1. 연구 배경

미국의학원(Institute of Medicine)은 2001년 발간한 Crossing the Quality Chasm 보고서에서 전반적인 의료 질 개선 목표 6가지 중 하나로 환자중심성(patient-centeredness)을 제시하였다(Institute of Medicine, 2001, pp.48-51). 2000년 이후 외국에서는 의료서비스 이용에 대한 환자경험은 의료 질의 평가 요소로 널리 사용되고 있다. 환자경험이란 의료서비스 제공 과정에서 환자의 인식에 영향을 미치는 모든 상호작용의 집합체라고 할 수 있다(Wolf, 2014, p.8). 환자의 긍정적 경험은 양질의 의료서비스를 제공받았다는 점에서 그 자체로도 큰 의미가 있으며, 임상 결과 향상, 의료진의 실수 감소, 치료 순응력 제고, 약물 순응도 제고, 치료과정 중 환자의 적극적 참여 또한 이끄는 것으로도 보고되었다(Browne et al., 2010, p.922). 환자가 중심이 되는 보건의료시스템의 구축을 위해서는 의료서비스 이용 경험을 측정하고 평가하는 과정이 필요하다(허은경 외, 2019). 건강보험심사평가원은 의료의 질 향상과 환자 중심 의료서비스 확산을 목표로 하여 2017년과 2019년 두 차례에 걸쳐 퇴원환자를 대상으로 입원 중 환자의 경험을 측정하였다. 2021년 5월 중순부터 11월 중순까지 3차 환자경험평가가 시행 예정이며 평가 대상은 기존 300병상 이상 종합병원에서 모든 종합병원으로 확대되었다.

한편, 간호･간병통합서비스를 이용한 환자들은 대체로 만족하고 있는 것으로 알려져 있다(박소영, 2017). ｢의료법｣ 제4조의2에 따르면 간호･간병통합서비스 제도란 보건복지부령으로 정하는 입원 환자를 대상으로 보호자 등이 상주하지 아니하고 간호사, 간호조무사 및 간병지원인력에 의하여 포괄적으로 제공되는 입원서비스를 의미한다. 우리나라에서는 의료기관이 입원한 환자에게 제공해야 할 의료서비스 제공의 책임 일부를 보호자나 간병인에게 위임하는 독특한 간병문화가 유지되어 왔으며, 이로 인하여 적정 수준의 간호서비스를 제공하는 데 한계가 있었다(부은희 외, 2015, p.17). 정부는 2013년 7월부터 보호자 없는 병원 시범사업을 시행하였고, 2014년 포괄간호서비스 시범사업으로 명칭을 변경하였다. 포괄간호서비스 제공 의료기관 수는 2013년 13개소에서 14년 28개소, 2015년 107개소로 증가하였다. 2015년 건강보험급여사업으로 전환된 후, 같은 해 12월 간호･간병통합서비스로 명칭을 변경하였다. 중동호흡기증후군(MERS: Middle East Respiratory Syndrome) 확산을 계기로 2016년 4월부터는 상급종합병원도 참여할 수 있게 되었고, 간호･간병통합서비스 운영기관은 매년 확대되어 2020년 8월 기준 562개소 기관으로 확대되었다. 정부는 의료보장성을 강화하기 위해 2022년까지 간호･간병통합서비스 병상을 10만 병상으로 확대한다는 목표를 가지고 있다.

현재까지 간호･간병통합서비스 병동에 입원한 환자의 경험을 다룬 개인 수준의 연구가 일부 존재하지만(최희정, 고명숙, 2014; 신사랑, 박경연, 2015; 정윤아, 성경미, 2018), 이 제도가 환자경험에 어떠한 영향을 미치는지를 조직 수준에서 분석한 연구는 현재까지 보고된 바 없다. 의료기관이 간호･간병통합서비스 제도를 성공적으로 운영하기 위해 충족해야 할 선결 조건은 적정 수준의 간호인력 확보라 할 수 있으나, 간호인력 보유 수준이 간호･간병통합서비스 병상 도입과 환자경험의 관계에 어떠한 영향을 주는지 역시 알려진 바가 없다. 환자경험평가가 추후 가감지급사업 대상이 될 수 있다는 점을 고려할 때 정부가 역점을 두고 추진 중인 간호･간병통합서비스 병상 확대 정책과 적정 간호인력 확보와의 관계를 면밀하게 분석하는 연구가 필요하다. 이에 본 연구는 상급종합병원과 300병상 이상의 종합병원급 이상 의료기관을 대상으로 하여 간호･간병통합서비스 병상 도입 수준이 환자경험과 어떠한 관계에 있는지, 그리고 간호･간병통합서비스 병상 도입과 환자경험의 관계에 간호인력 확보 수준이 어떠한 영향을 주는지를 규명하고자 한다. 본 연구의 결과로부터 도출될 정책적, 실무적 함의는 환자 중심 의료시스템 구축과 간호･간병통합서비스 제도의 성공적인 정착에 중요한 기초자료로 사용될 수 있을 것이다.

2. 선행연구고찰 및 연구문제 제시

환자경험평가 결정 요인을 조직 수준의 분석을 통해 살펴본 연구는 2017년 1차 환자경험평가의 결과가 공개되었던 2019년 이후부터 수행되었다(최재영, 서슬기, 2020a, 2020b; 한상균, 김태현, 2019). 최재영, 서슬기(2020a)와 한상균, 김태현(2019)은 환자경험을 결정짓는 병원 특성을 2017년 환자경험평가 자료를 분석하였다. 상급종합병원 42개소 및 500병상 이상 종합병원 53개소 자료를 분석한 최재영, 서슬기(2020a)는 간호인력 확보 수준이 양호할수록, 요양급여 적정성 평가 결과가 우수할수록 환자경험 평가가 우수하다고 보고하였다. 또한, 상급종합병원은 종합병원에 비해, 700병상 미만 중･소규모 병원은 1000병상을 초과하는 대규모 병원에 비해 환자경험 평가가 우수한 것으로 보고하였다. 한상균, 김태현(2019)은 간호인력 확보 수준과 의료장비(CT) 수는 환자권리보장 및 전반적 평가와 관련이 있음을 밝혔다. 평가 대상이 300병상 이상의 종합병원으로 확대된 2019년 2차 환자경험평가의 자료를 분석한 최재영, 서슬기(2020b)는 환자경험 평가가 우수한 의료기관은 임상적 질 또한 우수하다는 결과를 보고하였다. 환자경험평가 결정 요인을 살펴본 국외 연구들은 주로 미국 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS: Center for Medicare and Medicaid Services)가 개발한 환자경험 설문조사인 HCAHPS(Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) 자료를 활용하였다(최재영, 서슬기, 2020a, p.586). HCAHPS를 분석한 국외 연구들은 간호인력 확보 수준은 환자경험에 중요한 결정 요인임을 규명하였다(Kutney-Lee et al., 2009; Kang, 2013). 한편, 소형병원은 중･대형병원에 비해 환자경험평가 결과가 우수한 것으로 알려져 있다(Lehrman et al., 2010; Kang, 2013; McFarland et al., 2017). HCAHPS는 의료기관 식별 코드와 함께 환자 수준의 자료가 공개되어 있어서 이를 분석한 국외 연구들은 환자 수준 또는 다수준 분석을 통해 근거를 생성하였다는 점에서 국내 선행연구와 큰 차이를 보인다. 환자경험평가 결정 요인을 살펴본 국내외 연구들의 결과를 정리하면 임상적 질, 적정 수준의 간호 인력, 의료기관의 규모는 환자경험을 결정하는 의료기관 특성으로 비교적 일관되게 보고되었다.

간호･간병통합서비스 연구 중 환자경험을 다룬 연구들은 대부분 간호사 또는 환자를 분석의 단위로 한 개인 수준의 연구였다. 간호･간병통합서비스 연구 동향을 분석한 연구에 따르면 2015년에서 2018년까지의 관련 연구 총 34편 중 23편은 간호사를 대상으로 한 연구였으며, 7편은 환자 대상 또는 간호사와 환자를 대상으로 한 연구였다(최현주, 2019, p.517). 환자를 대상으로 한 연구는 대부분 간호･간병통합서비스 만족도 및 재이용 의도와 관련된 연구였다(최희정, 고명숙, 2014; 신사랑, 박경연, 2015; 정윤아, 성경미, 2018; 이선옥, 김문정, 2019; 강영옥 외, 2020). 최정규 외(2021)는 간호･간병통합서비스가 재원일수 및 재입원과 같은 환자진료 결과에 미치는 영향을 건강보험공단의 맞춤형 DB를 분석하여 연구하였다. 이 연구에서는 2015년부터 2019년까지 간호･간병통합서비스를 이용한 환자들의 재원일수와 진료비가 대조군에 비해 높은 것으로 나타났고, 재입원률은 대조군에 비해 낮은 것으로 보고되었다. 간호･간병통합서비스 병동에 입원한 환자의 경험을 다룬 단일 기관 연구가 한 편 있지만(최현주 외, 2018), 간호･간병통합서비스를 다룬 조직 수준의 연구는 현재까지 수행되지 않았다.

의료기관이 간호･간병통합서비스 제도를 성공적으로 운영하기 위해서는 적정 수준의 간호인력을 확보해야 함은 자명하다. 간호인력 확보 수준에 따라 간호･간병통합서비스와 환자경험 간의 관계가 어떻게 달라지는지에 대한 실증분석은 현재까지 보고된 바 없다. 간호인력 확보 수준이 환자경험과 간호간병 통합서비스가 갖는 실무적, 정책적 중요성에도 불구하고 이들 관계를 규명하려는 실증 연구는 없는바, 본 연구는 해당 간극을 메우고자 한다. 본 연구의 목표는 간호･간병통합서비스 도입과 환자경험의 관계, 그리고 적정 간호인력 보유의 조절효과를 조직 수준의 분석을 통해 살펴보는 데 있다. 이들 관계는 [그림 1]의 도식으로 나타낼 수 있으며, 본 연구는 환자경험평가에 영향을 주는 것으로 알려진 의료기관의 구조적 특성과 운영적 특성을 통제한 상태로 주효과와 조절효과를 관찰하였다.

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그림 1.

연구 모형

1. 자료

본 연구는 복수의 자료를 병합하여 분석에 사용하였다. 우선, 건강보험심사평가원이 누리집을 통해 공개한 2019년 의료기관별 환자경험평가, 요양급여 적정성 평가 결과, 의료기관 특성 자료를 수집하였다(건강보험심사평가원, 2020). 또한, 보건복지부와 건강보험심사평가원에 각각 정보공개 청구하여 구득한 2019년 의료기관 일반병동 간호등급 자료, 2019년 의료기관별 간호･간병통합서비스 운영 병상 수와 총 허가 병상 수 자료를 분석에 사용하였다.

요양급여 적정성 평가는 건강보험심사평가원에서 2001년에 처음 시작하여 2005년 적정성 평가 결과부터 대국민에 공개하고 있다. 2017년 기준 9개 영역(급성 및 만성질환, 암 질환, 약제, 감염, 환자중심의료 등)의 33개 항목을 중심으로 각 의료기관에서 치료 서비스가 임상적, 경제적 측면에서 적정하게 이루어졌는지 평가가 이루어졌다(건강보험심사평가원, 2018).

건강보험심사평가원은 2017년 1차 환자경험평가에 이어 2019년 2차 환자경험평가를 실시하였고, 이 결과를 건강보험심사평가원 공식 웹사이트를 통해 대국민에 공개하고 있다. 2차 환자경험평가는 2019년 약 6개월(5~11월)간 실시되어 2020년 7월에 공개되었으며, 대상 의료기관은 300병상 이상 종합병원 및 상급종합병원으로 154개 의료기관(상급종합병원 42개, 종합병원 112개)이다. 환자경험평가의 설문 대상은 대상 의료기관에서 1일 이상 입원하고, 퇴원한 후 2~56일 이내의 만 19세 이상 성인으로, 낮병동, 완화병동, 소아청소년과, 정신건강의학과에 입원했던 환자는 제외되었다. 조사방법은 입원경험과 전반적 평가, 개인 특성에 관한 총 24개 문항에 대한 전화설문조사로, 응답을 완료한 인원은 총 23,924명이었다. 건강보험심사평가원은 성별, 연령, 진료분야에 따른 환자구성을 반영한 단순확률추출법(Simple Random Sampling)을 적용하여 표본을 추출하였다. 기관별 표본 수는 병상 규모에 따라 차등 적용되었다. 건강보험심사평가원은 환자 수준의 자료를 제공하지 않고 의료기관 수준으로 가공한 환자경험 자료를 공개한다.

환자경험평가를 완료한 154개 의료기관 중 보훈병원 5개소의 경우 환자경험평가 결과의 상세평가 내역을 확인할 수 없어 분석에서 제외하였고, 실제 병상 수가 300병상 이하인 경우가 2개소 존재1) 평가 대상 기관 선정은 19년 1월 말 허가(신고) 병상 기준으로 실제 병상 수와 다를 수 있음. 하여 이 또한 분석에서 제외하였다. 결과적으로 147개 의료기관이 최종 연구 대상으로 선정되었다.

2. 변수

3. 분석 방법

본 연구의 분석을 위해 다중회귀분석을 사용하였으며, 이상치(outliers)로 인한 분석 결과의 왜곡을 감소시키기 위해 로버스트 회귀분석(Robust regression)이 사용되었다. 회귀분석 시행 전 Cook 계수(Cook’s distance)를 확인한 결과(Chatterjee & Hadi, 1986, p.386), Cook 계수 값이 4/n 이상으로 나타나는 이상치가 다수 있는 것으로 확인되었다. 로버스트 회귀분석은 편차의 절댓값의 합을 최소화하며 계수를 추정하기 때문에 편차의 제곱합을 사용하는 일반 회귀분석에 비해 분석 결과 왜곡 가능성을 감소시킬 수 있다(Atkinson & Riani, 2000). 본 연구의 모든 통계분석은 Stata software package, version 14(Stata, College station, Texas)를 사용하여 진행되었다.

1. 기술통계 분석 결과

분석에 사용된 변수에 대한 기술통계 분석 결과는 <표 1>과 같다. 환자경험평가의 각 항목별 평균 점수는 다음과 같다. 간호사는 86.00점(SD=3.05), 의사는 81.47점(SD=2.69), 투약 및 치료과정은 82.65점(SD=2.99), 병원 환경은 82.32점(SD=4.81), 환자권리 보장은 78.48점(SD=3.18), 전반적 평가는 82.21점(SD=4.27)으로 나타났다. 의료기관 종별의 경우 상급종합병원이 42곳(28.57%), 종합병원이 105곳(71.43%)으로 나타났으며, 국공립의 경우가 19곳(12.93%), 기타인 경우가 128곳(87.07%), 소재지의 경우 수도권이 70곳(47.62%)이며, 비수도권이 77곳(52.38%)로 나타났다. 평균 병상 수는 742.13병상(SD=396.51)으로, 상급병실 비율의 경우 평균 5%(SD=0.03)으로 나타났고, 간호･간병통합서비스 병상 비율은 평균 19%(SD=0.16)로 나타났다. 전문의 비율은 평균 74%(SD=0.16)으로 나타났다. 고가 의료장비 보유 수는 평균 8.63개(SD=0.93)으로 나타났다. 간호등급은 1등급이 96곳(65.31%), 2등급 이하가 51곳(34.69%)로 나타났다. 요양급여 적정성 평가 항목을 통해 산출한 병원별 임상적 질 변수의 경우 평균 1.55(SD=0.57)로 나타났다.

2. 로버스트 회귀분석 결과

로버스트 회귀분석의 결과는 통제변수만 포함된 기본모형인 모형1(<표 2>), 모형1에 독립변수인 간호･간병통합서비스 병상 비율과 간호등급을 추가한 모형2(<표 3>), 모형2에 간호･간병통합서비스 병상 비율과 간호등급의 상호작용항을 추가한 모형3(<표 4>)으로 나누어 제시하였다.

먼저, 다중공선성(multicollinearity)을 확인하기 위해 분산팽창인수(VIF: Variance Inflation Factors)를 확인하였다. 분산팽창인수는 최소자승법(OLS) 시행 후에 독립변수 간에 상관관계가 있는지 나타내는 값으로써, 독립변수의 분산팽창인수가 10 이상이면 다중공선성이 있다고 판단된다. 분산팽창인수를 확인한 결과, 환자경험평가 6개 영역 모두에서 분산팽창인수가 10 이상인 변수는 나타나지 않는 것으로 확인되었다.

기본 모형인 모형1의 분석 결과는 <표 2>와 같다. 환자경험평가 6개 영역을 각각 종속변수로 두고 분석한 결과, 간호사(모델 1)의 수정된 결정계수(adjusted R-square)는 0.378로 나타나 다른 영역에 비해 설명력이 상대적으로 높았다. 로버스트 회귀분석의 결과는 다음과 같다. 의료기관 종별 구분 변수는 모든 영역에서 환자경험과 유의한 관계에 있지 않은 것으로 나타났다. 국공립 여부의 경우 국공립 병원에서 환자경험평가 점수가 더 낮게 나타났으며 의사 영역(모델 2)과 환자권리보장 영역(모델 5)에서 유의하게 나타났다. 소재지의 경우 비수도권에서 환자경험평가 점수가 더 낮게 나타났으며 이는 간호사 영역(모델 1)에서 유의하게 나타났다. 병상 수는 400~699병상의 경우 전반적 평가 영역(모델 6)이, 700~999병상에서는 6개 모든 영역이, 1000병상 이상에서는 병원 환경 영역(모델 4)과 환자권리보장 영역(모델 5), 전반적 평가 영역(모델 6)에서 유의하게 나타났고, 병상 수가 증가할수록 환자경험평가 점수가 더 높게 나타났다. 상급병실 비율은 모든 모형에서 유의하게 나타났으며, 비율이 증가할수록 평가점수가 더 높게 나타났다. 전문의 비율은 병원 환경 영역(모델 4)에서만 유의했고, 전문의 비율이 높을수록 환자경험평가 점수가 높게 나타났다. 고가 의료장비 보유 수는 병원 환경 영역(모델 4)을 제외한 모든 영역에서 유의하게 나타났고, 의료장비 보유 수가 증가할수록 환자경험 평가점수가 더 낮게 나타났다. 임상적 질은 모든 영역에서 유의하게 나타났고, 임상적 질이 낮을수록 환자경험 평가점수가 더 낮게 나타났다.2)

다음으로 본 연구의 독립변수인 간호･간병통합서비스 병상 비율과 간호등급을 기본모형에 추가한 모형2의 분석 결과는 <표 3>과 같다. 환자경험평가 6개 영역을 각각 종속변수로 두고 분석한 결과, 간호사 영역(모델 1)과 병원 환경 영역(모델 4)의 수정된 결정계수(adjusted R-square)가 각각 0.376과 0.354로 나타나 다른 영역에 비해 설명력이 상대적으로 높았다. 통제변수들과 환자경험과의 관계는 기본모형과 크게 다르지 않은 것으로 나타났다. 간호사 영역에 있어 소재지와 의사 영역에 있어 임상적 질은 기본 모형과는 다른 환자경험과의 관계를 보였다. 간호･간병통합서비스 병상 비율은 병원 환경(모델 4)과 전반적 평가(모델 6)에서만 유의하게 나타났고, 비율이 높을수록 환자경험 평가점수가 더 높게 나타났다. 구체적으로, 간호･간병통합서비스 병상 비율이 10% 증가할수록 병원 환경, 전반적 평가에 대한 환자경험평가 점수가 각각 0.6점, 0.4점 높아지는 것으로 나타났다. 간호등급은 모든 영역에서 환자경험과 유의한 관계에 있지 않은 것으로 나타났다.

다음으로 모형2에 간호･간병통합서비스 병상 비율과 간호등급의 상호작용항을 추가한 모형3의 분석 결과는 <표 4>와 같다. 환자경험평가 6개 영역을 각각 종속변수로 두고 분석한 결과, 간호사(모델 1)와 병원 환경(모델 4) 영역의 수정된 결정계수(adjusted R-square)가 각각 0.382와 0.399로 나타나 다른 영역에 비해 설명력이 상대적으로 높았다. 간호･간병통합서비스 병상과 간호등급의 상호작용항을 보았을 때, 간호사영역(모델 1)과 환자권리보장영역(모델 5)을 제외한 모든 환자경험 영역에서 유의하게 나타났고, 간호등급이 1등급에 비해 2등급 이하인 병원에서는 간호간병 통합서비스 병상이 높을수록 각 영역별 점수가 높게 나타났다. 구체적으로, 간호등급이 1등급에 비해 2등급 이하인 병원에서는 간호･간병통합서비스 병상 비율이 10% 증가할수록 의사, 투약 및 치료과정, 병원 환경, 전반적 평가에 대한 환자경험평가 점수가 각각 0.73점, 0.61점, 1.38점, 1.17점 높아지는 것으로 나타났다. 환자권리보장 영역의 경우 간호･간병통합서비스 병상과 간호등급의 상호작용항은 환자경험과 한계적이나마 유의한 관계에 있는 것으로 나타났다. 간호･간병통합서비스 병상 비율과 간호등급의 주효과를 확인해보았을 때, 간호사 영역과 환자권리보장 영역을 제외한 모든 영역에서는 주효과가 유의한 것으로 나타났다. 간호사 영역은 간호･간병통합서비스 병상 비율의 주효과가 유의하게 나타나지 않았고, 환자권리보장 영역은 간호등급의 주효과가 유의하게 나타나지 않는 것으로 나타났다.