Ⅰ. 서론

인구 고령화와 더불어 만성질환자의 증가는 우리 사회에 큰 사회경제적 부담이 되고 있다. 2021년 기준 우리나라 전체 사망의 79.6%가 만성질환으로 인한 것이며 만성질환 관련 진료비는 전체 진료비의 85%를 차지하였다(질병관리청 2022, p. 8). 이에 따라 심뇌혈관질환의 선행 질환인 고혈압과 당뇨병의 체계적인 관리가 중요해지면서 국가 차원의 대응 전략이 적극적으로 추진되고 있다(김희선 외, 2018, p. 108). 우리나라는 2007년부터 고혈압·당뇨병을 중심으로 다양한 만성질환관리사업을 추진해 오고 있다. 2019년 이전에는 ^「심뇌혈관 고위험군(고혈압, 당뇨병) 등록관리 사업(2007)_」, ^「지역사회 일차의료 시범사업(2014)_」, ^「만성질환 수가 시범사업(2016)_」 등을 시행하였다. 2019년부터는 ^「지역사회 일차의료 시범사업_」과 ^「만성질환 수가 시범사업_」의 장점을 통합하고 보완한 ^「일차의료 만성질환관리 시범사업_」을 시행하고 있는데, 이 사업은 동네의원 중심의 지속적이고 포괄적인 만성질환관리 체계를 구축하는 것을 궁극적인 목적으로 한다(보건복지부, 2023a, p. 6). 이 시범사업은 참여 의원에 등록된 고혈압·당뇨병 환자를 대상으로 케어플랜 수립, 교육·상담 등을 제공하는 것과 함께, 케어코디네이터를 포함한 팀 협력을 통해 환자 관리 활동을 강화하고 대면 서비스와 비대면 서비스를 모두 제공하는 것이 특징이다. 2023년에 개정된 4차 개정안에서는 참여율에 따라 환자에게 건강생활실천지원금을 제공하고, 비대면 환자 관리 서비스를 강화하는 계획이 포함되었다(보건복지부, 2023a). 건강생활실천지원금은 사업 참여 환자를 대상으로 환자가 건강관리 행동을 실천하거나 사업에 지속해서 참여하면 연간 최대 8만 원까지 현금성 포인트를 제공하는 것이다(보건복지부, 2023b). 시범사업 4년여 만인 2024년 8월에 본사업으로 전환될 예정이다.

일차의료 만성질환관리사업이 효과를 거두기 위한 핵심적인 관건은 대상 환자의 폭넓은 참여이다. 그러나 시범사업 기간 중 의사들은 환자 모집에 어려움을 보고하였고(조비룡 외, 2020, p. 61), 환자들도 사업 내용을 충분히 인지하지 못한 채 주로 이미 긍정적인 치료적 협력관계에 있는 의사의 권유로 참여를 결정하는 경우가 많았다. 일반적으로 이와 같은 사업에 대한 환자의 참여 거절은 의사가 시범사업에 대한 충분한 정보를 제대로 제공하지 않았거나(Vahdat et al., 2014, p. 4), 또는 의사가 설명한 시범사업 특성이 환자의 필요나 상황에 부합하지 않기 때문이다(Fraenkel & McGraw, 2007, p. 536). 또한 사업 참여의 필요성에 대한 환자와의 공감대 형성 부족도 이유가 될 수 있다(이경수 외, 2019, p. 80). 일차의료 만성질환관리사업이 본사업으로의 전환을 앞두고 있는 현재 시점에서 고혈압·당뇨병 환자의 자발적 참여를 확대하기 위해서는 사업에 대한 잠재적인 참여에 영향을 미칠 수 있는 환자의 선호를 이해할 필요가 있다.

지금까지 우리나라에서 시행된 만성질환관리사업에 대한 환자의 선호를 파악하기 위한 시도는 대부분 환자의 경험을 고찰하는 질적연구를 중심으로 이루어졌다(권유림 외, 2018; 박미경 외, 2021; 주정민 외, 2017; 황정해 외, 2020). 질적연구는 참여 의사결정에 영향을 미친 사업의 속성을 심층적으로 파악하는 데 유용하지만, 다음과 같은 측면에서 한계가 있다. 첫째, 사업 참여자만을 연구 대상으로 하므로 참여를 거절한 환자들의 의견을 포괄하지 못한다는 점이며, 둘째, 사업의 속성이 변하거나 추가되면 이러한 변화가 환자의 참여 결정에 미치는 상대적 중요성을 파악하기 어렵다는 점이다. 이산선택실험(discrete choice experiment, DCE) 방법론은 이러한 한계점에 대한 하나의 대안적 접근을 제공한다. DCE를 방법론으로 활용한 연구는 보건의료 분야에서 활발히 수행되고 있는데, 보건의료인의 근무 기관 선호도(Abdel-All et al., 2019; Rockers et al., 2012), 대중 또는 환자의 의료기관, 의료서비스 선호 연구(Cheraghi-Sohi, et al., 2008; Giles et al., 2015; Moor et al., 2022; Ozdemir et al., 2023; Veldwijk et al., 2013), 간호사의 의료기관 선호(고유경 외, 2018), 전문가나 일반인의 의료서비스 또는 정책에 대한 선호(권솔 2021; 김대중 외, 2022; 임민경, 배은영 2009; Lee & Bae, 2017)에 대한 연구가 다수 이루어졌다. DCE는 사업의 속성과 수준을 고려한 응답자의 선택을 기반으로 선호를 분석하는 방법으로(Kleij et al., 2017, p. 2) 참여 여부와 상관없이 모든 잠재적 대상자의 선호를 분석할 수 있다는 장점이 있다. 또한 만성질환관리사업의 다양한 속성과 수준을 조합한 가상의 시나리오를 제시하고 이에 대한 선택을 분석함으로써 응답자의 참여 결정에 큰 영향을 미치는 주요 속성을 식별할 수 있게 한다. 따라서 DCE는 만성질환자의 사업 참여에 대한 의사결정 과정을 이해하는데 유용한 연구 방법이라 할 수 있다(Moor et al., 2022).

이에 본 연구에서는 만성질환관리사업의 주요 속성을 기반으로 일차의료 만성질환관리사업에 대한 고혈압·당뇨병 환자의 선호를 DCE 방법을 적용하여 분석하고자 한다. 특히 2023년 4차 개정안에서 새롭게 포함된 환자 인센티브 제공 및 비대면 환자 관리 강화 등의 변화를 반영하여, 이러한 사업의 속성들이 환자의 선호와 참여 의사에 미치는 영향을 파악하고자 한다. 만성질환관리사업에 대한 환자들의 의사결정과정을 이해하려는 노력은 만성질환관리사업 개선 및 고혈압, 당뇨병 관리의 질 향상을 위해 집중해야 할 요인을 파악하는 데 필수적인 과정이다. 요컨대. 본 연구의 목적은 DCE를 이용하여 일차의료 만성질환관리사업에 대한 환자의 선호를 체계적으로 파악하는 것이다. 특히 일차의료 만성질환관리 시범사업의 주요 대상으로 조기 개입이 필요하지만 현재로서는 사업 참여가 저조한 40~50대 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로, 만성질환관리사업의 속성이 이들의 선호에 미치는 영향을 분석함으로써 향후 일차의료 만성질환관리사업의 본사업 전환 시 참여 확대 방안 마련을 위한 실증적 근거를 제시할 수 있다는 중요한 의의가 있다.

Ⅱ. 선행 연구 검토

선행 연구 검토는 크게 두 가지 측면에서 수행되었다. 첫 번째 측면은 이 연구의 주제 영역에 관한 것으로, 우리나라 만성질환자의 일차의료 이용 경험과 다양한 만성질환관리사업 참여 경험을 연구한 기존 문헌을 고찰하여 일차의료기관 선택 요인, 시범사업의 참여 동기 및 경험을 살펴보고, 이를 바탕으로 고혈압·당뇨병 환자의 선호 경향을 파악하였다. 두 번째 측면은 이 연구에서 채택한 방법론에 관한 것으로, 환자의 선호 파악을 위한 이산선택실험 연구에 관한 문헌을 검토하였다.

Ⅲ. 연구 방법

2. 조사 대상 및 자료 수집

조사대상자의 포함 기준은 고혈압 또는 당뇨병을 진단받은 40~59세 성인 남녀로, 이 기준은 다음과 같은 두 가지에 근거한다. 첫째, 40대 이상 중년의 고혈압, 당뇨병 유병률이 증가 추세에 있으나 이들의 만성질환관리사업 참여율은 상대적으로 낮다. 따라서 이 연령층이 향후 만성질환관리사업의 주요 대상 집단이 될 수 있기 때문이다. 둘째, 온라인 패널 조사의 특성상 60대 이상의 참여율이 낮고, 참여한다고 하더라도 상당 정도의 인지적 부담을 수반하므로 연구의 실행 가능성을 고려하여 조사대상자의 연령을 40세 이상 60세 미만으로 제한하였다.

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그림 1

DCE 설문 문항의 예

조사대상자 선정은 ㈜한국리서치에서 구축한 패널 마스터 샘플(Master Sample)을 활용하였다. 이 응답자 풀은 지역, 성, 연령, 학력, 소득 등을 고려한 대표성 있는 패널로 약 93만 명이 참여하고 있다. 본 연구에서는 40~59세 성인남녀를 대상으로 질환별 각 200명씩 총 400명을 대상으로 웹 조사 방식의 DCE 설문조사를 실시하였다. 자료수집은 2024년 3월 25일부터 4월 3일까지 총 10일간 이루어졌다.

Ⅳ. 연구 결과

Ⅴ. 논의 및 결론

본 연구는 DCE를 이용하여 일차의료 만성질환관리사업에 대한 환자의 선호를 분석한 연구이다. 고혈압과 당뇨병을 앓고 있는 40~50대 응답자들에게서, 개인 맞춤형 대면 서비스 제공, 개인 맞춤형 비대면 서비스 제공은 일차의료 만성질환관리사업 참여 확률을 높이는 것으로, 본인부담금은 높을수록 사업 참여 확률을 낮추는 것으로 추정되었다. 지불의사금액으로 표현하면, 대면 서비스 제공은 약 3,100원으로 나타나 비대면 서비스 제공의 약 2,200원보다도 높았다. 건강생활실천지원금은, 대면 서비스 제공이나 비대면 서비스 제공보다도 지불의사금액의 크기가 더 높은 것으로 나타나, 사업 참여를 촉진하는 측면에서 상당한 효과를 가질 것으로 추정되었다. 건강생활실천지원금이 있는 경우 만성질환관리사업 참여에 대한 본인부담금을 약 5,300원 지불할 의사가 있는 것으로 파악되었다. 고혈압과 당뇨병을 모두 앓고 있는 환자들은 고혈압 혹은 당뇨병만 있는 다른 두 집단에 비해, 대면 서비스와 비대면 서비스에 더 높은 가치를 부여하였다.

본 연구의 분석 결과와 기존 문헌과의 관련성을 기반으로 다음 두 가지 측면을 고찰할 필요가 있다. 첫째, 40~50대 만성질환자들이 일차의료 만성질환관리사업의 핵심 요소인 개인 맞춤형 서비스에 대해 가치를 부여한다는 점이다. 이는 기존 연구 결과와도 일치하는 것으로, Veldwijk et al.(2013)의 연구에서도 당뇨병 환자가 생활 습관 개선 프로그램 참여를 결정할 때 일대일의 개별 상담을 제공하는 경우 프로그램의 가치를 높게 평가하는 것처럼 개별화된 서비스에 대한 만성질환자의 선호를 파악할 수 있다. 특히 이 연구에서 주목할 만한 점은 응답자가 비대면 서비스보다 대면 서비스에 대해 더 높은 가치를 부여한다는 것이다. 일반적으로도 비대면 진료에 대한 지불의사금액이 더 낮고(Bergmo & Wangberg, 2007), 응답자의 연령이 증가할수록 더 낮아진다고 알려져 있다(Chua et al., 2022). 이는 환자들이 의사와 직접 만나 일대일로 상담하는 익숙한 방식을 선호하며, 기기 사용에 익숙하지 않거나 비대면 진료의 장점을 잘 인식하지 못하기 때문일 수 있다(Bergmo & Wangberg, 2007). 이 연구의 결과에서 비대면 서비스에 대한 지불의사금액이 대면 서비스보다 전반적으로 더 낮기는 하였지만, 고혈압만 있는 환자군의 경우에는 그 격차가 현저히 감소하는 것으로 나타났다. 상대적으로 조절이 잘 되는 환자군에서 비대면 서비스에 필요한 디지털 기술에 익숙한 응답자의 비중이 증가하면 비대면 서비스에 대한 선호는 더 증가할 수 있을 것으로 보인다.

질환별로 분석한 결과, 고혈압과 당뇨병이 모두 있는 복합 만성질환자들이 대면 및 비대면 서비스에 대해 가장 높은 가치를 부여하는 것으로 나타났다. 이는 복합 만성질환자들이 개별화된 관리 서비스에 대한 필요성을 더 크게 느끼고 있음을 시사한다. 반면, 고혈압만 가진 집단은 당뇨병이 있는 두 집단에 비해 각 서비스에 대한 지불 의사가 전반적으로 낮았다. 이러한 결과는 질환의 복잡성과 관리의 난이도에 따라 서비스에 대한 가치 평가가 달라질 수 있음을 보여준다. 일차의료 만성질환관리사업에서 질환별 특성을 고려한 차별화된 접근의 필요성을 시사하는 결과이다. 현재 진행 중인 일차의료 만성질환관리 시범사업(4차 개정안)에서는 질환의 중증도에 따라 환자를 고·중·저위험군으로 분류하고 관리하는 내용을 포함하고 있다. 그러나 대면 서비스와 비대면 서비스 내용이 질환의 중증도에 따라 차이가 있는 것은 아니다. 본 연구 결과를 고려할 때 질환의 중증도에 따라 서비스 제공 방식을 세분화할 필요가 있을 것이다. 예를 들어 경증 고혈압 환자가 선호하는 개인 맞춤형 서비스는 복합 질환자와 다를 수 있기 때문이다. 따라서 고혈압과 당뇨병을 동시에 앓고 있는 복합 만성질환자에게는 더 집중적이고 개별화된 대면과 비대면 서비스를 제공하고, 경증 환자에게는 그들의 특성과 선호에 맞는 서비스를 제공하는 것이 효과적일 것이다. 이러한 접근은 환자 중심의 맞춤형 관리를 가능하게 하고 사업의 효과도 증진하는 방안이 될 수 있다.

둘째, 만성질환관리사업에 관련된 금전적 요인이 응답자의 사업 참여에 중요한 영향을 미칠 수 있다는 점이다. 본 연구에서는 사업 참여에 따른 본인부담금과 건강생활실천지원금이 이론적 예측에 부합하게 서로 다른 방향으로 통계적으로 유의한 영향을 미치는 것을 확인할 수 있다. 이 결과는 먼저 본인부담금과 건강증진 프로그램 참여의 부적인 상관관계를 분석한 기존의 연구 결과와 맥을 같이 한다(Giles et al., 2015; Ozdemir et al., 2023; Veldwijk et al., 2013). 또한, 건강생활실천지원금 역시 사업 참여 결정에 상당한 영향을 미치는 것으로 나타났다. 인간은 가능한 조건의 장단점을 고려하여 자신의 효용을 극대화하는 선택을 하는 합리적인 존재라는 가정 아래(Wanders et al., 2014), 금전적 유인은 사업 참여와 정적인 상관관계를 가질 것으로 예측할 수 있다. 이런 결과는, 경제적 유인과 건강행동 실천 또는 건강행동 실천을 위한 개입 프로그램 참여 의사 등을 분석한 기존 연구 결과와 유사하다(Giles et al., 2015; Molema et al., 2019). 다만, 일부 문헌에서는 금전적 유인 제공의 효과가 예방접종 또는 건강검진과 같은 간단한 행동 변화에 대해서는 크게 나타나지만, 생활개선 프로그램 참여의 경우에는 영향이 크지 않다고 설명한다(Giles et al., 2015; Voigt, 2012). 심지어 금전적 유인 제공이 오히려 프로그램 참여 의지를 감소시킨다는 연구 결과도 보고된 바 있다(Wanders et al., 2014). 또한 금전적 유인이 참여자에게 심리적으로 부담을 주고, 그들의 자율성을 침해하는 영향을 줄 수도 있다(Gneezy et al., 2011). 이러한 점을 고려하면, 이 연구의 결과는 본인부담금과 건강생활실천지원금이 사업 참여에 미칠 수 있는 잠재적 영향의 크기를 추정하는 데 쓰일 수는 있으나, 이 결과 자체로 금전적인 유인과 역유인에 대한 규범적인 처방까지 제시하는 것이 아님을 주의할 필요가 있다. Molema et al.(2019) 연구에서 제시한 바와 같이, 사업 참여 유인 제공을 위해서는 필수 전제조건, 유인의 유형, 유인의 제공 시기 등 다양한 요소들을 종합적으로 고려해야 한다. 일차의료 현장에서 현금성 유인 제공의 실질적 효과는 아직 알려져 있지 않다.

이 연구에서 의사의 진료 시간 자체가 일차의료 만성질환관리사업 참여에 미치는 효과는 미미한 것으로 나타났다. 즉, 개인 맞춤형 서비스 제공과는 독립된 물리적 진료 시간의 연장 자체는 환자들에게 큰 의미를 갖지 않는 것으로 해석할 수 있다. 이 결과는 저자들이 이 연구 이전에 수행해 온 일차의료 만성질환관리사업 참여자들과 의사들에 대한 질적연구(도영경, 구본미, 2025)에서도 대체로 부합하는 결과이다. 진료 시간 연장이 줄 수 있는 잠재적 가치를 경험하지 못하였기 때문에 아직 그 가치를 적절하게 평가하지 못하는 결과일 수 있다.

본 연구의 강점은 먼저 사업 참여 여부와 상관없이 포괄적으로 대상자를 선정하여 일차의료 만성질환관리사업에 대한 선호도를 조사하였다는 점이다. 일차의료 만성질환관리사업 관련 국내 기존 연구들은 이미 행동 변화를 위한 동기화가 된 참여자를 대상으로 사업의 선호를 조사한 한계가 있다. 하지만 본 연구에서는 이러한 한계를 극복하고자 DCE를 적용하여 진술 선호(stated preference) 분석을 통해 만성질환자의 선호를 분석하였다. 이 연구의 두 번째 강점은 40~50대 연령층의 고혈압·당뇨병 환자를 주요 연구 대상으로 선정하였다는 점이다. 이 연령층에서 고혈압과 당뇨병 유병률이 지속적으로 증가하는 추세이지만 만성질환관리사업 참여율은 저조한 편이다. 따라서 집중적인 조기 개입이 필요한 대상의 선호를 선제적으로 파악하였다는 점에서 본 연구의 중요성이 있다. 추가적인 연구의 강점으로는, 질적연구에 기반하여 도출된 속성의 타당성, 본사업 전환을 앞둔 시점에서 연구가 수행되었다는 적시성을 들 수 있다.

이 연구의 학술적 의의는 다음과 같다. 첫째, 일차의료 만성질환관리사업 참여에 잠재적으로 영향을 미칠 수 있는 속성을 일련의 단계를 통하여 도출하고 그 중요도를 DCE 방법론을 통하여 계량화하였다는 점이다. 둘째, 일차의료 만성질환관리사업의 핵심 요소인 개인 맞춤형 서비스에 대해 실제 고혈압·당뇨병 환자들을 대상으로 지불 의사금액을 측정하였다는 점이다. 이 연구는 또한 다음과 같은 정책적·실무적 시사점을 갖는다. 첫째, 이 연구는 일차의료 만성질환관리사업에서 개인 맞춤형 서비스 제공에 대한 환자들의 선호를 밝힘으로써 본사업 전환을 앞둔 시점에서 해당 사업의 실증적 근거를 제공하였다는 점이다. 둘째, 일차의료 만성질환관리사업에 대한 환자들의 폭넓은 참여를 촉진하기 위해 정책적으로 고려해야 할 요인을 제시한다는 점이다. 지불의사금액이 방문당 약 2,000~3,000원인 것으로 추정된 개인 맞춤형 서비스의 제공, 그리고 건강생활실천지원금은 참여 확대 노력에서 강조할 가치가 있음을 시사한다. 반면, 본인부담금이 갖는 잠재적 사업 참여 저해 효과는 특히 경제적 취약집단 환자의 참여 확대를 위해 본인부담금 증가가 해결되어야 함을 시사한다.

이 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, DCE의 특성상 일차의료 만성질환관리사업에서 제공하는 대면 서비스, 비대면 서비스와 같은 속성에 대한 조사대상자의 이해가 사업의 실제 내용과 차이가 있을 가능성이다. 이러한 문제점에 대처하고자 설문조사 시작 전에 사업 안내문을 제시하고 선택조합 질문 문항에서도 사업의 속성에 대한 추가 설명을 제시함으로써 조사대상자에게 속성의 의미를 최대한 이해할 수 있도록 노력하였다. 그러나 실제로 응답자들이 이해한 내용과 일차의료 만성질환관리 시범사업의 내용이 일치하였는지를 확인하기는 어렵다. 둘째, 일차의료 만성질환관리사업에 대한 선호가 조사대상자의 시범사업 참여 경험과 이용하는 의료기관 종별에 따라 달라질 수 있으나, 고혈압·당뇨병 질환 외에 이러한 특성에 따른 잠재적 차이를 사전 연구 설계에 반영하지 못하여 적절한 층화 분석을 사후적으로 수행하기는 어려웠다. 추후 연구에서는 이러한 점을 고려하여 조사대상자를 선정하고 층화 분석을 수행할 필요가 있을 것이다. 셋째, 이 연구에서는 대상을 40~59세로 제한하였기 때문에 연구의 결과를 고령자가 다수인 일차의료 만성질환관리사업 전체 대상자로 일반화하기는 어렵다. 넷째, 고혈압과 당뇨병을 가진 환자를 조사대상자로 선정하는 과정에서 인구집단 대표성을 고려하기는 어려웠으며, 따라서 이 연구의 결과는 인구집단 수준의 통계라기보다는 주어진 표본과 모형에 기반한 결과임을 염두에 두어야 한다. 마지막으로, 속성과 수준 도출의 타당성, 응답자의 인지적 역량과 답변의 성실성, 진술 선호와 실제 선호 사이의 잠재적 괴리 등과 같은 DCE 수행에 따르는 일반적인 제한점이 있다. 이 연구의 결과는 이러한 여러 제한점을 고려하여 해석할 필요가 있다.

이러한 제한점에도 불구하고, 이 연구는 고혈압·당뇨병 환자들이 일차의료 만성질환관리사업 참여를 고려할 때 개인 맞춤형 대면 서비스와 비대면 서비스가 중요한 긍정적 영향을 미칠 수 있음을 보였다. 만성질환관리사업의 내용 외에도 본인부담금과 건강생활실천지원금이라는 두 가지 금전적 요인이 갖는 상반된 방향의 효과도 상당한 것으로 나타났다. 또한 질환별로 대면과 비대면 서비스 선호에 부여하는 상대적 중요성에 차이가 있음을 발견하였다. 이러한 연구 결과는 전체적으로 일차의료 만성질환관리사업의 설계에 중요한 고려 사항을 제공한다.