1. 분석 자료 및 방법

본 연구에서는 노인코호트자료(2.0)를 활용하여 장기요양 인정자의 Aging in Place(AIP)에 대한 치매 등의 영향을 분석하고자 한다. 연구 과정은 다음과 같다. 첫째, 분석 자료는 국민건강보험공단에서 구축한 노인코호트자료(2.0)가 사용되었다. 이 자료는 2008년 기준 60세에서 80세 사이 노인 인구의 8%를 단순 무작위로 추출하여 구축되었으며, 2009년 코호트가 구축된 시점 이후부터 매년 60세 도래자 중 8%를 추가하고 있다. 선정된 대상에 대한 데이터는 선정 시점 10년 이전 정보까지 포함한 전향적 데이터를 포함할 뿐 아니라 2019년까지의 후향적 데이터를 포함하고 있다. 해당 데이터에는 노인의 질병, 의료와 요양 서비스 이용 및 건강검진 결과 등 다양한 정보를 포함하고 있다. 이와 같이 노인코호트자료(2.0)는 방대한 대표성을 확보하고 전향-후향의 종단 자료를 포함하는 신뢰성 있는 행정데이터의 특성을 갖고 있어 장기요양인정자의 급여 이용 변화와 그 영향요인을 추적 분석하기에 매우 적합하다.

둘째, 연구대상자의 선정 과정은 다음과 같다. 첫 번째로, 전체 105만 명의 코호트 중 관찰기간 동안 장기요양인정 등급을 받은 대상자를 선별한다. 두 번째로, 장기요양인정등급을 받기 이전에 요양병원에 입원한 인원은 제외하였다. 이는 본 연구의 목적이 장기요양 인정등급을을 받은 이후에 지역사회에 계속 거주를 유지하거나 요양시설 또는 요양병원으로 이동하는 요인을 분석하기 위한 것이기 때문이다. 세 번째로, 치매 진단이 60세 이전에 이루어진 인원은 제외하였다.⁵⁾ 60세 이전 치매집단이 소수이기도 하고, 자료의 특성상 60세 미만 정보를 활용하지 못하는 표본이 존재하기 때문에 연령효과를 통제하기 위한 조치이다. 넷째, 장기요양인정등급을 받기 이전에 치매 진단을 받은 노인은 분석대상에 포함하였다. 이러한 분석대상 정리 과정을 통해 최종적으로 약 10.4만 명의 노인코호트가 분석 대상으로 선정되었다.

2. 연구 방법 및 분석 모형

장기요양 인정자의 Aging in Place(AIP)와 요양시설 및 요양병원 이탈 과정에서 치매가 미치는 영향을 분석하기 위해 본 연구에서는 생존분석(survival analysis)을 활용하였다. 생존분석은 생명표 분석(life table analysis), 카플란- 마이어(Kaplan-Meier), 그리고 Cox 비례위험 회귀 모형(Cox proportional hazards regression model)을 적용하여 장기요양 등급 인정 이후 AIP와 관련된 행동 양식을 분석하였다.

첫째, 생명표 분석을 통해 장기요양인정등급 이후 기간 경과에 따른 AIP 확률과 이탈자의 규모를 분석하였다. 생명표 분석은 관찰 기간 동안 동일한 간격으로 데이터를 구분하여 각 구간별 생존 확률을 도출하는데, 관찰 대상자 수가 많을 경우 특히 유용하다(박재빈, 2006; 송경일, 최정수, 2008). 본 연구에서는 2019년 기준 60세에서 92세까지 노인 중 약 8%를 모집단으로 설정하고, 그중 장기요양 인정자 약 10.4만 명을 분석 대상으로 선정하여 충분한 분석 규모를 확보하였기 때문에 생명표 분석의 적용이 적절하다. 최초 등급인정 시점(t0)에서 사건 발생 시점(T)까지의 생존 기간(t)은 T-t0로 정의되며, 각 시점별로 이탈하거나 생존한 집단의 비율을 추정한다. t시점의 생존 함수는 아래 식(1)으로 표현될 수 있다.

둘째, 카플란-마이어 생존분석을 활용하여 요양병원 및 요양시설 이탈 등 사건발생 시점에서 생존곡선을 통해 생존확률을 추정하였다. 카플란-마이어는 Log Rank 방식 등을 통해 위험함수(hazard function)를 산출하여 생존율을 추정하는데, 이는 t시간에 발생할 수 있는 위험을 정량화한 것이다. 카플란-마이어 생존분석은 관찰 시점마다 사건 발생 분포를 시각화할 수 있는 장점이 있다(박재빈, 2006; 송경일, 최정수, 2008).

셋째, Cox 비례위험 회귀 모형을 적용하여 사건 발생 및 사건이 일어나기까지의 기간에 각 요인이 미치는 영향을 검증하였다. Cox 비례위험 회귀 모형은 다양한 요인들이 종속변수에 미치는 영향을 통계적으로 통제할 수 있다는 장점이 있으며, 관찰기간 동안 발생할 수 있는 절단(사망 및 표본 탈락 등) 사례를 분석 과정에서 통제할 수 있다. 본 연구에서 활용한 노인코호트는 행정 자료를 기반으로 구축되었기 때문에, 사회조사 방식으로 수집된 다른 패널 자료와 달리 표본탈락 문제가 거의 발생하지 않는다. 그러나 신체 기능상의 문제가 있는 노인의 경우 10년 이상의 관찰기간 동안 사망 등의 이유로 탈락이 빈번하게 발생할 가능성이 높다. 그러므로 절단 사례를 통제할 수 있는 Cox 비례위험 회귀분석을 적용하는 것이 AIP와 이탈 확률 추정에 타당하다. Cox 비례위험 회귀분석은 위험함수 형태로 나타나며 생존시간에 대한 분포를 가정하지 않으므로 비모수적 특성을 갖지만 모수를 추정하기 때문에 준모수적 모형으로 분류된다(송경일, 최정수, 2008; 김상문, 2011). Z는 t시점에서의 위험요인 집합을, λ(t)는 t시점에서 생존에 영향을 미치는 기저 위험함수를 의미한다. β는 회귀계수로 모형을 통해 추정되며, 회귀계수가 양의 값을 가질 때 위험함수는 증가하고 생존확률은 감소하게 된다. 반대로 음의 값은 생존확률의 증가를 의미한다(송경일, 최정수, 2008; 김상문, 2011).

장기요양 인정자의 AIP에 치매 및 기타 요인이 미치는 영향을 분석하기 위해 아래와 같은 연구 모형을 설정하였다. 본 연구에서 시설화는 세 가지 범주로 구성된다. 모델 1은 등급 인정 이후 요양병원 또는 요양시설 중 어느 한 곳이라도 이탈하는 시점까지를 생존기간으로 설정하였다. 모델 2는 요양병원으로 이탈하기까지의 기간으로 설정 하였으며, 모델 3은 요양시설로 이탈하기까지의 기간을 생존기간으로 산출하였다. 모델 2에서는 요양병원으로 이탈하는 경우만 시설화로 정의하며, 재가서비스를 계속 이용하는 대상자와 재가에서 시설로 이동한 인원 모두는 요양병원으로 시설화되지 않는 것으로 간주된다. 모델 3의 경우는 요양시설에 대한 입소만을 시설화로 정의한다. 비록 요양병원과 요양시설 간의 기능 및 역할의 중첩, 혼동에 대한 문제가 제기되지만, 각 기관의 특성에는 차이가 있다. 요양병원과 요양시설을 분리하여 살펴보는 접근은 장기요양 인정자의 선택 대안에 영향을 미치는 요인을 검증할 수 있는 장점을 가진다.

마지막으로, 치매는 진단명을 기준으로 변수를 산출하였으며, 구체적인 진단 코드는 아래 표에 제시되어 있다. 국민건강보험 자격 정보와 장기요양 인정 조사 자료를 활용하여 각 변수를 산출하였으며, 산출 시점은 최초 인정조사가 진행된 시점의 정보를 사용하였다.

1. 집단별 특성 비교분석 결과

장기요양 인정자의 치매 진단 여부를 확인하고 이들의 서비스 이용 형태를 분석하였다. 전체 분석 대상 중 치매진단을 받은 노인은 4.4만 명이며, 이들 중 약 50%는 분석기간 동안 계속 재가급여를 이용한 것으로 나타났다. 20.4%는 요양병원으로, 17%는 요양시설로 이탈하였고, 나머지 12.5%는 요양병원과 요양시설을 혼합하여 이용한 것으로 확인되었다. 치매진단 집단에서 재가서비스를 계속 이용한 비율은 비치매 집단의 59.1%에 비해 9.1%p 낮았으며, 요양병원으로 이동한 비율은 22.5%로 5.5%p 높았다.

인구사회적 특성별로 비교해보면, 첫째, 장기요양 인정자 중 남성 노인의 42.1%가 치매 진단을 받았고, 여성 노인은 43.4%가 치매 진단을 받았다. 남성과 여성 모두에서 치매진단 집단이 비치매 집단에 비해 요양시설 또는 요양시설 및 요양병원 혼합 이동 비율이 상대적으로 높았으며, 통계적으로 유의미한 수준에서 집단 간 차이를 보였다(p<.05).

둘째, 치매 진단 비율의 연령별 차이는 뚜렷하게 나타났다. 60대에서 33.3%, 70대에서 40.7%, 80대 이상에서 49%로, 연령이 증가할수록 치매 진단을 받은 비율이 증가하였다. 또한, 모든 연령대에서 치매진단 집단과 비치매 집단 간 급여이용 형태에서 통계적으로 유의미한 차이가 관찰되었다(p<.05). 특히, 80대 이상에서는 재가서비스를 계속 이용하는 비율이 치매진단 집단 53.4%에 비해 비치매 집단이 61.2%로 유의미하게 높았다. 60대와 70대에서는 치매 진단을 받은 경우, 80대에 비해 재가서비스를 계속 이용하는 비율이 낮았다. 60대와 70대의 재가서비스 계속 이용 비율은 각각 48.4% 대 62.7%, 47.0% 대 56.4%로, 치매진단 집단의 재가서비스 계속 이용 비율이 유의미 하게 낮았다(p<.05).

마지막으로 혼인상태에 따른 급여이용 형태를 살펴보면, 치매진단 집단에서 모두 계속 재가서비스를 이용하는 비율이 상대적으로 낮았다. 특히 현재 배우자가 없는 경우 치매진단 집단에서 요양시설로 이동하는 비율이 상대적으로 높았으며, 배우자가 있는 경우 요양병원으로 이동하는 비율이 높게 나타났다(p<.05). 비치매 집단에서도 배우자 여부에 따라 급여이용 형태에 차이가 확인되었는데, 배우자가 없는 경우 시설이나 병원으로 이동하는 비율이 9%p 높았고, 특히 요양시설로 이동하는 비율이 높았다.

다음으로 욕구 요인 특성에 따른 차이를 분석한 결과, 첫째, 2등급 인정자에서 치매 진단을 받은 비율이 가장 높았으며, 1등급 인정자는 3등급에 비해 치매진단 비율이 낮은 것으로 나타났다. 요양 욕구가 높아지는 것에 비례하여 치매진단 비율이 증가하지는 않았다. 2등급에서는 재가 서비스 계속 이용 비율이 상대적으로 높았고, 치매진단 집단에서는 요양등급이 낮을수록 요양병원이나 요양시설로 이동하는 비율이 비치매 집단에 비해 유의미하게 높았다(p<.05). 특히 4등급에서는 치매 여부에 따른 차이가 가장 두드러졌는데, 치매 진단을 받은 집단에서 요양시설로 이동한 비율이 9.7%p 높았으며, 요양시설과 요양병원을 중복해서 이동한 비율은 6.4%p 높았다.

둘째, 치매 진단 집단에서 문제행동이 있는 비율은 약 67.9%로, 비치매 집단의 32.1%에 비해 2배 이상 높은 것으로 나타났다. 문제행동이 있는 경우, 치매 여부와 관계없이 요양병원이나 시설로 이동하는 비율이 상대적으로 높았다. 문제행동이 있는 치매 집단에서는 약 23.3%가 요양시설로 이동하였고, 요양시설과 요양병원을 혼합하여 이동한 비율은 약 16.1%로, 비치매 집단에 비해 유의미하게 높은 비율을 보였다(p<.05).

셋째, 치매 진단 집단에서 간호 처치가 필요한 비율은 28%로 낮게 나타났다. 간호 처치가 필요한 대상자는 특히 재가 서비스를 이용하다가 요양병원으로 이동한 비율이 상대적으로 높았는데, 치매진단 집단은 25.7%, 비치매 집단은 24.7%로 큰 차이는 없었다(p<.05).

마지막으로, 치매진단 집단에서 만성질환 수가 2개 이상인 복합 만성질환자의 비율이 만성질환이 없거나 1개인 집단에 비해 상대적으로 높았다. 그러나 만성질환이 많을수록 계속 재가서비스를 이용하는 비율이 상대적으로 높게 나타났으며, 비치매 집단에서도 유사한 경향을 보였다. 집단 간 비교 결과, 만성질환 수와 요양병원 및 요양시설 이동 형태는 동일한 패턴을 보이지 않았다.

자원 요인 중 소득 계층에 따른 차이를 살펴보면, 기초생활수급자 및 의료급여 대상자의 34.4%가 치매진단을 받은 반면, 일반 소득 계층의 경우 44.8%가 치매진단을 받아 상대적으로 낮은 비율을 보였다. 치매진단 집단에서 재가서비스를 계속 이용하는 비율은 기초생활수급자 및 의료급여 수급자에서 상대적으로 낮았고, 특히 요양시설로 이동하는 비율은 상대적으로 높았다. 반면, 비치매 집단 중 의료급여 계층에서는 요양병원으로 이동하는 비율이 높았다(p<.05). 일반 소득계층의 경우에는 치매 여부와 관계없이 시설이용 형태가 전체적인 비율과 유사한 경향을 보였다.

동거 가족 여부와 가족 내 주수발자 여부에 따라 급여이용 형태에서 통계적으로 유의미한 차이가 확인되었다(p<.05). 가족과 동거하지만 가족 내 주수발자가 없는 경우, 재가를 계속 이용하는 비율은 치매진단 집단에서 28.6%, 비치매 집단에서는 38.5%로 가장 낮게 나타났다. 가족과 함께 살지 않고 수발자도 없는 경우에는 요양시설이나 요양병원으로 이동하는 비율이 치매진단 여부와 상관없이 상대적으로 낮았다. 그러나 가족 내 주수발자가 있는 집단에서는 동거 및 독거 모두에서 치매진단을 받은 집단의 재가서비스 계속 이용 비율이 약 8~10%p 정도 상대적으로 낮았다.

2. 생존 분석 결과

장기요양 등급 인정을 받은 후 관찰 기간 동안 요양병원 및 시설에 입원하거나 입소하지 않고 지역사회에 계속 거주하는 생존 확률, 생존 기간 및 특성을 분석하기 위해 생명표 분석, Kaplan-Meier 생존 분석, 그리고 Cox 비례 위험 생존분석을 실시하였다. 분석대상 10만 4천 명 중에서 17.0%인 17,754명이 사망하였으며, 재가서비스 생존자가 39,948명 38.2%, 시설 및 병원 이탈자가 46,760명으로 44.8%였다. 사망자를 제외한 경우, 재가서비스 생존자는 46.1%, 시설 및 병원이탈자는 53.9%이다.

첫째, 장기요양 등급 인정을 받은 후 요양시설 또는 요양병원으로 이탈한 비율을 분석한 결과, 재가 이탈자의 약 49%가 1년 이내에 병원 및 시설에 입소하는 것으로 나타났다. 이탈자의 66.4%가 2년 미만의 기간에 재가를 이탈하였으며, 재가 이탈 비율은 인정등급을 받은 후 4년이 지난 시점에서 급속히 감소하였다. 이러한 결과는 장기 요양인정조사 자료를 패널화하여 분석한 석재은과 이기주(2017)의 연구 결과와 유사하나, 이탈 시점이 더욱 빠른 것으로 나타났다. 이 차이는 기존 연구가 분석 자료의 한계로 인해 초기 재가서비스를 선택한 후 요양시설로 이동한 경우만을 분석대상으로 삼았던 반면, 본 연구는 장기요양인정등급을 받은 이후의 시점을 분석하여 재가에서 바로 이탈하는 경우와 요양병원으로의 이탈까지 포함하였기 때문이다. 이를 통해 AIP 유지 및 이탈에 대한 개념을 보다 명확하게 반영하여 분석할 수 있었다. 특히 장기요양인정등급 초기의 급여선택이 이후 이용 과정에 중요한 영향을 미친다는 점을 확인할 수 있었다. 따라서 초기 개입을 통해 재가생활을 지속할 수 있도록 지원하는 것이 필요하다는 결론을 도출할 수 있었다.

다음으로 Kaplan-Meier 생존 분석을 통해 대상자의 특성별 재가생활 지속기간의 차이를 비교하였다. 본 분석에서는 치매의 영향을 고려하기 위해 집단별로 치매 진단 여부를 함께 비교 분석하였다. 첫째, 치매에 따른 성별 차이를 분석한 결과, 치매 진단을 받은 남성과 여성 모두 비치매 장기요양인정자에 비해 시간이 경과함에 따라 재가생활을 지속할 확률이 낮아졌다. 특히, 치매 진단을 받은 여성 노인의 재가생존 확률이 가장 낮았다.

둘째, 연령대에 따른 AIP 확률은 연령이 높아질수록 낮아졌으며, 동일한 연령대에서는 치매가 있는 경우 그 확률이 유의미하게 낮았다(p<.05). 그러나 장기요양 인정 이후 약 6년이 지난 시점에서는 비치매 집단의 80대 이상이 치매 진단을 받은 60대에 비해 재가생활 지속 확률이 낮아지는 것을 확인할 수 있었다.

셋째, 혼인 상태에 따라 치매 진단을 받은 노인의 재가 생활 지속 확률은 배우자 여부와 관계없이 낮았으며, 치매 진단을 받고 배우자가 없는 경우 계속 재가거주 확률이 가장 낮았다(p<.05).

넷째, 가족과 동거하지만 주수발자가 없는 경우에 대한 비교 결과, 치매 진단을 받은 노인이 비치매집단에 비해 가족과 동거하더라도 주수발자가 없는 경우에는 시설이나 요양병원으로의 이탈 비율이 초기에 급격히 높았다. 그러나 비치매 집단도 장기요양 등급 인정을 받은 이후 4년이 지난 시점에서 계속 재가거주 확률이 급격히 감소하는 것으로 나타났다.

다섯째, 장기요양 등급에 따른 결과에서 치매를 진단받은 5등급 노인의 초기 이탈 확률이 가장 높았으며, 치매를 가진 3등급과 1등급 노인 역시 다른 집단에 비해 초기에 시설이나 요양병원으로 이탈하는 비율이 높았다. 반면, 비치매 집단의 1등급과 3등급 노인은 재가생활 지속 비율이 비교적 완만하게 감소하였다.

여섯째, 복합 만성질환 및 만성질환 상태에 따른 차이는 크지 않았으며, 치매 여부에 따라 관찰기간 동안 재가 생활의 지속가능성이 높아지는 것을 확인할 수 있었다. 문제행동 여부에 따른 분석에서, 치매 진단을 받은 문제행동 집단과 비치매 집단의 초기 이탈 확률은 비슷한 분포를 보이다가 약 1년 후부터 치매 집단의 이탈 확률이 높아지는 경향을 보였다. 약 4년이 지난 시점에서는 치매진단을 받았지만 문제행동이 없는 대상자의 재가거주 확률이 급속히 감소하였다. 이는 문제행동을 보이지 않는 경우에도 치매 진단자의 지속적인 돌봄과정에서 가족 내 부담이 커진 점 등을 원인으로 고려해볼 수 있다.

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그림 1

Kaplan-Meier 생존분석

+<.10, *p<.05, **p<.01, ***p<.001.

마지막으로 간호 처치가 필요한 노인의 초기 이탈률은 치매 진단을 받은 경우에 가장 높았고, 비치매이면서 간호 처치가 필요한 대상자의 초기 이탈 확률도 상대적으로 높았다. 그러나 약 2년이 경과한 시점에서는 간호 처치는 필요 없지만 치매 진단을 받은 노인의 이탈 확률이 높아지는 것을 확인할 수 있었다.

치매 진단이 장기요양 등급 인정 후 시설 및 요양병원 등으로 이탈하는 데 미친 영향을 분석한 결과는 다음과 같다. 분석모델 1에서는 재가에서 요양시설 또는 요양병원으로 이탈하는 시점을 종속변수로 하여 치매 등 다양한 영향 요인을 분석하였고, 모델 2와 3에서는 각각 요양병원과 요양시설에 입원하거나 입소하기까지의 기간을 종속변수로 하여 영향 요인을 분석하였다. 즉, 모델 2에서는 재가에서 직접 요양병원으로 입원하는 경우와 재가에서 요양시설을 거쳐 요양병원에 입원하는 경우를 모두 포함하였고, 모델 3은 재가에서 직접 요양시설로 입소한 경우와 재가에서 요양병원을 거쳐 요양시설로 입소한 경로를 포함하여 분석하였다.

첫째, 모델 1의 결과에 따르면, 치매 진단을 받을 경우 다른 조건이 동일하다면 요양병원 또는 요양시설로 이동하는 확률이 38.7% 유의미하게 높아졌다(p<.05). 즉, 치매는 시설화 또는 병원화 가능성을 높이는 중요한 요인으로 작용함을 확인할 수 있다. 장기요양 인정자의 요양시설 및 요양병원 이탈 요인으로는 남성에 비해 여성이 이탈 확률이 유의미하게 높았으며, 연령이 증가할수록 이탈 확률이 3.1% 증가하였다(p<.05). 배우자가 있는 경우 요양병원 및 시설로의 이탈 확률이 약 29% 낮아졌다. 동거가족과 가족 내 주수발자 여부에 대해서는 독거이면서 주수발자가 없는 경우보다 독거하면서 주수발자가 있는 경우 이탈 확률이 10.7% 낮았으며, 가족과 동거하지만 주수발자가 없는 경우에는 이탈 확률이 상대적으로 68.7% 증가하였다(p<.05). 장기요양 등급이 5등급에서 1등급으로 높아질수록 이탈 확률이 약 15.4% 유의미하게 증가하였으며, 만성질환 수와 문제행동, 간호처치가 필요한 경우 요양시설이나 요양병원으로 이탈 확률이 유의미하게 높았다(p<.05).

둘째, 모델 2에서는 요양병원으로 입원하는 데 영향을 미치는 요인을 분석한 결과도 모델 1과 유사하였다. 치매 진단을 받은 경우 요양병원에 입원할 확률이 19.9% 증가하였다(p<.05). 남성에 비해 여성 인정자의 요양병원 입원 확률이 높았으며, 연령이 증가할수록 유의미한 수준에서 요양병원 입원 확률이 높아졌다. 또한 배우자가 있는 경우 무배우자에 비해 이탈 확률이 약 9.5% 낮았다. 가족 유형 및 가족 내 주수발자 여부에 대해 분석한 결과, 주수발자 여부는 유의미한 영향을 미치지 않았으나, 가족과 동거하더라도 주수발자가 없는 경우 요양병원으로 이탈할 확률이 유의미하게 높았다(p<.05). 장기요양 등급이 한 단계 높아질수록 요양병원으로 이탈할 확률이 2.1% 증가하였다. 또한 이전에 재가서비스만 이용한 인정자에 비해 재가에서 요양시설로 이동한 대상자의 경우 요양병원으로 이탈할 확률이 매우 높아지는 것을 확인할 수 있었다.

마지막으로 모델 3에서 요양시설의 이탈 요인을 분석한 결과는 모델 1, 2와 유사한 결과를 보여주었다. 다른 조건이 동일하다면 치매가 있는 경우 요양시설로 이탈할 확률이 57.5% 높았다. 남성에 비해 여성이, 연령이 증가할수록, 장기요양 등급이 높아질수록 이탈 확률이 유의미하게 높았다(p<.05). 배우자가 있는 경우 요양시설로 이동하는 비율이 낮았으며, 독거이면서 가족 내 수발자가 있는 경우 요양시설로 이탈할 확률이 유의미하게 낮아졌다. 그러나 주수발자가 없는 경우 이탈 확률이 높아졌다. 또한 모델 2와 동일하게 재가에서 요양병원으로 이동한 인정자가 계속 재가서비스를 이용한 대상자에 비해 높은 확률로 유의미하게 이탈하는 것으로 확인되었다(p<.05). 그러나 보유한 만성질환 수는 모델 1, 2와는 다르게 요양시설의 입소 확률과 역방향을 보였고, 동시에 의료적 욕구를 확인할 수 있는 간호 처치 역시 역방향을 보였다. 이는 요양병원에서 질병과 관련된 직접적인 처치를 기대하며 선택하는 반면, 요양시설은 와상 상태 등 요양 욕구를 중심으로 기관을 선택함에 따른 차이로 유추할 수 있다.