Ⅰ. 서론

노인장기요양보험은 고령이나 노인성 질병 등의 이유로 일상생활을 독립적으로 수행하기 어려운 노인 등에게 신체활동 및 가사활동 등을 지원하는 제도이다(^「노인장기요양보험법_」 제1조). 2008년 제도 도입 이후, 수혜대상자가 증가하고 요양서비스의 확대 및 질적 향상에 대한 요구가 높아지면서, 장기요양 급여비용은 2022년에 12조 5,742억 원에 이르렀으며, 이는 2010년 대비 약 4.6배 증가한 수치이다. 국회예산정책처는 노인 인구 증가로 인해 장기요양보험 급여비용 지출이 급증함에 따라, 장기요양보험 재정수지가 2025년부터 적자로 전환되고, 2031년에는 누적준비금이 소진될 것으로 전망하였다(박선아, 2023).

장기요양보험제도의 지속가능성에 대한 우려는 제도의 운영방식에 대한 논의로 이어지고 있다. 장기요양보험제도는 수가 정책을 통해 비용을 통제하는 동시에, 서비스 질을 보장하기 위해 시장 기제를 도입하였다. 급여 종류별 서비스 가격과 요양등급별 이용가능금액 한도를 통제하면서, 시설 및 인력 등의 진입 기준을 완화하고, 서비스 제공 주체를 사회복지법인에서 개인 또는 영리법인으로 확대하여 경쟁을 촉진하였다. 동시에 이용자들에게는 서비스 공급기관을 자유롭게 선택할 수 있는 권한을 부여하였다. 이러한 진입 기준 완화 및 운영주체의 다원화를 통해 공급기관을 증가시키고 이용자에게 선택권을 제공함으로써 공급자 간의 품질 경쟁이 촉진될 것으로 기대되었다. 시장화 정책의 결과로 장기요양기관은 단기간에 급증하였다.¹⁾ 그러나 지난 15년간 장기요양기관 간의 경쟁이 심화 되면서, 이용자 확보에 어려움을 겪는 기관들이 불법·편법적인 행태를 보이는 것은 물론, 잦은 폐업으로 인해 입소 노인들의 주거 불안정이 초래된다는 우려가 커졌다. 학계에서는 장기요양서비스의 경쟁 및 운영주체의 다원화가 서비스 질과 급여비용에 부정적인 영향을 미친다는 연구 결과를 제시하였다(전용호, 2012; 이기주, 석재은, 2019a; 2019b; 2020 등). 이에 2018년 각 지자체가 장기요양기관 지정 시 해당 지역의 노인인구 수 및 장기요양급여 수요 등 지역 특성을 검토하도록 ^「노인장기요양보험법_」이 개정되었다. 2021년 의정부시를 비롯해, 양주시, 포천시, 오산시, 용인 처인구·기흥시, 화성시, 연천군 등은 노인의료복지시설의 공급과잉과 그로 인한 서비스의 질적 저하 및 재정 악화의 문제를 들어, 공급률이 일정 수준 이상인 경우 신규 지정을 제한하는 총량제를 도입하였다.

일부 지자체에서 도입한 총량제는 인접 지자체로 장기요양기관 신청이 집중되는 이른바 풍선효과를 초래할 수 있으며, 이는 다른 지자체로 총량제 도입이 확산될 가능성을 높일 수 있다. 총량제는 신규 진입을 제한함으로써 기존 시설 운영자들의 이익을 보호하고 소비자의 선택권을 제한한다는 비판에 직면해 있다. 특히, 총량제와 같은 공급 규제가 서비스 가격 및 품질에 미치는 영향을 간과하기 어렵다. 과거 미국과 영국에서는 고령 인구 증가와 요양 수요 증가로 인한 재정 부담을 완화하기 위해 상반된 정책을 추진한 바 있다. 동일한 정책 목표를 달성하기 위해 미국 일부 주에서는 공급을 제한하는 반면, 영국에서는 운영 주체의 다원화와 공급자 간 경쟁을 촉진하는 방안을 선택하였다. 다수의 선행 연구는 미국과 영국의 자료를 바탕으로 경쟁과 가격 간의 부(-)의 관계를 확인하였 다(Nyman, 1994; Forder & Netten, 2000; Forder & Allan, 2014). 이처럼 경쟁 촉진과 공급 제한이 시설요양 서비스 시장에서 주요 정책 수단으로 활용되고 있음에도 불구하고, 국내에서는 시설급여 공급자 간 경쟁의 효과에 대한 연구가 거의 이루어지지 않았다.

무엇보다도, 우리나라 장기요양보험의 경우 시설급여 제공기관이 비급여 서비스의 가격을 책정할 수 있어 입소자 유치를 둘러싼 시설 간 경쟁이 비급여 가격에 영향을 미칠 수 있는 구조이다. 장기요양 시설급여의 지불보상방식은 포괄수가제로, 요양등급별 1인당·1일당 급여비용이 정해져 있고 비급여로 정한 항목 이외에 요양시설에서 제공되는 모든 용역과 물품 등의 비용은 수가에 포함되어 있다. 비급여로 정한 항목에 대해서는 요양시설이 실제 소요비용에 근거해 가격을 책정할 수 있어 동일 항목이라도 시설 간 가격이 다를 수 있다. 장기요양기관이 수납 가능한 법정 비급여 항목은 식사재료비, 상급침실(1·2인실) 이용료, 이·미용비, 그리고 일상생활에 통상 필요한 것과 관련된 비용으로 수급자에게 부담시키는 것이 적당하다고 보건복지부장관이 정하여 고시한 비용으로 제한된다(^「노인장기요양 보험법 시행규칙_」 제14조). 식사재료비는 비급여 항목으로, 시설급여 수급자와 그 가족이 전액 부담해야 한다. 식사 제공을 위한 인건비(영양사, 조리원 등)와 조리비용(연료비, 상하수도료, 가스료 등)은 급여수가에 포함되며, 식사재료비에 포함하여 청구할 수 없다. 비급여 항목의 비용은 원칙적으로 해당 물품 또는 용역을 제공하는데 있어 실제 소요되는 비용으로서, 다른 명목의 비용을 비급여 항목 내에 포함시키거나 별도의 이윤을 부가하지 않은 비용을 의미한다. 시설급여 제공기관은 인건비 등 다른 관리운영비를 충당하기 위하여 실제 소요액보다 많은 비용을 수납할 수 없다(^「비급여 대상 항목 세부기준 및 기타 실비 수납기준_」). 이러한 비급여 가격 기준에도 불구하고 시설 간 입소자 유치를 둘러싼 요양시설 간 경쟁은 비급여 가격에 영향을 미칠 수 있다. 경쟁이 심화될수록, 요양시설은 식사재료의 질을 경쟁 시설과 동일하게 유지하더라도 식재료 조달과정을 보다 적극적으로 효율화하여 가격을 낮출 수 있다. 다른 한편으로, 경쟁이 치열해질수록 서비스 질을 제고하기 위해 상대적으로 비싼 양질의 식재료를 제공하고 이를 가격에 반영할 가능성도 배제할 수 없다. 또한 비급여 항목의 가격 설정이 요양시설의 자율에 맡겨져 있고 본 연구의 분석자료에 따르면 시설 간 1끼당 식사재료비의 편차(167~5,600원)가 크다는 점을 고려하면, 비급여 가격이 온전히 실제 소요비용만을 반영한다고 보기도 어렵다.²⁾

현재 장기요양 시설급여의 높은 보장성으로 인해 요양시설의 수입에서 비급여가 차지하는 비율은 대체로 낮지만, 시설급여 이용자의 총 본인부담금에서 비급여가 차지하는 비중은 상대적으로 높은 편이다.³⁾ 더불어, 요양시설 입장에서는 침상당 매출과 수익이 고정된 요양사업의 한계를 극복하기 위해 가격을 자유롭게 설정할 수 있는 비급여 영역을 확대할 경제적 유인을 가진다. 또한, 경제력과 교육 수준 등에서 기존 노인층과는 이질적인 베이비부머 세대가 노년층으로 대거 편입되면서, 이들의 다양한 요양 수요를 충족하기 위해 비급여 서비스 확대가 불가피할 것으로 예상된다. 장기요양보험의 시설급여에서 제공하는 균일한 수준의 서비스에서 벗어나 상급병실은 물론 다양한 양질의 요양서비스에 대한 요구가 커질 것이나 이를 모두 급여항목으로 포괄하기는 어려울 것이기 때문이다. 총량제와 같은 공급 규제가 일부 지자체에서 이미 도입되었고 타 지자체로 확산될 가능성이 있다는 점, 그리고 향후 다양한 요양수요에 대응한 비급여 서비스 확대로 수급자의 장기요양 본인부담금에서 비급여 서비스가 차지하는 비율이 점차 커질 수 있다는 점을 고려하면, 공급자 간 경쟁이 비급여 가격에 미치는 영향을 검토할 필요성이 크다.

본 연구는 요양시설 간 경쟁이 비급여 식사재료비에 미치는 영향을 시설 단위 자료(5,154개 시설)를 이용하여 분석하고자 한다. 비급여 항목 중 식사재료비는 모든 요양시설에서 제공하는 필수 서비스로, 이·미용비나 상급병실료와 달리 입소자 입장에서 그 이용 여부를 선택할 수 없는 항목이기 때문에, 장기요양 인정자의 요양시설 접근성에 상당한 영향을 미칠 수 있다. 더욱이, 많은 시설 이용자가 일반실을 이용하는 상황에서, 요양시설 입소자의 본인부담금 중 식사재료비가 차지하는 비율은 상당히 높은 편이다.⁴⁾ 본 연구는 장기요양보험의 시설급여 시장 내 경쟁의 효과를 시설 단위에서 검토한 첫 연구라는 점에서 의의를 가지며, 특히 경쟁의 영향을 비급여 가격 측면에서 분석했다는 점에서 더욱 큰 의미를 갖는다.

Ⅱ. 선행연구와 연구의 필요성

다수의 공급자가 차별화된 서비스를 제공하는 불완전경쟁시장에서 집중도는 개별 기업의 수요 및 가격에 영향을 미친다. 집중도가 높아지면 소수 기업 간 담합의 가능성이 높아질 뿐만 아니라, 수요자 입장에서는 선택의 폭이 줄어 수요의 가격탄력성이 낮아지므로 기업은 가격을 높게 책정할 개연성이 있다. 미국과 서유럽 국가에서는 일찍이 고령인구 및 요양수요 증가로 장기요양에 대한 재정부담이 커지자, 이를 줄이기 위해 미국에서는 공급 제한을, 서유럽에서는 경쟁 촉진을 주요 정책수단으로 채택하였다. 이에 따라 요양시설 간 경쟁의 효과에 대한 실증연구는 매우 활발히 이루어졌으나, 경쟁과 서비스질에 대한 연구가 주를 이루고, 경쟁이 가격에 미치는 영향을 살펴본 연구는 그에 미치지 못한다. 요양서비스의 가격을 관찰하기 어려운 데다 서비스의 다양성으로 인해 가격을 표준화하기 어렵기 때문으로 파악된다. 국가마다 요양시설 운영제도와 정책수단으로서 경쟁촉진 및 공급규제의 맥락이 다르므로, 이하에서는 요양시설 서비스 시장 내 경쟁과 가격의 관계에 대한 선행연구를 국가별로 살펴보고자 한다.

미국의 장기요양 서비스는 전문요양시설에서 단기요양을 필요로 하는 고령자와 저소득층에 한해 각각 메디케이드(Medicaid)와 메디케어(Medicare)에서 요양시설 이용료를 보조하고, 정부 건강보험 프로그램의 대상이 아닌 경우 개인이 요양비용 전액을 부담한다. 정부에서 비용을 지원하는 요양시설 서비스 가격은 엄격히 규제되고, 본인전액부담자(private-pay)에 한해 시설 간 가격 경쟁이 발생할 수 있는 구조이다.⁵⁾ 정부 보조 프로그램에 참여하는 요양시설은 메디케어 및 메디케이드 수급자와 함께 본인전액부담자를 입소시킬 수 있으며, 이용료 부담 주체와 서비스 가격에 상관없이 입소자에게 동일한 서비스를 제공해야 한다(Harris-Kojetin et al., 2019). 미국에서 장기요양에 대한 주요 정책 이슈는 공급 규제, 요양시설에 대한 공시 강화, 운영주체(사모펀드, 비사모펀드 영리법인, 비영리법인) 규제, 그리고 메디케이드 수가 인상 등으로, 각 정책수단이 서비스질 또는 가격에 미치는 영향을 검증하는 연구가 활발히 이루어졌다. 특히, 장기요양시장 내 경쟁의 영향에 대한 연구가 활발한 편인데, 이는 요양시설에 부과된 공급규제와 밀접한 관련이 있다. 1970년대 의료 및 요양 시장 내 경쟁이 심화되고 의료비용이 급증하자, 정부는 요양시설을 비롯한 의료기관의 설립 및 투자를 제한하였다. 1978년 CON(Certificate of Need)법을 통해 신규 진입과 기존 시설의 증설 등 의료시설 및 장기요양시설의 공급을 제한하고 일부 주는 건축유예(construction moratoria)를 통해 수요에 상관없이 병상수를 제한하였다. CON을 도입한 주에서는 새로운 의료시설의 설립 및 확장 시 주정부의 승인을 얻도록 하였다. 이로 인해 초과수요가 발생하자 기존 요양시설들은 서비스 수준을 낮추거나 돌봄필요도가 상대적으로 높은 메디케이드 환자를 거부하는 식으로 대응하였다(Grabowski et al., 2003). 장기요양시장 내 경쟁과 가격에 대한 실증연구는 본인전액부담자 시장을 대상으로 하며, 대부분 경쟁과 가격 간 부(-)의 관계를 확인하였다 (Nyman, 1994; Mukamel et al., 2005; Gulley & Santerre, 2007; Ching et al., 2015; Huang et al., 2021). Nyman(1994)과 Ching et al.(2015)은 위스콘신주와 같이 공급 제약으로 경쟁이 낮은 주에서 요양원은 서비스 질을 낮추고 높은 가격을 부과함으로써 높은 마크업(mark-up)을 누리는 경향이 있음을 보였다. 이들은 주정부의 메디케이드 지출 부담을 줄이기 위해 CON 규제가 도입되었으나, 도리어 CON 규제가 기존 요양시설의 집중도와 시장지배력을 높여 전액본인부담 시장의 가격 인상을 초래함으로써 고령자의 자산 소진을 앞당기고 메디케이드에 조기 의존하는 결과를 야기할 수 있다고 평가하였다. 최근에는 Huang et al.(2021)이 미국 8개 주의 요양시설 가격 데이터를 이용해서 입소율이 높은 요양원일수록, 집중도가 높은 시장일수록 가격이 더 높음을 확인하였다.⁶⁾

영국에서는 지방정부가 돌봄 필요도와 자산 수준을 기준으로 적격 여부를 인정한 자에 한해, 지방정부의 지원을 받는 비의료성 장기요양서비스를 수급할 수 있으며, 이 경우 수급자는 소득 수준에 연계된 자기 부담금을 지불한다. 2023년 기준 자산이 23,250파운드 이상인 자는 비의료성 요양 서비스 비용을 본인이 전액 부담한다. 요양시설 입주자의 비용부담 주체는 2014년 기준 지방정부 보조 49%, 전액본인부담 41%, NHS(National Health Service) 10%로 구성된다(UK Competition and Markets Authority, 2017). 초기에 지방정부는 대부분의 요양서비스를 직접 제공하였으나, 노인 인구의 증가로 인해 재정 부담이 커지자 서비스 공급을 외부에 위탁하는 등 시장화 정책을 추진하였다. 비영리법인과 영리법인 등 공급기관을 다원화하고 경쟁을 촉진하여 생산비용을 낮춤으로써 재정 부담을 경감하고자 하였다.⁷⁾ 요양시설은 지방정부로부터 요양서비스 계약의 수주뿐만 아니라 전액본인부담자 유치를 위해 경쟁한다. 미국에서는 CON과 같은 공급 규제의 타당성을 검토하는 과정에서 경쟁의 영향이 주로 논의된 반면, 영국에서는 요양서비스 시장화의 효과성을 평가하는 과정에서 경쟁이 서비스 가격 및 품질에 미치는 영향이 집중적으로 논의되었다. Forder and Netten(2000)은 경쟁이 10% 증가하면 요양서비스 가격이 평균적으로 4% 낮아지며, 런던의 경우 가격이 8% 감소함을 확인하였다. Forder and Allan(2014)은 경쟁이 10% 증가할 경우 가격이 2.2% 감소하지만, 이와 함께 요양시설의 수입이 감소하면서 서비스의 질도 저하됨을 보였다. Allan et al.(2020) 은 요양서비스 구매자인 지방정부의 시장지배력(market power)이 클수록 공공부담자와 본인부담자 간 가격 격차가 확대되지만, 이러한 효과는 시장 내 경쟁이 낮을수록 감소하며, 공급자 간 경쟁이 증가할수록 가격 격차가 축소됨을 확인하였다.⁸⁾ 이는 경쟁이 증가함에 따라 본인부담자에게 부과된 가격이 감소함을 시사한다.

호주 정부는 돌봄필요도 및 자산 수준에 따라 요양시설 보조금의 수급 여부와 규모를 결정하며, 수급자는 정부의 인가를 받은 요양시설에 입소할 수 있다. 정부는 요양시설 인가 경쟁 입찰(Aged Care Approvals Round, ACAR)을 통해 지역별 서비스 공급자를 선정한다(Yang et al., 2022).⁹⁾ 또한 지출을 통제하기 위해 지역별 인구 규모와 구성을 고려하여 목표공급률을 설정함으로써 공급을 제한한다. 요양시설은 2018년 기준 207,800개소이며 입소율은 90%에 이르나, 목표공급률 제도는 일부 지역에서 초과 수요와 긴 대기시간을 초래하는 것으로 나타난다. 요양시설 이용 비용은 크게 숙식비, 기본돌봄비, 자산연계 돌봄비(means-tested care fees), 추가서비스 비용 등 네 가지로 구성되며, 공급자는 관련 지침을 준수하되 일부 서비스에 대한 가격을 자유롭게 책정할 수 있다. Yang et al.(2021)은 경쟁이 서비스 가격 또는 품질에 유의미한 영향을 미치지 않는다는 점을 확인하였고, 이러한 결과가 요양서비스 품질에 대한 정보 공시와 가격 투명성의 부족으로 인한 시장 실패에 기인할 가능성을 제기하였다.

이처럼 경쟁이 장기요양 시설급여 시장에서 재정부담 완화와 품질 제고를 위한 주요 정책수단으로 활용되고 있으나 국내에서는 시설급여 공급자 간 경쟁의 효과를 규명한 연구를 찾아보기 어렵다. 우리나라의 경우, 장기요양 보험제도 내 경쟁 및 운영주체의 다원화에 대한 비판적 논의가 적지 않으며, 일부 지자체에서 도입된 총량제가 타 지자체로 확산될 가능성이 있음에도 불구하고, 시설급여 공급자 간 경쟁이 가격이나 품질에 미치는 영향을 검토한 실증연구는 아직까지 이루어지지 않은 것으로 보인다. 더욱이 우리나라 장기요양보험은 요양시설이 비급여 항목에 대해 가격을 자유롭게 설정할 수 있어 입소자 유치를 둘러싸고 가격 경쟁이 발생할 수 있는 구조이다. 영리 사업자의 비급여 서비스를 통한 수익 확대 동기, 양질의 요양서비스에 대한 수요 증가, 그리고 민영 장기간병보험의 활성화 등으로 장기요양보험 비급여 서비스가 확대될 것으로 예상된다. 이러한 시장 상황을 감안하면, 공급자 경쟁이 비급여 가격에 미치는 영향을 검토할 필요성이 매우 크다.¹⁰⁾ 전술한 해외 선행연구들은 대체로 경쟁과 가격 간 부(-)의 관계가 있음을 확인하였으나, 국가별로 요양시설 운영과 관련된 제도가 상이하므로, 이러한 해외 실증연구를 바탕으로 우리나라 장기요양 시설급여 시장에서의 경쟁 효과를 단정하기는 어렵다.

Ⅲ. 분석 방법

Ⅳ. 분석 결과

<표 2>는 경쟁이 장기요양 비급여 식사재료비에 미치는 영향의 추정 결과를 보여준다. <표 2>의 모형 (1)~(4)는 경쟁도 지표로 HHI, 공급자 수, 장기요양 인정자 1만 명당 요양시설 수, 75세 이상 후기고령자 1만 명당 요양시설 수를 사용하여 추정한 결과이다. 추정 결과에 따르면 경쟁도 지표에 상관없이, 시장 내 경쟁이 심화될수록 비급여 식사재료비가 하락하는 것으로 나타나고 이는 모든 추정 모형에서 통계적으로 유의하다. HHI가 낮아질수록(경쟁이 증가할수록), 요양시설 수가 증가할수록, 장기요양 인정자 1만 명당 또는 75세 이상 후기고령자 1만 명당 요양시설 이 많을수록 비급여 식사재료비가 하락하는 것으로 나타난다.²¹⁾ 경쟁이 치열해질수록 가격을 낮추는 과정에서 품질이 함께 저하될 가능성이 있다. 경쟁이 증가하더라도, 식사재료의 품질을 유지하면서 입소자 유치를 위해 식사재료비를 경쟁적으로 낮출 가능성도 배제할 수 없다.

장기요양서비스의 잠재적 수요자인 후기고령자가 많은 시장에 소재한 요양시설일수록 식사재료비가 높은 것으로 나타난다. 경쟁도가 동일한 상황에서 잠재적인 수요자가 많을수록 전체적으로 시장 가격을 높게 설정할 가능성이 있다. 상급침실이 많을수록, 요양시설이 소재한 시도의 표준지가가 높을수록 식사재료비가 증가하는 것으로 나타난다. 상급침실 수와 소재지의 표준지가는 시설에서 제공하는 요양서비스의 생산비용과 밀접한 관련이 있다. 상급 침실이 많은 시설일수록 입소자들의 경제적 수준이 높아, 보다 고가의 양질의 식사재료를 제공했을 가능성이 있다. 소재지의 표준지가가 높을수록 식사재료의 실제 조달비용이 증가하거나, 가격에 부합하는 양질의 식사재료를 제공 했을 가능성이 있으며, 또는 상대적으로 높은 시설 운영비가 식사재료비에 반영되었을 개연성이 있다.

요양시설의 업력이 짧을수록, 입소정원의 규모가 대체로 클수록, 입소율이 높을수록, 개인 또는 영리법인일수록 식사재료비가 증가하는 것으로 나타났다. 업력이 길수록 안정적인 거래처 확보 등 경험에 기반한 운영 효율성이 증가함에 따라 식사재료비가 낮아지거나 초기 투자비용 회수에 대한 유인이 감소하여 가격을 낮게 설정할 가능성이 있다. 노인요양공동생활가정과 입소정원 30인 미만 노인요양시설은 식사재료비에서 유의한 차이를 보이지 않는다. 30인 이상 노인요양시설의 식사재료비는 입소정원 10인 미만 노인요양공동생활가정에 비해 유의하게 높으며, 노인 요양시설 내에서는 입소정원의 규모가 클수록 식사재료비가 증가하다가 100인 이상 시설에서 감소하는 역U자 형태를 보인다.²²⁾ 입소정원 30인 미만 시설은 운영자가 건물 및 토지를 소유할 의무가 없으므로, 초기 생산비용이 상대 적으로 낮아 입소자 유치를 위해 식사재료비를 보다 낮게 설정할 여력이 있을 수 있다.²³⁾ 반면, 100인 이상 시설에서는 식사재료 조달 과정에서 규모의 경제 효과가 상대적으로 크게 작용했을 가능성이 있다. 시장 경쟁 수준과 상관없이 해당 시설의 입소율이 낮을수록 입소자 유치를 위해 식사재료비를 낮게 부과할 유인이 존재한다. 비급여 서비스에 대해 실제 소요비용만을 부과토록 관련 지침에서 규정하고 있음에도 불구하고 영리를 추구하는 요양시설 일수록 식사재료비에 일정 수준의 마진을 반영하여 보다 높은 수준의 식사재료비를 부과하거나, 값비싼 양질의 식사재료를 제공하여 보다 적극적으로 서비스 차별화를 시도할 개연성이 있다.

Ⅴ. 결론 및 시사점

본 연구는 장기요양 시설급여 공급자 간 경쟁이 비급여 식사재료비에 미치는 영향을 시설 단위에서 분석하였다. 시군구를 시장으로 획정하여 HHI, 요양시설 수, 공급자 밀도 등을 경쟁도 지표로 정의하고 요양시설 5,154개의 비급여 식사재료비 자료를 분석에 이용하였다. 분석 결과, 공급자 간 경쟁이 심화될수록 비급여 식사재료비가 감소하는 것으로 나타났다. 바꿔 말하면, 총량제와 같은 진입규제를 통해 공급자 수를 제한할 경우 시장 집중도가 높아지고 잠재적 경쟁자에 의한 경합가능성이 차단되면서 비급여 식사재료비가 상승하고, 기존 공급자들은 보다 높은 마크업(markup)을 누릴 수 있다.

비급여 서비스 이용 비용이 전액 수급자 본인부담이고 향후 장기요양보험 비급여 서비스에 대한 수요가 증가할 개연성이 크다는 점에서, 시장 경쟁도 및 집중도가 비급여 가격에 미치는 영향에 주목할 필요가 있다. 장기요양기관은 법정 급여에 기본적으로 포함되는 항목과 비급여 대상으로 별도로 정한 항목 외에 다른 비용을 임의로 수납할 수 없다(^「비급여 대상 항목 세부기준 및 기타 실비 수납기준_」). 그러나 수급자가 개별적으로 요구하는 일부 물품 및 용역에 대해 시설에서 구매하여 제공하는 경우 지불하거나 대납한 실제 비용을 수납할 수 있다.²⁴⁾ 장기요양보험이 요양급여의 항목 및 기준에 대한 보편적 규정을 적용하면서도 비급여 및 기타 실비 항목을 두는 것은, 수요자의 다양한 요구를 인정하고 이를 충족시키기 위함으로 볼 수 있다. 또한, 경제력, 교육 수준, 건강 수준, 일과 경험 등에서 기존 노인층과는 다른 베이비부머 세대가 노인층으로 대거 편입됨에 따라, 양질의 다양한 요양서비스에 대한 요구가 커질 가능성이 있다. 무엇보다도, 민영 장기간병보험의 성장과 실손형 민영 장기간병보험의 등장은 비급여 서비스 이용과 서비스 범위 확대를 촉진할 것으로 예상된다. 실제로, 생명보험회사의 치매 및 장기간병보험 수입보험료는 2017년 2,598억 원에서 2023년 1조 6,054억 원으로, 불과 6년 만에 6배 이상 증가하였다. 2008년 장기요양보험제도가 도입된 이후, 보험회사들은 장기요양보험 수급자로 판정되면 보험금을 정액으로 지급하는 보충형 장기간병보험을 본격적으로 판매하기 시작하였다. 2023년 7월에는 장기요양 급여 및 비급여 실손보장상품이 출시되었다.²⁵⁾ 동 상품은 장기요양 1~5등급 판정 후 시설 및 재가급여 이용 시 발생하는 비용을 보장금액(시설급여 월 70만 원, 재가급여 월 30만 원) 한도 내에서 실손 보장하고, 상급침실료 월 60만 원, 식사재료비 월 60만 원 한도 내에서 실손 보장한다. 이미 의료서비스 부문에서 경험한 바와 같이, 실손형 간병보험 가입은 비급여 서비스의 가격이 인하되는 것과 같은 효과를 가져와 장기요양 수급자의 비급여 이용량 증가를 초래할 수 있다(윤희숙, 2008 ).²⁶⁾ 이에 따라 시설급여 공급자는 비급여 서비스의 공급을 확대할 유인을 가지게 된다. 요컨대, 향후 장기요양보험 비급여 서비스의 이용이 증가하고 비급여 서비스 범위 확대에 대한 요구가 커질 것으로 예상되는 상황에서, 공급자 간 경쟁이 비급여 식사재료비에 유의한 영향을 미친다는 연구 결과는 장기요양보험의 주요 정책 수단인 경쟁 촉진 또는 공급 규제에 대해 보다 신중한 접근이 필요함을 시사한다.

공급자 간 경쟁은 식재료 가격에 영향을 미칠 뿐만 아니라, 가격을 통해 식재료 품질에 영향을 미칠 수 있다. 경쟁이 치열해질수록, 공급자는 입소자를 유치하기 위해 식재료 품질을 유지하면서 가격을 인하하거나, 가격을 낮추는 동시에 식재료 품질도 함께 낮출 가능성이 있다. 이론적으로 경쟁의 품질 제고 효과는 가격이 고정된 규제 가격 하에서는 일관되게 나타나지만, 공급자가 가격을 결정하는 모형에서는 모호하다(Ma & Burgess, 1993; Gaynor, 2006). Ma and Burgess(1993)에 따르면, 품질에 고정비용이 존재하여 기업들이 품질을 결정한 후 가격을 순차적으로 결정하는 불완전 경쟁시장에서 기업들은 품질 열세를 가격 인하로 보상하려는 경향을 보이며, 이러한 가격 조정은 더 높은 품질로 인한 수익을 감소시키는 결과를 초래한다. 그 결과, 기업들은 치열한 가격 경쟁을 회피하기 위해 상대적으로 낮은 품질을 제공하게 된다. 기업은 경쟁사들이 이후에 어떠한 가격을 설정할지 예측하면서 품질을 결정하기 때문이다. 반면, 가격과 품질이 동시에 결정될 경우 가격 경쟁을 고려하여 품질 투자를 줄이는 전략적 상호작용이 억제됨에 따라 기업들은 경쟁을 통해 사회적으로 효율적인 품질 수준을 제공한다. Forder and Allan(2014)은 영국 요양시장에서 경쟁이 증가할수록 요양서비스 가격이 하락함에 따라 요양 품질도 낮아짐을 보였다. 우리나라 장기요양보험에서도 경쟁이 증가할수록 비급여 식사재료비가 하락하는 것으로 나타나는데, 가격 하락이 품질에 어떠한 영향을 미치는지에 대해서는 향후 연구가 필요할 것으로 보인다. 다만, 요양급여 서비스와 달리 개별 비급여 서비스의 품질에 대해서는 활용 가능한 지표가 없다는 한계가 존재한다.

본 연구에서는 비급여 항목 중 식사재료비의 중요성을 고려하여 공급자 간 경쟁이 식사재료비에 미치는 영향을 검증하였다. 상급침실 또는 이·미용 서비스와 달리 식사 서비스는 이용 여부를 입소자가 선택할 수 없고 입소자의 본인부담금에서 식사재료비가 차지하는 비율이 일반실 기준 높은 편이어서, 식사재료비가 수급자의 요양시설 접근성에 상당한 영향을 미칠 수 있다. 따라서 식사재료비에 영향을 미치는 요인을 파악하는 것은 정책적으로 매우 중요하다. 다만, 경쟁이 비급여 식사재료비에 미치는 부(-)의 영향을 상급침실료나 이·미용비 등으로 일반화하는 것은 성급할 수 있다. 상급침실의 경우 이용 여부와 공급량을 선택할 수 있다는 점에서 향후 경쟁이 상급침실 가격 뿐만 아니라 공급에 미치는 영향을 검토할 필요가 있다. 한편, 식사재료비와 공급자 간 경쟁 모두에 영향을 미치는 시설 고유의 특성이 존재할 가능성도 배제할 수 없다. 향후 패널 데이터를 구축하여 시설 고유의 미관측 특성을 통제함으로써 경쟁의 영향을 보다 정확히 살펴볼 필요가 있다.