9)	14.4 (6.8)	13.7 (6.8)	13.4 (6.9)	13.4 (6.6)	13.0 (6.5)	12.7 (6.5)
가구 본인부담(%)	12.7	14.0	14.2	14.0	13.2	13.1	12.8	12.8	12.8
민간 의무보험(%)	-	-	13.9	7.5	7.4	13.1	7.0	7.0	7.0
자발적 보험(%)	8.3	8.8	1.4	1.5	1.6	1.5	1.4	1.4	1.3

주: 1) 의료보장 수준: 전체 의료비 대비 공공의료비 재원(정부 예산 및 의료보험) 비중

2) 정부예산: 정부의 일반예산과 연방 보조금을 합한 비중이며, ( ) 안은 이 중 정부의 일반 예산 비중

자료: 의료비 지출 현황: GbE-bund(2022). Ausgaben, Kosten, Finanzierung, 2022; WHO(2022). Global Health Observatory, 2022; 재원별 의료비 지출 비중(2000-2019): OECD(2022). Health data 2022.

2. 독일 진료비 상한 제도의 한계와 개선 사항

1. 선제적으로 높은 의료보장 수준을 통한 안전망으로서 기능하는 의료보험

독일 의료보험은 연대와 자치를 기본 원칙으로 포괄적 의료보장과 높은 공공재원 지출을 통해 낮은 본인부담 수준을 유지하고 있다. 독일의 본인부담은 급여 서비스에 10%의 정률제 본인부담을 부과하고 있으나, 개별 항목별로 최대 10유로의 고정 금액이 설정되어 있기 때문에 초기 단계에서 환자가 실제로 지불해야 비용은 매우 낮은 수준이다. 더욱이 예외 사항을 두어 18세 미만의 아동 및 청소년의 전체 급여 항목, 임산부의 임신 출산과 관련된 의약품 및 의료용품에 대한 본인부담금을 면제하고 있다. 또한 독일 의료체계에 가장 중요한 재원은 피보험자의 보험료로서 안정적인 의료보험 건강 기금뿐만 아니라 2009년 전국민 의무 보험 가입을 도입하여 정부의 국고 지원과 의무적 의료보험을 통해 전체 의료비의 85%를 조달하고 있다. 또한 독일은 의료보험의 기능을 보장하고 지속성을 유지하기 위하여 정부의 책임과 역할을 강조하고 있다. 의료보험에 대한 정부 지원 및 보조금 확대, 건강기금 관리, 연방사회보장국을 통한 사회보험의 관리 감독, 정부 재정지원 및 건강기금 관리를 연방 정부에서 수행하고 있다. 특히, 글로벌 금융 및 경제 위기 이후 몇 년 동안 일부 유럽국가(그리스, 포르투갈, 스페인 등)는 공공 예산의 균형을 위해 본인부담 및 상환 한도액 인상, 새로운 본인부담금 도입을 통해 의료비 지출을 충당하는 정책을 적용한 반면에, 독일은 동 기간 동안 보험료율을 일시적으로 경감하고, 정부 예산을 증액하여 의료보험을 지원하는 등 피보험자의 의료비에 대한 부담을 최소화하고 있다(OECD, 2021).

이에 비해 한국은 일부 질환에 대한 본인부담 산정 특례 및 의료급여 수급자 등 예외 사항을 제외하고, 원칙적으로 외래서비스에 요양기관 종별로 30~60%, 입원 서비스의 20%의 본인부담을 부과하고, 개별 서비스에 대한 고정 한도가 없기 때문에 환자가 직접 지불하는 본인부담금이 높은 실정이다. 이로 인한 의료 보장성의 공백은 민간의료보험 시장의 성장을 가져왔다. 2005년 전체 의료비에서 자발적 보험이 차지하는 비중은 1.9%였으나, 지난 15년 사이에 지속적으로 증가하여 2019년 7.6%를 차지하고 있다. 독일을 포함하여 보편적 의료보장을 시행하는 대부분의 국가에서는 전체 의료비에서 본인부담금뿐만 아니라 자발적 보험이 차지하는 비중이 상당히 감소했으며, OECD 회원 국가에서도 4.8% 수준에 그치고 있다(OECD, 2021). 따라서 의료보장 수준 확대뿐만 아니라 민간보험의 역할 정립을 위한 논의가 필요하다.

2. 개인의 질병, 장애, 가구 특성을 반영한 정교한 제도 설계를 통한 실효성 제고

독일과 한국의 본인부담 상한제는 1년을 단위로 법정급여 항목에서 발생한 본인부담금이 연간 상한액을 초과하면 보험자가 초과 금액을 부담하는 공통점을 가지고 있다. 그러나 두 국가의 제도는 <표 5>와 같이 본인부담 한도액 수준, 한도액 산정 방법, 상한제 신청 및 절차, 추가 보완 장치 마련 등 제도의 운영 체계 및 관리 방식에 차이를 보이고 있다.

독일은 급여서비스 이용 시점에서 항목별 본인부담 최대 금액을 설정하고, 가구 단위별로 연간 본인부담금 한도액을 통한 이중 안전망으로 설계되어 있으나, 한국은 서비스 이용 시점에서 요양기관 유형에 따라 차등적으로 발생하는 본인부담 연간 누적 금액만을 대상으로 운영하고 있다. 또한 독일 상한제 한도액은 일반 피보험자의 경우 연간 총 가구 소득의 2%, 만성질환자는 1% 수준으로 매우 낮을 뿐만 아니라 가구 구성원, 질병 상태 및 장애 수준, 돌봄 필요도 등을 반영하여 차등화하고 있다. 반면에 한국은 2018년 저소득층의 의료비 부담을 줄이기 위해 본인부담 상한액을 하향 조정했음에도 불구하고(보건복지부, 2019), 소득 하위 50% 계층의 본인부담 상한액이 연소득 10% 수준으로 여전히 높은 실정이다. 이와 같은 차이는 두 국가의 본인부담 초과액 지급 대상자 수에도 영향을 미치고 있다. 독일 상한제 지급 대상자 수는 2012년 이후 지속적으로 감소하고 있음에도 불구하고 2020년을 기준으로 독일 전체 인구의 6.7%에 해당하는 557만 명이 혜택을 받았다. 이에 비해 한국은 2017년 79만 명에서 ‘건강보험 보장성 강화 대책’ 및 ‘소득 하위 50%의 본인부담 상한액 인하’ 정책으로 적용 대상자가 지속적으로 증가하여 2018년 127만 명, 2021년 175만 명으로 연평균 25.9%포인트 증가하였으나(보건복지부, 2022), 이는 전체 인구의 3.4%로 독일 적용 대상자의 절반 수준에 그치고 있다.

독일은 상한액 산정 기준에 소득 및 가구 구성원뿐만 아니라 가족 수당 공제, 만성질환 특별 규정, 저소득 가구 특별 규정, 사회부조 한도액 대출, 정부의 생계 지원 수급자 규정과 같이 일본의 ‘고액 요양비 제도’와 유사하게 보완 장치를 추가적으로 마련하여 정교하게 제도 운영을 함으로써 제도의 실용성을 높일 뿐만 아니라 계층 간 형평성을 보장하고 있다. 이에 비해 한국은 소득 수준에 따른 보험료 분위를 7개 구간으로만 차등화하여 상한액을 산정하기 때문에 동일 소득 구간 대상자는 동일한 한도액이 산정되어 의료비 부담의 형평성 측면에서 문제가 발생할 수 있다.

신청 시기 및 지급 방법에 있어서 독일은 한도액 선 지급을 통한 사전 신청, 회계 연도 중간에 한도액에 도달 시, 이후 발생하는 본인부담금 면제 신청, 회계연도 말 이후에 본인부담 한도액 초과금 상환금 신청으로 구분할 수 있다. 따라서 독일은 어떠한 급여 방식을 적용하더라도 연간 한도액을 초과하는 비용을 피보험자가 직접 지출하지 않도록 설계되어 있다. 한국의 사전급여는 요양기관이 한도액 초과금을 건강보험공단에 직접 청구하는 방식(요양병원 제외)이지만, 동일 요양기관을 이용한 경우로 제한되어 있기 때문에 적용 대상자가 많지 않다. 또한 사후 급여는 연간 본인부담 전액을 피보험자가 부담해야 할 뿐만 아니라 의료비 발생 시점과 환급금 지급 시점 간의 차이로 인하여 재정적 어려움을 적시에 완화시키지 못한다는 한계가 있다.

두 나라 모두 법정급여만을 상한제 적용 대상으로 하고 있으나, 독일은 비급여 서비스를 개인부담서비스(IGeL)로 규정하고, 연방 정부 수준에서 서비스의 효과 및 부작용, 비용 등을 모니터링하고, 그 결과를 소비자에게 공개하고 있다. 또한 서비스 제공 이전에 공급자와 환자 간에 사전 정보 고지 및 동의서가 작성된 서면 계약을 의무화하는 등 체계적으로 관리하고 있다. 반면에 한국은 법정 본인부담률이 매우 높을 뿐만 아니라 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 항목 범위가 넓고, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 본인 일부부담금 등으로 환자가 직접 지출하는 의료비 부담이 크다(김하윤 외, 2021). 2019년을 기준으로 건강보험 총 진료비에서 비급여가 차지하는 비중은 16.1%(선택적 비급여 제외)5)로 연평균 7.6%포인트의 증가 추세를 보이고 있기 때문에(국민건강보험공단, 2021), 본인부담 상한제 개선과 함께 비급여 영역에 대한 세부적인 기준 마련 및 체계적인 관리가 요구된다.

한국, 일본, 독일의 의료보험은 그 역사로 인해 유사한 구조와 운영체계를 가지고 있어 독일의 본인부담금 상한제 운영방식을 한국 의료보험에 적용시키는 것은 기술적으로는 용이한 측면이 있다. 문제는 더욱이 단일보험자 방식으로 운영되고 있는 한국은 조합방식이 가지는 행정적 분절화 문제를 극복할 수 있는 장점을 가지고 있다. 그러나 고액 본인부담금 발생 자체를 초기에 억제하고 보장 수준을 독일만큼 높이기 위한 재정의 확보, 특히 의료보험 재정 중 보험료 비중이 큰 독일 방식으로 한국 의료보험 재정을 안정적으로 확보하기 위해서는 의료보험료6) 인상이 필요한데, 이는 어려운 정치적 과제가 될 것이다. 또한 안정적인 재정확보를 전제로 보다 정교한 지급 대상과 기준을 확대 설정하고 해당 대상자를 파악, 집행하는 운영체계를 추가적으로 확보하여야 하는 과제가 있다. 혼합진료금지를 통한 재정안정화 역시 높은 정치적 의지와 시행력을 필요로 할 것이다.

3. 결론

독일은 의료보험의 기본 원칙인 연대성을 보전하면서 상황에 따라 혁신적 또는 점진적인 개혁을 통해 제도의 지속 가능성을 강화시켜왔다. 공공 재원의 높은 비중에 근거하여, 1차적으로 의료보장범위가 포괄적이고 최초 서비스 이용 시점의 법정본인부담이 낮게 설정되어 있어 1차 사회 안전망으로서의 기능을 하고 있다. 최근 보장 수준의 일부 후퇴에도 불구하고, 2차적으로 가구 특성과 소득비례 상한기준의 적용을 통한 형평성 제고와 개인의 질병 상태와 장애 수준, 가구의 구성원 등을 고려하여 정교하게 설계된 본인부담 상한제라는 두터운 이중 의료 안전망을 운영함으로써 수준 높은 의료보장체계를 작동시키고 있다. 이상과 같은 독일 본인부담금 제도의 특징은 유사한 제도를 운영하면서도 독일에 비해 내용과 구조적 한계를 가지고 있는 한국 본인부담제도 개선에 유용하게 활용될 수 있을 것이다.