1. 간호간병 통합서비스 개요

3대 비급여 항목 중에 하나였던 간병비의 부담을 경감하고 전문 의료인이 아닌 간병인의 돌봄으로 인한 감염, 낙상 및 욕창 등의 환자안전 문제를 해결하기 위해 2013년 7월에 보호자 없는 병원 시범사업을 실시하였으며, 이후 2014년 1월에 사업명을 포괄간호서비스 시범사업으로 변경하였다. 2015년 3월에 건강보험 사업으로 전환되었으며, 2016년 4월에 간호간병통합서비스라는 명칭으로 변경하였다. 2013년에 13개 요양기관에서 29병동으로 시작된 사업은 2015년에 발생한 메르스(Middle East Respiratory Syndrome: 중동호흡기 증후군) 사태 이후 사설간병인과 보호자가 병동에서 환자와 상주하면서 야기된 청결유지과 소음발생 등의 간병문화의 문제점이 드러나면서 간호간병통합서비스 운영 기관이 급속도로 확산되었다. 2019년 12월 기준으로 간호간병통합서비스 병동을 운영하는 요양기관은 506개 기관이며, 해당 요양기관에서 총 1,047개 병동과 43,960개 병상을 운영하고 있다(Ministry of Health and Welfare, 2019).

요양기관 종별로 살펴보면, 상급종합병원으로 지정된 42개 모든 요양기관에서 6,005개 간호간병 통합서비스 병실을 운영하고 있으며, 전체 병실의 13.7%를 차지하고 있다. 종합병원급 요양기관에서는 217개 기관에서 22,716개 간호간병 통합서비스 병실을 운영하고 있으며, 전체 병실의 51.7%를 차지하고 있다. 병원급 요양기관에서는 247개 기관에서 15,239개 간호간병 통합서비스 병실을 운영하고 있으며, 전체 병실의 34.7%를 차지하고 있다. 지역별 분포를 살펴보면, 가장 많은 요양기관을 보유한 지역은 서울로 94개 기관(18.6%)과 9,687 병상(22.0%)을 운영하고 있으며, 경기(92개 기관, 9,354개 병상), 부산(63개 기관, 5,202개 병상), 대구(52개 기관, 3,440개 병상), 인천(34개 기관, 4,548개 병상) 순이었다.

2. 선행연구

Donabedian이 제시한 의료의 질을 평가하는 3요소인 구조, 과정, 결과 측면에서 간호간병 통합서비스에 대한 연구를 살펴보았다. 먼저, 구조적인 측면에서 간호간병 통합서비스 병동의 간호가 배치기준은 일반병동에 비해 크게 향상되었으며, 2015년에 간호간병 통합서비스를 운영하기 시작한 종합병원의 간호인력을 살펴보면, 사업전에 비해 간호인력이 3~4명 추가로 배치되고 환자 대비 간호사 비율이 1:12에서 1:6.45로 개선되었다(부은희 등, 2015). 간호간병 통합서비스 도입 이후에 환자의 안전을 위해 전동침대, 감염 및 욕창관리 용품, 낙상패드 등의 각종 편의시설이 구비되었으며, 환자의 간호요구에 대응하기 위해 콜벨, 모니터링 장비, 서브스테이션 등도 구비되었다(방미란 등, 2015, p.176). 병동 내에서 환자와 상주하던 가족이나 사설 간병인이 없어져 청결 및 소음 등의 간호환경이 개선되어 간호간병 통합서비스 병동의 병원 내 감염율도 일반병동에 비해 낮았다(부은희 등, 2015).

간호간병 통합서비스의 질 평가 지표 중 하나인 과정지표에는 간호간병 통합서비스로 인해 간호제공량과 환자 1인당 제공되는 간호시간 등이 있다. 직접 간호 행위에 소요되는 시간은 간호사 1인당 간호간병 통합서비스 병동이 327.8분, 일반병동이 290.9분으로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 더 많은 시간이 직접 간호행위로 소요되었고, 간접 간호행위에 소요되는 시간은 간호간병 통합서비스 병동이 165.0분이며, 일반병동이 179.9분으로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 간접 간호행위로 소요되는 시간이 적었다. 직접 간호행위와 간접 간호행위 시간을 합산한 총 간호시간은 간호간병 통합서비스 병동의 경우에 492.8분, 일반병동의 경우에 470.8분으로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 약 22분 길었으며, 직접 간호행위가 총 간호시간에서 차지하는 비율은 간호간병 통합서비스 병동이 66.5%, 일반병동이 61.7%로 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 더 높아졌으며, 간호간병 통합서비스로 인해 직접 간호행위가 증가된 것을 확인하였다. 환자 1인당 제공된 간호시간은 간호사 1인당 근무시간(8시간)에 환자 1인에게 제공하는 간호시간을 추정한 값이다. 환자 1인에게 제공되는 간호시간은 간호간병 통합서비스 병동의 경우 직접간호 48.1분, 간접간호 24.0분으로 총 72.1분이며, 일반병동의 경우 직접간호 26.9분, 간접간호 16.1분으로 총 43.0분이었다. 간호간병 통합서비스 병동이 일반병동에 비해 환자 1인당 29분가량 더 많은 간호행위를 제공하였다(부은희 등, 2015).

마지막으로 간호간병 통합서비스의 질 평가 지표 중 하나인 결과지표에는 만족도와 환자의 예후 등이 있다. 만족도 조사는 간호간병 통합서비스 대상인 환자와 보호자 그리고 서비스 제공자인 간호사, 간호조무와 의사를 대상으로 실시하였다. 먼저, 환자를 대상으로 만족도를 확인한 선행 연구에 의하면, 간호간병 통합서비스 병동에 입원한 환자의 만족도(유형성, 신뢰성, 신속성, 보장성, 공감성), 병원 몰입, 재이용의사가 일반병동에 비해 유의하게 높았으며, 간호간병 통합서비스 운영에 대한 찬성하는 응답자가 전체의 79.1%이었다. 또한, 입원비가 추가되더라도 간호간병 통합서비스 병동에 입원을 희망하는 경우가 절반 이상(59.7%)이었다. 간호간병 통합서비스 이용 시 하루 적정 이용료는 ‘1만원 미만’이 64.7%이었고, ‘1~2만원 미만’이 30.8%이었다. 간호간병 통합서비스를 받은 후 병원에 대한 인식이 ‘바뀌었다’가 64.0%였다(정윤아, 성경미, 2018, p.33). 종합병원급 요양기관의 간호간병 통합서비스 병동과 일반병동에 입원한 환자를 대상으로 자가보고형 설문지를 이용하여 만족도와 재이용의사를 확인한 결과, 간호간병 통합서비스 병동 환자의 만족도는 일반병동 환자에 비해 높았으나 유의한 차이는 없었고 간호간병 통합서비스 병동 환자의 재이용의사는 일반병동 환자의 비해 유의하게 높았다. 간호간병 통합서비스 병동 재이용의사에 유의한 영향을 미치는 요인은 만족도와 간호간병 통합서비스 이용 시 추가비용 부담이었다(신사랑, 박경연, 2015, p.473).

간호사를 대상으로 만족도를 확인한 선행 연구는 간호사 직무만족, 직무스트레스 및 환자간호경험 등을 확인하였다. 관련 연구들은 다양한 측정도구를 활용하였고 연구마다 상이한 결과를 보였다. 간호간병 통합서비스 병동에서 근무하는 간호사의 간호업무성과, 직무만족 및 고객지향성이 일반병동에서 근무하는 간호사에 비해 높았다(연영란, 2015, p.320). 간호간병 통합서비스 병동 간호사의 직무스트레스가 일반병동 간호사보다 유의하게 낮았으며, 직무만족은 일반병동 간호사보다 유의하게 높았다(이민경, 정덕유, 2015). 간호간병 통합서비스 병동 간호사와 일반병동 간호사의 직무만족, 직무스트레스, 직무소진 및 이직의도에서 집단 간의 차이는 없었지만, 직무스트레스와 직무소진이 높은 간호간병 통합서비스 병동 간호사의 이직의도가 높았다(김봉희, 강희영, 2018, p.466). 반면, 간호간병 통합서비스 병동 업무 중에서 환자의 일상생활을 보조하는 업무의 비중이 증가하여 직무 스트레스와 직무만족은 낮았다(이민경, 정덕유, 2015). 이로 인해 간호간병 통합서비스 병동 간호사의 업무스트레스 및 소진이 일반병동 간호사에 비해 유의미하게 높았다(김연실 등, 2019, p.49).

간호간병 통합서비스 전과 후 혹은 간호간병 통합서비스 병동과 일반병동의 병원 내 감염, 낙상, 욕창 등의 환자안전지표를 산출하여 비교하였다. 간호간병 통합서비스 병동의 욕창 및 낙상 발생위험이 일반병동에 비해 낮았다. 시범사업 기간 동안 간호간병 통합서비스 병동의 낙상발생률은 0.96%~1.20%, 일반병동의 낙상발생률은 1.70%~2.02%였고 간호간병 통합서비스 병동의 욕창발생률은 0.54%~1.06%, 일반병동의 욕창발생률은 1.78%~2.12%였다. 간호간병 통합서비스 병동의 병원 내 감염인 요로감염, 병원감염, 폐렴 발생률은 일반병동에 비해 낮았다. 병원 내 감염률은 간호간병 통합서비스 병동의 경우 0.4%로 일반병동의 0.8%보다 낮았다(부은희 등, 2015).

간호간병 통합서비스 시행으로 간호간병 통합서비스 병동의 재원일수가 일반병동에 비해 0.2일 길었고, 수술여부별로 비수술 환자의 재원일수는 0.46일 증가하였고, 수술 환자의 재원일수는 1.34일 단축되었다(부은희 등, 2015). 하지만 이는 간호간병 통합서비스 도입 초기의 통계치이며, 입원환자 중에서 경증환자의 비율이 높을 가능성이 있어 간호간병 통합서비스의 효과라고 보기 힘들다. 제도 도입 이후에 의료의 질이 변화하였는지 꾸준히 평가하고 있다. 본 연구의 종속변수인 퇴원 후 30일 이내 재입원은 의료의 질을 평가하는 지표로 자주 활용된다. 실제로 신포괄수가제도 도입 이후에 시행병원과 미시행병원의 퇴원 후 30일 이내 재입원을 비교하였다(박은철 등, 2014; 신현웅 등, 2019). 또한, 간호간병 통합서비스 이용에 따른 의료이용 및 환자의 재입원에 대한 연구는 거의 없다. 이에 본 연구에서는 대규모 국민건강보험 빅데이터를 활용하여 간호간병 서비스 이용여부가 의료이용 및 환자의 재입원에 미친 영향을 확인해 보고자 한다.

1. 연구대상

연구에 활용된 자료는 건강보험 청구자료이며, 건강보험자료 공유서비스(홈페이지: https://nhiss.nhis.or.kr/)에 접속하여 맞춤형 연구DB를 신청하였다. 맞춤형 연구DB는 특정 조건(질병 및 처치코드)에 맞는 전수 data set이다. 연구대상자는 2015년부터 2019년까지 간호간병 통합서비스를 이용한 입원환자이며, 입원환자의 모든 의료 이용한 내역DB를 활용하였다. 추가로 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 성향이 유사한 ‘일반병동 이용군’으로 선정하였다. ‘일반병동 이용군’은 간호간병료가 청구되지 않은 입원을 대상으로 하였다. 입원시 주진단명을 기준으로 구분하였으며, 전체 간호간병 통합서비스 병동을 이용한 환자 중에서 비중이 1% 이상 차지하는 진단군을 선정하였다. 총 28개의 주진단군이 선정되었으며 이는 전체 간호간병 이용군의 63%를 차지하였다. 주진단군별로 성향점수 매칭(Propensity Score Matching: PSM)을 활용하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 성, 연령대, 사회보장유형, 소득수준, 요양기관 종별, CCI, 수술여부, 중환자실 이용 여부, 입원연도가 유사한 ‘일반병동 이용군’을 1:1 비율로 선정하였다. 매칭 결과 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’ 확보율은 전체 91.5%이었으며, 주진단군별로 확보율 차이가 있지만 최소 57.2%에서 최대 99.4%였다. 분석에서 활용된 주진단군과 연구대상자는 아래와 같다.

2. 연구에 활용된 변수

종속변수인 퇴원 후 30일 내 재입원은 퇴원 후 30일 이내에 동일 상병으로 요양기관에 입원한 경우로 정의하였다. 퇴원 후 당일 혹은 하루 차이로 동일 요양기관에 동일 주진단군으로 입원한 경우에 청구자료가 분리청구된 것으로 간주하여 동일 입원 건으로 처리하였다. 흥미변수인 간호간병 통합서비스 여부는 진료상세 내역에서 간호간병료 수가코드 청구 여부로 구분하였다. 성향점수매칭에 활용된 변수 중에 연령은 40대 미만, 40~50대, 60~70대 80대 이상으로 구분하였다. 소득수준은 의료급여와 보험료 1~4분위를 1분위로, 보험료 5~8분위를 2분위로, 보험료 9~12분위를 3분위로, 보험료 13~16분위를 4분위로, 보험료 17~20분위를 5분위로 재정의하였다. 분위가 높아질수록 소득수준이 높다는 것을 의미한다. 요양기관 종별은 상급종합병원, 종합병원, 병원으로 구분하였다. CCI(Charlson Comorbidity Index, 이하 CCI)는 입원연도의 의료이용 내역을 활용하여 주진단을 기준으로 산출하여 0점, 1점, 2점, 3점 이상으로 구분하였다(Charlson et al., 1987; Sundararajan et al., 2004). CCI는 환자가 보유하고 있는 기저질환의 수준을 확인할 수 있는 지표로 CCI가 높을수록 환자의 건강상태가 좋지 않다는 것을 의미한다. 수술여부는 명세서에서 제공하는 변수를 활용하였으며, 중환자실 이용 여부는 진료상세 내역에서 중환자실 입원료 수가코드 청구 여부로 구분하였다. 입원연도는 해당 입원 건의 입원한 연도로, 2015년부터 2019년까지이다.

의료이용과 관련된 변수를 재원일수, 진료비, 건강보험급여율로 구분하여 간호간병 통합서비스 이용여부별로 의료이용 차이를 비교하였다. 건강보험급여율은 비급여를 제외한 진료비에서 공단부담금이 차지하는 비중이다.

3. 분석방법

교차분석과 t-test를 실시하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’의 특성을 비교하였다. 선정된 주진단군별로 성향점수 매칭을 활용하여 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’의 성향을 비슷한 집단으로 선정하였다. 매칭 후 공변량의 균형을 검토하기 위해 표준화 차이(standardized difference)를 사용하였고 표준화 차이가 0.1 초과일 경우에 해당 공변량이 불균형이라고 판단하였다. 마지막으로 로지스틱 회귀모형을 이용하여 간호간병 통합서비스 이용여부가 환자의 재입원률에 미치는 영향을 확인하였다. 성, 연령대, 사회보장 유형, 소득수준, 요양기관 종별, CCI, 수술여부, 중환자실 입원 여부, 입원연도, 재원일수를 보정하였다. 세부분석으로 주진단군별로 간호간병 통합서비스 이용여부가 환자의 재입원률에 미치는 영향을 확인하였다. 분석에 활용한 통계 프로그램은 SAS 9.4이다.

1. 연구대상자의 일반적 특성

아래 표는 연구대상자의 입원 당시 인구사회학적 특성과 건강상태를 정리한 것이다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’은 각각 2,158,182명과 2,210,774명으로 총 4,368,956명이었다. 여성이 남성에 비해 많았으며, 60~70대가 가장 많은 비중을 차지하였고 40~50대, 40대 미만, 80대 이상 순이었다. 사회보장 유형별로는 건강보험 직장가입자가 가장 많은 비중을 차지하였고 지역가입자, 의료급여 수급자 순이었다. 소득수준별로는 5분위가 가장 많은 비중을 차지하였고 1분위, 4분위, 3분위, 2분위 순이었다. 입원 당시에 병원에 입원한 환자가 가장 많은 비중을 차지하였고 종합병원, 상급종합병원 순이었다. CCI는 3점 이상이 가장 많은 비중을 차지하였고 1점, 0점, 2점 순이었다. 수술하지 않은 환자가 수술한 환자에 비해 많았으며, 중환자실에 입원하지 않은 환자가 중환자실에 입원한 환자에 비해 많았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’에서 중환자실 입원 비율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 높았다. 시범사업이 확대되는 과정이라서 입원연도가 최근인 2019년도가 가장 많았고 2018년, 2017년, 2016년, 2015년 순이었다. 성향점수 매칭 이후에 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’은 모든 항목에서 유의한 차이를 보이지 않았다.

2. 재원일수, 진료비 및 건강보험 급여율

아래 표는 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’과 ‘일반병동 이용군’의 재원일수, 진료비 및 건강보험 급여율을 비교한 것이다. 재원일수를 살펴보면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’(9.2일)이 ‘일반병동 이용군’(9.0일)에 비해 유의하게 길었다. 몇몇 주진단군을 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 재원일수가 ‘일반병동 이용군’에 비해 길었다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’을 기준으로 ‘대퇴골의 골절’이 19.1일로 가장 길었고, ‘관절증’(17.2일), ‘뇌경색증’(15.7일) 순이었다. 진료비를 살펴보면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’(312만원)이 ‘일반병동 이용군’(234만원)에 비해 유의하게 높았다. ‘충수의 질환’을 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 진료비가 ‘일반병동 이용군’에 비해 높았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’을 기준으로 ‘관절증’이 663만원으로 가장 높았고, ‘대퇴골의 골절’(618만원), ‘뇌경색증’(526만원) 순이었다. 건강보험 급여율를 살펴보면, ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’(83%)이 ‘일반병동 이용군’(82.5%)에 비해 유의하게 높았다. 몇몇 주진단군을 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 건강보험 급여율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 높았다. ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’을 기준으로 ‘결장의 악생신생물’과 ‘직장S상결장 접합부, 직장, 항문과 항문관의 악성신생물’이 94.1%로 가장 높았고, ‘간 및 간내담관의 악성신생물’(93.8%), ‘기관, 기관지 및 폐의 악성신생물’(93.8%) 순이었다.

3. 환자의 재입원

‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 30일 이내 재입원한 환자의 비율 10.2%로 ‘일반병동 이용군’(11.5%)에 비해 유의하게 낮았다. 또한, 28개 주진단군 중에서 24개 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 30일 이내 재입원한 환자의 비율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 낮았다. 28개 주진단군중에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 30일 이내 재입원한 환자의 비율이 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 높은 주진단군은 3개였다.

퇴원 후 30일 이내 재입원에 유의한 영향을 미치는 요인은 성, 연령, 사회보장 유형, 소득수준, 재원일수, 요양기관 종별, CCI, 수술여부, 입원연도, 간호간병 통합서비스이었다. 여성이 남성에 비해, 연령이 높을수록 퇴원 후 재입원 확률이 높았으며, 건강보험 직장가입자에 비해 지역가입자의 퇴원 후 재입원 확률은 높았지만 의료급여 수급자의 퇴원 후 재입원 확률이 낮았다. 소득수준 2~5분위의 퇴원 후 재입원 확률은 1분위에 비해 낮았다. 재원일수는 높을수록 퇴원 후 재입원 확률이 증가하였으며, 종합병원과 병원에 입원한 환자의 퇴원 후 재입원 확률은 상급종합병원에 입원한 환자에 비해 낮았다. CCI가 높을수록 퇴원 후 재입원 확률이 높았다. 수술한 환자의 퇴원 후 재입원 확률은 수술 안한 환자에 비해 낮았다. 2016년도부터 2019년도까지 입원한 환자의 퇴원 후 재입원 확률은 2015년도에 입원한 환자에 비해 낮았다. 기간이 지날수록 퇴원 후 재입원할 확률은 낮아졌다. 간호간병 통합서비스를 이용하는 환자가 퇴원 후 30일 이내에 재입원할 확률은 일반 병동을 이용하는 환자에 비해 13% 낮았다.

추가로 주진단군별로 간호간병 통합서비스가 퇴원 후 30일 이내 재입원에 어떠한 영향을 미쳤는지 확인하였다. 28개 주진단군중에서 5개를 제외한 대부분의 주진단군에서 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 재입원 확률은 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 낮았다. 2개 주진단군(‘명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장’, ‘기타 사지뼈의 골절’)에서는 간호간병 통합서비스와 퇴원 후 재입원이 유의한 관계가 없었으며, 3개 주진단군(‘관절증’, ‘명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상’, ‘대퇴골의 골절’)에서는 ‘간호간병 통합서비스 병동 이용군’의 퇴원 후 재입원 확률은 ‘일반병동 이용군’에 비해 유의하게 높았다.