가. 지속 가능성과 지속 가능한 발전의 개념 등장

1960년대 후반, 과도한 산업화와 경제성장으로 인한 환경 위기의식이 고조되면서 ‘성장의 한계(limits to growth)’와 ‘지속 가능한(sustainable)’이라는 용어가 새롭게 등장하였다(McKenzie, 2004). 이 당시 서구의 과도한 성장 중심 개발에 대한 비판과 함께 경제와 환경의 조화를 강조하면서 ‘지속 가능한 사회(sustainable society)’ 또는 ‘지속 가능성(sustainability)’이라는 개념을 다루는 도서들이 시리즈로 출간되었다(Purvis et al., 2019).

지속 가능성이라는 명칭은 1975년 유엔 환경·개발 세계위원회(UNEP)가 개최한 제2차 회의에서 공식적으로 처음 사용되었고, 지속 가능성에서 파생된 ‘지속 가능한 발전(sustainability development)’은 1987년 브룬틀란트(Brundtland)가 의장을 맡은 UNEP의 보고서(Our Common Future)에서 채택되었다. 이 보고서에서는 지속 가능한 발전을 “미래 세대가 그들 자신의 필요를 충족시킬 수 있는 능력을 손상하지 않으면서 현재 세대의 필요를 충족시키는 것”(Brundtland, 1987, p. 43)으로 자원 개발과 환경 간의 조화뿐만 아니라 향후 세대를 위해 환경을 보존해야 한다는 세대 간 형평성을 강조하고 있다. 지속 가능성 또는 지속 가능한 발전은 이후 다양한 의미로 해석되면서, 이론적 또는 개념적 논의가 명확하게 정립되지 않았음에도 불구하고, 이를 구성하는 환경, 경제, 사회라는 세 가지 기둥(pillars)을 여러 분야에서 보편적으로 사용되고 있다(Purvis et al., 2019).

나. 지속 가능성과 지속 가능한 발전에 대한 논의 경과

1992년 리우 정상회담 이후 UN은 여러 공식 문서를 통해 경제, 사회, 환경 측면에서 지속 가능성의 균형과 조화를 강조하였고, 여러 차례 회의를 통해 지침과 진행 상황을 공유하였다(Assembly, 2007). 그러나 환경 및 경제적 측면과 비교하여 사회적 지속 가능성은 1990년대 후반까지 주목받지 못했고 이후 많은 연구와 논의에도 불구하고, 단일 정의에 대한 합의는 이루어지지 않았다. 거시적 측면에서 사회 정의와 형평성, 통합, 다양성과 같은 삶의 질과 형평성, 그리고 미시적 측면에서 신체적 안녕과 안전과 같은 기본적인 욕구가 포함된다는 포괄적인 정의에는 어느 정도 합의가 이루어졌다(Hajirasouli & Kumarasuriyar, 2016).

지속 가능한 발전에 대한 논의는 2015년 UN의 ‘지속 가능한 발전목표(Sustainable Development Goals, SDGs)’ 수립으로 이어졌다. SDGs은 2030년까지 인류가 달성하기 위한 17개의 글로벌 목표들을 의미하며, 지속 가능한 발전의 세 가지 차원(경제, 사회, 환경)을 17개 SDGs와 균형 잡힌 방식으로 통합하는 것을 목표로 한다(UNGA, 2015). 이중 건강과 웰빙(SDG3)은 ‘모든 사람의 건강한 삶을 보장하고 웰빙(well-being)을 증진하는 것’으로, 보편적 의료보장(universal health coverage, UHC)을 핵심 목표로 하고 있다(Mehra & Sharma, 2021). SDGs 모형은 여러 국가 및 국제기구에서 지속 가능성을 평가하고, 점진적인 목표 달성을 위한 지표로 활용되고 있으나, 전 세계 국가들이 다양한 영역에서 공통으로 지속 가능성을 측정할 수 있는 적절한 지표가 부족하다는 점에서 비판을 받았다(Grzebyk & Stec, 2015). UN이 SDGs를 수립한 이후에 한국은 2016년 한국형 K-SDGs를 개발했으나, 유엔의 SDGs 구성과 다르고, 목표치가 제시되지 않았다는 제한점을 보완하기 위해 2018년 환경부를 중심으로 경제, 사회, 환경 등 국정 전반의 지속 가능성을 확보하기 위해 K-SDGs를 추가 개발하였다. 그러나 문제 해결을 위한 정책 수립 및 SDGs에 대한 직접적인 예산 배정, SDGs에 대한 정책 지표의 구축 및 평가, 모니터링이 활동이 부족하다는 평가를 받고 있다(서주환 외, 2022). 현재 일부 국가 또는 연구자들은 SDGs를 각 국가의 보건의료 상황에 맞게 재구성하여 보건의료 프레임워크 개발에 활용하거나(Gavurova & Megyesiova, 2022), 일부 항목을 선택하여 보건의료 기관 수준의 지속 가능성 지표로 사용하고 있다(Mehra & Sharma, 2021).

가. 보건의료 분야에서 지속 가능성 개념

‘보건의료 분야 지속 가능성(sustainability in healthcare systems)’이라는 용어는 지속되거나 영구적이라는 개념을 의미하지만 서비스 영역, 수준, 관점에 따라 다양한 정의를 사용하고 있다. 보건의료 지속 가능성에 대한 정의를 이론화하기 위한 공통된 합의는 없으나, 좁은 의미에서 보건의료의 지속 가능성은 대상 집단에 제공하는 의료 서비스, 개입 프로그램들이 일정 기간 이후에도 지속하여 제공되고, 유지될 수 있도록 하는 대응으로 정의할 수 있으며, 일반적으로 지역사회 공중 보건, 1차, 2차, 3차 의료영역에 이와 같은 개념을 적용할 수 있다(Lennox et al., 2020). 넓은 의미에서 보건의료 지속 가능성은 “변화하는 환경, 사회, 경제적 맥락에 대한 유지 및 지속적인 적응을 의미하며, 제한된 의료자원을 효과적이고 책임감 있게 사용하여 인구와 각 개인의 건강과 웰빙을 유지하고 개선하는 것을 보장하는 것”으로 정의할 수 있다(Maghsoudi et al., 2020, p. 2). 그러나 역사적으로 보건의료 분야의 지속 가능성은 재정적 측면에 중점을 두고 논의 되어 왔다.

나. 보건의료 지속 가능성 패러다임의 역사적 전환

가. 지속 가능성 프레임워크와 지표의 개념 및 개발의 필요성

보건의료 체계에서 목표를 설정하고, 그 목표 달성 수준을 평가하기 위해서는 프레임워크와 지표개발이 필요하다. 지속 가능성 지표는 여러 개념을 수학적으로 연결하여 단일 숫자로 산출하는 것으로, 복잡한 분석 결과를 요약하고 간단히 해석할 수 있어 다차원적 분석에 유용하며, 정책 개입(intervention)에 의한 효과를 확인할 수 있어 정책 근거로 활용할 수 있다. 지속 가능성 지표의 핵심은 측정 지표의 구성과 체계를 논리적으로 제시해주는 프레임워크(framework)라고 할 수 있는데, 이는 지표 개발의 목적, 가치, 방향을 포함하는 이론적 틀로서, 지표를 규정하고 선택하는 기준이면서(Momete, 2016), 지표 개발 연구의 신뢰성 개선에도 도움이 된다(Lennox et al., 2020).

국제기구 및 주요 국가, 연구자들은 다양한 지속 가능성 프레임워크와 측정 지표(indicators) 또는 지수(index) 제안하였다. 지속 가능성을 결정하는 맥락적 요인인 프레임워크는 보건의료 지속 가능성 영역과 동일 수준에서 경제적, 사회적, 환경적 측면을 반영하거나, 보건의료 조직, 지역사회, 국가와 같은 보건의료의 당면 과제를 반영한다(Wanamaker, 2018). 이 중 Mehra와 Sharma(2021)는 지속 가능성 프레임워크를 경제, 사회, 환경 차원으로 구성하고, 문헌 고찰과 전문가 자문을 통해 지속 가능성 항목을 구성하였다. 경제적 지속 가능성은 보건의료 영역의 녹색 경제를 구축하기 위한 전제 조건으로 환경 피해가 적고, 자원 효율적인 활동을 강조하며, 연구 개발, 운영비 절감, 총액 예산제(budget hospital) 도입 등을 포함한다. 사회적 영역에는 환자 만족도, 직원 만족도, 인력 교육 및 훈련, 접근성·경제적 접근성·이용 가능성이 있는 서비스, 위해 없는 서비스를 통한 환자 안전, 고용 영역을 포함한다. 마지막 환경 영역에는 친환경 에너지 이용, 의료폐기물 감소 및 관리, 병원 건물 시설물의 지속 가능한 설계, 효율성 높은 기구 및 기기 사용, 전기차 이용, 의료 제품의 재활용, 지속 가능한 조달 등의 항목이 포함된다(그림 1).

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그림 1

보건의료 지속 가능성 프레임워크의 세 가지 기둥의 구성 항목

주: Mehra와 Sharma(2021)가 제시한 체계적 문헌 고찰 내용과 지속 가능성 모형 항목을 그림으로 요약·정리함.

출처: “Measures of sustainability in healthcare”, Mehra & Sharma, 2021, Sustainability Analytics & Modeling, pp. 2-4.

나. 국내외 지속 가능성 지표 개발 동향

그동안 국제기구 및 주요 국가에서는 보건의료 체계에 대한 국제 현황 보고, 정부 성과 및 자원 분배와 같은 다양한 목적으로 정부 기관 및 학계를 중심으로 여러 유형의 지표(Indicators)와 지수(indexes)를 개발하는 연구를 수행해왔다(WHO, 2015). 보건의료 분야의 지속 가능성에 관한 연구들은 1970년 후반에 발표되기 시작하여, 2010년 중반 이후부터 출판물이 양적으로 많이 증가하였다(Braithwaite et al., 2019). 대다수 연구는 국가의 경제 수준이나 보건의료 체계와 관련 없이 보건의료 지속 가능성에 대한 시대적 관점에 따라 이론적 개념과 정의를 제시하였다(Braithwaite et al., 2019; Levesque & Sutherland, 2020). 또한 기존 이론에 근거하여 보건의료 지속 가능성 프레임워크 및 지표를 개발하거나(Momete et al., 2016; Mehra & Sharma, 2021), 국가별 지속 가능성을 평가하기 위하여 프레임워크 및 측정 지표를 활용하여 지표별 결과를 산출한 연구들도 있었다(Mehra & Sharma, 2021; Wątróbski et al, 2023).

국내에서 수행된 연구 대부분은 국민건강보험 재정 현안에 근거하여 보건의료 제도 및 정책 대안을 제시하고 있다. 일부 연구는 국민건강보험재정 위기에서의 재정 안정화 방안에 대하여 논의하였고(신현웅, 여지영, 2014; 이은경, 2018), 단기적인 재정 안정화를 확장하여, 장기 전략으로 의료전달체계, 진료비 보상제도, 질 평가 제도 등의 정책 방안을 제시한 연구도 있다(신현웅, 2020; 정용주, 2021; 강희정, 2024). 한편, 보건의료 영역에서 지표와 관련하여 의료체계 성과 지표 개발 연구가 일부 수행되었는데, 오주연과 이수경(2014)은 보건의료 성과 평가를 위한 체계구축을 위해 선행연구 검토를 통해 지표를 재구성하였고, 전문가 델파이 조사를 거쳐 지표 최종(안)을 제안하였다. 주요 지표에는 건강 상태(기대 여명, 질환별 사망률 등), 의료의 질(치료의 적절성, 환자 안전, 환자 경험 등), 의료 접근성(의료 보장성, 시간적 적시성 등), 효율성(투입 대비 결과, 인적 자원의 산출 효율성 등), 지속 가능성(건강보험 재정 안정성), 형평성(소득 및 교육 수준에 따른 의료 이용 및 건강 결과)을 포함하였다. 그러나 전문가 델파이 조사 응답률(1%대)로 매우 낮았고, 실제 지표를 활용한 성과 측정과 진단까지 연계되지 못했다. 이 외에 김명화 외(2016)는 빅데이터를 이용하여 보건의료 체계를 평가하기 위해 선행연구 검토와 전문가 델파이 조사에 근거하여, 재정 지속 가능성 및 효율성(포괄수가제도, 경증질환 약제비 등), 서비스의 질(환자 안전, 질 평가 지표 등), 의료 접근성(원격의료 도입 및 확산, 비급여 관리 등), 형평성(난임 시술 소득 구간별 지원 차등, 의료 취약지 수가 조정 등)을 포함한 41개의 중간 성과 지표를 제시하였다. 그러나 지표 선정 기준을 건강보험심사평가원 기능과 역할에 중점을 두었다는 점과 실제 데이터를 이용한 지표 산출을 통해 지표의 유용성 및 활용 가능성을 검증받지 못했다는 제한점이 있다. 이와 관련하여, 건강보험심사평가원은 의료 서비스의 질 향상을 위해 요양급여 전반의 안전성, 효과성, 효율성, 환자 중심성 영역의 36개 항목을 대상으로 적정성 평가를 수행하고 있다(건강보험심사평가원, 2024). 한편, 이한솔 외(2023)는 영국, 독일, 일본의 기후 보건 탄력성에 대하여 기후변화대응 정책, 보건의료 인력 교육, 인구의 건강 영향 평가, 의료기관의 기후 변화 취약성 평가, 병원의 친환경적 운영, 재난 상황 대비 의료체계 구축, 기후변화 예산을 중심으로 한국의 기후 보건 탄력성 정책과 비교 분석하였으나, 실제 보건의료의 지속 가능한 환경 및 기후 보건 탄력성 산출물을 정책 수립과 사업 운영으로 정의하고, 목표 달성을 위한 측정 가능한 지표는 제시하지 않았다. 또한 우경숙 외(2024)는 경제와 사회를 중심으로 프레임 워크 및 지속 가능성 항목을 구성하여, 한국과 OECD 국가들의 보건의료 지속 가능성을 평가하였으나, 환경 지속 가능성 영역이나 한국의 특수한 맥락을 충분히 반영하지 못했다는 한계가 있다.

가. 캐나다

캐나다는 공공 자금으로 조달되는 메디케어(Canadian Medicare)라는 건강보험을 통해 보편적이고 분권화된 의료체계를 운영하고 있다. 연방 정부에서 보편적 의료보장 에 대한 국가 표준과 보건의료 지속 가능성을 포함한 보건의료체계성과 지표를 개발하고 있으나, 의료 서비스의 제공 및 제공자 감독은 13개 주정부와 준주 정부(territorial governments)에서 수행한다(Commonwealth, 2020).

캐나다의 보건의료 지속 가능성에 대한 우려는 2000년대 초반부터 나타나기 시작했으며, 점차 의료 서비스 제공 방식과 의료비 보상 제도에 대한 논쟁으로 확산되었다(Dhalla, 2007). 특히, 의료비 지출 문제와 함께 의료 접근성 문제, 진료 대기시간 증가, 서비스 품질 및 안전에 대한 문제들이 드러났다(Stuart & Adams, 2007). 이에 캐나다 정부는 의료체계의 지속 가능성, 캐나다인의 요구에 대한 의료체계의 대응, 건강 수준 개선을 위해 보건의료 체계의 성과를 측정하고 관리할 수 있는 보건의료 성과(health system performance, HSP) 프레임워크를 제안 하였고, 보건의료 정보를 산출하는 캐나다 보건정보연구소(Canadian Institute for Health Information, CIHI)가 전국적 관점의 HSP 프레임워크를 개발했다. HSP 프레임워크는 1) 투입 요인과 서비스 특성, 2) 산출 요인, 3) 건강의 사회적 결정 요인, 4) 결과를 포함하여 4개 영역으로 구성되고, 각 영역에는 측정 항목들이 포함되었다. 이 중에서 재정 지속 가능성에 해당하는 항목에는 투입 영역에 보건의료 자원의 효율적인 분배와 효율성이 포함되고, 사회적 지속 가능성에는 산출 영역의 보건의료 서비스에 대한 접근성, 안전성, 적절성, 효과성, 효율성으로 구성되어 있다(CIHI, 2013). 이와 같은 성과 항목의 측정 결과는 캐나다 전역의 성과를 측정하는 ‘캐나다 보건의료 체계 성과 측정(performance measurement the Canadian health system)’과 성과를 모니터하기 위한 ‘부문별 보건의료 체계 성과(aligning health system performance)’로 구분된다(HEC, 2021).

2003년 캐나다 정부는 4가지 분야의 보건의료 우선순위 지표의 개선을 전제로 연방 정부가 주 정부와 지방정부에 보건의료 재원을 지원하는(Canada Health Transfer) 정부 간 원칙적 합의(Agreements in principle with provinces and territories)을 체결하면서, 주 정부는 2023년부터 10년 동안 다양한 보건의료 지표를 수집하여 보건정보연구소(CIHI)에 보고해야 한다. 이 합의의 핵심은 정부의 전략적 목표 설정과 이를 달성하기 위한 성과 지표를 통해 근거-기반 의사결정과 주 정부 및 지방정부의 정책에 대한 책임 강화이다. 캐나다 연방 보건부는 각 정부가 제출한 결과 보고서에 근거하여, 주 정부와 지방정부의 성과를 확인하고 정책 수행 과정 및 평가 결과를 공개적으로 발표한다. 이러한 지표 측정 결과를 통해 캐나다 전역에 걸쳐 성과 결과를 비교하고, 정책 전략에 대한 벤치마킹을 가능하게 할 것으로 기대되고 있다(Health Canada, 2024).

나. 미국

미국은 보편적 의료보장제도가 없는 국가지만, 연방 보건부(HHS) 산하 기관인 연방 보험청(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)에서 65세 이상의 노인과 일부 장애인을 대상으로 하는 메디케어(Medicare), 저소득 계층을 위한 메디케이드(Medicaid)를 운영하고 있다. CMS는 공공 재원의 책임자로서 메디케어의 재원을 관리하고, 보건의료 체계의 상호운용성, 내부 운영 프로세스의 효율성 개선을 목표로 재정 지속 가능성 향상 전략 및 측정 지표를 개발했다. CMS의 재정 지속 가능성은 CMS 프로그램 지속 가능성(CMS Programs Sustainability)과 메디케어에 사용할 수 있는 2개의 신탁기금(Trust Fund)인 병원 보험(hospital insurance)과 보충 의료보험(supplementary medical insurance)에 중점을 두고 있다. CMS의 재정 지속 가능성에는 재정 균형(수입과 지출 비율), 신탁기금 적립 비율에 따른 지급 능력(trust fund solvency), 영역별 비용 증가율 등의 재정 건전성 지표와 CMS 부당 청구․확인 조사의 ‘지급 오류율(payment error Rate)’, 메디케어 파트C와 D의 ‘의약품 오남용 부당 청구율’ 등의 관리 운영 효율성 지표가 포함되어 있다(CMS, 2023a). 또한 CMS는 재정 영역뿐만 아니라 사회 지속 가능성에도 포함되는 병원 수준의 위험-표준화된 합병증과 사망 발생률(hospital-level risk standardized rate)을 산출하여 취약계층에 대한 안전한 치료 환경과 의료의 질 향상과 메디케어의 건강 형평성을 목표로 메디케어 어드밴티지와 파트D에 ‘재원 재설계 계획(Advantage and Part D Final Rule)’를 통해 취약계층에 서비스를 제공하는 메디케어 의료기관에 ‘건강 형평성 보상 지수(star ratings health equity index)’를 통한 금전적 보상을 제공하는 내용을 포함하고 있다(CMS, 2024a).

한편, CMS는 2012년 의료 공급자의 성과와 재정적 보상을 연계하는 ‘가치-기반 프로그램(value-based programs)’인 책임의료기관(ACO)을 도입하였다. 이는 자발적으로 구성한 보건의료 전문가와 의료기관이 메디케어 환자에게 다양한 서비스를 제공하는 프로그램이다(Damberg et al. 2014). 특히, ACO의 ‘공유 절감 모형(shared savings model, MSSM)’은 의료비 증가를 낮추고, 접근성, 품질 개선을 목적으로 개발된 성과 지표(performance indicators) 기준에 충족하면 서비스 공급자가 비용 절감액을 보상받는다. 평가 영역에는 환자 또는 간병인의 경험, 진료 조정 및 환자 안전(care coordination/patient safety), 고-위험 환자(당뇨, 고혈압) 진료, 예방 서비스의 4개 영역으로 구분되고, 하위에는 성과를 평가할 수 있는 33개 측정 항목들이 있다. ACO MSSM에는 지속 가능성을 지칭하는 내용을 공식적으로 명시하고 있지 않으나, 서비스 제공을 통한 비용 절감(재정 조정률), 성과 지표에 포함된 환자 경험과 만족도, 병원 재입원율 등을 통한 서비스의 품질, 성과 지수산출에 반영된 취약 및 고위험 환자 가중치 등을 통하여 접근성 및 형평성을 반영한 사회 및 재정 지속 가능성으로 구성되어 있다(CMS, 2023b).

다. 영국

영국은 국민의 건강을 국가의 책임으로 규정하고, 중앙 정부가 조세를 통해 의료 서비스를 제공하고 있다. NHS England는 보건의료 자금 조달, 계획, 서비스 제공을 주도하고 감독하는 공공기관으로 포괄적인 보건의료 서비스에 대한 법적 책임을 가지고 있다(Harker, 2025).

NHS 위원회(NHS commissioners)와 NHS 트러스트(NHS trusts)는 2016년 총 18억 5천만 파운드의 NHS의 전년도 적자 금액을 보고하였고, 2017년 에는 NHS의 부문 적자가 24억 5천만 파운드에 달하면서 영국 의회(UK Parliament)는 향후 NHS 서비스 제공의 지속 가능성을 보장할 수 없는 것으로 판단하고, 2018년 NHS 재정 위기를 극복하기 위해 18억 파운드의 ‘지속 가능성·혁신 기금(sustainability and transformation fund)’을 편성하여 지원하였다(NAO, 2018). 또한 의회는 재정 적자를 보고한 NHS 트러스트를 지원하기 위해 재정회복기금(financial recovery fund)을 추가로 마련하면서 향후 NHS의 재정 지속 가능성과 서비스 연속 제공의 위험 요인으로 ‘적자관리 총액(deficit control totals)’ 문제를 지적하며, 2016년 NHS의 재정적 지속성 보고서를 작성했다(NHS, 2019). 이후 2024년부터 영국은 감사원에서 ‘NHS 재정 지속 가능성 평가 보고서’를 발행하며, NHS의 서비스에 대하여 재정 지속 가능성 영역인 생산성(productivity)과 효율성, 사회 지속 가능성 영역의 접근성과 질적 수준 등을 제시하고 있다. 이중 생산성 및 효율성 영역에는 재정 균형(financial balance)과 서비스 영역별로 질-보정을 통한 투입 요소와 결과 요소를 비교하여 산출하는 서비스 생산성 지수, 영역별 비용 절감액을 나타나는 지수가 있다. 서비스 접근성과 품질은 NHS 성과에 포함되며, 성과에 관한 기준이 NHS 기본법(NHS Constitution)에 명시되어, 서비스를 제공하는 NHS 기관은 이를 준수해야 한다(NAO, 2024). 이와 별도로 NHS England는 정부의 자금 지원에 따른 우선순위 범위와 NHS가 달성해야 할 장기계획 재정 균형(financial balance), 생산성(productivity) 향상 등을 목표로 설정하고, 이를 달성하기 위하여 중앙집중식 조달, 전자 처방, 저-가치 치료 중단, 정보 접근성 향상 등 기존 계획을 확장하는 우선순위를 제시하였다 특히 NHS 장기 재정 계획(NHS Long-Term Plan) 수행 결과는 주제별 사례 연구(case studies) 및 정책 수행 결과를 정책 보고서를 통해 보고하고 있다(NHS, 2019).

가. 캐나다

캐나다는 정부는 2020년 ^「연방 지속 가능 개발법(Federal Sustainable Development Act)_」을 개정하여, 기존의 캐나다 의회의 의사결정을 투명하고 책임감 있게 하고, 연방 정부의 지속 가능 전략을 개발하고 구현할 뿐만 아니라 캐나다 정부 전체에 계획된 행동을 촉진하고, 지속 가능 개발과 관련된 캐나다의 국내 또는 국제적 의무를 존중하여 캐나다 국민 삶의 질을 개선하는 것으로 확대하였다. 이에 근거하여, 연방 정부는 공개 협의를 통해 모든 정부 부처가 포괄적인 계획을 수립할 수 있도록 UN SDG을 반영한 ‘17개의 지속 가능 연방 개발 전략(FSDS)’을 개발했고, 이에 기반하여 2023년부터 2027년까지 부처의 특성과 업무 영역을 반영하여 사회, 경제, 환경의 관점이 균형 잡힌 정책 우선순위, 대상 범위, 수행 계획을 포함한 전략을 개발했다(ECCC, 2021). 이에 캐나다 보건부는 FSDS 전략과 유엔 2030의 SDGs을 통합한 ‘보건부의 지속 가능 전략(Health Canada's DSDS)을 통해 보건부가 독립적으로 담당하는 정신 건강, 흡연 및 대기질의 2개 영역과 온실가스 및 기후 회복력과 같이 부처 간 공동으로 참여하는 5개 영역에 대하여 세부 목표를 수립하였다. 구체적으로는 보건부의 관리 영역은 1) 건강하고 지속 가능한 식품, 2) 정신 건강 지원 및 건강한 행동, 3) 안전한 물 공급, 4) 대기의 질 및 녹지, 주택 관리, 5) 폐기물 관리, 6) 기후 변화 및 영향 조치, 7) 원주민과의 화해 조치로 구성되었다. 각 영역에는 연방 보건부의 세부 목표, 전략, 실행 프로그램, 성과 지표, 지표 수행 기간, 적용 범위(연방, 지방, 복지부 내부)의 내용들이 구체적으로 기술되어 있으며, 목표 달성 기간을 연간으로 수립하고 기년도 달성 수준도 함께 제시하고 있다. 보건부는 국민과 의회에 구체적 실행 계획과 및 영역별 목표 달성 결과를 측정하여 ‘캐나다 보건부 전략 보고서(DSDS)’를 통해 보고한다. 또한 마지막 원주민과의 화해 영역은 2021년 6월에 발효된 ^「원주민 권리 선언법(Rights of Indigenous Peoples Act)_」에 근거하여, 보건부는 사회적, 경제적, 환경적 불평등 해결을 목표로 보건의료 체계에 인종차별 해소 프로그램을 도입하여, 원주민과 소외된 사회계층을 위해 의료 전문가 대상 도구 및 자료 개발, 차별 방지 교육, 문화 안전을 위한 표준 및 지침 개발을 지원하고 있다(Health Canada, 2023).

나. 미국

미국은 백악관은 기후 위험과 취약성을 해결하고, 기후 변화 적응 및 회복력 조치 이행으로 2021년에 여러 차례 행정명령(Executive Order)을 발표했다. 특히, 행정명령 14008호(2021.01.27.)에서는 범정부적 기후 위험 전략(government-wide climate-risk strategy)을 지시했고, EO14057호(2021.12.08.)를 통해 청정에너지 산업과 일자리 창출을 통해 기후 위기를 해결하고, 국가 탄소 감축을 위한 정부 부처의 책임 및 목표 수립, 경과보고를 요구했다. 이를 위해 연방 정부는 ‘연방 지속 가능성 계획(Federal Sustainability Plan, FSP)’을 통해 행정명령에 부합하는 미국 온실가스 배출량 감소를 위한 목표를 수립하여, 모든 정부 부처의 세부 목표 및 전략 개발을 위한 기틀을 마련했다. 이에 연방 보건부는 2021년 보건부 내에 ‘기후변화 및 건강 형평국(OCCHE)’을 설치하여, 보건부에 필요한 기후 위험에 정보 제공, 기후 변화로 인한 건강 격차, 취약계층의 기후 적응 방안 마련 등의 정책 및 전략을 개발하는 업무를 수행하도록 했다. 또한 행정명령(14008, 14057)과 연방 지속 가능성 계획(FSP)에 근거하여, 보건부 핵심 분야의 목표와 전략이 포함된 ‘기후 회복력 계획(climate adaptation and resilience plan, 2022~2026)’을 수립하였다. 보건부의 주요 분야에는 1) 병원과 보건의료 기관 내 배출 온실가스 관리, 2) 기후 영향 최소화 건강 프로그램, 3) 기후 전문가 육성, 4) 교통 온실가스 배출 관리, 5) 폐기물 감소 및 최소화, 6) 지속 가능 지원 및 기금 보장이 포함되었다(HHS, 2023).

관리예산국(OMB)은 규정에 따라 정부 부처의 목표 달성 상황을 점수로 산출한 ‘에너지 효율성 및 지속 가능성에 대한 연방 기관 성과(federal agency performance on energy efficiency and sustainability)’를 웹사이트를 통해 게시하는데, 연방 보건부 지속 가능성 점수(HHS sustainability scorecards) 항목에는 에너지 효율성, 재생 에너지 사용 비율, 음용수 사용 변화율, 지속 가능성 기준 충족 건물 비율, 운송 적용 차량의 연료 사용 변화율 등이 포함되며, 측정 조사를 영역별(시설, 토지 등), 운영 주체, 계약 대상, 사용 용도 등으로 구분하여 제시하고, 기준연도 측정 결과를 비교 기준연도(2005/2008년) 또는 전년도와 비교하여 연간 경과 상황을 보고한다(CEQ, 2022).

다. 영국

NHS는 2020년 녹색 캠페인(Greener NHS)을 운영하여 기후 변화로 인한 환경의 영향을 줄이고 탄소중립(net-zero)을 달성하기 위해 NHS 관리 직원, 병원, 파트너 기관과의 협력을 통해 다양한 프로그램을 도입했다. 또한 실효성 있는 정책을 위해 NHS의 활동 영향이 미치는 영역을 활동, 제품, 회사 또는 국가가 대기에 추가하는 온실가스의 총량을 비교할 수 있게 해주는 계산된 값 또는 지수인 ‘탄소 발자국(carbon footprint)’으로 설정하여, NHS가 직접 관리할 수 있는 영역(NHS Carbon Footprint 1, 2)과 간접 관리 영역(carbon footprint Plus 3)으로 구분하여 중장기 전략을 수립하였다(NHS, 2020). 이와 같은 NHS의 보건의료 체계 내 환경 지속 가능성 확보를 위한 조치들은 2021년 제정된 ^「보건의료법(Health and Care Act)_」에 의해 법률적 효력을 가지게 되었다. 보건의료법은 통합 의료 체계(integrated care systems)에 기반을 두고, 건강 불평등과 건강 결과를 개선하고자 제정된 것으로 법률 조항에는 NHS의 권한과 기능을 확대하는 개혁들이 포함되었다. 특히, 기후 변화와 관련된 NHS의 새로운 의무를 규정하고, NHS 녹색 캠페인(Greener NHS)을 Trust 조직 단위로 수립하도록 NHS 표준 계약(standard contract)에 포함됐다. 이에 지역 NHS 트러스트 위원회 또는 통합의료위원회(Integrated care board, ICB)는 개별 NHS 회원에 3~5개년 단위의 녹색 계획(green plan)의 수립 및 계획을 전달하고, 개별 NHS는 자체 녹색 계획을 수립하여 해당 계획서를 위원회의 승인을 받아야 한다. NHS 트러스트 위원회 또는 ICB는 NHS 회원들의 계획을 종합하여, 위원회 계획을 수립하되, 탄소 발자국(Carbon Footprint)에 기반을 둔 핵심 분야의 우선순위, 기간별 주요 활동(action), 목표 달성 지표 등을 명시해야 한다. NHS 기관은 자체 수립한 녹색 계획서의 탄소중립 목표를 달성하기 위해 이행 활동 및 프로그램 운영 사항을 연간 2회 지역 트러스트 위원회 또는 ICB에 보고해야 한다(NHS, 2021)

녹색 계획에 포함된 NHS 내 환경 지속 가능성 영역 또는 지표들은 탄소중립 전략(delivering a net zero)에서 제시하고 있는 탄소 발자국(carbon footprint)의 프레임워크에 기반을 두어, NHS 운영 지역 사회, 서비스 수준, 진료 분야를 반영하여 구성해야 한다. 프레임워크에 포함된 영역은 인력 및 리더쉽, 기후 변화 적응, 공급망 및 조달(supply chain & procurement), 부지 및 시설, 이동 및 운송, 디지털 전환, 식품과 영양, 의약품 등이 포함되는데, NHS 트러스트의 환경 지속 가능성 수준 및 상황을 반영하여 영역을 추가하거나 제외할 수 있다(MFT, 2023).